وتشمل مصاريف الاستشفاء بهذه الحالة : تعرفة الغرفة ومصاريف العملية واتعاب الاطباء والعلاجات الطبية وتطهير المولود الجديد واكلاف المنامة في سرير المولود "Nursery"

عـقـد ضـمـان اسـتـشـفـاء

الـشـروط الـعـامـة

تتعهد ذي كابيتال انشورنس أند ريانشورنس كومباني ش.م.ل. (المسماة فيما بعد الشركة)، بموجب هذا العقد بتنفيذ التزاماتها التعاقدية وذلك وفق الشروط العامة والخاصة لهذا العقد شرط قيام المضمون و/أو المتعاقد بتسديد الاقساط المتوجبة والتقيد بشروط وأحكام هذا العقد.

يخضع هذا العقد لقانون الموجبات والعقود اللبناني، خاصة فيما يتعلق بعقود الضمان.

تــعــريــفــات

تكون للكلمات والمصطلحات والعبارات المستعملة في هذا العقد، المعاني المبينة في ما يلي:

الشركة : شركة ذي كابيتال انشورنس أند ريانشورنس كومباني ش.م.ل. هي شركة الضمان المسجلة

أصولا والمجاز لها العمل في لبنان.

المتعاقد : الشخص الذي يملأ طلب عقد الضمان للاستشفاء بصفته الشخصية ولحسابه و/أو باسم ولحساب المضمون و/أو الاشخاص الذين هم على عاتقه، والذي تكون الشركة قد قبلت

رسميا" طلبه.

الاشخاص التابعين: الاشخاص الذين هم على عاتق المتعاقد و/أو المضمون، حسب الحالة، المعددين في ما يلي:

الزوج أو الزوجة، الأولاد غير المتزوجين الذين تتراوح اعمارهم بين 14 يوما" و18

سنة، ولغاية 25 سنة اذا كان ما زال طالبا" بدوام كامل في الجامعة، وكل شخص يعتبره القانون

على عاتق المتعاقد و/أو المضمون.

المضمون : المتعاقد و/أو الاشخاص التابعين له و/أو أي فرد آخر وارد اسمه في طلب الضمان أو مضاف اليه في ما بعد، والذي تكون الشركة قد قبلته صراحة وعددته في جدول عقد التأمين أو في قائمة الاحصاء المقبولة.

مرض : يعني توعك صحة أي فرد يشمله الضمان شرط أن يحصل ذلك بعد أربعة أسابيع على الاقل من

تاريخ بدء مفعول الضمان.

حادث : هو فعل طارىء وعنيف وخارجي وظاهر ومستقل عن ارادة الأشخاص المضمونين والذي يقع خلال فترة سريان مفعول العقد وبعد 24 ساعة على الأقل من بدء مفعوله مسببا" إصابة جسدية

تستوجب الدخول الى المستشفى.

حالة مرضية : تعتبر كل الأضرار الجسدية الناشئة عن الحادث نفسه كمرض واحد. وتعتبر الاضطرابات

الجسدية الطارئة في آن واحد والناتجة عن / أو المترابطة مع الأسباب ذاتها كمرض واحد.

اذا كان المرض مسببا" عن/ أو مترابطا" مع سبب سابق (بما فيه المضاعفات المتأتية)، فيعتبر

كاستمرار للمرض السابق وليس أبدا" كمرض مستقل.

أطباء : الطبيب أو الجراح المؤهل والمرخص له قانونيا" على الا يكون المضمون شخصيا" أو زوجه

أو والديه أو اشقائه وشقيقاته وأولادهم.

مستشفى : تقتصر استعمال هذه العبارة بكل مؤسسة معروفة كمركز استشفائي مسجل قانونيا" ومرخص له لعناية ومعالجة المرضى والنساء الحوامل والجرحى ويؤمن العناية الاستشفائية والعيادية 24

ساعة يوميا".

لا تطبق عبارة "مستشفى" على الفنادق وبيوت الراحة والعيادات والمصحات ومركز النقاهة وبيوت الحضانة ومأوى للعجزة ومركز لمعالجة مدمني المخدرات أو الكحول أو أي مؤسسة مجانية لا تتقاضى حسب القانون أي بدل عن الخدمات التي تؤديها.

المراكز المعتمدة : المراكز التي توفر خدمات عناية صحية معينة (مثلا": المستشفيات والمراكز الطبية والعيادات

المتكاملة والمختبرات ومراكز العلاج الفيزيائي) التي تمتد على مجمل الاراضي اللبنانية المعتمدة

من قبل الشركة وبالاستناد الى اتفقات تعاقدية رسمية معها، على ان تتضمن احدى المستشفيات

الجامعية المذكورة في المادة 5 من القرار 186 ل.م.ض.

الاستشفاء : هو الاقامة بناء لايعاز خطي من الطبيب في أحد المستشفيات وذلك من أجل العناية الطبية غير

الممكن اجراؤها في قسم الخدمات الخارجية للمستشفى واللازمة نتيجة لاصابة أو لمرض توجب

خطورتهما الدخول والبقاء والعلاج في المستشفى.

تكاليف الاستشفاء: هي التكاليف الطبية المعقولة والمنطقية المتوجبة عن أي فرد مضمون نتيجة اقامته غير المبالغ في مدتها في المستشفى وهي لا تشمل أية مصاريف طبية أخرى سابقة أو لاحقة لتلك الاقامة. علما" انه لا تدخل في عداد التكاليف الطبية وجبات الطعام الاضافية ، أجرة الاسرة الاضافية ، فواتير الهاتف، أية خدمات أخرى مشابهة أو أي طلب تم بناء لرغبة من المريض.

وهذه التكاليف تسدد من قبل الشركة على أساس درجة المضمون الاستشفائية.

وفي حال شغل المضمون في المستشفى غرفة حيث الدرجة والتعرفة تفوقان اللتان قد حددتا في الشروط الخاصة فيتحمل عندئذ فارق جميع مصاريف الاستشفاء التي قيدت في حسابه وذلك بتطبيق القاعدة النسبية.

الطوارىء : هو الدخول الى قسم طوارىء المستشفى اثر حادث طارىء أو نتيجة مرض ودون أن يستوجب

ذلك تكاليف غرفة وذلك ضمن مهلة 24 ساعة التي تلي مباشرة الاصابة الطارئة.

تاريخ الانتساب: اليوم عند الساعة الثانية عشر ظهرا" حسب التوقيت المحلي، الشهر والسنة الواردة في الشروط

الخاصة للبوليصة، التي فيها جرت الموافقة على انتساب المضمون وتغطيته للمرة الاولى من قبل

الشركة وفقا" لهذا العقد.

برامج العناية الصحية الاستشفائية المطبقة: مجموعة تغطيات العناية الصحية المنصوص عنها في البوليصة مع حدودها واستثناءاتها، والتي يشار اليها صراحة في الشروط الخاصة للبوليصة بالنسبة لكل مضمون على أن الشركة قبلت تغطيتها.

البطاقة الاستشفائية: بطاقة شخصية تصدر باسم كل مضمون، وتسهل استفادته من خدمات العناية الصحية التي

يغطيها هذا العقد.

قسم المطالبات: فريق من الاخصائيين في الطب والاخصائيين في الادارة العاملين لدى الشركة للمساعدة والاشراف على xxx xxxxx هذا العقد، ومن مهامه التأكد من حق الاستفادة واتخاذ القرار من

قبل وباسم الشركة ولحسابها في ما يتعلق بمنح أو رفض الموافقة على التغطية بخصوص خدمة صحية معينة قيد النظر.

المبلغ المقتطع : النسبة المئوية أو مبلغ المصاريف المتكبدة التي يتوجب على المتعاقد أو المضمون أن يتحملها والتي يسددها هذا الاخير.

الولادة : هي عملية الولادة من قبل الزوجة في المستشفى بطريقة طبيعية أو قيصرية شرط أن تحصل بعد

عشرة أشهر على الاقل من تاريخ بدء سريان مفعول الضمان.

وتشمل مصاريف الاستشفاء بهذه الحالة : تعرفة الغرفة ومصاريف العملية واتعاب الاطباء والعلاجات الطبية وتطهير المولود الجديد واكلاف المنامة في سرير المولود "Nursery"

“Pouponniere” or وأو الحضانة “Incubator” Couveuse” or"للمولود الجديد منذ ولادته ولفترة أقصاها 6 ايام بصرف النظر عن مدة اقامة الوالدة ودون أن يشمل أي عمل جراحي أو استشفائي ويحق أيضا" للمولودالجديد بمعاينة طبية واحدة من قبل طبيب الاطفال.

