賃料の支払い方法 額 支払期限 家 賃（毎月払い） 2F ３６，０００円3F ４１，０００円4F ４６，０００円5F ５１，０００円 翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場合は翌営業日） 共 益 費（毎月払い） 額 支払期限 １９，５００円 翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場合は翌営業日） 暖 房 費（毎月払い） 額 支払期限 (１０月～５月)１３，０００円 翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場合は翌営業日） 敷 金 賃料の 2か月相当分2F ７２，０００円3F ８２，０００円4F...

入 居 契 約 書

入居契約書

（１）賃貸借の目的物

建 物 の 名 等称 ・所在地	名称	ノアガーデン エレンクラッセ
	所在地	xxxxxxx00xx00xx0-00
	建て方	共同建	構造	鉄筋コンクリート造	工事完了年
					2020年4月20日
				5階建
			戸数	124戸
住戸部分	住戸番号	0	号室	間取り	ワンルーム
	面積	18㎡～21.60㎡
	設備等	加齢対応構造等 台所 トイレ 収納設備洗面設備 浴室 シャワー給湯設備コンロ 暖房設備 緊急通報設備安否確認設備		有 無 専用（水洗）有 有無無無無有有無
		使用可能電気容量 ガス 上水道下水道		30アンペア 無 水道本管より直結公共下水道
共用部分	設備等	食堂（台所） 共同浴場 緊急通報設備洗濯・乾燥x		x（251.76）㎡ 有（53.46）㎡有 有（44.26）㎡
付 属 施 設		駐車場 物置 専用庭		含まない 含まない含まない

（２）契約期間

始 期 （入居予定日）		年	月	日から	2年	0月間
終	期	年	月	日まで

（３）賃料等

賃料の支払い方法	額	支払期限
家 賃 （毎月払い）	2F ３６，０００円 3F ４１，０００円 4F ４６，０００円 5F ５１，０００円	翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場合は翌営業日）
共 益 費 （毎月払い）	額	支払期限
	１９，５００円	翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場 合は翌営業日）
暖 房 費 （毎月払い）	額	支払期限
	(１０月～５月)１３，０００円	翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場 合は翌営業日）
敷	金	賃料の 2か月相当分 2F ７２，０００円 3F ８２，０００円 4F ９２，０００円 5F １０２，０００円
支払方法 （該当する□にチェック）	■ 振込方式 振込先金融機関名：北洋銀行 月寒中央支店預金： 普通 口座番号：３８００２６８ 口座名義人：株式会社ノアコンツェル
	■ 口座自動振替方式
	□ 支払委託方式（収納会社名：		）
	□ 持参方式（持参先：		）

（４）状況把握・生活相談サービスの内容等

サービス内容	・状況把握サービス 食事や外出などの生活場面での機会または緊急通報装置の利用を通じて少なくとも1 日、1 回本人の状況を把握し、また突発的な事故、体調の急変などの場合には必要な措置を講じるとともに、状況により協力医療機関及び家族等への連絡を行う。 ・生活相談サービス 生活、介護、健康など本建物内での日常生活に関する相談に応じ、また介護、医療の事業者の紹介を行う。
サービスの提供方法	常駐する者及び時間 帯	1名（夜間0名）	9時00分～17時00分
	夜間時の対応及び時 間帯	（システム名） ナースコール	17時00分～9時00分
サービス料金の支払い 方法	額		支払期限
生活サポート費 （毎月払い）	１７，０００円 （うち消費税 １，５４５円）		翌月分を毎月27日まで（土日祝日の場 合は翌営業日）

支払方法 （該当する□にチェック）	■ 振込方式 振込先金融機関名：北洋銀行 月寒中央支店預金： 普通 口座番号：３８００２６８ 口座名義人：株式会社ノアコンツェル
	■ 口座自動振替方式
	□ 支払委託方式（収納会社名： ）
	□ 持参方式（持参先： ）

（５）貸主及び管理人

貸 主 （社名・代表者）	住所：x000-0000 xxxxxxxx0x00xx0x00x 氏名：株式会社ノアコンツェル 代表取締役 xx xx電話番号：000-000-0000
	サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号 〔 札幌 〕市長 札－18第11号
x x x （社名・代表者）	住所：x000-0000 xxxxxxxx0x00xx0x00x 氏名：株式会社ノアコンツェル 代表取締役 xx xx電話番号：000-000-0000

