Contract

复星保德信人寿

[2014]健康保障委托管理 017 号请扫描以查询验证条款

复星保德信人寿保险有限公司

健康保障委托管理合同

合同编号：            

委托人：地址：

受托人：复星保德信人寿保险有限公司地址：

委托双方本着公开、公平、自愿、诚信的原则，在双方友好协商一致的基础上，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》及相关的法律、法规，就健康保障委托管理的具体事宜达成如下协议：

1. 委托管理合同构成

本健康保障委托管理合同（以下简称“本合同”）所附保障受益人名单、合法有效的声明、批注、批单，其他经签署的书面协议等凡与本合同相关者，均为本合同的有效构成部分。

2. 委托人、受托人、保障受益人

机关、企业单位、事业单位、行业组织和社会团体等合法团体可作为委托人，委托受托人为其参加健康保障委托管理的成员提供服务。

经本合同双方另行以书面方式达成一致，委托人员工的家属也可以作为保障受益人享受受托人提供的健康保障委托管理服务。

保障受益人为委托人指定的参加本健康保障委托管理的员工及其家属，具体由委托人提供并经受托人确认的保障受益人名册为准。

3. 委托管理期限

本合同的委托管理期限自      年   月   日零时至      年   月 日二十四时止或本合同约定的终止情况发生时止。

4. 委托管理基金和管理费用

4.1 委托管理基金

在本合同有效期内，委托人可以定期或不定期地交纳委托管理基金，但每次交纳的委托管理基金不得低于  元。

4.2 委托管理费用

委托管理费用由本合同双方约定，并在每次交纳委托管理基金时一并收取或从委托人交纳的委托管理基金内直接扣除。

受托人一次性收取委托管理基金的    %作为委托管理费，在收取委托管理费用后，受托人为委托人建立保障基金账户。本合同期内，委托人可以定期或不定期增加委托管理基金，受托人对于新增加的基金收取    %的委托管理费。

如委托管理费为直接从委托管理基金内扣除，受托人将扣除管理费后的余额按委托人要求的比例或金额计入公共账户和个人账户（若委托人未作要求的，余额将计入公共账户）。

本合同续签时，受托人保留调整委托管理费用比例的权利。

5. 保障基金账户、公共账户、个人账户

5.1 保障基金账户

委托人交纳委托管理基金，且受托人按照本合同约定比例收取委托管理费用后，受托人将剩余部分按照约定为委托人建立保障基金账户，保障基金账户包含公共账户和个人账户。

除另有约定外，保障基金账户（包含公共账户和个人账户）内资金的所有权归委托人所有。

受托人在约定的范围内为委托人进行保障基金账户的使用、管理和投资，但不对委托基金提供增值保证。

5.2 公共账户

公共账户按照本合同约定由所有保障受益人共同使用。

5.3 个人账户

个人账户按照本合同约定由指定的保障受益人本人使用。

5.4 账户的变动

在本合同有效期内，经委托人书面申请，保障基金公共账户和指定保障受益人个人账户之间的资金可以相互划转，受托人对于本合同项下公共账户和个人账户之间的资金划转不收取费用。

在本合同有效期内，经委托人书面申请，可以减少公共账户或个人账户内的资金，但受托人不退还已经收取的委托管理费用。

6. 账户余额

在本合同有效期内，公共账户及个人账户的账户余额均按如下方法计算：

（1）委托人在本合同生效时支付首笔委托管理基金或在本合同生效后追加委托管理基金的，账户余额等于委托管理基金扣除委托管理费用后的余额，如委托管理费用为交纳委托管理基金时一并收取，则账户余额等于首笔委托管理基金的数额；

（2）受托人结算账户利息后，账户余额按照结算的账户利息等额增加；

（3）受托人支付保障受益人医疗费用报销或本合同约定的其他健康管理保障服务费用后，账户余额按支付的金额等额减少。

7. 账户利息

在本合同有效期内，公共账户及个人账户的账户利息可以由双方约定，但最高不超过同期中国人民银行规定的活期存款利率。

受托人按照日复利方式为保障基金账户提供利息结算，保障基金账户利息在每月账户结算日零时或账户注销日零时根据计息天数结算，结算日为每月第一日。

在保障基金账户结算日零时结算的，受托人按保障基金账户每日二十四时的账户余额计算当日账户利息，并按计息天数加总得出账户利息，计息天数为保障基金账户上个月的实际经过天数。

在保障基金账户注销日零时结算的，受托人按保障基金账户每日二十四时的账户余额计算当日账户利息，并按计息天数加总得出账户利息，计息天数为保障基金账户当月

的实际经过天数。

8. 委托管理服务事宜

委托人和受托人可以在健康保障委托管理服务相关范围内，就方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理以及约定的其他服务等方面开展合作业务。

双方在约定服务内容后，应对相应服务项目的具体内容，包括项目名称、服务标准、频次、免赔额、报销比例、报销范围、医疗服务机构等予以详细约定，并在补充合同或合同附件中明示委托管理服务内容，作为受托人提供委托管理服务和报销支付的依据。

