第 1 条 この規程は、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付要綱（２０２２０７０７財資第 1号。以下「要綱」という。）第２４条第１項の規定に基づ き、一般社団法人低炭素投資促進機構（以下「GIO」という。）が行う再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付手続き等を定め 、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。

再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程

制定 2022 年 3 月 24 日

改定 2022 年 11 月 8 日低炭素機構・再保（２２－１０）第００１号

（目的）

第 1 条 この規程は、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付要綱（２０２２０７０７xx第 1号。以下「要綱」という。）第２４条第１項の規定に基づき、一般社団法人低炭素投資促進機構（以下「GIO」という。）が行う再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。

（適用範囲）

第２条 GIO が行う補助金の交付は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７

９号。以下「適正化法」という。)及び補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）並びに要綱に定めるところによるほか、この規程に定めるところによる。

（交付の対象）

第３条 GIO は、地域新電力等の一定の条件を満たす小売電気事業者が固定価格買取制度の支援を受けた再生可能エネルギー電気（特定卸供給及び小売買取により調達する電気に限る。）及び当該再生可能エネルギー電気の変動に対応するための電気を調達する際の市場価格変動リスクに対応する民間保険に加入（以下「補助事業」という。）をする者（以下「補助事業者」という。）に対し、補助事業の実施に必要な経費のうち、補助金の交付の対象として GIO が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内で補助金を交付するものとする。ただし、別紙暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。

２ 補助対象経費の区分は、別表のとおりとする。

（補助率）

第４条 補助事業に係る補助率は、補助対象経費の合計額の２／３以内とする。

（交付の申請）

第５条 補助金の交付を申請しようとする者（以下「申請者」という。）は、様式第１による交付申請書に GIO が定める書類を添付して、GIO が指定する期日までに提出しなければならない。

（電磁的方法による申請等）

第６条 補助事業者は、第５条の規定に基づく交付申請書、第１０条の規定に基づく交付申請取下げ届出書、第

１２条第１項の規定に基づく計画変更承認申請書、第１４条の規定に基づく承継承認申請書、第１５条の規定に基づく事故報告書、第１６条の規定に基づく実施状況報告書、第１７条第 1 項の規定に基づく実績報告書、第１８条第４項の規定に基づく補助金の返還報告書（確定に係るもの）、第１９条第２項の規定に基づく精算払請求書、第２０条第６項の規定に基づく補助金の返還報告書（取消しに係るもの）については、GIO が認めた場合に限り電磁的方法等（適正化法第２６条の３第１項の規定に基づき GIO が定めるものをいう。以下同じ。）による申請等を行うことができる。

（電磁的方法による処分通知等）

第７条 GIO は第８条第１項の規定に基づく交付決定、第１２条第２項の規定に基づく計画変更承認通知、第１

８条第１項の規定に基づく補助金の額の確定通知、第２０条第３項の規定に基づく交付決定の取消しの通知について、当該通知を電磁的方法による通知等により行うことができる。

（交付の決定）

第８条 GIO は、第５条の規定による交付申請書の提出があった場合には、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、補助金を交付すべきものと認めたときは、速やかに補助金の交付の決定を行い、様式第２による補助金交付決定通知書により申請者に通知するものとする。この場合において、GIO は、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の申請に係る事項につき修正を加えて交付決定を行うことができるものとする。

２ GIO は、前項の通知に際して必要な条件を付すことができるものとする。

３ GIO は、補助金の交付が適当でないと認めるときは、理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。

（交付の条件）

第９条 GIO は、補助金の交付を決定する場合において、次に掲げる事項につき条件を付するものとする。

(1) 補助事業者は、法令、本規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。

(2) 補助事業者は、第１０条の規定に基づき、当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、GIO に事前に報告すること。

(3) 補助事業者は、第１２条第１項のいずれかに該当するときは、あらかじめGIO の承認を受けること。

(4) 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、第１５条の規定に基づき速やかに GIO に報告し、その指示を受けること。

(5) 補助事業者は、XXX が補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、GIO の指示に従うこと。

(6) 補助事業者は、GIO が第１８条第２項の規定による補助金の返還を請求したときは、GIO が指定する期日までに返還すること。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第１８条第５項の規定に基づく延滞金を納付すること。

