０５９８－３１－２００３(FAX)

『特別養護老人ホーム(指定介護老人福祉施設)さくらの郷』重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（三重県指定 第 2470703022 号）

当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護 3 以上」と認定された方が対象となります。

◇◆ 目 次 ◆◇

１．施設経営法人 2

２．ご利用施設 2

３．居室の概要 2

４．職員の配置状況 3

５．当施設が提供するサービスと利用料金 5

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について） 14

７．残置物引取人 17

８．プライバシー（個人情報）の保護 17

９．個人情報開示方法 17

10．身体拘束について 17

11. サービス提供時における事故発生時の対応 17

12. 喀痰吸引及び経管栄養について 18

13. 苦情処理について 18

１．施設経営法人

（１）法人名 社会福祉法人 慈xx（じとくかい）

（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 1

（３）電話番号 ０５９７―３３―１５００

（４）代表者氏名 理事長 xx xx （xxx xxxx）

（５）設立年月 平成 17 年 12 月 2 日

２．ご利用施設

（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設

平成２７年４月１日指定 三重県指定 第 2470703022 号

（２）施設の目的 個別ケアによる、在宅に近い環境を目指し利用者が有する能力

に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とする。

（３）施設の名称 特別養護老人ホーム さくらの郷

（４）施設の所在地 三重県松阪市桜町３５番地

（５）電話番号 ０５９８―３１－２２１３

０５９８－３１－２００３(FAX)

（６）施設長(管理者) xx xxx (xxx xxxxxx)

（７）当施設の運営方針

多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよう創意工夫することにより、利用者が個人の尊厳を保持しつつ、心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援する。

（８）開設年月 平成２７年４月１日

（９）入所定員 ４０人

（10）入所対象者 原則要介護 3～5 のx

xx、要介護 1.2 の方で特例入所要件に該当する方は対象となります。

《特例入所要件》

ア 認知症である者であって、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること

イ 知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること

ウ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること

エ 単身世帯である、同居家族が高齢又は虚弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること

３．居室の概要

（1）居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として２人部屋、

４人部屋(但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります)

居室・設備の種 類	室数	居住料金（基準）
２人部屋	１３室	855 円/日
4 人部屋	６室	855 円/日
静養室	２室	855 円/日
合 計	２１x
xな設備
食堂	２室	各ユニットに 1 室（１Ｆ・２Ｆの２室）
浴室	２室	特殊浴槽(寝たままで入浴できます)・一般浴
医務室	1 室
その他

※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。

（2）居室の変更

ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡

４．職員の配置状況

当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種	職員数
１．管理者(施設長)	1
２．医師(非常勤)	1
３．生活相談員	1
４．介護職員	16（非常勤職員含む）
５．看護師・看護職員	3（非常勤職員含む）
６．機能訓練指導員	1
７．管理栄養士	1
８．介護支援専門員	1
９．事務員	1

<主な職種の勤務体制>

職種	勤 務 体 制
1. 管理者(施設長)	日 中：８：３０～１７：３０
2. 医師(非常勤)	火曜・金曜 週２回 午後 2 時間程度
3. 生活相談員	日 中：８：３０～１７：３０
4. 介護職員	標準的な時間帯における最低配置人員 早 朝：７：００～１６：００ ２名日 中：９：００～１８：００ ２名 遅 番：１０：３０～１９：３０ ２名 夜 間：１７：００～翌朝１０：００ ２名
5. 看護師・看護職員	日 中： ８：３０～１７：３０
6. 機能訓練指導員	日 中： ８：３０～１４：００
7. 管理栄養士	日 中： ８：３０～１７：３０
8. 介護支援専門員	日 中： ８：３０～１７：３０
9. 事務員	日 中： ８：３０～１７：３０

☆ 土日祝日、暦上の連休、盆・年末年始や入浴業務などの関連で上記と異なる職員配置となる場合があります。

５．当施設が提供するサービスと利用料金

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）

以下のサービスについては、利用料金の大部分（食事に係る標準自己負担額を除き通常９割）が介護保険から給付されます。

<サービスの概要>

➀食事

・当施設では、管理栄養士の立てる栄養ケア計画により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。

（食事時間）

朝食：７：３０～ 昼食：１１：３０～ 夕食：１７：３０～

➁入浴

・入浴又は清拭を週２回以上行います。

ただし、暦上休みが続く場合（年末年始を含む）この限りではありません。

・寝たきり状態の方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。

③排泄

・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

・機能訓練指導員によりご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。

⑤健康管理

・医師や看護師、看護職員が健康管理を行います。

⑥その他自立への支援

・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。

・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な自立を支援します。

(２) <サービス利用料金(１日あたり)>(契約書第 5 条参照) 令和 3 年 4 月 1 日現在

別紙の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事及び居住費、その他加算に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度・介護負担限度額認定段階に応じて異なります。）

