提 出 書 類 作成部数 共 通 業務完了報告書（別紙３） １部 建築設備 ①定期検査報告書（規則第 36 号の４様式）②検査結果表（H20 国交省告示第 285 号別記第一～三号）③火気使用室以外の換気状況評価表（H20 国交省告示第 285 号別表１）④火気使用室の換気状況評価表（H20 国交省告示第 285 号別表２）⑤排煙風量測定記録表（H20 国交省告示第 285 号別表３）⑥非常用の照明装置の照度測定表（H20 国交省告示第 285 号別表４）⑦関係写真（H20 国交省告示第 285...
令和元年度地方独立行政法人静岡県立病院機構
建築基準法第12条に基づく定期報告業務[建築設備・防火設備]委託契約書
地方独立行政法人静岡県立病院機構（以下「甲」という｡)と●●●●●●（以下「乙」という｡)との間に次のとおり委託契約を締結する。
(目的)
第１条 甲は、静岡県立総合病院、静岡県立xxxの医療センター及び静岡県立こども病院（以下「県立３病院」という。）における建築基準法第12条に基づく定期報告業務[建築設備・防火設備]（以下「委託業務」という。)の処理を乙に委託し、乙はこれを受託する。
（注意義務及び委託期間）
第２条 乙は、甲が別に定める「令和元年度地方独立行政法人静岡県立病院機構建築基準法第12条に基づく定期報告業務[建築設備・防火設備]委託要領」（以下、「要領」という。）に基づき、委託の本旨に従い善良なる管理者の注意をもって、契約の日から令和２年３月 31日までに委託業務を処理するものとする。
（申出義務）
第３条 乙は、要領の中に不適当な箇所があると認めたとき、又はこの契約締結後の事情 の変化により委託事務を遂行することが困難となり、若しくは甲に不利となったときは、その都度甲に申し出て必要な指示を受けなければならない。
（委託費及び支払方法）
第４条 甲は、乙に対し委託業務を処理するための費用（以下「委託費」という｡)として、金●●●●●円（うち消費税及び地方消費税の額●●●●円）を支払うものとする。
２ 前項の消費税及び地方消費税の額は、消費税法（昭和63年法律第108号）第28条第１項及び第29条並びに地方税法（昭和25年法律第226号）第72条の82及び第72条の83の規定により算出したもので、委託費に110分の10を乗じて得た額とする。
３ 第１項の委託費は、委託業務終了後乙の請求に基づき支払うものとする。
（年間業務実施計画書等の提出）
第５条 乙は、この契約の締結後、要領に定めるところにより甲に年間業務実施計画書等を提出しなければならない。
２ 甲は、前項の規定により乙から提出された書類の内容に不適当な箇所があると認めるときは、乙に指示してそれを変更し、又は修正させることができる。
（処理状況の報告等）
第６条 甲は、必要があると認めるときは、委託業務の処理状況を乙に報告させ、又は自らその調査をすることができる。
（業務完了報告書等の提出）
第７条 乙は、委託業務が完了したときは、要領に定めるところにより甲に業務完了報告書を提出しなければならない。
２ 甲は、前項の規定による報告を受けたときは、当該報告を受けた日から起算して10日
以内に委託業務の成果がこの契約の内容に適合するものであるかどうかの検査を行うものとする。
３ 乙は、報告内容が前項の審査に合格しないときは、直ちに契約の内容に適合するように手直しした後再び甲の審査を受けなければならない。この場合において、同項に規定する期間は、再審査の申出を受けた日から起算する。
（権利義務の譲渡等の禁止）
第８条 乙は、第三者に対し、委託業務の全部若しくは一部の実施を委託し、若しくは請け負わせ、又はこの契約に基づいて生じる権利義務を譲渡してはならない。ただし、予め書面により甲に協議し、甲が必要と認めた場合についてはこの限りではない。
（契約の変更）
第９条 甲は、次の各号のいずれかに該当したときは、甲乙協議のうえ、契約を変更することができる
(1) 第１条に定める委託内容の変更を行うとき
(2) その他、甲が必要と認めるとき
（損害賠償責任）
第10条 乙は、次の各号のいずれかに該当したときには、直ちにその損害を被害者に賠償しなければならない。
(1) 乙が委託業務の実施に関し、甲又は第三者に損害を与えたとき。
(2) 第12条の定めによりこの契約が解除された場合において、乙が甲に損害を与えたとき。
（合意管轄）
第11条 この契約に関する訴訟については、静岡地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とすることに合意する。
（契約の解除）