（６）借主及び同居人

氏 名 ・ 生 年 月 日	借 主
	氏名 0 生年月日 明治33年1月0日 生

※残置物引取人を定める場合は、以下の欄を追加

残置物引取人	住所	0
	氏名	0
	電話番号	0	借主との関係	0

※緊急連絡先となる者を定める場合は、以下の欄を追加

緊急連絡先となる者	住所	0
	氏名	0
	電話番号	0	借主との関係	0

第１条 （契約の締結）

１ 貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。

２ 建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとする。

３ 状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙 は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

第２条 （契約期間、更新等）

１ 契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

２ 乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３ 甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。

第３条 （使用目的）

１ 乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。

第４条 （賃料）

１ 乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。

２ １か月に満たない期間の賃料は、１か月を30.4日として日割計算した額とする。

３ 甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。

一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合

二 土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合三 近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合

第５条 （共益費）

１ 乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。

２ 前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３ １か月に満たない期間の共益費は、１か月を30.4日として日割計算した額とする。

４ 甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

第６条 （敷金）

１ 乙は、本契約から生じる債務の担保として、頭書（３）に記載する敷金を甲に預け入れるものとする。

２ 乙は、本物件を明け渡すまでの間、敷金をもって賃料、共益費その他の債務と相殺をすることができない。

３ 甲は、本物件の明渡しがあったときは、遅滞なく、敷金の全額を無利息で乙に返還しなければならない。ただし、甲は、本物件の明渡し時に、賃料及び共益費の滞納、第15条に規定する原状回復に要する費用の未払いその他の本契約（建物の賃貸借に係る部分に限る。）から生じる乙の債務の不履行が存在する場合には、当該債務の額を敷金から差し引くことができる。

４ 前項ただし書の場合には、甲は、敷金から差し引く債務の額の内訳を乙に明示しなければならない。

第７条 （状況把握・生活相談サービスの内容、料金等）

１ 甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、状況把握・生活相談サービスを提供し、乙は、状況把握・生活相談サービスの提供の対価として状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払うこととする。

２ 甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。

３ 乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。

４ １か月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、１か月を30.4日として日割計算した額とする。

５ 甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談サービス料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談サービス料金を変更することができる。

６ 甲及び状況把握・生活相談サービスを提供する者は、状況把握・生活相談サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、xxx第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。

７ 甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。

８ 甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。

第８条 （反社会的勢力の排除）

１ 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。

一 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。

二 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。

三 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。

イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為

ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為

第９条 （禁止又は制限される行為）

１ 乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

２ 乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３ 乙は、本物件の使用に当たり、表１に掲げる行為を行ってはならない。

４ 乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、表２に掲げる行為を行ってはならない。

５ 乙は、本物件の使用に当たり、表３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。

表１（第９条第３項関係）

一	銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二	大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
三	排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
四	大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。
五	猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
六	本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、 付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。
八	本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。
九	上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。

表２（第９条第４項関係）

一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

三 表１第五号に掲げる動物を含め生き物を飼育すること。

四 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること（表３第一号又は第二号に規定する場合を

除く。）。

表３（第９条第５項関係）

一 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人として介護者を追加すること。

二 頭書（６）に記載する同居人に出生により新たな同居人を追加すること。

三 １か月以上継続して本物件を留守にすること。

第10条 （契約期間中の修繕）

１ 甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。

２ 前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

３ 乙は、甲の承諾を得ることなく、表４に掲げる修繕を自らの負担において行うことができる。

表４（第 10 条第３項関係）

畳表の取替え、裏返し	ヒューズの取替え
障子紙の張替え	給水栓の取替え
ふすま紙の張替え	排水栓の取替え
電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え	その他費用が軽微な修繕

第11条 （契約の解除）

１ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。

一 第４条第１項に規定する賃料支払義務 二 第５条第２項に規定する共益費支払義務

三 第７条第３項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務四 前条第１項後段に規定する費用負担義務

２ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。

一 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二 第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、表１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）