المولود الجديد: يقبل في الضمان المولودون الجدد للاشخاص المضمونين وذلك بعد 14 يوما" من تاريخ ولادتهم. ولن يصدر ملحق بهذا الخصوص الا بعد ايداع الشركة المستندات اللازمة التي

تثبت توفر شروط قبولهم في الضمان.

كما يغطى الطفل المولود، اذا كان مقبولا" للضمان طبيا"، ضمن فترة سريان العقد دون مقابل لغاية نهاية الفترة التعاقدية، شرط أن يكون كلا الوالدين مشمولين بالتغطية وان الولادة كانت مغطاة وفق شروط العقد واستثناءاته.

الاحـكـام والشـروط الـعـامـة

المادة 1: العقد

أ) ان طلب التأمين للمتعاقد والمضمون في حال وجوده، والمقدمة والشروط الخاصة للبوليصة (بما فيها على سبيل المثال وليس الحصر، قائمة الاحصاءات المقبولة والحدود والاستثناءات الخاصة اذا وجدت) وجدول الاقساط والتعريفات والاحكام والشروط العامة، وبرامج العناية الصحية الاستشفائية المطبقة مع ما تتضمنه من نطاق تغطيات العناية الصحية المقدمة بحدودها واستثناءاتها، بالاضافة الى كافة الملحقات والتعديلات العائدة لاي من الوثائق المذكورة، تشكل جميعها الاتفاق الكامل بين أطرافه (يشار اليه في ما يلي بالعقد).

ب) ان أي تعديل أو اضافة الى العقد يكون باطلا" الا اذا أجري خطيا" ووقع وختم من قبل الشركة. لا صلاحية لاي وسيط ضمان بان يعدل هذا العقد أو أن يعفي المضمون من تطبيق أي من أحكامه.

ج) في حال طبقت الشركة استثناءات و/أو حدود خاصة، يعتبر المتعاقد انه وافق عليها باسمه وباسم جميع الاشخاص الذين هم على عاتقه المعددين في طلب الضمان، بمجرد استلامه لمستندات البوليصة و/أو للبطاقات الاستشفائية المتعلقة بها.

المادة 2: النطاق العام للتغطية

تتعهد الشركة مقابل تسديد القسط من قبل المتعاقد، بتغطية جميع خدمات العناية الصحية المعتادة والمألوفة والمعقولة، والمصاريف المتعلقة بها التي تكبدها المضمون ضمن برنامج عناية صحية مطبق خلال سريان هذا العقد ووفقا" لاحكامه وشروطه وحدوده واستثناءاته.

المادة 3: حدود التغطية العامة

أ) التغطية السنوية الاجمالية: هو المبلغ الاقصى للمطالبات التي تتحملها الشركة بالنسبة للمضمون الواحد خلال الفترة التعاقدية للملحق والمحدد في جدول العقد.

ب) درجة الاستشفاء: ان درجة الاستشفاء المطبقة خلال الفترة التعاقدية تطابق درجة الاستشفاء التي يستفيد منها المضمون كما هي محددة في الشروط الخاصة للبوليصة.

ج) التغطية المزدوجة و/أو الاضافية:

1- في حالات التغطية بالتلازم مع الضمان الاجتماعي كما تحدد لكل مضمون في الشروط الخاصة للبوليصة، سوف تغطي الشركة الجزء الذي يفوق حصة الضمان الاجتماعي من التغطية فقط وسواء تقدم و/أو تمكن المضمون من الحصول على موافقة الضمان على هذه التغطية أو لا.

2- في جميع الحالات الاخرى، يستفيد المضمون من الفرق بين المبالغ التي يستفيد منها ضمن اطار تغطية إضافية أو متلازمة (مثلا" ضمان، برنامج مقدم من أرباب العمل، طوارئ عمل، برنامج صندوق تعاضد، غيره ...) وسائر المبالغ الاخرى التي يستفيد منها ضمن هذه البوليصة، بغض النظر عما اذا تمكن المضمون من الحصول على هذه التغطية أم لا.

د) السن: تقتصر تغطية الضمان على المضمونين الذين تتراوح أعمارهم بين 14 يوما" و ما فوق وذلك بالنسبة للافراد المضمونين في العقود الافرادية. يحتسب السن على أساس عيد الميلاد الاخير للمؤمن كما هو عند تاريخ اصدار البوليصة.

ه) الامتداد الجغرافي: تشمل تغطية الضمان النفقات الطبية المتكبدة في لبنان والخارج وفقا" للاحكام والشروط والحدود والاستثناءات المنصوص عنها في هذا العقد ووفقا" للاسعار المطبقة في لبنان.

المادة 4: تسديد المطالبات

أ) كاجراء عادي معتمد، تقوم الشركة بتسديد المطالبات مباشرة الى المركز المعتمد وليس الى المضمون. وذلك استنادا" الى موافقة مسبقة على التغطية ضمن الحدود المسموح بها في هذا العقد، باستثناء الحالات التي تكون فيها اجراءات اعادة المبالغ المسددة مطبقة.

ان اجراءات الموافقة على التغطية المنصوص عنها في ما يلي تطبق فقط عندما تكون خدمات العناية الصحية الاستشفائية مطلوبة من مركز معتمد:

1- ان الموافقة على التغطية هو قرار يتخذه قسم المطالبات لتغطية خدمة عناية صحية يطلبها المضمون. يمكن لهذا القرار ان يحدد أيضا" شروط ومدى التغطية الموافق عليها.

2- ينبغي على المضمون ان يطلب الموافقة على التغطية قبل أو فور دخوله المستشفى، على أن لا يتأخر ذلك عن يوم العمل التالي للدخول اذا ما حصل في يوم عطلة.

3- في الحالات التي يطلب فيها خدمة صحية لدى قسم الطوارىء في مستشفى، ولا تتطلب المكوث في المستشفى لاية ليلة، على المضمون أن يبرز بطاقته الاستشفائية والشخصية الى المستشفى المذكور.

4- يمكن لقسم المطالبات بعد تقييم كل حالة من الحالات، ان يمنح او يرفض الموافقة على التغطية استنادا" الى احكام وشروط وحدود واستثناءات العقد. ينقل هذا القرار الى المضمون من خلال قسم المطالبات او بواسطة المندوب.

ب) كاجراء استثنائي يمكن أن تعاد الى المضمون كليا" أو جزئيا" المبالغ المسددة من قبله عن اتعاب ونفقات ومصاريف خدمة عناية صحية استشفائية مغطاة بموجب هذا العقد شرط التقيد باجراءات اعادة المبالغ المسددة الخاصة المنصوص عنها في ما يلي:

1- يجب أن يوجه الطلب لاعادة المبالغ المسددة مباشرة الى الشركة مرفقا" بجميع الوثائق المساندة المطلوبة (مثلا": الفاتورة الاصلية المفصلة، الايصالات الاصلية، التقرير الطبي عند الخروج، التقارير والوثائق الطبية ونتائج الفحوصات).

2- يمكن تطبيق إجراءات إعادة المبالغ المسددة في الحالات التالية:

أ- عند سلوك المؤمن طريق إستئناف قرار رفض الموافقة على التغطية لدى مركز معتمد في لبنان.

ب- في حالات العناية الطارئة (كما هي محددة في نطاق تغطية الاستشفاء) في مركز غير معتمد في لبنان.

ج- عندما يحصل المضمون على موافقة التغطية المسبقة من قسم المطالبات بشأن خدمات عناية استشفائية في مركز غير معتمد سواء في لبنان أو في الخارج.

3- في الحالات المشار اليها في الفقرات 2 (أ) و2(ب) أعلاه، تتم إعادة تسديد الاتعاب والنفقات الطبية المتكبدة على اساس التعريفات التفضيلية المطبقة على الشركة عند تكبيدها لدى مستشفى معتمد داخل لبنان. اما في الحالة المشار اليها في الفقرة 2(ج) فيتم تسديد المطالبة بنسبة 80% (ثمانون بالماية) من التعريفات التفضيلية المشار اليها أعلاه.

4- في جميع الحالات المشار اليها في الفقرات ب (2) وب (3) أعلاه، تتم اعادة المبالغ المسددة بشرط أن يكون المضمون قد قدم مطالبة خلال 15 يوما" من تاريخ الخروج من المستشفى اذا قدمت خدمات العناية الصحية في لبنان و 30 يوما" من تاريخ الخروج في حال قدمت الخدمات في الخارج.

5- في جميع الحالات الطارئة، يمكن أن يتم التسديد بشرط إضافي هو إعلام قسم المطالبات بالاستشفاء خلال 48 ساعة من تاريخ الدخول.

6- في جميع الحالات الاخرى غير الطارئة، عندما تطلب خدمة صحية في مركز غير معتمد يمكن ان يتم التسديد شرط ان يكون المضمون قد استحصل مسبقا" من قسم المطالبات على موافقة تغطية خاصة.