第12条 甲は、次の各号のいずれかに該当したときは、いつでもこの契約を解除することができる
(1) 乙がこの契約及び要領に違反する行為をしたとき。
(2) この契約締結後の事情の変化により委託業務を処理させる必要がなくなったとき。
(3) 乙が次のアからキのいずれかに該当したとき。
ア 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号。以下「法」という。）第２条第２号に該当する団体（以下「暴力団」という。）
イ 個人又は法人の代表者が暴力団員等（法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。以下同じ。）である者
ウ 法人の役員等（法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者をいう。）が暴力団員等である者
エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員等を利用している者
オ 暴力団若しくは暴力団員等に対して、資金等提供若しくは便宜供与する等直接的又
は積極的に暴力団の維持運営に協力し又は関与している者
カ 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 相手方が暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結している者
（委託費の処理）
第 13 条 甲が第 12 条の規定によりこの契約を解除した場合には、乙は解除後 10 日以内に解除時までの業務実施報告書（任意様式）及び内訳書を添付した請求書を甲に提出しなければならない。
２ 甲は、乙からの請求のうち甲が認める既履行部分に相当する額をもって、翌月末に精算する。
（秘密の保持）
第14条 乙は、委託業務を処理する上で知りえた秘密を、本契約期間中はもとより、委託契約を中止または終了した後も、第三者に漏らしてはならない。
（個人情報の保護）
第15条 乙は、委託業務を処理するため個人情報を取り扱う場合は、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。
（定めのない事項の処理）
第16条 この契約に定めるもののほか、必要な事項については、甲乙協議の上、決定するものとする。
上記の契約の成立を証するため、この契約書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を所持する。
令和元年 月 日
（甲） 静岡市葵区北xx４丁目 27 番１号地方独立行政法人静岡県立病院機構理事長 xx xx
（乙）
別 記
個人情報取扱特記事項
第１ 基本的事項
乙は、この契約による業務を処理するため個人情報を取り扱うにあたっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の適正な取扱いに努めなければならない。
第２ 取得の制限
乙は、この契約による業務を処理するため個人情報を取得するときは、適法かつ適正な方法により取得しなければならない。
第３ 安全管理措置
乙は、個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
第４ 従業者の監督
乙は、その従業者に個人情報を取り扱わせるにあたっては、当該個人情報の安全管理が図られるよう、当該従業者に対する必要な監督を行わなければならない。
第５ 再委託の禁止
乙は、甲の同意がある場合を除き、個人情報の取扱いを第三者に委託してはならない。
第６ 複写又は複製の禁止
乙は、甲の同意がある場合を除き、この契約による業務を処理するため甲から提供された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。
第７ 資料等の廃棄
乙は、この契約による業務を処理するため甲から提供を受け、又は乙自らが作成し若しくは取得した個人情報が記録された資料等を、この契約終了後直ちに廃棄するものとする。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。
第８ 目的外利用・提供の禁止
乙は、甲の同意がある場合を除き、本業務以外の目的のために個人情報を自ら利用し、又は提供してはならない。
第９ 取扱状況の報告等
甲は、必要があると認めるときは、個人情報の取扱状況を乙に報告させ、又は自らその調査をすることができる。
第 10 事故発生時における報告