三 その他本契約書に規定する乙の義務

３ 甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。

４ 甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

一 第８条各号の確約に反する事実が判明した場合

二 契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合

５ 甲は、乙が表1第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

第12条 （乙からの解約）

１ 乙は、甲に対して少なくとも30日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。

２ 前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から30日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して30日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。

第13条 （契約の消滅）

１本契約は、天災、地変、火災その他甲乙双方の責めに帰さない事由により本物件が滅失した場合には、当然に消滅する。

第14条 （明渡し）

１ 乙は、本契約が終了する日までに（第11条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。

２ 乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

第15条 （明渡し時の原状回復）

１ 乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。

２ 甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第 1の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

第16条 （残置物の引取り等）

１ 乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。

２ 残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができ る。

３ 第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４ 乙又は残置物引取人は、本契約終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。

５ 甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を敷金から差し引くことができる。

６ 甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。

７ 甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。

第17条 （立入り）

１ 甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

２ 乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３ 本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができ る。

４ 甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。

第18条 （債務の保証）

１ 連帯保証人は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を金１５０万円を極度額として負担するものとする。

２ 第１１条各項が適用される場合、連帯保証人は次に掲げる義務を負うものとする。x xおよび同居人を退居させ、甲に居室を明け渡すこと

二 乙が法律行為の主体となることが困難と判断される場合、後見又は補佐又は補助を申立てること

第19条 （緊急連絡先の指定）

１ 乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。

２ 緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。

第20条 （協議）

１ 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

２ 本契約についてやむを得ず訴訟の必要が生じた場合は、甲、乙は札幌地方裁判所を管轄裁判所とすることを予め同意いたします。

下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

年	月	日
貸 主（甲）	住 所 札幌市豊平区平岸7条14丁目1番32号氏 名 株式会社ノアコンツェル 電話番号 000-000-0000		印
借 主（乙）	住 所 0
	氏 名		印
	電話番号

※連帯保証人を定める場合

連帯保証人 住 所 0

氏 名

印

電話番号 0

※残置物引取人を定める場合

残置物引取人 住 所

氏 名

印

電話番号

※緊急連絡先となる者を定める場合緊急連絡先となる者 住 所

氏 名

印

電話番号

※媒介・代理業者がある場合 媒介 免許証番号〔

〕知事・国土交通大臣 （

）第

号

業者

代理

事務所所在地

商 号 （名 称）代表者氏名

印

宅地建物取引xx者 登録番号〔

〕知事 第

号

氏 名

印

別表第1（第15条関係）

【原状回復の条件について】 本物件の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。すなわち、 ・ 賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。 ・ 建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となる ものとします。 その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。 Ⅰ 本物件の原状回復条件 （ただし、民法 90 条及び消費者契約法 8 条･9 条･10 条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。） 1 賃貸人・賃借人の修繕分担表
	賃貸人の負担となるもの	賃借人の負担となるもの
	【床（畳・フローリング・カーペットなど）】
	1. 畳の裏返し、表替え（特に破損してないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. フローリングのワックスがけ 3. 家具の設置による床、カーペットのへこみ、設置跡 4. 畳の変色、フローリングの色落ち（日照、建 物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）	1. カーペットに飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こぼした後の手入れ不足等の場合） 2. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 3. 引越作業等で生じた引っかきキズ 4. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）
	【壁、天井（クロスなど）】
	1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. エアコン（賃借人所有）設置による壁のビス穴、跡 5. クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）	1. 賃借人が日常の清掃を怠ったための台所の油汚れ（使用後の手入れが悪く、ススや油が付着している場合 2. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 3. クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食 4. タバコのヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変色したり、臭いが付着している場合） 5. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 6. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡 7. 落書き等の故意による毀損
	【建具等、襖、柱等】
	1. 網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. 地震で破損したガラス 3. 網入りガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）	1. 飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合） 2. 落書き等の故意による毀損
	【設備、その他】
	1. 専門業者による全体のハウスクリーニング （賃借人が通常の清掃を実施している場合） 2. エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭いなどが付着していない場合） 3. 消毒（台所・トイレ） 4. 浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の入居者確保のために行うもの） 5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）	1. ガスコンロ置き場、換気扇等の油汚れ、すす（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2. 風呂、トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 3. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損 4. 鍵の紛失又は破損による取替え 5. 戸建賃貸住宅の庭に生い茂った雑草

