በወላጅ/አሳዳጊ የሚሞላ. የሞንትጎመሪ ካውንቲ ፐብሊክ ስኩልስ (MCPS) እና የጤና እና ሰብኣዊ ኣገልግሎቶች መምርያ (DHHS) ባልደረቦች ፈቃድ ባለው/ባላት የህክምና ባለሙያ አማካይነት የታዘዘ (ከዚህ በታች፣በክፍል 2 ያለውን) የህክምና መድሃኒት እንዲሰጡ እየጠየቅሁ ስልጣኑንም ሰጥቻቸዋለሁ። የ MCPS እና የ DHHS ባልደረቦች በክፍል ሁለት/Part II ላይ በተፈቀደለት/ላት የህክምና ባለሙያ ትእዛዝ በተጻፈው መሠረት ለዚህ(ች) ተማሪ ህክምና በመስጠታቸው ምክንያት፣ ክስ/ክርክር፣ ይገባኛል፣ ጥያቄ፣ ወይም በእነርሱ ላይ እርምጃ ላለመውሰድ እና MCPS እና DHHS እና ማናቸውንም የእነርሱን ኃላፊዎች፣ የሥራ ባልደረቦች፣ ወይም ተወካዮቻቸውን ጉዳት ከሚያስከትል ተጠያቂነት ነፃ በማድረግ የጉዳት ካሣ እንደማልጠይቅ፣ ተስማምቻለሁ። የህክምና እርዳታው የጤና ባለሙያ ያልሆነ(ች) ፈቃድ ካለው/ካላት ባለሙያ ስልጠና በወሰደ/ች ኦፊሰር፣ የስራ ባልደረባ፣ ተቀጣሪ፣ ወይም በ MCPS እና/ወይም DHHS ተጠሪ ሊሰጥ እንደሚችል ተገንዝቤኣለሁ። የተማሪው(ዋ) ስም፡ የአያት ስም መጠሪያ ስም የአባት ስም የመጀመሪያው ፊደል የመታወቂያ ቁጥር/MCPS ID# የትውልድ ቀን / / የት/ቤት ስም ፊርማ፦ ወላጅ/ሞግዚት ስልክ - - ቀን / / ክፍል II ፡- መድሃኒት የማዘዝ ፈቃድ ባለው/ባላት የጤና ባለሙያ የሚሞላ የህክምና እርዳታዎቹ የጤና ባለሙያ ያልሆኑ ባለሙያዎች በ MCPS ዉስጥ ሊሰጥ እንደሚችል እረዳለሁ። እነኝህ ግለሰቦች የህክምና እርዳታውን/(ዎችን)፣ እን ዲያደርጉ የተመደቡ የ MCPS ተቀጣሪዎች፣ ወይም የDHHS የት/ቤት ጤና ክፍል ቴክኒሻን ሊሆኑ ይችላሉ። እነኝህ ግለሰቦች የተወሰነ/የተለየ የህክምና እርዳታ መስጠት እንዲችሉ በት/ቤቱ የማህበረሰብ ጤና ነርስ (SCHN) ይሰለጥናሉ። የህክምና _______________________________________________________ ምርመራ ____________________________ በምን ያክል ጊዜ እንደሚሰጥ (ተቀባይነት የማይኖረው የጊዜ ገደብ፣ ይኼውም፦ በየ 2 እስከ 4 ሠዓታት) _________________________ PRN ከሆነ ሲገለጽ ይለይ (ፍንጮች/ምልክቶች) _____________________________________________________________ ህክምና የሚጀምረው ❏ በዚህኛው የትምህርት ዓመት፣ ወይም ❏ ተግባራዊ የሚደረግባቸው ቀኖች __/__ /___ እስከ __ /__ / ሊከሰቱ የሚችሉ ችግሮች እና/ወይም ልዩ አስተያየቶች/ግንዛቤዎች ለህክምና እርዳታው የሚያስፈልጉ የመገልገያ እቃዎች፣ ማንኛውንም ልዩ ጥንቃቄ እና አያያዝ ያጠቃልላል ሪፖርት የሚደረጉ የህመም ምልክቶች/ክትትሎች ሠራተኞች ሊያዉቁት የሚገቡ ሌሎች የተማሪ ሁኔታ(ዎች)ን እና/ወይም ምርመራ(ዎች)ን ይዘርዝሩ መድኃኒት ያዘዘ(ች)ው ኃላፊነት ያለው/ያላት ስም (ይጻፉ) መድኃኒት ያዘዘ(ች)ው ፊርማ ስልክ - - ቀን / / ክፍል III፦