受托人在进行医疗费用报销支付和本合同约定的其他健康管理保障服务时，以保障基金账户内资金的账户余额为限。当公共账户或个人账户剩余金额为零时，受托人应当及时通知委托人。

如同时存在公共账户和个人账户，按照先个人账户，后公共账户的顺序进行报销管理。

为使委托人能够及时掌握保障基金账户的情况，受托人应于每个合同周年年度结束后，向委托人提供相关保障基金账户的收支情况报告。

9. 补偿原则

本合同约定的委托管理服务内容中涉及医疗费用报销支付的，如保障受益人发生的医疗费用已通过公费医疗及社会医疗保险、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等取得补偿，受托人给付的医疗费用报销金额以扣除前述所得补偿后剩余医疗费用的金额为限。

10.委托管理服务的标准

受托人在收到医疗给付的申请书及本合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。申请人补充提供有关证明和资料的时间，不计入前述三十日的核定时间内。对属于委托人认可的应予报销的支出，在保障基金的特定个人账户及公共账户的累计限额内，受托人将在与保障受益人共同就应报销的金额达成一致后的十日内，由受托人向保障受益人作出支付。

对不属于报销范围的，受托人自作出核定之日起三日内向保障受益人作出拒绝报销支付的书面通知并说明理由。

在申请医疗给付报销时，保障受益人需要填写申请书，并提供下列证明和资料的原件：

（1）保障受益人的有效身份证件；

（2）医疗机构出具的保障受益人疾病诊断书或诊断证明、病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（3）完整的门急诊病历卡（含首诊病历）和出院小结；

（4）医疗费用收据原件、费用清单（含处方）；

（5）所能提供的与确认报销金额的性质、原因等有关的其他证明文件和资料。

11.双方的权利和义务

11.1 委托人的权利和义务

委托人声明和承诺如下：委托人签署和履行本合同，不违反政府机关及其批准设立机关的相关规定，因委托资金来源、合法资质等不合法因素导致的一切后果由委托人承担。

委托人有权决定资金在不同账户间的调配、了解资金使用情况查询委托管理基金的运营状况，但查询应当提前告知受托人并留出合理的安排时间，对受托人的委托管理服务提出意见和合理要求。

11.2 受托人的权利和义务

受托人按照本合同约定为委托人建立专属的保障基金账户。

受托人应当切实履行职责，充分发挥商业保险理赔管理等优势，保证委托基金安全，注重提高管理服务水平。

12.合同的解除

本合同有效期内，委托人可以书面形式要求解除本合同。如委托人要求解除本合同的，委托人应填写解除合同申请书，同时加盖单位公章，并提供下列证明和资料的原件：

（1）委托人合同及其它凭证；

（2）委托基金收据。

自受托人收到解除合同申请书时起，本合同效力终止，保障基金账户注销。受托人将于收到上述证明和资料后三十日内向委托人退还本合同项下保障基金账户的账户余额。如委托人有任何欠负的管理费用或其他费用的，受托人有权在退还账户余额前作出扣除，不足扣除的仍应由委托人支付。

受托人已收取的管理费用不予退还。

13.保障受益人的变更

13.1 增加保障受益人

委托人因人员变动需要增加保障受益人的，应以书面形式通知受托人。经受托人审核同意，为新增加的保障受益人建立个人账户，并在就新增加的保障受益人收取委托管理基金和委托管理费用后，或应委托人的要求将公共账户余额部分转入该新增加的保障受益人的个人账户后，依本合同约定提供委托管理服务。

13.2 减少保障受益人

委托人因人员变动需要减少保障受益人的，应以书面形式通知受托人，受托人对该保障受益人的委托管理服务自委托人书面通知到达本公司之日的二十四时起终止，受托人注销其个人账户；委托人在通知书中载明的变更保障受益人日期如果晚于通知书到达受托人的日期，则受托人对该保障受益人的委托管理服务自通知书中载明的变更保障受益人日期的零时起终止，受托人注销其个人账户。

受托人在注销减少的保障受益人个人账户后，向委托人退还其个人账户余额，或应委托人的要求将其账户余额转入公共账户。

14.地址变更

委托人地址变更时，应及时以书面形式通知受托人，如果委托人未通知的，则受托人按本合同最后载明的通讯地址发送的有关文件，均视为已送达给委托人。

15.合同期满

本合同管理期限届满之前的30天内，委托人可以申请合同顺延或续约，经双方协商一致后，在本合同期间届满时，受托人将结算后的保障基金账户内的余额结转至下一合同期；如委托人未申请合同顺延或续约，受托人将结算后的保障基金账户内的余额划拨回委托人账户。

16.违约责任

委托人和受托人双方遵循诚信原则订立和履行本合同，其中一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合本合同的约定，给对方造成损失的，受损害方有权要求对方对造成的损失依法予以赔偿。

17.争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可以从下列两种方式中选择以下第   种争议处理方式：

（1）依法向被告住所地人民法院起诉；

（2）提交 仲裁委员会仲裁；

18.其他

本合同一式两份，委托人、受托人双方各执一份，具有同等的法律效力。

（以下空白）

委托人： 受托人：

法定代表人： 法定代表人：

授权签约人： 授权签约人：

公章： 公章：

日期： 日期：