Contract

介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設xxナーシングセンター（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者若しくは身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（利用者からの解除）

第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡

（当施設からの解除）

第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立・要支援１・要支援２と認定された場合

② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合

④ 利用者若しくは身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者若しくは身元引受人が、当施設、当施設の従業者又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支

払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

（記録）

第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）

第７条 当施設では、利用者の意思及び人格を尊重し、基本的には、身体拘束や抑制する行動の制限を行わないよう努めます。但し自傷他害の恐れ・生命や身体の保護が出来ない場合に限り、医師の判断のもと、利用者及び身元引受人から、同意（書面）を得て身体拘束その他利用者の行動を制限します。又、身体拘束を行っている利用者に対し、定期的に身体拘束委員会で検討し、身体拘束解消に向け努力します。

（秘密の保持）

第８条 当施設とその従業者は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び身元引受人から、予め同意を得た上で行なうこととします。

① 介護保険サービスの利用のための市区町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第 10 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができます。又は、備え付けの用紙、管理者宛てへの文書で所定の場所に設置する『ご意見箱』に投函して申し出ることが

できます。

苦情相談窓口 担    当 xx xx      

電話番号 ０５５３-４４-５３１１

その他、保険者である市区町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。

（賠償責任）

第 11 条 短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第 12 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

(身元引受人)

第 13 条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人をたてます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合は除きます。

① 行為能力(民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ)であること。

② 弁済をする資力を有すること。

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額

４０万円(１割)、６０万円（２割）、８０万円（３割）の範囲内で、利用者と連携して支払う責任を負います。

３ 身元引受人が第１項号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

４ 身元引受人の請求があったときには、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

＜別紙１＞

１．施設の概要

介護老人保健施設xxナーシングセンターのご案内

（令和３年４月１日現在）

（１）施設の名称等

・施設名施設名 介護老人保健施設 xxナーシングセンター

・開設年月日 平成 14 年 4 月 1 日

・所在地 xxxxxxxxxxxxx 0000

・電話番号 0553－44－5311

・管理者名 理事長 xx xx

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護(介護予防短期入所療養介護)や通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

上記に基づき、品良く、明るく、やさしい介護をモットーに施設運営を行っていきます。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜 間
・医 師	１	―	―
・看護職員	９	―	1
・薬剤師	―	０．３	―
・介護職員	２３	―	3
・支援相談員	１	―	―
・理学療法士	３	―	―
・作業療法士
・言語聴覚士
・管理栄養士	１	―	―
・介護支援専門員	１	―	―
・事務職員	４	―	―
・その他	―	―	―

（４）入所定員等 ・定員 ９０名（うち認知症専門棟 ２７名）

・療養室 個室 ５室、２人室 ３室、３人室 １室、４人室 １９室

（５）通所定員 ２０名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案（入所者の場合）

② 短期入所療養介護(介護予防)計画の立案（短期入所の場合）

③ 通所リハビリテーション(介護予防)計画の立案（通所リハビリテーションの場合）

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ８時００分～ ８時３０分

昼食 １２時００分～１２時３０分夕食 １８時００分～１８時３０分

⑤ 栄養管理

⑥ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑦ 医学的管理・看護

⑧ 介護（退所時の支援も行います）

⑨ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）

⑩ 短期集中リハビリテーション(該当者のみ)

⑪ 相談援助サービス

⑫ 利用者が選定する特別な食事の提供（通所リハビリテーションは除く）

⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 称 甲州市立xx病院

・名 称 春日居サイバーナイフ・リハビリ病院

・名 称 xxx総合病院

・協力歯科医療機関

・名 称 xx歯科医院

・名 称 おざわ歯科医院

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・面会の届出

・外出・外泊の届出

・飲酒・喫煙の禁止

・火気の取扱いの禁止

・設備・備品の利用の許可

・所持品・備品等の持ち込み原則禁止

・金銭・貴重品の持ち込み禁止

・外泊時等の施設外での受診の届出許可

・宗教活動の禁止

・ペットの持ち込み禁止

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓等

・防災訓練 年２回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。又は、備え付けの用紙、管理者宛てへの文書で所定の場所に設置する『ご意見箱』に投函して申し出ることができます。

苦情相談窓口 担    当 xx xx      

電話番号 ０５５３-４４-５３１１

その他、保険者である市区町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

＜別紙２＞

短期入所療養介護について

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．短期入所療養介護の概要

短期入所療養介護は、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金

（１）基本料金

① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定の程度・多床室や個室によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です）