乙は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれがあることを知ったときは、直ちに甲に報告し、甲の指示に従わなければならない。
上記によらない事項は、法令等によるほか、甲乙協議して決定する。
令和元年度地方独立行政法人静岡県立病院機構
建築基準法第 12 条に基づく定期報告業務[建築設備・防火設備]委託要領
本要領は、委託業務の対象となる[建築設備・防火設備]定期報告業務の詳細実施方法及び点検結果の報告方法について定める。
１ 調査施設
項 目 | 概 要 | 備 考 |
定期報告 [建築設備・防火設備] | 別表１の施設について、建築基準法第 12 条第１項及び第３項の規定に基づき、調査・検査をし、報告する。 | 報告様式は静岡市役所ホームページよりダウンロードして入手し、適正な様式により報告 すること。 |
２ 業務内容
(1) 定期報告業務ア 調査資格
定期調査・検査業務は、次の者が行う。なお、データの入力作業等の単純な作業については、この限りではない。
(ｱ)建築物及び建築設備関連項目
建築基準法第 12 条第１項及び第３項の規定に定める資格者による（一級建築士若しくは二級建築士又は国土交通大臣が定める資格を有する者）。
イ 業務実施計画（契約書第５条関係） (ｱ)年間業務実施計画
乙は、甲担当者（本部及び各病院）と協議のうえ、別紙１により年間業務実施計画書を作成し、契約後 15 日以内に甲に提出すること。
(ｲ)業務実施計画
乙は、別紙２による業務実施計画書、又は甲（各病院）が指定をする作業申請書を作成し、当該施設の調査開始 11 日前までに甲（本部及び各病院）に提出すること。
ウ 調査結果の承認
乙は、作業を行った病院毎に、別表２に記載する書類を甲（各病院）に提出し承認を得ること。
エ 調査方法
次のとおり実施する。なお、詳細については甲（各病院）の指示による。 (ｱ)定期調査・検査業務
建築基準法第 12 条第１項及び第３項の規定により、「損傷、腐食その他の劣化の状況」について調査・検査すること。調査・検査内容・方法・判断基準については、平成 20 年国土交通省告示第 282 号及び同 285 号、並びに次表の図書に基づくこと。
図書名 | 発行元 |
「特殊建築物等定期調査業務基準（2008 年 改訂版）」 | 一般財団法人日本建築防災協会 |
「平成 20 年版建築設備定期検査業務基準 書」※所要の改正内容を反映のこと | 一般財団法人日本建築設備・昇降機 センター |
※防火設備に係る検査仕様について
建築基準法第 12 条第３項の規定に基づき防火設備の検査を行い、定期検査報告書を作成し、提出する。
検査方法については、平成 28 年国土交通省告示第 723 号に定められた防火設備の点検項目、事項、方法及び結果の判定基準並びに検査結果表のとおりとする。
対象の随時閉鎖式防火戸、防火シャッター、耐火クロススクリーン(エレベータ遮煙スクリーン)の各数量は別表３による。
a. 準備調整
調査・検査業務の準備・調整等のため、以下の作業を行う。
・各施設の維持管理関係書類・図面等の確認及び貸借
・増改築･改修履歴の確認
・施設管理者との連絡調整
b. 現地点検
必要に応じて管理者等にヒアリングを行う。他の定期検査記録等により机上調査を行う。
c. 調査・検査実施写真の撮影
調査・検査を行っている写真を撮影し、報告書に添付する。
(例えば施設名称がわかる玄関やxxと現場点検及びヒアリング状況など)
指摘事項がある場合は、その箇所についても写真を撮影し、該当図面に明示するとともに報告書に添付する。
オ 業務完了報告（契約書第７条関係）
乙は、対象となる[建築設備・防火設備]の点検が完了した場合、別紙３により業務完了報告書を作成し、甲に提出すること。
点検結果は、平成 20 年国土交通省告示第 282 号及び、３の図書に基づき、下記のとおり、法令で定める報告様式にて作成した書類及び、作業の概要がわかる写真等を添付して報告すること。
(ｱ) 要是正（既存不適格を含む。）の指摘事項について、改善方法に関する助言を行うこと。
(ｲ) 乙は、点検結果の報告後、甲に代わって報告書類一式を特定行政庁へ報告期限内に提出すること。
委託業務すべてが完了した場合は、書類及び CD-R により次表の成果品を甲に提出すること。
成果品 | 仕様 | 備考 |
各種様式 | 別表２、別紙１、別紙２、別紙３ | Word 又は Excel |
点検結果図 | Ａ３図面 | 建築設備・防火設備にお いて該当箇所を明示し た図面を作成すること |
写真データ | Ａ４用紙に写真３枚程度を添付 | JPEG（200 万画素以上） |