7- ان اعادة المبالغ المسددة عن جميع النفقات المتكبدة بالعملة الاجنبية (أي بعملة غير الليرة اللبنانية) تتم بالدولار الاميركي، الذي يبدل بسعر الصرف المطبق بتاريخ الخروج من مركز العناية الصحية، كما يكون ذلك التاريخ مثبتا" على الفاتورة.

المادة 5: رفع السرية الطبية

تتمتع الشركة بحق وإمكانية الاستقصاء حول أوضاع المضمون الصحية السابقة والراهنة وتطورها، ومعاينة المضمون والتحقق عن ظروف جميع المطالبات من دون استثناء (مثلا": الاطلاع على الملف الطبي) متى وبقدر ما يكون ذلك ضروريا"، ضمن المعقول، وذلك قبل أو خلال أو بعد تقديم أية خدمة عناية صحية.

ولهذا الغرض يوافق المتعاقد والمضمون بالتنازل عن حقهما بالسرية الطبية لصالح الشركة.

المادة 6 : الاقساط

أ) ان الاقساط هي سنوية، يسددها المتعاقد وفقا" للاحكام وللشروط المنصوص عنها في الشروط الخاصة لهذا العقد، وتتضمن النفقات والضرائب والرسوم.

ب) ان تسديد القسط بكامله أو جزئيا" (الدفعة الاولى من القسط) عند تقديم الطلب الاول أو عند أي طلب تجديد لاحق لا يلزم الشركة ولا يشكل موافقة على الطلب المقدم. لا تتحقق موافقة الشركة إلا باصدار العقد رسميا" موقعا" ومختوما" بحسب الاصول أو باصدار إفادة التجديد.

ج) اذا لم يسدد المتعاقد الاقساط المتوجبة بحسب الشروط المذكورة على جدول البوليصة، عندها يمكن للشركة ان تلغي العقد، أما منذ تاريخ بدء سريانه أو منذ تاريخ تجديده من دون إعادة أي قسط في جميع الاحوال، كما يحق للشركة لتعليق جميع التقديمات المنصوص عنها في هذا العقد، وبالتالي رفض تغطية كلفة التقديمات الصحية للمضمون.

المادة 7: أحكام وشروط الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد

تاريخ سريان ضمانة التجديد:

على الشركة ان تمنح المتعاقد أو أي من المضمونين المعددين في البوليصة حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد لمدى الحياة وذلك:

(1) تغطية العناية الصحية الإستشفائية والخارجية: ابتداء"ا من تاريخ بداية سريان البوليصة. في حال جرت تغطية ولادة المضمون ضمن نظام كابيتال (BABY CAPITAL) يستفيد المولود الجديد ومنذ لحظة تأمينه من ميزة ضمانة التجديد لمدى الحياة وذلك بعد تحقق الشروط التالية لكي يكون المضمون مؤهلا" للإستفادة من ميزة ضمانة التجديد.

(2) بالنسبة لعقود الضمان الجديدة، يخضع المتعاقد للاكتتاب من قبل شركة الضمان بحيث في حال لم يكن المضمون مصابا" أو اصيب بتاريخ سابق لتاريخ افادته من ميزة ضمانة التجديد بأي مرض من الامراض الخطيرة (مرض عضال) أو الامراض المزمنة، يمنح ميزة ضمان التجديد منذ تاريخ بدء سريان البوليصة. أما في حال تبين وجود اي مرض من الامراض الخطيرة (مرض عضال) او المزمنة، تمنح شركة الضمان ميزة ضمانة التجديد للمضمون مع استثناء هذا المرض الخطير او المزمن و/أو فرض حدود مالية معينة. يبقى المضمون مستفيدا" من ميزة ضمانة التجديد لمدى الحياة مع تطبيق الاستثناء و/أو الحدود المالية التي حددتهم شركة الضمان لدى منحها لميزة ضمان التجديد، بحيث انه لا يحق لشركة الضمان زيادة اي استثناء او حدود مالية بعد منح ميزة ضمانة التجديد للمضمون على ان تخضع هذه الحدود المالية لزيادة سنوية متناسبة مع نسبة زيادة أقساط التأمين.

(3) أن تكون ميزة ضمانة التجديد قد منحت للمضمون بموجب قرار خطي صريح يتعلق بكل مضمون بشكل منفصل ويجب أن يرد قرار منح المضمون ميزة ضمانة التجديد بشكل واضح في الشروط الخاصة للبوليصة مع تحديد اسم المضمون المستفيد، والخطة التي تحكم هذه الميزة مع تحديد الحد الاقصى لأيام الاستشفاء بسبعمائة وعشرين يوما" و التي يستفيد منها كل مضمون لمدى الحياة. اضافة الى ذلك يجب أن يقترن قرار شركة الضمان لجهة منح حق الاستفادة من ميزة ضمانة التجديد باصدار بطاقة استفادة خاصة للمضمون تحمل اشارة ضمانة التجديد.

(4) تحتفظ الشركة بحق اعادة النظر في أحكام وشروط البوليصة عند تاريخ كل تجديد في حال طلب المتعاقد اجراء تعديل في نطاق التغطية (مثلا": رفع الدرجة، تغطية خطط و/ أو تقديمات اضافية) أو في حال قرر المتعاقد تجديد البوليصة بالنسبة لبعض المضمونين وشطب البعض الاخر دون أي تبرير يتفق مع أحكام وشروط البوليصة أو مع التعامل المألوف في مجال الضمان الصحي. كما تتمتع الشركة بحق رد طلب التعديل استنسابيا" ودون الحاجة لتقديم أي تبرير.

(5) تحتفظ الشركة بحق عدم تجديد البوليصة من دون أي اشعار خطي و/أو من دون منح فترة سماح في الحالات التالية:

* عندما لا يتم تسديد قسط الضمان المستحق وفقا" لاحكام وشروط البوليصة.

* عندما يطلب المتعاقد الغاء البوليصة التي تكون الشركة قد أصدرتها كملحق لبوليصة تأمين على الحوادث الشخصية أو عندما تنقضي مدة هذه البوليصة الاخيرة.

(6) ان أي تصريح كاذب أو أي اخفاء للمعلومات من قبل المتعاقد او من قبل المضمون في الطلب الاساسي الذي يسبق تاريخ الانتساب او في اي طلب تجديد تالي يؤدي الى الغاء البوليصة وابطالها من الاصل من دون الحاجة الى اشعار خطي. اضافة لذلك تحتفظ الشركة بحق عدم تجديد البوليصة. ان اية تقديمات تمنحها الشركة على سبيل التسامح مع علمها بالتصريح الكاذب او باخفاء المعلومات لا تسقط حقها في رفض طلب التجديد لاحقا" أو في تعديل أحكام وشروط البوليصة.

المادة 8 : فسخ العقد من قبل المتعاقد

أ- يمكن فسخ هذا العقد من قبل المتعاقد لدى استلام الشركة اشعارا" خطيا" مرفقا" بالبطاقة (أو بالبطاقات) الاستشفائية.

ب- للمتعاقد وحده الحق باستعادة القسط الصافي فقط محسوبا" على أساس " تعرفة المدة القصيرة" المعمول بها لدى الشركة. يستثنى من حساب القسط الواجب إعادته، جميع المضمونين الذين استفادوا من التغطية المنصوص عنها في هذا العقد.

المادة 09: فسخ العقد من قبل الشركة

يمكن فسخ هذا العقد من قبل الشركة في حال عدم تسديد المتعاقد لقسط الضمان المستحق وفي حال التصريح الكاذب، كما هو وارد في المادتين 6 (ج) و 11.

المادة 10 : التصريح الكاذب والتكتم

ان أي تصريح كاذب أو تكتم يحصل من قبل المتعاقد أو المضمون يبطل هذا العقد منذ تاريخ سريانه دون الحاجة الى اشعار خطي ودون استعادة أي قسط.

المادة 11: اضافة مضمونين جدد

أ- يحق للمتعاقد أن يطلب اضافة زوجته أو مولوده الجديد الى العقد خلال الفترة التعاقدية، وفقا" للاجراءات التي تحددها الشركة، وشرط ان يقدم طلب الاضافة مرفقا" بالقسط المناسب أو جزء من القسط خلال ثلاثين يوما" من الزواج أو الولادة.

ب- يغطى المولود الجديد القابل للضمان طبيا"، ضمن فترة سريان العقد، دون مقابل عند بلوغه ال14 يوما" من العمر ولغاية نهاية الفترة التعاقدية، شرط أن يكون كلا الوالدين مشمولين بالتغطية وان الولادة كانت مغطاة وفق شروط البوليصة واستثناءاتها.

