Contract

平成 年 月 日

利用者（甲）	住所
	氏名	印
利用者の家族等 （署名代行者）	住所 氏名	印
事業者（乙）	住所 xxxxxxxx 00 xx 0
	事業者（法人）名 医療法人社団 あすなろ会

帯広記念病院

代表者 理事長 xx xxx x

居宅療養管理指導契約書

（医師又は歯科医師の行なう居宅療養管理指導）

利用者        殿（以下「甲」という。）と事業者 医療法人社団 あすなろ会（以下「乙」という。）とは、居宅療養管理指導サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます。

（目的）

第１条 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、甲の心身の状況、置かれている環境等を踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより甲の療養生活の質の向上を図ります。

２ 乙は、居宅療養管理指導サービスの提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。

（契約期間）

第２条 本契約書の有効期限は、本契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了までとします。

但し、契約期間満了の 7 日前までに契約者から文章による契約終了の申し入れが無い場合には、本契約はさらに同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（居宅療養管理指導サービスの内容及びその提供）

第３条 乙は、乙に属する医師（又は歯科医師）を派遣し、契約書別紙サービス内容説明書に記載した内容の居宅療養管理指導サービスを提供します。

２ 乙は、甲に対して居宅療養管理指導サービスを提供するごとに、当該サービスの提供日及び内容等の必要事項を、甲が依頼する居宅介護支援事業者等へ所定の書面に記載し、情報提供を行なうものとします。

３ 乙は、甲の居宅療養管理指導サービスの実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存しなければなりません。

４ 甲及びその後見人（後見人がいない場合は甲の家族）は、必要がある場合は、乙に対し前項の記録の閲覧および自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、乙の業務に支障のない時間に行なうこととします。

（居宅介護支援事業者等との連携）

第４条 乙は、甲に対して居宅療養管理指導サービスを提供するにあたり、甲が依頼する居宅介護支援事業者又はその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

（協力義務）

第５条 甲は、乙が甲のため居宅療養管理指導サービスを提供するにあたり、可能な限り乙に協力しなければなりません。

（苦情対応）

第６x xは、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した居宅療養管理指導サービスについて甲、甲の後見人又は甲の家族から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行ないます。

２ 乙は、甲、甲の後見人又は甲の家族が苦情申立て等を行なったことを理由として、甲に対し何ら不利益な取扱いをすることはできません。

（費用）

第７条 乙が提供する居宅療養管理指導サービスの利用単位毎の利用料その他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

２ 甲は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払います。

３ 乙は、前項に定める費用の額にかかるサービスの提供にあたっては、あらかじめ甲に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、甲の同意を得なければなりません。

４ 乙は、居宅療養管理指導サービスの利用単位毎の利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、甲に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。

６ 乙は、前項に定める料金の変更を行なう場合には、新たな料金に基づく別紙重要事項説明書等の交付を行ないます。

（利用者負担額の滞納）

第８x xが正当な理由なく利用者負担額を２ヶ月以上滞納した場合は、乙は、３０日以上の期間を定めて、利用者負担額を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。

２ 前項の催告をしたときは、乙は、甲の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と、甲の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用について必要な協議を行うものとします。

３ 乙は、前項に定める協議を行い、かつ甲が第 1 項に定める期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、この契約を文書により解除することができます。

４ 乙は、前項の規定により解除に至るまでは、滞納を理由として居宅療養管理指導サービスの提供を拒むことはありません。

（秘密保持）

第９条 乙は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲及びその後見人又は家族の秘密を漏らしません。

２ 乙及びその従業員は、サービス担当者会議等において、甲及びその後見人又は家族に関する個人情報を用いる必要がある場合には、甲及びその後見人又は家族に使用目的等を説明し同意を得なければ、使用することができません。

（甲の解除権）

第１０条 甲は、7 日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。

（乙の解除権）

第１１条 乙は、甲が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし、乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは、３０日以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

２ 乙は、前項によりこの契約を解除しようとする場合は、前もって甲の居宅サービス計画を

作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。

（契約の終了）

第１２x xに掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。一 甲が要介護（支援）認定を受けられなかったとき。

二 第２条により、契約期間満了日の 7 日前までに甲から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。

三 甲が第１１条により契約を解除したとき。

四 乙が第９条又は第１０条により契約を解除したとき。

五 甲が介護保険施設や医療施設等へ長期的に入所又は入院等をしたとき。

六 甲において、居宅療養管理指導サービスの提供の必要性がなくなったとき。x xが死亡したとき。

（損害賠償）

第１３条 乙は、居宅療養管理指導サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに甲の後見人及び家族に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。

２ 前項において、事故により甲又はその家族の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、乙は速やかにその損害を賠償します。ただし、乙に故意・過失がない場合はこの限りではありません。

３ 前項の場合において、当該事故発生につき甲に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。

（利用者代理人）

第１４x xは、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

（合意管轄）

第１５条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、札幌地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

（協議事項）

第１６条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。

この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲乙各署名押印して１通ずつを保有します。

個人情報使用同意書

私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最低限の範囲内で使用することに同意します。

１. 使用する目的

（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び介護支援専門員との連携調整等において必要な場合

（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設等への入所や他事業所のサービス利用に伴い、情報提供等が必要な場合。

２. 使用する事業者の範囲

利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

３．使用する期間

契約で定める期間

４．条件

（１） 個人情報の提供は最小限度とし、提供に当たっては関係者以外のものには漏れることの内容に細心の注意を払うこと

医療法人社団 あすなろ会 様

平成 年 月 日

［利用者］

住所

氏名 印

［家族の代表］

住所

氏名 印