３ その他
業務に関連する必要事項は、契約書及び本要領によるほか、甲乙の相互協議により定める。委託業務の実施においては、医療機関である各病院施設の特殊性に鑑み、業務に支障のな
いように十分注意すること。作業日程については、各病院と調整し、必要に応じて夜間、土日・祝日にも対応すること。非常照明設備や防災ベルなどの光や音を発生する恐れがあるものは、事前に許可を得る等の方法により行うこと。また、高所等を点検する場合は、安全に十分注意して点検業務を行うこと。
乙が行う調査・検査に際して、甲は必要に応じて立会いをする。
別表１
病院 | 建物名 | 所在地番 | 用途 | 建築面積 | 延べ面積 | 構造 | 建築年月 | 地上階数 | 地下階数 | 棟数 | |
総合病院 | 本館 | xxxxxxxx0-00-0 | 病院 | 7,679.130㎡ | 39,865.180㎡ | SRC | S58.1 | 6 | 1 | 1 | |
xx | xxxxxxxx0-00-0 | 病院 | 2,392.140㎡ | 9,098.060㎡ | SRC | H13.3 | 6 | 1 | 1 | ||
PETセンター | xxxxxxxx0-00-0 | 病院 | 717.700㎡ | 2,266.560㎡ | RC | H18.8 | 3 | 1 | |||
循環器病センター | xxxxxxxx0-00-0 | 病院 | 2,060.100㎡ | 9,636.340㎡ | SRC | H20.6 | 6 | 1 | 1 | ||
xxxの医療センター | 管理診療棟 | xxxxxxx0-0-0 | 病院 | 2,967.250㎡ | 8,179.000㎡ | XX | X0.0 | 0 | 0 | 1 | |
病棟 | xxxxxxx0-0-0 | 病院 | 2,701.980㎡ | 9,181.300㎡ | XX | X0.0 | 0 | 0 | 1 | ||
多目的ホール | xxxxxxx0-0-0 | 病院 | 917.550㎡ | 1,103.710㎡ | XX | X0.0 | 0 | 0 | |||
こども病院 | 本館 | 下記以外 | xxxxxxx000 | 病院 | 6,173.960㎡ | 12,658.300㎡ | RC | S51.10 | 7 | 10 | |
J棟増設（旧手術室） | xxxxxxx000 | 病院 | 216.090㎡ | 424.480㎡ | RC | H9.3 | 2 | 1 | |||
J棟増設（旧機材庫） | xxxxxxx000 | 病院 | 55.180㎡ | 110.360㎡ | SRC | H11.9 | 2 | 1 | |||
新外来棟 | xxxxxxx000 | 病院 | 526.880㎡ | 1,213.900㎡ | RC | H27.2 | 3 | 1 | |||
L棟 | xxxxxxx000 | 病院 | 935.680㎡ | 2,403.080㎡ | RC | S62.4 | 4 | 1 | |||
MRI棟 | xxxxxxx000 | 病院 | 294.860㎡ | 294.860㎡ | RC | H3.5 | 1 | 1 | |||
xx（新I棟） | xxxxxxx000 | 病院 | 1,076.120㎡ | 5,375.190㎡ | RC | H15.3 | 6 | 1 | |||
パワープラント棟 | xxxxxxx000 | 病院 | 736.180㎡ | 1,475.600㎡ | XX | X00.0 | 0 | 0 | |||
xx（外科系病棟） | xxxxxxx000 | 病院 | 2,407.510㎡ | 13,597.310㎡ | RC | H19.3 | 8 | 1 | |||
別表２
提 出 書 類 | 作成部数 | ||
共 通 | 業務完了報告書（別紙３） | １部 | |
建築設備 | ①定期検査報告書（規則第 36 号の４様式） ②検査結果表（H20 国交省告示第 285 号別記第一～三号） ③火気使用室以外の換気状況評価表（H20 国交省告示第 285 号別表１） ④火気使用室の換気状況評価表（H20 国交省告示第 285 号別表２） ⑤排煙風量測定記録表（H20 国交省告示第 285 号別表３） ⑥非常用の照明装置の照度測定表（H20 国交省告示第 285 号別表４） ⑦関係写真（H20 国交省告示第 285 号別添様式） | ３部 (正・副２) | |
⑧定期検査報告概要書（規則第 36 号の４の２様式） | １部(正) | ||