المادة 12: شطب المضمونين

أ- ان المضمون المتوفي او المضمون المتزوج حديثا" أو أي مضمون آخر لم يعد يستوفي شروط الاشخاص التابعين، أو في الحالة التي يكون فيها المضمون أجيرا" لدى المتعاقد، وقد جرى فصله عن عمله من هذا الاخير، يجب أن يشطب من هذا العقد وفقا" للاصول التي تحددها الشركة على ان تستلم هذه الاخيرة اشعارا" بذلك مرفقا" بالبطاقة أو بالبطاقات الاستشفائية.

ب- اذا لم تسدد أية مطالبة، أو لم يكن متوجبا" تسديد أية مطالبة من قبل الشركة بموجب العقد لصالح المضمون الذي جرى شطبه، يحق للمتعاقد استعادة القسط محتسب على أساس القسط الصافي بنسبة الفترة المتبقية من العقد، والا لن يعاد أي قسط تأمين.

المادة 13: واجبات اعادة التسديد من قبل المتعاقد

يتوجب على المتعاقد أن يعيد للشركة مجموع قيمة المطالبات التي تكون قد سددتها هذه الاخيرة وذلك في الحالات التالية:

أ- عند تسديد أي مبلغ غير متوجب (مثلا" المبلغ المقتطع).

ب- اذا سددت الشركة مبلغا" يفوق حدود التغطية المنصوص عنها في العقد.

ج- الاستعمال المفرط أو سوء استعمال التغطيات المنصوص عنها في هذا العقد.

د- الاستعمال المفرط أو سوء استعمال البطاقات الاستشفائية أو أي مستند آخر مسلم مع العقد.

المادة 14: فقدان البطاقة الاستشفائية

اذا فقدت البطاقة الاستشفائية، على المضمون إعلام الشركة في الحال، والا يتحمل المتعاقد جميع المبالغ التي تنفق نتيجة استعمال البطاقة المفقودة التي لم يعلن عنها.

المادة 15: عدم التنازل عن الحقوق

مع مراعاة حقوق الشركة الناتجة عن تطبيق القانون العام أو أي من أحكام هذا العقد (بشكل خاص أحكام المادتين 1 (ب) و 12)، إن أية تغطية التي قد تمنحها الشركة الى المضمون في بعض الحالات في ما يتجاوز أو يخالف ما نص عليه هذا العقد بالتحديد إن لجهة شروط أو مدى التغطية والحدود والاستثناءات والاصول الادارية المطبقة عليه، لا يمكن أن تفسر على انها تنازل ضمني من قبل الشركة عن حقوقها ولا يمكن أن تشكل حقوقا" محفوظة" للمتعاقد أو المضمون.

المادة 16: الاحلال والانابة

تحل الشركة محل المضمون في جميع الحقوق والمطالبات والملاحقات التي قد تكون لهذا الاخير ضد أي طرف ثالث مسؤول عن أي موجب أو مصاريف تحصل لاي سبب كان. في هذه الحالة يتعهد المتعاقد والمضمون بالامتناع عن توقيع أي ابراء دون موافقة مسبقة خطية من الشركة وبأن يقدما الى الشركة الدعم والاهتمام المتوقعين، كما لو كانا بذاتهما مستدعيان. واذا خالفا هذا التعهد، يكونان مسؤولين بان يعيدا الى الشركة كافة المبالغ التي كان بالامكان استيفائها من الاشخاص الثالثين.

المادة 17: الاشعارات

ترسل جميع الاشعارات والتبليغات بواسطة البريد المضمون، أو برقيا" أو بواسطة البريد السريع. وهي تعتبر صحيحة وقانونية إذا أرسلت على عناوين الاطراف المذكورين في طلب المتعاقد. وإن أي تغيير في العنوان يبقى غير نافذ الا اذا أبلغ خطيا" الى الطرف الاخر.

المادة 18: العناوين

في حال تغيير العنوان المذكور في هذا العقد، على المتعاقد و/أو المضمون اعلام الشركة خطيا" بعنوانه الجديد بموجب كتاب مضمون أو بموجب رسالة سلمت للشركة وموافق عليها من قبلها والا يبقى العنوان المشار اليه هو الصالح للتبليغ.

ان جميع العناوين المذكورة في هذا العقد قد وضعت تسهيلا" للمراجعة فقط، وليس لتعريف أو تحديد أو وصف نطاق مندرجات هذا العقد أو الهدف منها.

المادة 19: المراجعات القانونية

تبت المحاكم المختصة في بيروت بأي نزاع ينشأ بين أطراف هذا العقد (الشركة والمتعاقد) يتعلق بتنفيذه أو بتفسيره أو بالغائه وذلك وفقا" للقوانين اللبنانية المرعية الاجراء.

نـطـاق تـغـطـيـة العـنـايـة الصـحـيـة الاسـتـشـفـائـيـة

تغطي ذي كابيتال انشورنس أند ريانشورنس كومباني ش.م.ل. حصرا" حالات العناية الصحية الاستشفائية التالية:

1- علاج (طبي أو جراحي أو بالمنظار) الحالات الصحية المغطاة التي لا يمكن علاجها على أساس عناية صحية خارجية كما هو محدد في ما يلي، شرط أن يتطلب هذا العلاج إقامة غير منقطعة في المستشفى كحد أدنى مدته ليلة واحدة تبدأ ضمن الفترة التعاقدية لهذا العقد.

2- كافة إجراءات التشخيص بالتنظير الداخلي وكافة الاجراءات الجراحية (العادية أو بالمنظار) تعود لحالات طبية مغطاة، التي لا تستلزم قضاء ليلة في المستشفى، تكون مغطاة في "وحدة غرفة اليوم الواحد" وليس وفقا" لدرجة المضمون، أيا" كانت درجة استشفاء المضمون، كتنظير المعدة Gastroscopy والمعالجة الكيميائية Chemotherapy والمعالجة بالاشعة Radiotherapy واستئصال غدة ليمفاوية Excision of lumph node

3- العلاجات الطارئة المحددة كما يلي: العلاج (الطبي أو الجراحي) الذي لا يمكن أن يؤجل والمقدم في غرفة الطوارئ في المستشفى والناتج عن حادث أو ظرف مرضي مفاجئ يغطيه هذا العقد، يسبب قلقا" مهنيا" مشروعا" لامكانية وجود مشكلة طبية جدية.

4- الفحوصات التي تسبق الجراحة، والمقتصرة تحديدا" على ما يلي: الفحوصات الطبية الاساسية التي تجرى في المستشفى قبل اجراء العمل الجراحي والتي تشكل شرطا" مسبقا" لحسن أداء البنج.

5- العلاج الفيزيائي المتعلق بعمل استشفائي مغطى سواء أجري العلاج الفيزيائي داخل المستشفى أو خارجه، خلال فترة العقد التعاقدية.

6- في حال وفاة المضمون بعد دخوله الى المستشفى وخلال استشفائه عن حالة عناية صحية مغطاة ضمن هذا العقد، تسدد الشركة مبلغا" حده الاقصى 2000 دولار أميركي كمصاريف براد ودفن.

7- تسدد كلفة جميع انواع الاعضاء الاصطناعية والمقومات التي تحل مكان عضو أو طرف أو أي وظيفة من جسد الانسان، بما في ذلك الاعضاء الاصطناعية القابلة للتحلل اذا كانت ضرورية طبيا" ومغطاة وغير ناتجة عن حادث، لغاية 15,000 د.أ. ما لم تنص على خلاف ذلك الشروط الخاصة من ملحق البوليصة.

8- تسدد كامل كلفة جميع أنواع الاعضاء الصناعية والمقومات التي تحل مكان عضو أو طرف أو أي وظيفة من جسد الانسان، بما في ذلك الاعضاء الصناعية القابلة للتحلل اذا كانت ضرورية طبيا" وناتجة عن حادث مغطى، ما لم تنص الشروط الخاصة بجدول بيانات البوليصة على خلاف ذلك.

حـدود تـغـطـيـة العـنـايـة الصـحـيـة الاسـتـشـفـائـيـة

1- درجة الاستشفاء: يكون المضمون مغطى في درجة الاستشفاء المحددة في جدول العقد.

2- إذا جدد العقد لاحد المضمونين مع تغطيات اضافية (مثلا" بالنسبة للدرجة الاستشفائية من الدرجة الثانية الى الدرجة الاولى) أو في حال، بصورة استثنائية وافقت الشركة على تعديل تغطيات العقد بعد صدوره، مع تغطية إضافية تتعلق بحصة الضمان الاجتماعي من تغطية بالتلازم مع الضمان الاجتماعي Co-NSSF الى تغطية دون تلازم مع الضمان الاجتماعي Co-Nil ، في هاتين الحالتين تطبق التقديمات الاضافية كما يلي:

أ- بعد 12 شهرا" من تاريخ التجديد أو تعديل العقد بالنسبة للولادة.

