Contract
平安养老[2021]医疗保险 054 号
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平安深圳补充住院团体医疗保险条款
提示 1：条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款或其他重点注意事项，请注意仔细阅读。条款中其他未尽事宜，以《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》为准。
提示 2：本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安养老保险股份有限公司。
目录
第一章 您与我们的合同
1.1 保险合同的构成
x保险合同（以下简称“本合同”）由本保险条款、保险单（含电子保险单）或其他保险凭证、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面或电子协议构成。
1.2 保险合同的成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。第二章 我们保什么、保多久
2.1 投保对象
团体（8.1）可作为投保人，为本团体内符合我们承保条件的、参加深圳市基本医疗保险（8.2）的成员（8.3）向我们投保本保险。另有约定的，按约定内容执行。
2.2 保险责任
在本合同有效期内，我们承担以下保险责任：
（一）补充住院医疗费用保险金
被保险人在保险期间xx发生疾病或遭受意外事故（8.4），经医院（8.5）确诊必须住院（8.6）治疗的，我们就其在住院期间实际发生的、符合深圳市医疗保障行政部门规定的基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用（8.7），在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例在约定的该项保险责任的保险金额限额内给付补充住院医疗费用保险金。
被保险人不论一次或多次住院治疗，我们均按上述约定给付补充住院医疗费用保险金，但累计给付金额以约定的该项保险责任的保险金额为限，累计给付金额达到保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。
（二）补充特定药品医疗费用保险金
被保险人在保险期间内发生疾病，且经我们指定或认可的医生（8.8）诊断其需使用本合同约定的药品目录（8.9）中的药品，对其在保险期间内在我们指定的医院或药店（8.10）实际支出的、本合同约定的药品目录中的药品费用（8.11），在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付补充特定药品医疗费用保险金。但对被保险人给付的保险金以本合同约定的被保险人的补充特定药品医疗费用保险金额为限，一次或多次累计给付的保险金达到被保险人的补充特定药品医疗费用保险金额时，对被保险人的该项保险责任终止。
药品目录中的已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《国家医保谈判准入药品名单》范围内的药品费用不纳入补充特定药品医疗费用保险金支付范围；药品目录中药品涉及慈善援助（8.12）的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入补充特定药品医疗费用保险金支付范围。
2.3 补偿原则
我们在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、我们在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，我们在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用根据本合同约定在被保险人的保险金
额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。
2.4 免赔额
基本医疗保险、城乡居民大病保险或公费医疗报销部分，不能计入免赔额；除基本医疗保险、城乡居民大病保险和公费医疗以外的其他途径已获得医疗费用补偿的部分，可计入免赔额。
2.5 保险期间
x合同的保险期间为 1 年，以保险xxx的起讫时间为准。第三章 我们不保什么
3.1 责任免除
因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：
（一）《中华人民共和国保险法》规定的不予支付的事项；
（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；在境外（含中华人民共和国港澳台地区）就医的；
（三）除另有约定外，《深圳市社会医疗保险办法》及《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》规定不予支付的事项。
第四章 如何支付保险费
4.1 保险金额与保险费
您为被保险人投保本保险时，与我们约定本合同各项保险责任的免赔额、给付比例、保险金额和保险费，并于保险单中载明。
您须在投保时一次性交清保险费。第五章 如何领取保险金
5.1 受益人
除另有约定外，本合同各项责任的保险金受益人为被保险人本人。若被保险人身故，保险金依法按照遗产处理。
5.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在您与我们约定的医院住院，若因急诊未在约定医院住院的，应在住院后 3 日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。
5.3 保险金申请
（一）由补充住院医疗费用保险金申请人填写相应的保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
1．保险合同或保险单号；
2．申请人的有效身份证件（8.13）；
3．医疗病历；
4．医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；
5．所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
（二）由补充特定药品医疗费用保险金申请人填写相应的保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
1．保险合同或保险单号；
2．申请人的有效身份证件；
3．医疗病历；
4．医院出具的附有病理显微镜检查、血液检查及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
5．深圳市指定的医院或药店出具的药品费用结算证明原件、发票、诊断证明等相关资料；
6．所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。如您与我们对需提供证明、资料有其他约定的，按约定执行。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
5.4 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内
（但您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。另有约定的按约定内容执行。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过日数赔偿受益人因此受到的利息损失。如我们要求您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，上述 30 日期间会扣除您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间，扣除期间自我们作出的通知到达您、被保险人或者受益人之日起，至您、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达我们之日止。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算单利。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