2 賃借人の負担単位

負担 内容		賃借人の負担単位		経過年数等の考慮
床	毀損部分の補修	畳	原則一枚単位 毀損部分が複数枚の場合はその枚数分（裏返しか表替えかは、毀損の程度による）	（畳表） 経過年数は考慮しない。
		カーペット クッションフロア	毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（畳床・カーペット・クッションフロア） 6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
		フローリング	原則㎡単位 毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（フローリング） 補修は経過年数を考慮しない （フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値 1 円となるよう な負担割を算定する。）
壁・天井（クロス）	毀損部分の補修	壁（クロス）	㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえな いとする。	（壁〔クロス〕） 6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
		タバコ等のヤニ、臭い	喫煙等により当該居室全体においてクロス等がヤニで変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリーニング又は張替費用を賃借人負担と することが妥当と考えられる。
建具・柱	毀損部分の補修	襖	1 枚単位	（襖紙、障子紙） 経過年数は考慮しない。
		柱	1 枚単位	（襖、障子等の建具部分、柱）経過年数は考慮しない。
設備・その他	設備の補修	設備機器	補修部分、交換相当費用	（設備機器） 耐用年数経過時点で残存価値 1 円となるような直線(又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。
	鍵の返却	鍵	補修部分 紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借主負担とする。
	通常の清掃※	クリーニング ※ 通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ	部位ごと、又は住戸全体	経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数 6 年及び 8 年、定額法の場合）賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）

（％） 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

経過年数

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （年）

・                      

甲： 株式会社ノアコンツェル

印

乙：

印

3 原状回復工事施工目安単価

（物件に応じて、空欄に「対象箇所」、「単位」、「単価（円）」を記入して使用してください。）

対象箇所			単位	単価（円）
床		居室、クローゼット、トイレ （長尺シート）	㎡	4,500
		居室、クローゼット、トイレ （クッションフロア・フローリング）	㎡	2,500
天井・壁		居室、クローゼット、トイレ （クロス）	㎡	1,800
		居室、クローゼット、トイレ （ボード）	枚	18,000
建具・柱		入口 トイレ クローゼット	台	100,000 55,000 45,000
設備・その他	共通
	玄関・廊下
	台所・キッチン
	浴室・洗面所・トイレ
その他		住戸全体の清掃・消毒及び水回り消毒及び （トイレ付の場合）	式	15,000
		住戸全体の清掃及び消毒 （トイレ無の場合）	式	12,000

※この単価は、あくまでも目安であり、入居時における賃借人・賃貸人双方で負担の概算額を認識するためのものです。

※従って、退去時においては、資材の価格や在庫状況の変動、毀損の程度や原状回復施工方法等を考慮して、賃借人・賃貸人双方で協議した施工単価で原状回復工事を実施することとなります。

Ⅱ 例外としての特約

原状回復に関する費用の一般原則は上記のとおりですが、賃借人は、例外として、下記の費用については、賃借人の負担とすることに合意します（但し、民法第 90 条及び消費者契約法第 8 条･第 9 条･及

び第 10 条に反しない内容に限ります）。

（括弧内は、本来は賃貸人が負担すべきものである費用を、特別に賃借人が負担することとする理由。）

別紙

登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）

年 月 日

登録事項等についての説明

貸主（甲） 住所 札幌市豊平区平岸7条14丁目1-32

氏名 株式会社ノアコンツェル 印代表取締役 xx xx

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び札幌市有料老人ホーム設置運営指導指針13-4に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな) のあがーでんえれんくらっせ
	ノアガーデン エレンクラッセ
所在地	（郵便番号 064-0913 北海道札幌市中央区南13条西23丁目1-20 電話番号 メールアドレス		） FAX番号
利用交通手段	■ 1.電車（ 札幌市電 □ 2.その他（	線	西線14条 駅から 徒歩	で	13 分） ）
住宅に関する	■ 1.所有権 □２．賃借権 期間 平成 年	月	□３．使用貸借による権利 日から 平成 年	月	日まで
権原
施設に関する	■ 1.所有権 □２．賃借権 期間 平成 年	月	□３．使用貸借による権利 日から 平成 年	月	日まで
権原
敷地に関する	■ 1.所有権 □２．地上権 □３．賃借権 □４．使用貸借による権利 期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
権原