➀ ご契約者が要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

➁ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

③ １単位あたりの単価は地域区分によって異なります。（松阪市：1 単位あたり 10 円）

④ 通常の自己負担額は１割負担ですが、ご契約者によっては２割負担もしくは３割負担の場合があります。

（３）（短期入院または外泊をされた場合）

・短期入院又は外泊をされた場合には所定の利用料金をご負担いただきます。

（入院または外泊した日の翌日から 6 日以内）

1 日あたりの利用者負担（保険対象分）246 単位＋所定の居住費

・契約者が入院期間中において居室が契約者のために確保されている場合は、所定の居住費をご負担いただきます（特定入所者介護サービス費対象者の補足給付は 6 日間のみで、7 日目以降は基準費用額の全額となります）。ただし、事業者が居室を短期入所者等に利用した期間は、居住費をご負担いただく必要はありません。

（４）介護保険の給付対象とならないサービス(契約書第 4 条、第 5 条参照)

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

<サービスの概要と利用料金>

➀ 特別な食事（酒を含みます。）

ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費

➁ 理髪・美容

［理美容サービス］

月に１回、理美容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。利用料金：1 回あたり１,５００円（顔剃りは別途５００円）

③ 貴重品の管理

ご契約者の希望により、『貴重品管理サービス』をご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。

○管理する金銭の形態：金融機関に預け入れている預金

○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑

○保管管理者：施設長

○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。

・保管管理者は上記届出の内容従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

○ 利用料金：１か月当たり 1，０００円（手数料及び各種提出書類の代行等の実費程度）

○ 信書の管理ついては、上記手数料をお支払いいただいている場合は事務の代行必要な書類を、保管管理者は開封できるものとします。

尚、貴重品管理サービスを利用されていない方は、ご本人・身元引受人開封せずお渡しします。

④ xxお小遣い管理

ご契約者の希望より、『xxお小遣い管理サービス』をご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。

○ 管理する金銭形態 ： 原則 現金１万円

○ 管理責任者	：	施設長
○ 出納管理者	：	事務職員
○ 出納方法	：	個人別出納簿を作成し、医療費等の出金を行う。
○ 出金証明	：	領収書をお渡しする。
○ 再入金	：	入金管理表金額・預入者氏名を記入する。

⑤ 複写物の交付

ご契約者は、サービス提供ついての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合は実費をご負担いただきます。

1 枚 つき    15 円

⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活要する費用（衣料等）でご契約者負担いただくことが適当であるものかかる費用を負担いただきます。

おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

Ⓒ レクリエーション

ご契約者の希望よりレクリエーション参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。

○ ユニットでの活動

各ユニットて実施（書道・御詠歌・華道など）＜材料代等の実費をいただきます＞

○ 主なレクリエーション行事予定

年間行事計画
月	日	行事名	個人負担の徴収理由	有無
４月		花見(各ユニットの企画より)、木のxx楽	雑費	有
５月		ドライブ（バラ）・着付け	雑費	有
６月		ドライブ（あじさい）		有
７月		七夕(保育園児との交流)		無
８月		桜町納涼祭・夏祭り（施設内）		無
９月		敬老会		無
１０月		運動会（保育園児、地域と交流）
１１月		ドライブ（紅葉）・桜町ふれあいフェスタ
１２月		忘年会・クリスマス会(各ユニット企画より)		有
１月	1 日	おとそ会・初詣		有
２月		節分(保育園児との交流)・チョコレートファウンテン		無
３月		ひな祭り(保育園児との交流)		無

⑧ 入所時健康チェック

入所されましたら、速やか入所時健康チェックを受けていただきます。

この健康xxxxは入所段階での疾患の早期発見と、心身の状況把握のためさせていただきます。また、かかりつけ医から健康診断書（胸部 X 線・血液検査）の提出をしていただくことも可能です。また、感染予防の為 HIV・肝炎検査もさせていただきます。

※ 料金 ９.７００円／回（税抜）

⑨ ご契約者の健康状態の確認のため、1 年 2 度、血液検査を実施します。

尚、健康状態・身体状態変化が見られる場合は随時血液検査を実施します。

※ 料金 ２,７００円／回（税込）⇒肝炎等感染予防検査をする場合は＋２,７００円

⑩ 居室コンセント使用ついて

居室のコンセント使用ついて、個人的な使用（テレビ、パソコン等）は別途料金を頂きます。 ※電気料金 ５０円／日

➃ 契約書第 19 条定める所定の料金

ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等、本来の契約終了日から現実居室が明け渡された日までの期間係る料金（食事提供費は別途請求）