第六章 如何退保
6.1 您解除合同的手续
如您申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
（一）保险合同；
（二）您的有效身份证件或有效身份证明。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还尚未发生保险事故的被保险人对应的现金价值（8.14）。但对于已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的被保险人，我们不退还现金价值。
第七章 需关注的其他内容
7.1 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。
如果您故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本合同或终止对该被保险人的保险责
任；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
7.2 我们合同解除权的限制
“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
7.3 被保险人变动
（一）您因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知我们，我们审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。
（二）本合同有效期内，您因参加本保险的团体成员离职（8.15）、丧失保险资格或身故需退保的，应书面通知我们，我们对相应被保险人（含该成员及其父母、配偶和子女）的保险责任自该成员离职、丧失保险资格或身故之日起终止。对于未发生保险金给付的，我们向您退还该被保险人保险责任终止之日对应的现金价值；但对于已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，我们不退还现金价值。
7.4 联系方式变更
您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，您未以书面形式或双方认可的其他形式通知的，我们按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。
7.5 合同内容变更
在本合同有效期内，经您和我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立书面的变更协议。
7.6 争议处理
x合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。
7.7 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第八章 释义
8.1 【团体】
指中华人民共和国境内具有 3 名以上（含 3 名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。
8.2 【基本医疗保险】
指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
8.3 【成员】
团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工（注 1）及其家属（注 2）；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员及其家属；政府作为投保人为城镇职工、城镇居民、新农合参保人群、计生家庭和老年人等群体投保的，成员指符合该群体条件的人员。
注 1：在职员工指每周正常工作时间不少于 30 小时、且与投保单位存在劳动关系的全职员工，不包括临时工。
注 2：家属指该团体成员的配偶、子女、父母。
8.4 【意外事故】
指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。
8.5 【医院】
指深圳市基本医疗保险定点医疗机构，及已在深圳市医疗保障行政部门办理转诊、备案的市外医疗机构。本合同约定的医院不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应
医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
8.6 【住院】
指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
8.7 【合理医疗费用】
指被保险人在医院治疗期间发生的实际的合理的医疗费用。包括手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费。
（一）手术费
手术指被保险人因疾病或意外事故住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。
手术费指深圳市医疗保障行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术
辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
（二）药费
住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。
（三）治疗费
指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。
（四）护理费
指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。
（五）检查检验费
指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。
（六）特殊检查治疗费
包括 CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。
8.8 【指定或认可的医生】
指我们指定的或深圳市医疗保障行政部门公布的具有开具特定药品处方资格的医生。
8.9 【药品目录】
指由深圳市医疗保障行政部门公布的被保险人可购买的特定药品目录，并按照国家和广东省要求适时调整。
8.10 【指定的医院或药店】
指我们指定的或深圳市医疗保障行政部门公布的被保险人可购买特定药品的医院或药店；被保险人经向深圳市医疗保障行政部门申请并审批同意后，方可至未约定的市外医疗机构购买特定药品。
8.11 【药品费用】
被保险人使用特定药品费用统一按不高于深圳市供应价格的标准执行。
8.12 【慈善援助】
指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。
8.13 【有效身份证件】
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
8.14 【现金价值】
现金价值＝净保险费×（1－保险经过日数 / 保险期间的日数），经过日数不足 1 日的按 1 日计算。
净保险费指您所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的我们各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的 4%。
8.15 【离职】
指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为，包括到期终止劳动合同、提前解除劳动合同、解除或终止事实劳动关系、或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等，但不包括依法退休、病退、内部退养行为。