（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃのあこんつぇる
	株式会社ノアコンツェル
住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 062-0937 北海道札幌市豊平区平岸7条14丁目1番32号電話番号 000-000-0000		）	FAX番号	011-813-9335
法人の役員	別添 1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）	（郵便番号	） 電話番号
	法人の役員	別添 ２ のとおり

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) かぶしきがいしゃのあこんつぇる
	株式会社ノアコンツェル
事務所の所在地	(郵便番号 062-0937 ）北海道札幌市豊平区平岸7条14丁目1番32号 電話番号 000-000-0000 FAX番号 011-813-9335

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数		124	戸
居住部分の規模	（最小）	18.00		㎡	詳細については、別添 3	のとおり
	（最大）	21.60		㎡
構造及び設備	共同利用設備	■ あり	□ なし
	構 造	鉄筋コンクリート		造	階 数 地上5	階建
竣工の年月	2020	年 4 月	20	日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ その他
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	□ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ■ ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている 60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居対象者		□ 自立	■ 要支援	■ 要介護
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり
契約解除の内容
事業主体から解約を求める場合	解約条項
	解約予告期間
入居者からの解約予告期間
入院時の取扱い
体験入居の内容	１	あり（内容：	） ２ なし

※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。

入居開始時期 2020 年 5 月 1 日から

注）入居開始年は、西暦で記入すること。

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態					提供の対価（概算・月額）	詳細については、 別添 4 のとおり
	状況把握 生活相談		■ 自ら	□ 委託			約 17,000 円
	食事の提供		■ 自ら	□ 委託		□ 提供しない	約 38,100 円
	入浴等の介護		□ 自ら	□ 委託		■ 提供しない	約 円
	調理等の家事		□ 自ら	□ 委託		■ 提供しない	約 円
	健康の維持増進		□ 自ら	□ 委託		■ 提供しない	約 円
その他			□ 自ら	□ 委託		■ 提供しない	約 円
家賃の概算額		（最低） 約	36,000		円		住戸ごとの内容は別添 3 のとおり
		（最高） 約	66,000		円
共益費の概算額		（最低） 約	19,500		円
		（最高） 約	19,500		円
敷金の概算額		（最低） 約	72,000		円		家賃の 2 月分
		（最高） 約	132,000		円
前払金※の有無		□ あり		■ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約		円 （最高） 約						円
家賃等の前払金の算定の基礎	家賃
	サービス提供の対価
返還額の算定方法
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間	年	月 日まで
家賃等の前払金の返還額の推移	（※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。）
前払金の保全措置の内容	□ 銀行による債務の保証 □ 保険事業者による保証保険		□ 信託会社等による元本補てん又は信託 □ その他（						）
特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている		介護保険事業所番号 （						）
	■ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている		介護保険事業所番号 （						）
	■ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている		介護保険事業所番号 （						）
	■ 指定を受けていない
介護サービス情報	（特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護予防特定施設入居者生 活介護事業所の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。）

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■ 自ら管理	□	管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)
	住 所 （ 法人にあっては 主たる事務所の所在地）	(郵便番号			） 電話番号
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	■ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な修繕予定

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
ノア地域巡回センターxx	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
デイサービスセンター泉共xx	通所介護	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
		□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
		□ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) のあこんつぇるけあせんたー
	ノアコンツェルケアセンター
事業所の所在地	(郵便番号 062-0937 ）北海道札幌市豊平区平岸7条14丁目1番32号 電話番号 000-000-0000
連携又は協力の内容	協力訪問介護事業所