ب- وبعد 4 أشهر من تاريخ التجديد أو تعديل العقد بالنسبة للحالات المرضية السابقة، كما هي محددة في الاستثناء رقم 16 في ما يلي. إن مفهوم وأصول استثناء الحالات المرضية الموجودة سابقا" سوف يعاد تطبيقه عندئذ وفقا" لهذه الحدود.

اســـتــثــنــاءات تـغـطـيـة العـنـايـة الصـحـيـة الاسـتـشـفـائـيـة

لا تسدد الشركة بموجب هذا العقد أي جزء من تكاليف الاستشفاء عن أي فرد يشمله الضمان اذا نتجت هذه التكاليف بطريقة مباشرة أو غير مباشرة عن أي من الاسباب أو الاعمال التالية:

1- الاضرار أو الاصابات الجسدية المسببة أو الناجمة عن:

أ- اشتراك المضمون الفعلي في أي من الاحداث التالية: الحروب، والاعمال المشابهة وأعمال الشغب والجرائم

والجنح. وكذلك أي مطالبة ناتجة عن مشاركة المضمون في أعمال غير قانونية خلال اقامته في السجن.

ب- الكوارث الطبيعية، الانفجار أو الاشعاع الذري أو التلوث الكيميائي أو النووي. كما الفساد أو تسرب نفايات المواد السامة وتفريغ جميع المواد أو خلاصة المواد الفاسدة.

2- كل اغتصاب أو محاولة اغتصاب القانون أو مقاومة السلطة في حالة التوقيف.

3- الخدمة العسكرية

4- الاضرار أو الاصابات الجسدية:

أ – المسببة عن قصد أو المحرض عليها من قبل المضمون أكان xxxx xxxxx أم لا.

ب- الناجمة عن شجار (الا في حال الدفاع الشرعي)، مبارزة ، الانتحار أو محاولة الانتحار.

5- علاجات الاصابات والامراض الحاصلة من جراء مشاركة المضمون (أكان بصفة هاو أو محترف) في أي مباريات رياضية وأية ألعاب رياضية عنيفة أو خطرة (على سبيل المثال وليس الحصر: سباق السيارات، ركوب وقيادة الدراجات النارية أو ATV ، تسلق الجبال ، رفع الاثقال ، الملاكمات كالجيدو (الا اذا كان المضمون هاو) أو الكاراتيه وما يشابههما، الغطس العميق scuba-diving ، الغطس باستعمال اداة الشنركل snorkeling، القفز بالمظلات ، الطيران الشراعي، دلتا بلاين) ما عدا الرياضة التي يصفها الاطباء لتنشيط عضلات القلب والدورة الدموية وهي: المشي، الركض الخفيف، السباحة.

6- نفقات الانتقال من والى المستشفى كما نفقات الاسعاف البري والجوي.

7- جميع المصاريف والمعاينات غير المبينة في فاتورة المستشفى أو التي لا تنسب الى الاستشفاء ذاته (المصاريف الاضافية الناتجة عن استعمال سرير اضافي ، استعمال الهاتف، طلب وجبات اضافية أو أي طلب تم بناء لرغبة من المريض).

8- الحوادث المغطاة بقوانين تنظيم حوادث العمل كما والامراض المهنية.

9- أية حالة استشفاء ليست الزامية طبيا" لصحة المضمون (مثلا" جراحة تصحيح النظر – التبرع بعضو) وأي علاج او اجراء طبي لا يزال اختباري.

10- أي حد و/أو استثناء خاص بأي مضمون منصوص عنه في الشروط الخاصة لهذا العقد أو في تعديلاته.

11- المصاريف الناجمة عن معالجة حالات الاضطرابات العقلية، الانهيارات العصبية، الاختبارات والتقييمات السيكولوجية كما الامراض النفسية.

12- المعالجة المتعلقة بالحمية أو الراحة، الاكلاف المتعلقة بالنقاهة، الاقامة في المصحات أو في عيادات أو مستشفيات نفسية والعناية بالخلوة وفترات الحجر الصحي وانظمة التغذية الخاصة والاجراءات والاعمال الجراحية المتعلقة بمراقبة الوزن والمعالجة الفيزيائية داخل أو خارج المستشفى الا تلك الناتجة مباشرة عن حادث وخلال فترة الاستشفاء.

13- الافراط في استعمال الكحول وتناول المخدرات والمنبهات والمستحضرات المماثلة والادمان أو اي استعمال مفرط في الادوية من دون مراقبة طبية وكل ما ينتج عنها من مفاعيل.

14- حالات اضطرابات النوم والفحوصات المتعلقة بها كال Polysomnography وعلاجاتها الطبية والجراحية مغطاة لغاية مبلغ 450 دولار اميريكي.

15- أية حالة موجودة سابقا" : الحالة الموجودة سابقا" هي حالة صحية أو عاهة موجودة قبل تاريخ انتساب المضمون سواء كان يعلم بها المضمون ام لا.

يلغى هذا الاستثناء بعد اثني عشر شهرا" من تاريخ انتساب المضمون، الا اذا ورد نص خلاف ذلك في الشروط الخاصة للعقد.

لا يكون للالغاء الحكمي لاستثناء الحالات الموجودة سابقا" أي تأثير على الاستثناءات الاخرى المنصوص عليها في العقد والتي تبقى سارية المفعول.

في جميع الحالات يبقى على المتعاقد وعلى المضمون واجب الافصاح والتصريح الكاملين عن حالتهم الصحية وعن حالة الاشخاص التابعين الصحية وعن اية واقعة متعلقة بذلك. وبالتالي ان أي تصريح كاذب أو أي تكتم يحصل من قبل المتعاقد/واو المضمون يجري اكتشافه في اي وقت من الاوقات يبطل هذا العقد منذ تاريخ سريانه دون الحاجة الى أي اشعار خطي، وذلك عملا" بأحكام المادة 9 من العقد، حتى ولو استفاد المتعاقد.

16- الحالات الخلقية : والاشتركات الناتجة عنها، وتحدد الحالات الخلقية كما يلي:

الامراض والعاهات العقلية والجسدية وسوء التكوين الخلقي والنقصان الموجودة عند الولادة ، سواء بشكل واضح او بشكل محتمل قد يظهر لاحقا".

خلافا" للاستثناء العام الوارد اعلاه تعتبر الحالات الخلقية التالية مغطاة فقط في الحالات التي تكون فيها ولادة المضمون قد جرت تغطيتها من قبل الشركة وان يكون المولود الجديد قابل للضمان منذ ولادته ومضمون منذ بلوغه ال14 يوم ومن دون انقطاع وهذه الحالات هي التالية: الفتق Hernia ، الكيس الدرقي اللساني Thyrioglossal cyst ، ضيق بوابة الاثني عشر pyloric stenosis ، الجزر (الارتداد البولي) urinary reflux، الجزر (الارتداد) المعدي المريئي gastro-esophageal reflux، الاحليل xxxxxx epispadias، الاحليل السفلي hypospadias، تشوه المثانة الباطني وتشوه في اسفل البطن bladder extrophy and extrophy of lower abdomen، الصمام الخلفي للاحليلValves Posterior Urethral، تضخم الحالب megaureter، استسقاء الكلية والتحام الحالب والحوض Hydronephrosis and Uretro-Pelvic Junction، الفتق الحجابي diaphragmatic hernia، رتق (انسداد) المرىء esophageal atresia، فتق الصرة وانشقاق في جدران البطن& gastrochisis omphalocele& laparoschisis، رتق (انسداد) الاثني عشر duodenal atresia ، رتق (انسداد) مصراني intestinal atresia، هيرشبرنغ hirschprung ،تضخم الامعاق الغليظة mega-colon، عدم انثقاب الشرج imperforate anus،رتق(انسداد) المجاري المرارية biliary atresia، كيس قصبي المنشأ brachogenic cyst، كيس غدي مشوه Cystic Adenomatoid malformation ، عقدة اللسان Tongue Tie (TT) وحقب (Phimosis).

بالاضافة لما سبق، تغطي الشركة العلاج الطبي داخل المستشفى من يرقان حديثي الولادة المؤقت (الصفيرة) للمولودين حديثا والمؤهلين للضمان منذ ولادتهم وبصرف النظر عن اقامة الولادة.

لا تشكل هذه الاضافة أي حقوق مكتسبة للمولود الجديد ضمن أي تغطية أخرى أو تقديمات أيا كان نوعها.

17- عمليات الاذن الوسطى والداخلية غير مشمولة الا بعد مرور سنة تأمين TYMPANOPLASTIE, STAPEDECTOMIE, MASTOIDECTOMIE, TYMPANOSTOMIE, LABYRINTHECTOMIE, POLYPE ETC…

اما عمليات MYRINGOTOMIE لا يشملها هذا الاستثناء.