〈１日あたり〉

（多床室）	要介護度 1	要介護護度 2	要介護度 3	要介護度 4	要介護度 5
料金	5,730 円	6,410 円	7,120 円	7,800 円	8,470 円
居住費	855 円	855 円	855 円	855 円	855 円
合計	6,585 円	7,265 円	7,975 円	8,655 円	9,325 円

ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援、要介護 1.2 で特例要件該当しない場合と判定された場合多床室・・・上記料金食費の 1,445 円/日を足した金額が発生し支払していただきます。

（５）利用料金のお支払い方法

前記（１）、（２）、（３）、（４）の料金・費用は、１か月ごと計算し、ご請求しますので、その月の 25 日まで前月分を以下のいずれかの方法でお支払い下さい。(１か月満たない期間のサービス関する利用料金は、利用日数基づいて計算した金額とします。）

また、お振り込みされた金融機関の振込み明細書をもって領収書代えます。また、領収書発行を希望される方は利用者及び連帯保証人が指定する送付先対して、次月請求書同封して領収書を送付します。

利用料金の請求書は、毎月１０日前後郵送します。利用料金は毎月２７日予めご指定された金融機関から自動振替させていただきます。

➀ 窓口での現金支払

・平日 8：30～17：30 窓口てお支払いください。土日祝日は日直がお預かりしますが、領収書の発行は後日となる場合があります。

➁ 下記指定口座への振り込み （振り込み手数料は各自ご負担いただきます）

・第三銀行 本店営業部 【普通】６０１２０３７

《名義》社会福祉法人 慈 x x 特別養護老人ホームさくらの郷理事長 xx xx

③ 口座振替サービス （手数料は無料です）

・ ご利用者が指定する金融機関※本支店口座(一部のＪＦ/漁協、信用組合除く)からの自動引き落としとなります。

名義は『ご利用者名』でも『ご家族名』xxxxxxxx

（収納代行 三菱ＵＦＪニコス株式会社）

※ 金融機関

・ 都市銀行 (三菱東京ＵＦＪ、三井住友、みずほ、りそな、埼玉りそな)

・ 信託銀行(三菱ＵＦＪ信託、住友信託、中央xxxx、xxx信託、りそな信託)

・ 地方銀行全行(百五、第三、三重、中京など)

・ 信用金庫全庫(三重、津、北伊勢xxなど)

・ 農業協同組合全組合(松阪、津、伊勢、鈴鹿農協など)

・ 労働金庫全庫(東海、静岡県、近畿、北陸など)

・ ゆうちょ銀行（郵便局）

一部の信用組合、農協、漁協、インターネット銀行は不可

④ 貴重品管理サービス （事務手数料１０００円／月 をご負担いただきます）

・ 本人名義の通帳をお預かりし、当方管理を委託。利用料の引き落としなど全般をサービスします。

(６) 入所中の医療の提供ついて

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望より、下記協力医療機関おいて診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）

➀協力医療機関

医療機関の名称	xx胃腸科クリニック
所在地	三重県松阪市xx町４４６−２
診療科	胃腸科・内科
救急搬送先	JA 三重厚生連 松阪中央総合病院 (福)恩賜財団 済生会松阪総合病院総合病院 松阪市民病院

➁協力歯科医療機関

医療機関の名称	せこ歯科クリニック
所在地	多気郡多気xxx１００１－１

6．施設を退所していただく場合（契約の終了ついて）

➀ 要介護認定 よりご契約者の心身状況が自立・要支援・要介護 1.2 と判定された場合

➁ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由 よりホームを閉鎖した場合

③ 施設の滅失や重大な毀損 より、ご契約者 対するサービスの提供が不可能 なった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）

当施設との契約では契約が終了する期日は特定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮このような事項該当する至った場合は、当施設との契約は終了し、ご契約者退所していただくことなります。

（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）

契約の有効期間であっても、ご契約者は当施設からの退所を申し出ることができます。その場合は、退所を希望する日の７日前まで解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合は、即時契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

➀

➁

③

介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更

ご契約者が入院された場合

同意できない場合

事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約 定める介護福祉

施設サービスを実施しない場合

④

⑤

事業者もしくはサービス従事者が守秘義務

違反した場合

事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失

よりご契約者の身体・財

物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重

大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合 おいて、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの申し出より退所していただく場合（契約解除）

以下の事項該当する場合は、当施設からの退所していただくことがあります。

➀ ご契約者が、契約締結x xx心身の状況及び病歴等の重要事項 ついて、故意 これを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