１０ 職員体制 （サービス付き高齢者向け住宅の職員数を記載）※同一法人の他の事業所職員は記載不要

日中の職員体制
人員配置	1 人	常駐する時間		9	時	0分 ～	17	時	0分
常駐場所		■ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地			□	隣接する土地					）
日中以外の時間の職員体制
人員配置	人	常駐する時間			時	分 ～		時	分
常駐場所		□ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地			□	隣接する土地					）
備考
職員の人数及びその勤務形態
職種 延べ人数		常勤		非常勤			合計	兼務状況 等
		専従	非専従	専従		非専従
管理者			1				1
看護職員
介護職員
機能訓練指導員
栄養士
調理員
事務員		2					2
その他
管理者の資格		□ あり	■ なし	資格名称：
介護職員の資格
資格 延べ人数		常勤		非常勤			合計
		専従	非専従	専従		非専従
介護福祉士
介護支援専門員
社会福祉士
実務者研修
初任者研修修了者
たん吸引等研修（不特定）
たん吸引等研修（特定）
資格なし
機能訓練指導員の資格
資格 延べ人数		常勤		非常勤			合計
		専従	非専従	専従		非専従
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あんxxxxxx指圧師
はり師
きゅう師
職員の職種別・勤続年数別人数 （本住宅における勤続年数）
勤続年数 職種			管理者	看護職員			介護職員			機能訓練指導員
			常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤		常勤	非常勤
１年未満
１年以上３年未満
３年以上５年未満				1
５年以上10年未満
10年以上
合計				1

１１ 入居者の現況

（令和 2 年

7 月 1

日現在）

介護度別・年齢別入居者数						平均年齢		85.5 歳	入居者数合計		27 人
年齢 ／介護度	合計	※要介護度を把握している場合に記載。
		自立	要支援１	要支援２	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
65歳未満	1						1
65歳以上75歳未満	1						1
75歳以上85歳未満	8				4	2	1	1
85歳以上	17				10	4	2	1
合計	27				20		5	2

入居継続期間別入居者数
入居期間	6か月未満	6か月以上 1年未満	1年以上 5年未満	5年以上 10年未満	10年以上 15年未満	15年以上	合計
入居者数	27						27

男女別入居者数 男性 7 人 女性 20 人

22.0 ％（全戸数に対する入居戸数）

入居率（一時的に不在となっているものを含む。）

直近一年間に退去した者の人数と理由					退去者数合計：	人
理由	人数（人）	理由		人数（人）	理由	人数（人）
自宅・家族同居		他の有料老人ホームへの転居			医療機関への入院
介護老人福祉施設（特養等）へ転居			うち、他のサービス付き高齢者向け住宅への転居		死亡
介護老人保健施設へ転居					その他 ( )
介護療養型医療施設へ転居		その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居

1２ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書のひな形	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない	財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
管理規程（※必要事項が盛り込まれていれば、重要事項説明書を管理規程に代えることも可。）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない	財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない	その他 ( )	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない

１３．医療連携の内容

医療支援 ※複数選択可	１ 救急車の手配 ２ 入退院の付き添い ３ 通院介助 ４ その他（ ）
協力医療機関(1)	名称
	所在地
	診療科目
	協力の内容
協力医療機関(2)	名称
	所在地
	診療科目
	協力の内容
協力歯科医療機関	名称
	所在地
	協力の内容

運営懇談会	■ あり	（年	1	回予定）
	（開催方法等）
	□ 以下の内容の代替措置により対応（※入居者が概ね９人以下の場合等）
	（内容）
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出	■ あり □ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23条の規定により、届出が不要

窓口の名称	ノアガーデン エレンクラッセ苦情相談窓口
電話番号	000-000-0000
対応している時間	平日	9時	00分	～	17時	00分
	土曜	9時	00分	～	17時	00分
	日曜	9時	00分	～	17時	00分
	祝日	9時	00分	～	17時	00分
定休日	なし

基本方針及び高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。

１４ その他

１５．苦情に関する体制（利用者からの苦情に対応する窓口等状況）※複数ある場合は欄を増やして記入

１６．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨

上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び札幌市有料老人ホーム設置運営指導指針13-4に基づく書面による説明を受けました。

年 月 日

借主（乙） 住所

氏名 印

別添 1

役 員 名 簿

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxxx xxxx	代表取締役
xx xx
xxxx xxx	取締役
xx xx
xx xxxx	取締役
x xx
xxxx xxx	取締役
xx x
xxxx xxx	取締役
xx xxx
xxxx xxxx	監査役
xx x文