防 火 設 備 | ①定期検査報告書(規則第 36 号の 8 様式) ②検査結果表(H28 国交省告示第 723 号別記一～四号) ③A3 版の検査結果図(H28 国交省告示第 723 号別添 1 様式) ④関係写真(H28 国交省告示第 723 号別添 2 様式) | ３部 (正・副２) | |
⑤定期調査報告概要書（規則第 36 号の 9 様式） | １部(正) | ||
別表３
病院 | 検査場所 | 防火戸 | 防火シャッター | エレベータ 遮煙スクリーン | 合計 |
総合病院 | 本館 | 38 | 3 | 11 | 52 |
xx | 24 | 12 | 2 | 38 | |
循環器病センター | 16 | 16 | |||
ＰＥＴ棟 | 0 | ||||
小計 | 78 | 15 | 13 | 106 | |
xxxの医療センター | 管理診療棟 | 3 | 6 | 3 | 12 |
デイケア・リハビリ棟 | 3 | 3 | |||
多目的ホール | 1 | 1 | |||
病棟 | 15 | 15 | |||
小計 | 7 | 6 | 18 | 31 | |
こども病院 | xx | 9 | 9 | ||
xx | 6 | 17 | 23 | ||
L 棟 | 8 | 2 | 10 | ||
本館他 | 37 | 1 | 38 | ||
小計 | 60 | 3 | 17 | 80 | |
合 計 | 148 | 26 | 48 | 217 | |
別紙１
年間業務実施計画書
地方独立行政法人静岡県立病院機構理事長 xx xx x
次のとおり、委託業務を実施する計画です。
病院 | 建物名 | 設備 | 施設 | |||
換気設備 | 排煙設備 | 非常用照明 | 防火設備 | |||
総合病院 | 本館 | ○月○旬 | ||||
xx | ||||||
PET センター | ||||||
循環器病センター | ||||||
こころの医療センター | 管理診療棟 | |||||
病棟 | ||||||
多目的ホール | ||||||
こども病院 | 本館 | |||||
Ｌ棟 | ||||||
ＭＲＩ棟 | ||||||
xx | ||||||
パワープラント棟 | ||||||
xx | ||||||
※書式は適宜改変しても構わない。
令和 年 月 日
受託者 印
別紙２
課長 | 課 員 | 担当 | |
業務実施計画書
１．作業箇所
２．実施内容
提出年月日 | 令 | 和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 立 | 入り | 日前 | |
作業予定年月日及び作業人員 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 |
令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
内 | 容 | |||||||||
影響及び 安全対策 | ||||||||||
作業責任者 氏名・連絡x | ||||||||||
x院への 依頼事項 | ||||||||||
＊箇所ごとの作業工程等を詳細に記したものを別途添付すること。上記のとおり作業を行うので申請します。
作業責任者 印
作業責任者の個人印でかまわない。FAX での送付も可とする。
別紙３
課長 | 課 員 | 担当 | |
業務完了報告書
１．実施計画内容
容
内
２．実施した内容
実施年月人員内容 | 月日 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 |
実施 | |||||||||||
内容 | |||||||||||
月日 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
実施 | |||||||||||
内容 | |||||||||||
月日 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
実施 | |||||||||||
内容 | |||||||||||
月日 | 令和 | 年 | 月 | 日（ | 曜） | 時 | 分～ | 時 | 分 | 名 | |
実施 | |||||||||||
内容 | |||||||||||
＊この用紙に記入し難い時は、概略を記入し、詳細は、適宜、別紙としてかまわない。点検結果等は、別途、報告書を添付すること。
上記のとおり委託作業を実施したので、報告します。
令和 年 月 日受託者 印
契約者の名義で作成し、契約書に押印した印を押印する。