➁ ご契約者 よる、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告 もかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、故意又は重大な過失 より事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなど よって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ ご契約者が連続して 3 か月を超えて病院又は診療所 入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑤ 医療的要素が高く、介護福祉施設での対応が不可能と医師が判断した場合

⑥ ご契約者が介護老人保健施設や介護療養型医療施設等 入所した場合

※契約者が病院等入院された場合の対応ついて※

当施設入所中、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

➀検査入院等、短期入院の場合

1 ヵ月 つき 6 日以内（複数の月 またがる場合は最大 12 日）の短期入院の場合は、退院後再び施設 入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。

➁上記期間を超える入院の場合（７日以上３ヶ月以内）

上記短期入院の期間を超える入院 ついては、3 ヶ月以内 退院された場合 は、退院後再び施設 入所することができます。但し、入院時 予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時 ホームの受入準備が整っていない時 は、併

設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合 は、契約を解除する場合があります。この場合 は、当施設 再び優先的 入所することはできません。

＜入院期間中の利用料金＞

上記、入院期間中の利用料金ついては、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。

介護保険から給付（6 日間）が終了後、ご家族が入院時の洗濯等を希望される場合は、入院時管理料として 1 回 3,200 円のご負担でご利用いただけます。おむつ代やティッシュペーパー代など別途請求させていただきます。

（３）円滑な退所のための援助（契約書第 17 条参照）

○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

ご契約者が当施設を退所する場合は、ご契約者の希望より、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のため必要な以下の援助・必要書類の提示をご契約者対して速やか行います。

（４）利用者が死亡されたとき

死亡された時点おいて、当施設との契約は終了となり速やか家族連絡し、家族より遺体を引き取っていただきます。

さくらの郷で死亡され退所処置（死後の処置）を望まれる場合、費用として 20,000 円（状況応じて加算される場合があります。）が必要です。

7．残置物引取人

｢残置物引取人｣ 連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。

また引渡しかかる費用ついては、ご契約者又は残置物引取人ご負担いただきます。

当施設は、契約者が残置物引取人を定めない場合は、契約者の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用ついては、契約者からの預り金等自己の管理下ある金銭がある場合は、その金銭と相殺できるものとします。

8．プライバシー（個人情報）の保護

（別添の個人情報保護規程及び特定個人情報保護規定並び基本方針参照）

当施設は、利用者対してサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後おいても、決して第三者漏らすことはありません。

また、利用者やそのご家族関する個人情報が含まれる記録物関しては、管理者の管理の下保管し、処分の際も漏洩の防止努めます。

ただし、利用者のための施設サービス計画沿って、円滑サービスを提供するため実施されるサービス担当者会議や主治医、その他サービス事業者との連携調整等おいて必要な場合のみ使用します。

個人情報使用あたり、同意書を作成し記名・押印をいただき使用するものといたします。

個人情報使用の同意関しては、訂正、更新、追加、削除、停止する場合も同意書を作成し記名・押印をいただき適切な管理のもと使用させていただきます。

9．個人書類開示方法

ご契約者の金銭管理（会計報告、残高報告）・介護記録・看護日誌・施設サービス計画等のサービス提供関る書類開示は随時、事務所て受け付けています。尚、上記書類は身元引受人のみの開示とさせていただきます。

10．身体拘束ついて

当施設では原則的身体拘束は行いません。しかし、本人・家族等の希望、または緊急やむを得ない場合はこれを行う場合があります。やむを得ず身体拘束を行う場合は本人、家族、各専門職で十分検討した後「緊急やむ得ない身体拘束 関する説明書」 内容を記載し同意していただきます。その後経過観察記録をつけ随時再検討し改善 努めます。

11．サービス提供おける事故発生時の対応

（1） サービスの提供を行っている際､利用者の病変及び事故が生じた場合必要な措置を講じると共以下の対応を行います。

➀ 身元引受人及び連帯保証人へ電話等より連絡する。

➁ 急を要する場合は事業者の判断より救急車を要請し、事後報告となる場合もある。

③ 必要応じて市町村及び県へ連絡する。

（2） 当施設おける再発防止策

➀ 事故報告書基づき、施設安全衛生委員会て調査検討し、防止策の作成を行う。

➁ 担当者会議提出し、再発防止努める。

12．喀痰吸引及び経管栄養の実施ついて

当施設では利用者対する喀痰吸引及び経管栄養の実施を配置医、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員が協働して実施することを下記従い行います。