法第６条第１項第３号に該当する者を全て記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完 備	便 所	洗 面	浴 室	台 所	収 納
1	18.00	×	○	○	×	×	○	18	213～232	36,000
1	18.00	×	○	○	×	×	○	18	318～337	41,000
1	18.00	×	○	○	×	×	○	18	416～435	46,000
1	18.00	×	○	○	×	×	○	18	516～535	51,000
1	21.60	×	○	○	×	×	○	11	201～212	51,000
1	21.60	×	○	○	×	×	○	15	301～317	56,000
1	21.60	×	○	○	×	×	○	13	401～415	61,000
1	21.60	×	○	○	×	×	○	13	501～515	66,000

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室	1	53.46	2F	124	カラン×13
食堂	1	251.76	1F	124	共同台所×7含む
洗濯室	4	44.26	2F、3F、4F、5F	124

注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

３． 札幌市有料老人ホーム設置運営指導指針への適合状況（規模及び構造設備について）

指針項目	適合状況	備考（適合しない場合の代替措置等）
耐火または準耐火建築物であるか。	○
１居室の床面積は13 ㎡以上であるか。	○
廊下幅は指針で定める長さに適合しているか（指針第6-9(6) ※）	○
手すりは、廊下（両側）、階段（両 側）、浴室、便所、エレベーター等に設置しているか。	○
ナースコール等通報装置を、居室（居 間、浴室、便所）、浴室、一時介護室、エレベーター等に設置しているか。	○
エレベーターの内、少なくとも１基はストレッチャーを収納できるか。	○
その他（ ）
※居室のある区域の廊下は、入居者が車いす等で安全かつ円滑に移動することが可能となるよう、次のア又はイによること。 ア すべての居室が個室で、１室当たりの床面積が18平方メートル（面積の算定方法はバルコニーの面積を除き、壁芯(へきしん)方法による。）以上であって、かつ、居室内に便所及び洗面設備が設置されている場合、廊下の幅は1.4メートル以上とすること。ただし、中廊下の幅は1.8メートル以上とすること。 イ 上記以外の場合、廊下の幅は1.8メートル以上とすること。ただし、中廊下の幅は2.7メートル以上とすること。

別添 4

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
委託する場合の委託 先	商号、名称又は氏名	(ふりがな)
		住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 ） 電話番号
	サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ 指定居宅介護支援事業者 □ 社会福祉法人 □ 指定介護予防サービス事業者 □ 指定居宅サービス事業者 □ 指定介護予防支援事業者 ■ 指定地域密着型サービス事業者 □ 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師		人員 人	□ 社会福祉士		人員 人
	□ 看護師		人員 人	□ 介護支援専門員		人員 人
	□ 准看護師		人員 人	□ 養成研修修了者		人員 人
	□ 介護福祉士		人員 人	■ 上記以外の職員		人員 2 人
				合 計		人員 2 人
常駐する場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地近接する土地 □ （所在地 ）
常駐する日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（						）
常駐する時間	日中	9 時 00分 ～ 17 時 00分				人員 1 人
	上記以外の時間	時 分 ～ 時 分				人員 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	食事や外出などの生活場面で少なくとも1日、1回本人の状況把握を行います。					毎日 1 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日		00時	00分 ～ 24時		00分
		上記以外の日	□ 24時間
	通報方法	ナースコール
	通報先	１F事務室				通報先から住宅までの到着予定時間		1 分
サービス提供の対価（概算額）	月額	約 17,000 円	前払金の算定方法
	前払金	約 0 円
備考	併設する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所は24時間スタッフが常駐 夜間時の対応は、併設する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所職員が通報を受けて住宅スタッフに連絡して対応する。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきかいしゃ あいはぴねす
		株式会社 アイハピネス
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 064-0913 ） 北海道札幌市中央区南13条西23丁目1-20 電話番号
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号 ） 電話番号
食事提供を行う場所	■ 食堂 □ 各居住部分 □ その他（			）
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（		）
	内容	■ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（		）
	調理等	■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（		）
サービス提供の対価（概算額）	月額※	約 38,100 円	内訳	朝食 320 円 昼食 420 円 夕食 530 円
	前払金	約 0 円	前払金の算定方法
備考

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。