18- الأعضاء الاصطناعية التابعة للاعين والوجه كما وكلفة تركيب وثمن الالات المصوبة أو المساعدة على السمع أو البصر وبصورة عامة جميع الاجهزة أو القوالب أو الادوات الطبية المختلفة أو الاطراف الاصطناعية الخارجية الاخرى.

19- أمراض وجراحة العين، جراحة شبكية العين Retinal Surgery ، استئصال الزجاجية في العين Vitrectomy، الماء الزرقاء Cataract وتصويب القرنية لتصحيح النظر operation de la cornée. يرفع هذا الاستثناء بعد مرور سنة تأمين. ان العدسة الاصطناعية هي مشمولة بهذا العقد لغاية مبلغ 250 دولار اميريكي ، أما الحول strabisme يصبح مغطى بعد سنتين تأمين. (يرفع الاستثناء عن العملية الجراحية المتعلقة بزرع قرنية العين بحيث تغطي كلفة الجراحة بدون كلفة القرنية وذلك بعد مرور سنتين من تاريخ انتساب المضمون.

20- أية عملية جراحية متعلقة بالانف chirurgie nasale أي عمليات الجيوب الانفية وجيوب الوجه ADENOIDES, CORNETS, SINUSITES, VEGETATIONS, CLOISONS NASALES الا اذا كانت مسببة من جراء حادث مغطى يحصل خلال الفترة التعاقدية، فيتوجب على المضمون اثباته للشركة خلال 48 ساعة من تاريخ حصوله. يلغى هذا الاستثناء اذا جدد العقد ليغطي المضمونين أنفسهم بالاحكام والشروط نفسها لمدة سنتين متتاليتين. اما عمليات الSEPTOPLASTIE لا يشملها هذا الاستثناء الا من جراء حادث.

21- طب وجراحة الاسنان واللثة بما في ذلك الخراجات والوجبات وخلل المفصل الفكي السفلي

Temporomandibular joint Disorders الا تلك الناتجة مباشرة عن حادث يغطيه هذا العقد وحصل خلال الفترة التعاقدية. وفي هذه الحالة الاخيرة يغطى فقط العلاج الذي يقدم ضمن مهلة ستة اشهر كحد اقصى من تاريخ الحادث وخلال سريان العقد، وشرط الحصول على موافقة خطية مسبقة من الشركة. أي علاج قد يقدم للمضمون بعد مرور فترة ستة اشهر على الحادث هو مستثنى من التغطية ولو جدد العقد. أما في حالة الاسنان، يتم عندئذ احتساب كلفة الاسنان الاصطناعية وفقا" لمتوسط الاسعار المعمول بها.

22-خلال الفترة التعاقدية الاولى لا تشمل التغطية حالات أو جراحة الكيس الدرقي اللساني Thyroglossal Cyst، استئصال اللوزتين Tonsillectomy، وشلل الاطفال Infant Paralysis.

23- كافة العلاجات المتعلقة بالنطق بما فيها على سبيل المثال وليس الحصر، جلسات استقامة النطق orthophony.

24- أية عملية جراحية أو علاج يتعلق بجهاز القلب والشرايين وأمراض الجهاز التنفسي، التهاب السحايا الدماغية. يرفع هذا الاستثناء بعد ثلاثة اشهر من تاريخ انتساب المضمون، الا اذا كان يقع ضمن اطار الحالة الموجودة سابقا"، وفي هذه الحالة يطبق الاستثناء رقم 16 الا اذا ورد نص خلاف ذلك في الشروط الخاصة للعقد.

25- عمليات شلل عصب المعصم Nerf Median Canal Carpien يرفع هذا الاستثناء بعد مرور سنة تأمين.

26- مصاريف الاستشفاء والجراحة التي تكون ناتجة مباشرة أو غير مباشرة عن الامراض والاصابات التالية:

القرحة (Ulcère)، المرارة (Vésicule Biliaire or Gall Bladder)، أمراض الكلي والمجاري البولية. (Kidney diseases &Urinary tract) ،علما" ان هذه الاستثناءات تسقط حتما" وتلقائيا" بعد مرور سنة ضمان.

- تفتيت الحصى الرمل والحصى على أنواعه.

- أمراض الجهاز النسائي التناسلي (ما عدا استئصال بيت الرحم).

- داء أو روماتيزم المفاصل.

- الكيس الدهني.

27- الغسيل البريتواني وغسل الكلي HEMODIALYSE & DIALYSE PERITONEALEوعملية الشريان الوردي Arterio Venostomy المتعلق به. خلافا" للاستثناء العام الوارد أعلاه ، فقط جلسات غسل الكلي للقصور الكلوي الحاد التي تجري اثناء فترة الاستشفاء الاولى وحتى الخروج من المستشفى سوف تغطى.

28- حالات الفتق (Hernia) والفتق xxxxxx (الديسك)، استئصال الغشاء الزليلي بالمفاصل (Synovectomy) والخصية المنتبذة ، خلال الاشهر الاثني عشر الاولى لانتساب كل مضمون. يرفع هذا الاستثناء اذا جدد العقد ليغطي المضمونين عينهم بالاحكام والشروط نفسها.

29- خلال الفترة التعاقدية الاولى لا تشمل التغطية حالات معالجة أو جراحة رباط أو غضروف الركبة Ligament or Meniscus الا اذا كانت نتيجة حادث مغطى.

30- التمدد بالوريد (الفاريس) أو عمليات دوالي الساقين Varices des membres inferieurs

31- عمليات انحراف عظام أصابع الارجل او التهابات غشوائها HALLUX-VALGUS, Doigt en marteau

يرفع هذا الاستثناء بعد مرور سنة تأمين.

32- أمراض وجراحة داء السرطان أسبابه ومضاعفاته. يرفع هذا الاستثناء بعد مرور 3 اشهر من تاريخ اصدار عقد التأمين. أما العلاجات الكيمائية والكهربائية مغطاة لمرة واحدة اثناء وجود المريض في المستشفى.

33- المداواة بالاشعة (أشعة اكس، الراديوم، النظائر الخ...) كما والعلاج الكيميائي أكان ذلك داخل أو خارج المستشفى، كما المعالجة الديناميكية بالضوء مثلا"verteporfine.

34- عمليات تدرن او التهابات الفكين. يرفع هذا الاستثناء بعد مرور سنة ونصف تأمين متتاليتين Tumeurs de la machoire ما لم تكن اسبابها التهابات أو انحرافات في الاسنان.

35-عمليات تدرن الثدين tumeur des seins وانسداد الغدد الدريقية parotides أو الغدد الدرقية thyroide غير مشمولة الا بعد مرور ثلاثة اشهر.

36- أمراض الجهاز النسائي التناسلي، عمليات استئصال بيت الرحم myomectomie-hysterectomie أو استئصال تدرن ما فيه Tumeurs ou Fibromes وعمليات المبيض أو مجاريهما Endometriose يرفع هذا الاستثناء بعد ثلاثة أشهر من تاريخ انتساب المضمون، الا اذا كان يقع ضمن اطار الحالة الموجودة سابقا"، وفي هذه الحالة يطبق الاستثناء رقم 16 الا اذا ورد نص خلاف ذلك في الشروط الخاصة للبوليصة.

37- عمليات وهبوط الشرج أو هبوط المتانة أو المبولة cysto-rectocele أو بيت الرحم غير مشمولة الا بعد مرور سنة تأمين.

38- عمليات تدرن بيت الشعر kyste dermoide، عمليات البواسير والتشقق في الشرج ومحيطه hemorroides, fissures fistules anales غير مشمولة الا بعد مرور سنة تأمين.

39- عمليات البروستات أو التدرن في المبولة Prostate, Tumeur de la vessie غير مشمولة الا بعد مرور ثلاثة أشهر.

40- جميع أنواع عمليات زرع ونقل الخلايا والانسجة والاعضاء Greffes d’organes بما في ذلك النخاع العظمي وثمن العضو المنقول في عمليات نقل الاعضاء.

41- كل جراحة تجميلية chirurgie esthétique و/أو بلاستيكية باستثناء الحالات التالية:

* اذا اقتضتها اصابة جسدية ناجمة عن حادث مغطى، يحصل خلال الفترة التعاقدية. وفي هذه الحالة الاخيرة، يغطى فقط العلاج الاستشفائي الذي يقدم ضمن مهلة تسعة أشهر كحد أقصى من تاريخ الحادث وخلال الفترة التعاقدية لهذا العقد وشرط الحصول على موافقة خطية مسبقة من الشركة.