〔喀痰吸引及び経管栄養の実施ついて〕

➀ 必要性をアセスメントし、看護職員と介護職員が協働して安全実施する。

➁ 必要物品の衛生管理留意する。

③ 年 1 回以上の研修を実施し、技術や知識の向上努める。

④ 医療安全対策委員会を設置し、実施計画や評価、検証を行う。

⑤ 認定特定行為従事者は、定められた範囲内の業務を行う。

13.苦情処理ついて（契約書第 22 条参照）

（１）当施設おける苦情の受付担当

当施設おける苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

［職名］ 生活相談員

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０

○電話番号 ０５９８－３１－２２１３

また、苦情受付ボックスを玄関受付設置しています。

（２）苦情処理の方法

➀ 苦情の受付け

苦情受付担当者は、利用者からの苦情を随時受け付けます。その際、次の事項を書面記入し、苦情申し出人確認します。（内容、希望、第三者委員会への報告の要否、第三者委員の話し合いへの立会い要否など）

➁ 苦情受付の報告

苦情受付担当者は、受理した苦情を苦情解決責任者と第三者委員報告します。

③ 苦情解決の話し合い

苦情解決責任者は職員代表よる苦情解決委員会を別組織し、十分検討のうえ、苦情申し出人との話し合いよる解決努めます。

（３）当施設の第三者委員

xxxx法律事務所 xxx xx x（弁護士）xx林業 xx x x（代表）

（４）行政機関その他苦情受付機関

松阪市役所 介護保険課	所在地 松阪市殿町１３４０―１ 電話番号 ０５９８―５３―４０９０
各市町村役場 高齢者福祉係
国民健康保険団体連合会 苦情処理専用電話	所在地 津市桜橋２丁目９６ 電話番号 ０５９―２２２―４１６５

＜重要事項説明書付属文書＞

１．施設の概要

（１）建物の構造 鉄骨造 2 階建て

（２）建物の延べ床面積 延 1910,80 ㎡

（３）併設事業

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

[短期入所生活介護] 平成２7 年 4 月１日指定 三重県 2470703022 号 定員１０名

２．配置職員の職種

介護職員…

ご契約者の日常生活上の介護並び健康保持のための相談・助言等を行います。

生活相談員… ご契約者の日常生活上の相談応じ、適宜生活支援を行います。

看護職員…

主ご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護等も行います。

介護支援専門員…ご契約者係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。生活相談員が兼ねる場合もあります。

機能訓練指導員… 入居者の機能の減退を防止する訓練を実施します。

医 師…

ご契約者対して健康管理及び療養上の指導を行います。

その他の医療科目…必要応じて、泌尿器・皮膚科の往診も受けられます。

管理栄養士･･･ ご契約者対して、栄養ケア計画を作成し栄養・嗜好考慮した食事の提供を行います。

３．契約締結からサービス提供までの流れ

ご契約者対する具体的なサービス内容やサービス提供方針ついては、入所後作成する

「施設サービス計画（ケアプラン）」定めます。

｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2

条参照）

➀当施設の介護支援専門員（ ケアマネジャー） 施設サービス計画の原案作成やそのため 必要な調査等の業務を担当させます。

➁その担当者は施設サービス計画の原案 ついて、ご契約者及びその家族等 対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、６か月（※ 要介護認定有効期間） １回、もしくはご契約者及びその家族等の要請 応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合 は、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合 は、ご契約者 対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

４．サービス提供おける事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参照）

当施設は、ご契約者対してサービスを提供するあたって、次のことを守ります。

➀ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保 配慮します。

➁ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合 は、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間満了日の 30 日前まで 、要介護認定の更新申請のため 必要な援助を行います。

④ご契約者 提供したサービス

ご契約者又は代理人の請求

ついて記録を作成し、2 年間保管するととも 、

応じて閲覧し、複写物を交付します。

⑤ご契約者 対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するため 緊急やむを得ない場合 は、記録を記載するなど、適正な手続き より身体等を拘束する場合があります。

⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供する あたって知り

得たご契約者又はご家族等

せん。（ 守秘義務）

関する事項を正当な理由なく、第三者

漏洩しま

ただし、ご契約者 緊急な医療上の必要性がある場合 は、医療機関等 ご契

約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際ご契約者の同意を得ます。

は、あらかじめ文書

て、

５．施設利用の留意事項

当施設のご利用あたって、施設入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（１）持ち込みの制限

入所あたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。

信仰関する持ち込み品を認めますが大きな仏壇、大きな家具等はご遠慮ください。

（２）面会

面会時間 ８：３０～１９：００

※来訪者は、必ずその都度職員届け出てください。また、来訪者全員のお名前を面会簿 記入してください。

※なお、来訪される場合、お酒の持ち込みや生もの・お餅などはご遠慮ください。また、持ち込まれた場合は職員へ連絡してください。

（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）

外出、外泊をされる場合は、事前お申し出下さい。

但し、外泊ついては、初日と最終日を除いた 6 日間、複数の月をまたがる場合 は連続                                                                                                               して初日と最終日を除いた最大 12 日間とさせていただきます。