(7) 補助事業者は、GIO が第２０条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。

(8) 補助事業者は、GIO が第２０条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、 GIO が指定する期日までに返還するとともに、第２０条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第２０条第６項において準用する第１８条第５項の規定に基づく延滞金を納付すること。

(9)補助事業者は、GIO が補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずること。

(10)補助事業者は、補助事業終了後、GIO の指示に従い、補助事業の効果等を報告すること。

(11)別紙暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取

り消すものとする。

（申請の取下げ）

第１０条 第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、当該申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に、様式第３による交付申請取下げ届出書を GIO に提出しなければならない。

（契約等）

第１１条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、保険契約をする場合は、 随意契約によることができる。

２ 補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託(請負その他委託の形式を問わない。以下同じ。)し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結し、GIO に届けなければならない。

３ 補助事業者は、第１項又は第２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。

４ 補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省か ら補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、GIO の承認を受け て当該事業者を契約の相手方とすることができる。

５ GIO は補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は GIO から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

６ 前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制がxxであっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

（計画変更の承認等）

第１２条 補助事業対象者は、第８条第１項の規定に基づく交付の決定の通知を受けた事業について、事業内容を変更しようとするときは、あらかじめ様式第４による変更承認申請書を GIO に提出し、その承認を受けなければならない。

２ GIO は、前項に基づく補助事業計画変更承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認するときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３ GIO は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。

（債権譲渡の禁止）

第１３条 補助事業者は、第８条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を GIO の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和

２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。

２ GIO が第１８条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が GIO に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、GIO は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留

し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者がGIO に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。

(1) GIO は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。

(2) 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。

(3) GIO は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。

３ 第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、GIO が行う弁済の効力は、GIO が支出の通知を行ったときに生ずるものとする。

（補助事業の承継）

第１４条 GIO は、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第５による補助事業承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。

（事故の報告）

第１５条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに様式第６による補助事業事故報告書を GIO に提出し、その指示を受けなければならない。

（状況報告）

第１６条 補助事業者は、GIO が必要と認めて要求したときは、様式第７による補助事業実施状況報告書を GIO

が指定する期日までに提出しなければならない。

（実績報告）

第１７条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日（補助事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、その承認の通知を受けた日）から起算して３０日以内又は GIO が定めた日のいずれか早い日までに、様式第８による補助事業実績報告書を GIO に提出しなければならない。

２ 補助事業者は、第１項の場合において、やむを得ない理由によりその提出ができない場合には、あらかじめ

GIO の承認を受けなければならない。

（補助金の額の確定等）

第１８条 GIO は、前条第１項の補助事業実績報告書を受理したときは、当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の成果が補助金の交付の決定の内容（第１２条第１項の規定に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知するものとする。

２ GIO は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が支払わ

れているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

３ GIO は、前項の規定に基づく補助金の返還を請求しようとするときは、次に掲げる事項を、速やかに補助事業者に通知するものとする。

(1) 返還すべき補助金の額

(2) 延滞金に関する事項

(3) 納期日

４ GIO は、補助事業者が第３項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、様式第９による返還報告書を提出させるものとする。

５ GIO は、補助事業者が、返還すべき補助金を第４項の規定により GIO が通知した納期日までに納付しなかったときは、当該納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴求するものとする。

（補助金の支払）

第１９条 GIO は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。

２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１０による精算払請求書を

GIO に提出しなければならない。

（交付決定の取消し等）

第２０条 GIO は、次の各号のいずれかに該当すると認められる場合には、第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができる。

(1) 補助事業者が、法令、本規程又は法令若しくは本規程に基づく GIO の処分若しくは指示に違反した場合。

(2) 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。

(3) 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合。

(4) 前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。

(5) 補助事業者が、別紙暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。

２ 前項の規定は、第１８条に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３ GIO は、第１項の規定による取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４ GIO は、第１項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５ GIO は、前項の返還を請求する場合は、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて徴求するものとする。

６ 第１８条第３項から第５項までの規定は、第４項の規定に基づく補助金の返還及び前項の規定に基づく加算金の徴求について準用する。この場合において、第１８条第４項中「様式第９」とあるのは「様式第１１」と読み替えるものとする。

（加算金の計算）

第２１条 GIO は、補助金の支払いを２回以上に分けて受けている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるとき

は、当該返還を請求した額に達するまでxxさかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして年利１０．９５パーセントの割合で計算した当該返還に係る加算金を徴求するものとする。

２ GIO は、加算金を徴求する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。

（延滞金の計算）

第２２条 GIO は、延滞金を徴求する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。

２ 前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。

（補助事業の成果報告）

第２３条 補助事業者は、GIO の指示に従って、補助事業の成果について報告しなければならない。

（補助事業の経理等）

第２４条 補助事業者は、補助事業の経理について補助事業以外の経理と明確に区分した上、帳簿及び全ての証拠書類を整備し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。

２ 補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の中止若しくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間 GIO の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しなければならない。

（暴力団排除に関する誓約）

第２５条 申請者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。

（その他必要な事項）

第２６条 GIO は、補助事業の実施に当たって、補助事業者から提出され、又は知り得た営業秘密について、他用途転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うことを定めるものとする。この場合において、当該業務に従事する職員及び GIO が業務契約等を締結する全ての者に対して守秘義務・情報漏洩に対する契約を締結することを定めるものとする。

２ この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関し必要な事項は、GIO が別にこれを定めるものとする。

附則

この規程は、2022 年 3 月 10 日から実施する。改定

この規程は、2022 年 11 月 8 日から実施する。

暴力団排除に関する誓約事項

当社（団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

(1) 法人等（法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

補助対象経費の区分

区分	内容
保険料	再生可能エネルギー電気（特定卸供給及び小売買取により調達する電気に限る）及び当該再生可能エネルギー電気の変動に対応するための電気を調達する際の市場価格変動リス クに対応する民間保険に加入した場合の保険料

※上記経費に係る消費税及び地方消費税は、補助対象経費として認めないものとする。

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付申請書

再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程（低炭素機構・再保（２２－１０）第００１号。以下「交付規程」という。）第 5 条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付要綱（２０２２０７０７xx第１号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

記

1．補助事業の名称

2．補助事業の目的及び内容

3．補助事業の実施計画

4．補助金交付申請x          x

（内訳）

補助対象経費（保険料）        円 × 補助率（２／３）＝      円

5．補助事業の開始及び完了予定日

（注）この申請書には、以下の書面を添付すること。

(1) 申請者の経理の状況及び補助事業に係る資金計画を記載した書面

(2) 申請者の役員等名簿（別紙 1）

(3) その他 GIO が指示する書面

役員名簿

氏名xx	氏名漢字	生年月日				性別	会社名	役職x
		x暦	年	月	日

（注）

役員名簿については、氏名xx（半角、姓と名の間も半角で 1 マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で 1 マス空け）、生年月日（半角で大正は T、xxは S、平成は H、数字は 2 桁半角）、性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。

また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

番 号

年 月 日

申請者 名 称

代表者名等 殿

一般社団法人低炭素投資促進機構理事x

xx３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付決定通知書

年 月 日付け第 号（申請番号）をもって申請のありました 年度再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金については、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程（低炭素機構・再保（２２－１０）第００１号。以下「交付規程」という。）第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

1． 補助金の交付の対象となる事業の内容は、 年 月 日付け第 号（申請番号）をもって申請のありました 年度再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとする。

2． 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。補助金の額       円

（内訳）

補助対象経費（保険料）        円 × 補助率（２／３）＝      円

3． 前項の補助金の額の確定は、実支出額に補助率を乗じて得た額と、対応する区分ごとに交付決定された補助金の額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。

4． 補助事業者は、以下に掲げる条件に従って補助事業等を実施しなければならない。

(1) 補助事業者は、法令、交付規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。

(2) 補助事業者は、交付規程第１０条の規定に基づき、申請の取下げをしようとするときは、あらかじめ GIO

に事前に報告すること。

(3) 補助事業者は、補助事業を遂行するため、保険契約をする場合は、交付規程第１１条の規定に従うこと。

(3) 補助事業者は、交付規程第１２条第１項に該当するときは、あらかじめ GIO の承認を受けること。

(4) 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、交付規程第１５条の規定に基づき、速やかに GIO に報告し、その指示を

受けること。

(6) 補助事業者は、XXX が補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、GIO の指示に従うこと。