* اعادة بنيان الثدي اثر اسئصاله الجزئي أو الكامل نتيجة لسرطان الثدي، بدون كلفة البدائل الاصطناعية prosthesis التي تبقى مستثناة، شرط أن تتم الجراحة الترميمية ضمن مهلة سنة كحد أقصى من تاريخ جراحة الاستئصال وأن تكون جراحة الاستئصال مغطاة أساسا" بالعقد الذي يكون اما ساري المفعول أو قد تم تجديده دون أي انقطاع زمني.

* للانتفاع من الاستثناءين أعلاه يشترط الحصول على موافقة خطية مسبقة من الشركة ضمن فترة سريان العقد. وكل علاج قد يقدم للمضمون بعد انقضاء المهل المشار اليها أعلاه، فهو مستثنى من التغطية حتى ولو جدد العقد.

42- تقديمات الامومة وكل المضاعفات المتعلقة بالحمل والولادة (بما في ذلك الولادة الطبيعية والقيصرية والاجهاض القانوني الذي يكون متوجب طبيا"، والحمل خارج الرحم وتخدير فوق الجافية Epidural خلال الاشهر العشر الاولى من التغطية. يرفع هذا الاستثناء للمتعاقدة و/أو للزوجة في حال جددت البوليصة وكانت لا تزال تغطي نفس المضمونين بالاحكام والشروط نفسها، أو بعد 10 أشهر على الاقل من تاريخ انتساب كل منهم. ان سحب عينة من سائل السلى (amniosynthese or amniocentesis) هو ايضا" مستثنى من التغطية بصورة دائمة ولا يشمله رفع الاستثناء السابق الذكر. عندما تكون الولادة مغطاة، لا تغطي الشركة جميع مصاريف عناية وعلاج المولود الجديد عدا اكلاف المنامة في سرير المولود “Nursery” or “Pouponnière”وأو الحضانة “Incubator” “Couveuse”or للمولود الجديد منذ ولادته ولفترة أقصاها 6 أيام بصرف النظر عن مدة اقامة الوالدة ودون أن يشمل أي عمل جراحي أو استشفائي ويحق أيضا" للمولود الجديد بمعاينة طبية واحدة من قبل طبيب الاطفال وعمليات الختان (تطهير) اذا اجريت خلال فترة اقامة الام في المستشفى للولادة.

43- ربط الانابيب Tubal ligation بالاضافة الى اجراءات منع الحمل ونتائجها وعلاجات العجز الجنسي وعمليات العقم الناتجة عن امراض دوالي الخصيتين varicocelle وعواقبها. معالجة عدم الخصب والعقم وجميع الفحوصات التي تؤدي الى كشفهما والادوية والعلاجات العائدة لهما ونتائجهما بما فبها الجراحة بالمنظار coelioscopy وعمل تنظير تجويف الرحم. Hysteroscopy التلقيح داخل الانبوب وخارج الانبوب، وكل عمليات التلقيح الاصطناعية الاخرى، عملية تغيير الجنس. ادوية وعلاجات المنشطات الجنسية كالفياغرا وغيرها وكل ما ينتج عن تناولها من مفاعيل و/أو اشتراكات. اما بما يختص بدوالي الخصيتين يرفع هذا الاستثناء بعد 24 شهرا" من تاريخ انتساب المضمون.

44- الامراض الزهرية، الامراض المنتقلة جنسيا" ، فيروس ومرض فقدان المناعة المكتسبة أي الايدز (السيدا) وجميع الفحوصات التي تؤدي الى كشفه والادوية والعلاجات العائدة له.

45- الاجهاض غير المتوجب طبيا".

46- كافة أنواع فحوصات الجينية gene والاجراءات المتعلقة بها (الطبية او الجراحية) بما في ذلك الهندسة الوراثية والاستنساخ.

47- أي علاج يتعلق بداء باركنسون (Parkinson) بما فيها كافة الاساليب الجراحية المرتبطة بها.

48- جميع العلاجات الطبية والجراحية لتساقط الشعر والعمليات التابعة لها وكل ما ينتج عنها من مفاعيل.

نطاق تغطية المصاريف الطبية الخارجية

في نطاق تغطية المصاريف الطبية الخارجية تأخذ الشركة على عاتقها فحوصات التشخيص، والعلاجات المذكورة أدناه والتي لا تحتاج الى اقامة في المستشفى.

1. فحوصات التشخيص:

الاشعة (Radiology) المغراس (C.T. Scan) التصوير بالتواتر المغنطيسي (MRI) التخطيط بالموجات فوق السمعية (Ultrasonography)، الاشعة الطبقية (Tomography)، التصوير النووي (للعظم)

(Bone scintigraphy)، تحاليل المختبر (Laboratory tests)، فحوصات طب الذرة (Nuclear Medicine Tests)، تخطيط الرأس (EEG)، تخطيط القلب (ECG)، فحوصات المجهود القلبي ((Stress Test، التصوير الصوتي للقلب ((Echo cardiography، تخطيط العضل ((Electromyogram تخطيط السمع (Audiogram) ، فحوصات ضغط الاعصاب (Evoked response)، تخطيط ضغط العين (Occular angiography)، تصوير الثدي (Mammography)، التخطيط المتواصل (Holter Monitoring)، تصوير صوتي للبطن والحوض (Abdomino-Pelvic Ultrasound) فحص ترقق العظام (Osteodensitometry، وصورة الفكين (Panoramic)، وصورة صوتية للمرأة الحبلى echography) (Obstetrical

2- العلاجات الخارجية:

العلاج بواسطة اشعة اللايزر(Laser Therapy) ما عدا المعالجة الفيزيائية (Physiotherapy)، المعالجة بالحركة (Kinesitherapy).

3- اتعاب الاطباء المعالجين المتعلقة بالتفسير التقني للفحوصات شرط أن يكون الطبيب تابع للمؤسسة نفسها التي أجرت الفحوصات.

حدود تغطية المصاريف الطبية الخارجية:

- تسدد الشركة عن كل شخص مضمون نسبة 85% ( خمسة وثمانين بالمئة) من قيمة المصاريف الطبية الخارجية المقدمة من قبل مركز معتمد (على أن تكون التحاليل او الفحوصات قد أجريت بناء لتوصية وتقرير طبيب مجاز) على أن يساهم المضمون بدفع 15% اي رصيد هذه المصاريف حتى حد اقصى لكل مضمون كما هو مبين في جدول البوليصة.

- يحصر فحص ترقق العظام Osteodensitometry بالنسبة لكل شخص مضمون بحالة واحدة فقط خلال السنة التعاقدية.

- صورة الفكين Panoramic يحق لكل مضمون بصورة واحدة فقط خلال السنة التعاقدية.

- الصورة الصوتية Obstetrical Echography يحق لكل مضمونة اثناء الحمل بثلاث صور صوتية لا غير.

- يحصر العلاج الفيزيائي بالنسبة لكل شخص مضمون بعشر جلسات فقط لا غير خلال السنة التعاقدية مرفقا" بتقرير طبي مع صور الاشعة.

استثناءات تغطية المصاريف الطبية الخارجية

1. ان جميع الاستثناءات المطبقة على خطة الاستشفاء تطبق على خطة تغطية المصاريف الطبية الخارجية بما في ذلك الفحوصات الروتينية.

2. زيارات الطبيب

3- تصحيح النظر (Myopy) وعلاجات تجميل الوجه. المعالجة الديناميكية بالضوء مثلا" Verteporfine هي غير مغطاة.

4. الفحوصات التي تجري لتشخيص حالة العجز والعقم (مثلا": فحص السائل المنوي (Spermogram)، تصوير الرحم لفتح المجاري Hysterosalpingography، الصورة فوق الصوتية لفوق الخصيتين testicular pelvic echodoppler

5. فحص مرض فقدان المناعة المكتسبة او السيدا HIV، فحص مرض الزهري Syphillis (VDRL) ، وفحص الصفيرة (Antigène Australia) والفحوصات الهورمونية (Hormone test)

6. التخطيط الشكلي المفصل للجنين بالموجات فوق الصوتية Morphological obstetrical ultra sound

7. تصوير القلب بالمواد المشعة Thallium Myocardiac Scintigraphy

8. الفحوصات المتعلقة باضطرابات النوم (Polysomnography)

9. المعالجة بالاشعة (Radiotherapy)

10. Coronarian Scan & General Pet Scan

11. تصحيح النطق (Orthophony)

12. فحوصات الحساسية Hypersensibility Test (skin, respiratory, food)