（４）食事

食事が不要な場合は、前日までお申し出下さい。

（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）

○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途従って利用して下さい。

○故意、又はわずかな注意を払えば避けられたもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合は、ご契約者自己負担より原状復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

○ご契約者対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合 は、ご契約者の居室内立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護ついて、十分な配慮を行います。

○当施設の職員や他の入所者対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

（６）喫煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

６．損害賠償ついて（契約書第 10 条、第 11 条参照）

当施設おいて、事業者の責任よりご契約者生じた損害ついては、事業者は速やか、その損害を賠償いたします。守秘義務違反した場合も同様とします

ただし、その損害の発生ついて、契約者故意又は過失が認められる場合は、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

※損害賠償

当施設が契約している、保険会社よる算定金額を上限とします。

７．連帯保証人ついて（契約書第 24 条参照）

本契約締結時身元引受人とさだめる者は、連帯保証人とういう意も含めるものとする。よって、民法４４６条１項、２項、３項を適用するものとします。

指定介護老人福祉施設サービス重要事項説明同意書

令和 年 月 日

指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始際し、本書面基づき重要事項の説明を行いました。

指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム xxxの郷説明者職名 氏名 生活相談員 ㊞

私は、本書面基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始同意しました。

利用者 氏名

代理人 住所                     

（身元引受人・連帯保証人）

氏名            ○印  

家族代表 住所                     

（連帯保証人）

氏名            ○印  

※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号第 4 条の規定基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のため作成したものです。

別紙料金加算される金額：その他の介護サービス加算の内訳

◎➀ 介護職職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算（厚生労働省が定める基準適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事届け出た事業所が、利用者対し介護等を行った場合算定。※１月あたりの総単位数×８.３％)円／月）を算定しており、

「資質の向上」「労働環境・処遇の改善」「その他（非xx職員からxx職員への転換）」の各区分ついて、1 つ以上の取り組みを行っている。またそれらをホームページへの掲載を行っている（使用単位×２.７％） (１月あたりの総単位数×１１.０％)円／月

◎➁ 初期加算

入所した当初は、施設での生活慣れるため、様々な支援を必要とすることから、入所日から３０日間限って算定。

また、３０日を超える入院後再入所した場合も、同様。

３０円／日

◎③安全対策体制加算

外部研修を受けた担当者が配置され、施設内安全対策部門を設置し、組織的安全対策を実施する体制が整備されていること。（入所時一回を限定として算定。）

２０円／日

◎④ 日常生活継続支援加算

・次の（１）から（３）までのいずれかを満たすこと。

（１） 算定日の属する月の前 6 月間又は前 12 月間おける新規入所者の総数のうち、要介

護状態区分が要介護 4 又は要介護 5 の者の占める割合が 70％以上であること。

（２） 算定日の属する月の前 6 月間又は前 12 月間おける新規入所者の総数のうち、日常生活支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症である者の占める割合が 65％以上であること。

（３） 社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第 1 条各号掲げる行為（喀痰吸引及び経管栄養）を必要とする者の占める割合が入所者の 15％以上であること。

・介護福祉士を常勤換算方法で、入所者の数が 6 又はその端数を増すごと１名以上配置していること。※ 但し、サービス提供体制強化加算との併用算定は出来ない。

◎⑤ 看護体制加算(Ⅰ)イ

常勤の看護師（正看護師）を１名以上配置していること。

◎⑥ 看護体制加算(Ⅱ)イ

３６円／日

６円／日

常勤の看護師を１名以上配置し、看護職員を常勤換算方法で入所者数 25 又はその端数を増すごと１名以上配置し、最低基準を１人以上上回って看護職員を配置している。また、当該施設の看護職員より２４時間の連絡体制を確保していること。

１３円／日

◎Ⓒ 栄養マネジメント強化加算

管理栄養士を基準数以上配置し低栄養状態のリスクが高い入所者対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養計画従い、食事の観察（ミールラウンド）を週 3 回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施することと食事の際変化を把握し問題がある場合は、早期対応すること。また、入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省提出し、継続的な栄養管理の実施当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のため 必要な情報を活用していること。 １1 円／日