<１割>

・要介護１	８２７円（多床室）	・要介護１	７５２円（	個室	）
・要介護２	８７６円（ ； ）	・要介護２	７９９円（	；	）
・要介護３	９３９円（ ； ）	・要介護３	８６１円（	；	）
・要介護４	９９１円（ ； ）	・要介護４	９１４円（	；	）
・要介護５ <２割>	１，０４５円（ ； ）	・要介護５	９６６円（	；	）
・要介護１	１，６５４円（多床室）	・要介護１	１，５０４円（	個室	）
・要介護２	１，７５２円（ ； ）	・要介護２	１，５９８円（	；	）
・要介護３	１，８７８円（ ； ）	・要介護３	１，７２２円（	；	）
・要介護４	１，９８２円（ ； ）	・要介護４	１，８２８円（	；	）
・要介護５ <３割>	２，０９０円（ ； ）	・要介護５	１，９３２円（	；	）
・要介護１	２，４８１円（多床室）	・要介護１	２，２５６円（	個室	）
・要介護２	２，６２８円（ ； ）	・要介護２	２，３９７円（	；	）
・要介護３	２，８１７円（ ； ）	・要介護３	２，５８３円（	；	）
・要介護４	２，９７３円（ ； ）	・要介護４	２，７４２円（	；	）
・要介護５	３，１３５円（ ； ）	・要介護５	２，８９８円（	；	）

＊特定介護老人保健施設短期入所療養介護費（１日のみ利用時）

・３時間以上４時間未満 ６５０円／日（１割）

１，３００円／日（２割）

１，９５０円／日（３割）

・４時間以上６時間未満 ９０８円／日（１割）

１，８１６円／日（２割）

２，７２４円／日（３割）

・６時間以上８時間未満 １，２６９円／日（１割）

２，５３８円／日（２割）

３，８０７円／日（３割）

＊入所時および退所時に送迎を行った場合には、送迎加算として、それぞれ１８４円（１割）、若しくは３６８円（２割）、若しくは５５２円（３割）加算されます。

＊夜間職員配置加算として、上記施設利用料に２４円（１割）、若しくは４８円（２割）、若しくは７２円（３割）が加算されます。

＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ（基本型）として、３４円（１割）、若しくは

６８円（２割）、若しくは１０２円（３割）が加算されます。

＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ（在宅強化型）として、４６円（１割）、若しくは９２円（２割）、１３８円（３割）加算されます。

＊認知症ケア加算として、認知症専門棟入所の場合は上記料金に７６円（１割）、若しくは１５２円（２割）、若しくは２２８円（３割）加算されます。

＊個別リハビリテーション実施加算として、理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士が個別リハビリテーションを実施した場合は２４０円（１割）、若しくは４８０円（２割）、若しくは７２０円（３割）加算されます。

＊医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に利用することが適当であると判断した場合、認知症行動・心理症状緊急対応加算（７日を限度）として、２００円（１割）、若しくは４００円（２割）、若しくは６００円（３割）加算されます。（＊１）

＊若年性認知症利用者に対して、短期入所療養介護を行った場合、若年性認知症利用者受入加算として、①１２０円（１割）、若しくは２４０円（２割）、若しくは

３６０円（３割）・②６０円（１割）、若しくは１２０円（２割）、若しくは１８０円（３割）加算されます。

②については、特定介護老人保健施設短期入所療養介護利用者(＊１との併用不可）

＊認知症専門ケア加算Ⅰとして、介護を必要とする認知症の利用者の占める割合が

１／２以上の場合は、３円（１割）、若しくは６円（２割）、若しくは９円（３割）加算されます。

＊認知症専門ケア加算Ⅱとして、認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している職員が１名以上配置している場合は、４円（１割）、若しくは８円（２割）、若しくは１２円（３割）加算されます。

