申込区分（注１） 申込希望数量（kg） （注２） 積立金額（円） （注３） 同時申込 （注４） 実需者等名 契約期間 契約予定数量（kg） （注１） 出荷計画数量（kg） （注２） 契約価格 （円/kg） （注３） 上限価額（注１） Ａ 円/kg（ ％）

応募者名：　　　　　

対象品目：　　　　　

対象出荷期間：　　～　　

様式４

事業計画書（出荷促進タイプ）

　下記の対象契約の締結後に、申込区分に係る対象野菜について、卸売市場における当該契約に係る野菜と同一の野菜の取引価格が高騰している場合において、積立金により収入を補填する。

１　応募する内容

申込区分（注１）		申込希望数量（kg） （注２）	積立金額（円） （注３）	同時申込 （注４）
対象品目	対象出荷期間
	～

注１　対象品目及び対象出荷期間は、別表２－１又は別表２－２の申込区分から転記してください。

注２　３の申込希望数量から転記してください。

注３　３の積立金額から転記してください。

注４　出荷調整タイプと同時申込の場合は○を記載してください。

２　応募する申込区分に係る対象契約の内容一覧

実需者等名	契約期間	契約予定数量（kg） （注１）	出荷計画数量（kg） （注２）	契約価格 （円/kg） （注３）
	～
	～
合計				－

注１　契約予定数量は、実需者等別の契約期間において、契約を予定している数量を記載してください。

注２　出荷計画数量は、契約予定数量のうち、対象出荷期間において出荷を計画している数量を記載してください。

注３　契約価格は、消費税に相当する額を控除した額としたうえで、小数点第３位を四捨五入してください。

また、契約価格が別表２－１又は別表２－２の平均価格を上回るものは、事業の対象とならないので、ご注意ください。

注４　１つの実需者等について、任意の期間ごと又は規格ごとに契約価格が異なる場合は、当該期間別に１行ずつ記載してください。

注５　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

３　応募する申込区分に係る積立金額（予定）

上限価額（注１）　Ａ	円/kg（　　％）
発動基準額（注２）　Ｂ	円/kg
出荷促進申込単価　Ｃ（Ａ－Ｂ）	円/kg
申込希望数量　Ｄ（注３）	kg
積立金額　Ｅ（Ｃ×Ｄ÷２）（注４）	円
□　対象契約に基づく対象品目の供給前までに積立金を積み立てることができる。（注５）

注１　別表２－１又は別表２－２の上限価額について、150％、180％又は200％のいずれかの区分の上限価額を選択して記載してください。（　）内には、当該選択した区分を記載してください。

注２　別表２－１又は別表２－２の申込区分ごとの発動基準額を記載してください。

注３　２の出荷計画数量の合計以下で、かつ積立金額が補助限度額の範囲内となるように調整した数量を記載してください。

注４　千円未満の端数は切り捨ててください。

注５　積立金を上記のとおり積み立てることができる場合は、ボックスに☑印を記入してください。

４　対象契約に係る実需者等の概要

実需者等名 代表者役職名 代表者氏名 本社所在地 （都道府県名市町村名） 業種 （注２） 関係性 （注３） 一定の関係を有する者 代表者役職名 代表者氏名 関係性 （注３）

注１　２で記載した実需者等を記載してください。

注２　業種は、次から番号を選択し、記載してください。

①　対象品目を原料又は材料として使用することにより食品の製造又は加工を行うことを業とする者

②　対象品目を応募者から買い受けて他の事業者に販売することを業とする者

③　対象品目の小売を業とする者

注３　応募者の実需者等及び一体的な者との関係性。又は、実需者等及び一体的な者が応募者に対しての関係性も同様とする。

①　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が50％超

②　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が40％超かつ以下のいずれかに該当

イ　自己所有等議決権の割合（自己の計算分、緊密な関係者の所有分、同一内容の議決権行為に同意している者の所有分の合計）が50％超

ロ　取締役会等の構成員の過半数が自己の役職員等（役職員等であった者を含む。）

ハ　重要な財務・事業の方針の決定を支配する契約等

ニ　融資比率（債務保証等を含む。）50％超

ホ　その他、重要な財務・事業の方針の決定を支配していることが推測される事実があること

③　自己所有等議決権の割合が50％超かつ②のロ～ホのいずれかに該当

④　親会社又は親会社等を同じくする子会社又は子会社等同士である。

⑤　同一の者が代表者となっている。

⑥　①～⑤の関係はない。

注４　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

５　申込区分の対象契約に係る実需者等との契約取引実績

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

契約取引 実績	実需者等名	実取引数量 （kg）	実取引金額 （円）
有　　無 □　　□
有　　無 □　　□
合計

注１　公募開始日の前月までの直近１年間の契約取引実績の、有無についてボックスに☑印を記入してください。契約取引実績が無の場合は、契約書又は応募者、実需者等の双方が契約取引に合意したことを証する書面を添付してください。

注２　今回応募の申込区分に相当する出荷期間とし、直近の当該実需者等との契約取引実績を記載してください。

注３　２で記載した実需者等を記載してください。

注４　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

６　申込区分の全契約取引実績

年　月　日から　　　年　月　日まで

実取引数量（kg） 実取引金額（円）

注１　５の実取引数量及び実取引金額に、５と同一の期間の対象品目のその他実需者等との契約取引実績を加えた全契約取引実績を記載してください。

７　申込区分の全取引実績

年　月　日から　　　年　月　日まで

実取引数量（kg） 実取引金額（円）

注１　６の実取引数量及び実取引金額に、６と同一の期間の対象品目の市場出荷等の実績を加えた全取引実績を記載してください。