◎⑧ 夜勤職員配置加算（Ⅰ）イ

夜勤を行う介護職員の数が基準値より 1 加配していること

※人員ではなく夜勤延べ時間数より算出

◎⑨ 経口移行加算

２２円／日

医師の指示基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の 職種の者が共同して、現経管より食事を摂取している入居者ごと経口よる食事 の摂取を進めるための経口移行計画を作成している場合であって、当該計画従い、医 師の指示を受けた管理栄養士よる栄養管理又は看護職員よる支援が行われた場合は、当該計画が作成された日から起算して１８０日以内の期間限り算定。

２８円／日

◎⑩ 経口維持加算

≪経口維持加算(Ⅰ)≫

現経口より食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者対して、医師又は歯科医師の指示基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、入所者ごと、経口よる継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合であって、当該計画従い、医師の指示を受けた管理栄養士が、栄養管理を行った場合、当該計画が作成された日の属する月から起算して６月以内の期間限り算定。(特別な管理が必要な場合は、引き続き算定可)

４００円／月

≪経口維持加算(Ⅱ)≫

施設が協力医療機関を定めている場合であり、経口維持加算(Ⅰ) おいて行う食事の観察及び会議等、医師(人員基準規程する医師を除く)、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合、経口維持加算(Ⅰ) 加えて算定。

１００円／月

◎➃ 療養食加算

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する療養食を提供した場合算定。※1 日 3 食を限度とします。

(療養食は以下の通り)

糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食・胃潰瘍食・貧血食・膵臓病食・脂質異常症食・痛風食及び特別な場合の検査食

６円／回

◎⑫看取り介護加算（Ⅰ）

(別添の看取り介護の指針参照）

当施設では、医師が一般認められている医学的知見基づき回復の見込みがないと診 断された場合、入所者の終末期への意向を重視し、看取り介護を提供いたします。医師、看護師、管理栄養士、介護支援専門員、介護職員等が共同して可能な限り入所者と家族の意向を尊重し、看取り介護計画書を作成します。入所者又は家族等当該計画の同意を得ながら当該計画従い、入所者の方が望まれる終末期を送っていただくよう個室又はx x室て支援いたします。また、終末期を居宅で過ごされる場合も支援いたします。

※ 入所者の医療ニーズ対応するため、看護師を 1 名以上配置し、看護職員との連携 より、夜間おける 24 時間連絡体制を確保している場合加算されます。

○ ＜死亡日以前 31 日～45 日＞ ７２円／日

○ ＜死亡日以前 4 日～30 日＞ １４４円／日

○ ＜死亡日の前日、前々日＞ ６８０円／日

○ ＜死亡日＞ １,２８０円／日

◎⑬在宅・入所相互利用加算

在宅生活を継続する観点から、在宅と施設それぞれの介護支援専門員が利用者関する情報交換を十分行いつつ、複数の利用者が在宅機関及び入所期間（入所期間ついては 3 ヶ月を限度。）を定めて、介護老人福祉施設の同一の個室を計画的利用する場合 加算されます。

４０円／日

◎⑭在宅復帰支援機能加算

退所後の在宅生活ついて本人・家族等の相談支援を行うととも、居宅介護支援事業者や主治医との連携を図るなど、在宅復帰支援を積極的行い、かつ、一定割

合以上の在宅復帰を実現している施設の場合算定。

１０円／日

◎⑮再入所時栄養連携加算

医療機関入院し、大きく異なる栄養管理が必要となった場合、当施設の管理栄養士が 当該医療機関での栄養食事指導同席し、再入所後の栄養管理ついて相談の上、栄養ケア計画の原案を作成し、再入所した場合算定。

４００円／回

◎⑯低栄養リスク加算

低栄養『高』の入所者対して、月 1 回以上多職種が共同して栄養管理をするための会議を行い、低栄養状態を改善するための特別な栄養管理の方法等を示した栄養ケア計画を作成

（作成した栄養計画は月 1 回以上見直すこと）

３００円／月

◎④認知症行動・心理症状緊急対応加算

医師が、認知症の行動・心理症状より、在宅生活が困難であり緊急入所することが妥当であると判断した者対し、指定介護福祉施設サービスを行った場合、入所日から起算して７日を限度として算定。

２００円／日

上記➀～④までの加算は、利用者の状態より、利用者又は家族の同意のもと随時算定させていただきます。

下記⑱～㉚までの加算は、施設の事情より算定致しません。算定要件が揃い次第、利用者又は家族の同意のもと算定させていただきます。

◎⑱ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

介護老人福祉施設の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が８０％以上であること。または、勤続１０年以上の介護福祉士が３５％以上いること。

(日常生活継続支援加算を算定している場合は算定できない)

２２円／日

◎⑲ービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護老人福祉施設の介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が８０％以上であること。