＊療養食加算として、医師の指示箋に基づく療養食を提供した場合に８円／回（１割）、若しくは１６円／回（２割）、若しくは２４円／回（３割）加算されます。

＊計画的に行うこととなっていない短期入所療養介護を緊急に提供した場合、緊急短期入所受入加算として９０円（１割）、若しくは１８０円（２割）、若しくは

２７０円（３割）加算されます。

＊緊急時治療管理として、入所者の病状が重篤となり、救命救急医療を行った場合、上記施設料に５１８円（１割）、若しくは１，０３６円（２割）、若しくは

１，５５４円（３割）加算されます。

＊医学的管理を継続して行い、かつ、療養上必要な処置を行った場合、重度療養管理加算として１２０円（１割）、若しくは２４０円（２割）、若しくは３６０円

（３割）加算されます。（１日のみの利用時６０円（１割）、若しくは１２０円

（２割）、若しくは１８０円（３割）加算されます。

＊特定治療を行った場合は、診療報酬に基づき加算されます。

＊治療管理を目的とし、指定短期入所療養介護を行った場合、総合医学管理加算（７日を上限）とし、２７５円（１割）、若しくは５５０円（２割）、若しくは８２５円（３割）加算されます。

☆介護職員処遇改善加算

Ⅰ 所定単位数×３９／１０００

Ⅱ 所定単位数×２９／１０００

Ⅲ 所定単位数×１６／１０００

☆介護職員等特定処遇改善加算

Ⅰ 所定単位数×２１／１０００

Ⅱ 所定単位数×１７／１０００

＊サービス提供強化加算

Ⅰ	介護職員の総数のうち①介護福祉士８０％以上	２２円／日（１割）
	②勤続１０年以上介護福祉士が３５％以上	４４円／日（２割）
		６６円／日（３割）
Ⅱ	介護職員の総数のうち介護福祉士６０％以上	１８円／日（１割）
		３６円／日（２割）
		５４円／日（３割）
Ⅲ	介護職員の総数のうち①介護福祉士５０％以上	６円／日（１割）
	②常勤７５％以上 ③勤務７年以上３０％以上	１２円／日（２割）
		１８円／日（３割）

（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲのいずれかを算定）

＊新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和３年９月末までの間、基本報酬に０．１％上乗せさせて頂きます。

（２）その他の料金

①食事療養費 １，９３０円

（内訳 朝食５８０円 昼食６７０円 夕食６８０円）

※食事の調理の関係上、外出される場合は事前の連絡をお願いします。尚、当日の外出の申し出については、食事代をいただく場合があります。

②居住費 ⅰ 個 室 １，６４０円居住費 ⅱ 多床室 【２人部屋含む】 ４２０円

[認知症専門棟利用者で個室を利用の方は多床室の移住費をいただく事とする。]

特別室利用料（１日当たり）

・個室 ４，４００円（ただし、認知症専門棟利用者を除く）

・２人室 ２，２００円

③日用消耗品費 シャンプー・石鹸・クリーム・ティッシュペーパーなど

２５０円／日

④教養娯楽費 クラブ活動の材料費等 ２００円／日

⑤理美容代 実 費

その他のご利用料につきましては、別途資料をご覧ください。

※健康管理費・特別な食事料・理容代・洗濯代については消費税の対象となります。

（３）低所得者に対する負担限度額

・保険者から交付された『介護保険利用者額減額・免除等認定証』において第１段階から第３段階に認定された方について居住費及び食事療養費は下記の通りとなります。

低所得者段階	入所区分	居住費	食事療養費
第 1 段階	多床室	０円／日	３００円／日
	個室	４９０円／日	３００円／日
第２段階	多床室	３７０円／日	３９０円／日
	個室	４９０円／日	３９０円／日
第３段階	多床室	３７０円／日	６５０円／日
	個室	１，３１０円／日	６５０円／日

＊必ず減額認定証を提示してください。

（４）支払い方法

・毎月１５日までに、前月分の請求書を発行します。毎月２７日に口座振替させて頂きます。当方で確認を行い領収書を発行いたします。

介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書

介護老人保健施設xxナーシングセンターを入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護利用約款及び別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和 年 月 日

＜利用者＞

氏 名 ○印

住 所

＜身元引受人＞

氏 名 ○印

住 所

介護老人保健施設 xxナーシングセンター管理者 xx xx x

説明者 支援相談員 xx xx

【本約款第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号

【本約款第９条３項の緊急時の連絡先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号

情報提供に関する同意書

介護老人保健施設 xxナーシングセンター利用中において、必要に応じ他病院への受診、転院の際の情報提供、在宅へ戻る際のケアマネージャーやかかりつけ医への情報提供、市町村への情報提供、xxナーシングセンター内での情報の共有等について同意致します。

医療法人 景雲会

介護老人保健施設 xxナーシングセンター

理事x x x x x x

令和 年 月 日

【利用者】

氏 名 ㊞

住 所

【身元引受人】

氏 名 ㊞

住 所