賃貸住宅入居者名簿 物件名 号室 物件住所 [個人契約申込書](賃貸保証委託申込書） 賃料 円 共益費 円 駐車場 円 その他 円 入居希望日 年 月 日 敷金 円 礼金 円 付帯 円 町内会費 円 インサイト 有 無 契約者 フリガナ 生年月日 独身 ・ 既婚 子供： 有（ 人） ・ 無 氏名 男 年 月 日 電話番号 - - ・ Ｓ 女 ・ （ ）歳 携帯番号 - - Ｈ フリガナ 現住所 メール 居住年数 年 月 居住状況 □持家 （ 本人 ・ 家族 ） □社宅 □賃貸 □公営住宅 □寮 ・...

賃貸住宅入居者名簿

物件名

号室

物件住所

[個人契約申込書] (賃貸保証委託申込書）

賃料 円

共益費

円

駐車場

円

その他

円

入居希望日 年 月 日

敷金 円

礼金

円

付帯

円

町内会費

円

インサイト

有

無

契約者

フリガナ

生年月日

独身 ・ 既婚 子供： 有（ 人） ・ 無

氏名

男

年 月 日

電話番号 - -

・

Ｓ

女

・

（ ）歳

携帯番号 - -

Ｈ

フリガナ

現住所

メール

居住年数 年 月

居住状況

□持家 （ 本人 ・ 家族 ） □社宅 □賃貸 □公営住宅 □寮 ・ 下宿 □その他（ ）

転居理由

□転勤 □転職 □就学 □結婚 □独立 □住替 □その他（ ）

職業

１．会社員（正社員・派遣・アルバイト・パート） ２．公務員 ３．自営 ４．学生（ 年生） ５．その他（ ）

フリガナ

勤務先TEL

勤務先ＦＡＸ

従業員数

勤務先 (派遣元)

直通・代表（内線 ）

名

所属部署

業種

勤続年数

年 ヶ月

年収

万

所在地

使用車両

メーカー名

車種名

車番

色

メーカー名

車種名

車番

色

同居予定者

フリガナ

生年月日

続柄

勤務先名（学校名）

携帯番号等

氏 名

性別 男 女

S . H . .

性別 男 女

S . H . .

性別 男 女

S . H . .

性別 男 女

S . H . .

フリガナ

氏名

男

・女

生年月日

独身・既婚

子供： 有（

人） ・ 無

Ｓ

・ Ｈ

年

月

（

日歳）

申込人との関係

（続柄）

□連帯保

フリガナ

居住年数

年

ヶ月

電話番号

-

-

現住所

所属部署

業種

勤続年数

年

ヶ月 年収

万

所在地

【注意事項】

◎入居審査をさせて頂きます。審査結果によりお申し込みをお断りする事がございますが、審査内容に関するご質問には一切お答えできませんのでご了承ください。

◎契約者本人、同居予定者、連帯保証人が反社会的集団（暴力団・暴走族・過激な政治集団等）の構成員、若しくはこれに準ずる者ではなく、

xx被後見人、被保佐人の審判を受けていない事を誓約します。また、本書の記載内容が事実と相違する時は、申し込みに関する一切の権利を放棄します。

プラン

Aプラン

Bプラン Cプラン

生活保護

◎連帯保証人については、私の責任において個人情報の提供を行った旨の連絡を行い、入居審査のため連絡が入ることを通知します。

学生プラン

□

□

□

□

□

Dｱﾃﾝﾄﾞ

店舗等

駐車場

□

□

□

商品名

◎契約者本人、連帯保証人（緊急連絡先）のご自宅又は、勤務先へ在籍確認の連絡を差し上げる場合があります。必ずご本人様同意の上、ご記入下さい。

マイガード

□

プレミアム

□

◎緊急連絡先の場合は、※部分のみご記入下さい。

証 人 □					携帯番号	- -
緊	居住状況	□持家 （ 本人 ・ 家族 ） □社宅 □賃貸	□公営住宅	□寮 ・ 下宿 □その他（		）
急連絡先	職業 フリガナ 勤務先	１．会社員（正社員・派遣・アルバイト・パート） ２．自営 ３．学生（ 年生） ４．年金受給（厚生・国民・共済） ５．その他（ 勤務先TEL 勤務先ＦＡＸ 直通・代表（内線 ）					）

同意内容	「個人情報の取扱に関する条項」の同意・保証委託契約に関する重要事項説明書・LICCへの照会・登録・利用等の同意。私は別紙内容に同意して申し込みます。
ご記入日	平成 年 月 日	申込者ご署名欄	㊞
		（ご本人様直筆でご署名下さい）

取扱店
大同不動産 株式会社	担当者