１８円／日

◎⑳認知症専門ケア加算(Ⅰ）

認知症日常生活自立度Ⅲ以上の入所者が入所数の 1/2 以上みえ認知症介護実践リーダー研修修了者を認知症日常生活自立度Ⅲ以上の入所者が２０人未満の場合は、１名以上配置し、２０以上の場合は 10 又はその端数を増すごと １名以上配置していること。

また、職員間での認知症ケア関する留意事項の伝達又は技術的指導会議を定期的実施していること。

３円／日

◎㉑個別機能訓練加算

機能訓練指導員を配置し、入所者ごと個別機能訓練計画を作成し、当該計画従い計画的機能訓練を行っている場合算定できるものとする。 １２円／日

◎㉒障害者生活支援体制加算

視覚、聴覚、言語機能障害のある者、知的障害者又は精神障害者が 15 人以上入所している施設、専従の障害者生活支援員 1 名以上（障害者 50 人つき）常勤で配置していると加算されます。 ２６円／日

◎㉓配置医師緊急時対応加算

複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設応じて 24 時間対応できる体制を確保していること。

看護体制加算（Ⅱ）を算定していること。

早朝・夜間又は深夜施設を訪問し、診療を行う必要があった理由を記録すること。

早朝（6～8 時）・夜間（18～22 時）の場合 ６５０円／回深夜（22～6 時）の場合 １３００円／回

◎㉔看取り介護加算（Ⅱ）

配置医師緊急時対応加算おける要件の内、以下 1～4 示した医療提供体制を整備し、さら施設内で実際看取った場合算定。

1.入居者対する緊急時の注意事項や病状等ついての情報提供の方法及び曜日や時間帯ごとの医師との連絡方法や診察を依頼するタイミング等ついて、配置医師と施設の間で具体的な取り決めがなされていること。

2.複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求め応じて 24 時間対応できる体制を確保していること。

3.上記の内容つき、届け出を行っていること。

4.看護体制加算（Ⅱ）を算定していること。

○ ＜死亡日以前 31 日～45 日＞ ７２円／日

○ ＜死亡日以前 4 日～30 日＞ １４４円／日

○ ＜死亡日の前日、前々日＞ ７８０円／日

○ ＜死亡日＞ １,５８０円／日

◎㉕退所時等相談援助加算料

施設の介護支援専門員・生活相談員が協力して、入所期間が 1 月を超える（見込みの）入所者の退所後の在宅サービス等ついて、入所者・家族等の双方行う相談援助、退所前からの居宅介護支援事業所との連携よる情報提供とサービス調整を行った介護保険で定められる料金です。

退所後他の社会福祉施設等入所する場合も対象となりますが、病院・診療所や他の介護保健施設への入院・入所ではいただきません。

(ア) 退所前訪問相談援助料金 460 単位

・ 退所後生活する居宅を訪問して相談援助を行った場合加算されます。

・ 入所中 1 回（入所後早期相談援助が必要な場合は 2 回）を限度として算定させていただきます。

(イ) 退所後訪問相談援助料金 460 単位（退所後、1 回を限度）

・ 退所後 30 日以内 入所者の居宅を訪問し、入所者及び家族 対して相談援助を行った場合 加算されます。

(ウ) 退所時相談援助料金 400 単位（入所者 1 人つき 1 回を限度）

・ 退所時相談援助を行い、さら退所後 2 週間以内市町村や老人介護支援センター、入所者が希望する指定居宅介護支援事業者等必要な情報を提供した場合加算されます。

(エ) 退所前連携加算 500 単位（入所者 1 人 つき 1 回を限度）

入所期間が 1 月を超える入所者先立って、指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員と連携して退所後の在宅サービスの利用上必要な調整を行った場合加算されます。（退所日加算いたします。）

◎㉖排せつ支援加算

排泄介護を要する入所者対し、多職種が協働して支援計画を作成し支援した場合

１０円／月

上記評価の結果、排泄状態が改善している場合。

上記評価の結果、より排泄状態が改善している場合。

◎㉗褥瘡マネジメント加算

１５円／月

２０円／月

褥瘡発生を予防するために定期的に評価し、その結果に基づき計画的に管理した場合。

３円／月

上記評価の結果、褥瘡の発生がない場合。

◎㉘自立支援促進加算

１３円／月

自立支援が必要な入所者事ごとに支援計画を作成し、支援計画に沿ったケアを実施している場合

◎㉙ＡＤＬ維持加算

入所者のＡＤＬが低下しなかった場合の評価。

入所者のＡＤＬがより低下しなかった場合の評価。

◎㉚科学的介護推進体制加算

３００円／月

３０円／月

６０円／月

入所者の基本的情報を厚生労働省に提出しフィードバックを活用しサービスの見直しを行う場合。

５０円／月