(7) 補助事業者は、GIO が交付規程第１８条第２項の規定による補助金の返還を請求したときは、GIO が指定する期日までに返還すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第１８条第５項の規定に基づく延滞金を納付すること。

(8) 補助事業者は、GIO が交付規程第２０条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。

(9) 補助事業者は、GIO が交付規程第２０条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、GIO が指定する期日までに返還するとともに、交付規程第２０条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第２０条第６項の規定において準用する交付規程第１８条第５項に基づく延滞金を納付すること。

(10)補助事業者は、GIO が補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応じること。

(11)補助事業者は、補助事業終了後、XXX の指示に従い、補助事業の効果等を報告すること。

(12)別紙暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。

6． 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければならない。なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。

(1) 適正化法第１７条第２項の規定による交付決定の取消し。

(2) 適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。

(3) 相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。

(4) 経済産業省の所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。

(5) 補助事業者等の名称及び不正の内容の公表。

7． その他補助金の交付に関し、XXX が別に定める補助金の交付に関する必要な事項を遵守すること。

暴力団排除に関する誓約事項

当社（団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

(1) 法人等（法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付申請取下げ届出書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１０条の規定に基づき、交付申請の取下げを届出ます。

記

1．補助事業の名称

2．交付の申請の取下げ理由

3．取り下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額

(1) 補助対象経費 円

(2) 補助金の額 円

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金補助事業計画変更承認申請書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１２条第１項の規定に基づき、計画変更について下記のとおり申請します。

記

1．補助事業の名称

2．変更の内容

3．変更が必要な理由

4．変更後の補助対象経費及び補助金の額

(1) 補助対象経費 円

(2) 補助金の額 円

（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めて、この様式に準じて申請すること。

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

事業承継者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金補助事業承継承認申請書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１４条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。

記

1．旧補助事業者名

2．補助事業の地位の承継理由

3．補助事業の名称

4．補助事業の内容

5．交付決定通知の日付及び番号

6．交付決定通知書に記載された補助金の額

7．既に交付を受けている補助金の額

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金補助事業事故報告書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１５条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。

記

1．補助事業の名称

2．事故の原因及び内容

3．事故に係る金額 円

4．事故に対して採った措置

5．事故が補助事業に及ぼす影響

6．補助事業の遂行及び完了の予定

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金補助事業実施状況報告書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１６条の規定に基づき、補助事業の実施の状況について下記のとおり報告します。

記

1．補助事業の名称

2．補助事業の実施状況の概要

3．補助事業に要する経費の使用状況

支払った保険料の額 円

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金補助事業実績報告書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1．実施した補助事業

(1) 補助事業の名称

(2) 補助事業の内容

(3) 補助事業の効果

2．補助金の交付決定額及び交付決定年月日

3．補助金受領額及び受領年月日

(1) 受領額

4．補助事業の収支決算

保険料の支払額 円

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金返還報告書（確定に係るもの）

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１８条第１項の規定に基づき、補助金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、同交付規程第１８条第４項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

		記
1．補助事業の名称
2．補助金確定通知額及び年月日
3．既に交付を受けている補助金の額	金		円
4．返還を請求された金額及び年月日
5．返還すべき金額及び年月日
6．返還した金額及び年月日
(1) 返還金	金		円
(2) 延滞金 7．延滞金の算出根拠	金		円
8．未返還金額
(1) 返還金	金	円
(2) 延滞金	金	円

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金精算払請求書

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第１９条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1．補助事業の名称

2．精算払請求金額（算用数字を使用すること。） 金 円

3．振込先

銀行 支店 預金の種別 口座番号 口座名義

番 号

年 月 日

一般社団法人低炭素投資促進機構理事長 殿

申請者 住 所

名 称

代表者等名

令和３年度補正予算再エネ調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金返還報告書（取消しに係るもの）

年 月 日付け第 号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、再エネ 調達市場価格変動保険加入支援事業費補助金交付規程第２０条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

		記
1．補助事業の名称
2．既に交付を受けている補助金の額	金		円
3．返還を請求された金額及び年月日
4．返還した金額及び年月日
(1) 返還金	金		円
(2) 加算金	金		円
(3) 延滞x	x		x

5．加算金及び延滞金の算出根拠

6．未返還金額

(1) 返還金 金 円

(2) 加算金 金 円

(3) 延滞金 金