Liste Des Hopitaux

01

Nom de l’hopital	Telephone	Fax
A.U.B Medical Center	350000	354305
Bahman Hospital	544000	559947
Beirut Eye Specialist Hospital Mathaf	423111	615021
Beirut General Hospital	850213/6 – 823663	823664
Belle Vue Medical Center Mansourieh	682666	681081
City Hospital	891469 – 897290/1
Clemenceau Medical Center	372888	361548-364464
Clinique Dr Xxxx	327800 – 200800	331803
Clinique du Levant		501500
Hayat Hospital	546200	277805
Hopital Al Arz	876770/1/2/3	870042
Hopital Al Rasoul Al Aatham	452700-456456	452720
Hopital Al Zahraa -Jnah	851773-851040/4	851774
Hopital Baydoun	350993-350633	346548
Hopital Bikhaazi	333327-360890/1
Hopital Bitar	686601/2/3/4
Hopital Xxxxx Xxxxxx	344173-344882	350208
Hopital Haddad-Gemmayzeh	447980-581140	447850
Hopital Haroun	897300/1/2/3	897304
Hopital Hayek	481333-499143	499203
Hopital Xxxxxxxx Xxxxxx	360455 - 360430
Hopital Karam (Achrafieh)	200400/1	325327
Hopital Khalidy	740692/5/6	340248
Hopital Libanais -Geitawi	577177-577277	577477
Hopital Makassed	311700/1/2/3	646589
Hopital Moarbes - Badaro	389292/3/4/5
Hopital N.Dame de Lourdes	393811-391211-390006/7	396297
Hopital Najjar	346914-746035/6/7	343992
Hop. St Georges des Grecs Orth.	581700-585700	582560
Hopital St Jean	264046-890033
Hopital St Joseph	240111
Hopital Trad Medical Center	366187-362373	369494 ext 364
Hopital Universitaire – Rafic Hariri	833000	831038
Hotel Dieu de France	615400-387000/0	000000 xxx 0000
Lebanese Canadian Hospital	511487/8/9	510788
Middle East Hospital	862890/1/2/3/4	805572
Sahel General Hospital	858333 - 820740	840146
Child & Mother Welfare Hospital	788770	792159

04

Eye & Ear Hospital	521130/1/2	521139
Hop. Abou Jaoude-Jal El Dib	718000	718602
Hopital Bhannes	983770/1/2/0	000000 xxx 0000
Hopital Serhal	403910/1	520363
Middle East Institute of Health Bsalim	712111	711816

05

Hopital Ain Wazein	509001/2/3/4/5/6	501311
Hopital Al Irfan	500877	501678
Hopital Al Jabal -Falougha	530432
Hopital Al Watani – Aley	557880/1/2	557884
Hopital Baabda الحكومي	920872-920755
Hopital Ghossein-Hazmieh	450766-450769/8
Hopital Hamlin	530562-530004
Hopital Iman	552264-555562-557038/9	555692
Hopital Kabr Chamoun	410712/3
Hopital Mount Lebanon	957000	955446 ext 1144
Hopital Sacre Coeur	453500-451805	456291
Hop. Xx Xxxxxxx – Xxxxxxxx	953444-450458	455131
Hopital St Georges-Hadath	462322-462423	462624
Hop. Ste Thereze - Hadath	463100/1	464480/1/2
Medical 2000 Co. Kamal Joumblat Hospital	432525/6/7	430966
Medical Center of Baakline	500882-301095

06

Centre Hospitalier du Nord	555231/2/3/4/5/6/7/8	555270
Halba Medical Center	03-827899
Hopital Assalam	411111	411112
Hopital Batroun	642566-642017-742970/1/2	742690
Hopital Borji-Amyoun	950530/950150
Hopital El Youssef	692055/6-690537
Hopital Koura	930981/2/3/4	930986
Hopital Mounla	600113-625819-207000	210853
Hopital N. Dame de Zghorta	661991/2/3/4-661204	660575
Hopital Nini	442283/4/5/6
Hopital Rehbane	662871/2-(03)494645
Hop. Notre Dame de la Paix	351670/3	351678-411112
New Mazloum hospital	430325/6/8/9	628303/4/5
Hopital Haykal	411111	411112

07

Hopital Al Hage	995143	995145
Hopital Al Houkoumi- Sour	343640	343639
Hopital Al Houkoumi-Tebnin	325526/8	325455
Hopital Al Nabatieh Al Houkoumi		764530
Hop. Al Najda Al Chaabia	530971/2/3/4
Hopital Al Naqib	721721
Hopital Al Rai	222022/3/4/5	222028
Hopital Alaaeddine	724923	724910
Hopital Bachour	890550	741635
Hopital Central -المركزي	240777
Hopital Chaib	720052-722555	724900
Hopital Dallaa	725181-723244-723400	737130
Hopital Du Sudالجنوب -	760151/2	764530
Hopital Elia	724333	721333
Hopital Elissa	740693	740693
Hopital Hammoud	723111-723888-721021	725833
Hopital Hiram	343700
Hopital Jabal Amel	740343-740198	343854
Hopital Jbeily-Alhallaliah	721558-724779-731500	751557
Hopital Kassab-Bramieh	723700/900	731541
Hopital Kharroubi	222643-(03)810457
Hopital Makki	777149
Hopital Najem	741595	741595
Hopital Oueidat	241885
Hopital Xxxxx Xxxxxxxx	248033 ext 1180	03-820305
Labib Medical Center	723444/5/6-720333	725114

08

Bekaa Hospital	543150/1/2	542404
El Mais Hospital	543174/5/6/7	543180
Hopital Al Khatib	930570 / 822300	930572
Hopital Al Rayan-Baalbeck	373682	374182
Hopital Dar El Amal	371901 – 371944	375844
Hopital Dar El Hikmeh	379137/8/9	379140
Hopital Dr Xxxxxx	591108	591109
Hop. Dr. Farhat-Jib Jannine	660101/2	660310
Hopital Libano-Francais	810121/2/3/4/5/6/7	814454
Hopital Rahme	543919-545100	543920
Hopital Tel Chiha-Zahle	807782/3/4	807780
Khoury General Hospital	807000/1/2-811180/1/2	811184
Riyak Hospital	900151-900551-901300	900755
Taanayel General Hospital	545100- (03) 323813

09

Hopital N.Dame Du Liban	644644	831630 ext 259
Hop. Notre Dame des Secours	944255-540480 944693/4/5/7-841700	944483-944099
Hopital Pasteur	912747-918520	935600
Hopital St Georges Ajaltoun	234201/2	234210
Hopital St Louis	911193-934288	912970
Hopital Ste Martine	540017-946642	946642

LABORATOIRES

Code 01

Cedim - Centre Abraj – Furn El Chebbak	293 100/1/2/3/4 Fax 293 105
Laboratoire Dekwaneh	681 799
Laboratoire Fontana – Hamra	755 733 – 755 722
Laboratoire Ghorra – Achrafieh Sin El Fil	398 636/7/8 481 331
Laboratoire Hindi – Hamra	361 222 – 363 355 – 367 666
Centre Medical St. Joseph-Achrafieh	613 616/7/8
Laboratoire St. Xxxx – Xxxxxxxx	582 658 – 337 077
Laboratoires Libanais d'analyses medicales – Xxxx – Xx Xxxxxx xxx	000000
Laboratoire St. Marc – Zalka	891 464 – 885 829
Ras Beirut Laboratories–Xxxxx Xxxxxx	788 459-03/882 989
Laboratoire St Georges-Amaret Chalhoub	898 384 – 893 926
Aya Laboratory – Ghobayri	273 111 – 555 533
Doctor Center Laboratory – Hamra	360 260-368 268-344 000-000 000
World Medical Center-Achrafieh	325 225 – 326 226
Laboratoires Dr Xxxxxxx – Ain El Remmaneh	285791 – 293222
Centre Medical Moderne - Berjawi	557373 – 557575
Laboratoires Hamade d’Analyses Medicales – Mazraa	312242 – 816144
Laboratoires Libanaises – Xxxx	253728
Perfect Medical Laboratory & X-Ray – Tayouneh	392030 – 380850
Laboratoires du Musee – Mathaf	615871 – 615873
Biotech Clinical Laboratoire –Riad El Solh	991891 – 991062
Maaz General Laboratories – Tarik El Jdideh	825522
Achrafieh Biomedical Center Laboratories (ABC)	325327 - 325328
Laboratoires Dr Xxxx Xxxxx – Dora	250050 - 250247

Code 04

Laboratoire Wakim - Antelias	522 448 – 522 449
Laboratoire Hindi – Broumana	960 327 03/ 724 353
Laboratoire Hindi – Jal El Dib	713 131 – 713 232 – 713 434
Laboratoire St Elie – Antelias	523 883-523 884
Test & Care - Forum 600	911179-928554
Laboratoire Scientifique D’Analyse Medicales	911375-6
Laboratoires Dr Xxxx – Jal El Dib	713161
Laboratoires Dr Xxxx Xxxxxx	715615 – 716476
Laboratoires St Georges – Amaret Chalhoub	898384 – 893926

Code 05

Aley Medical Laboratories	554 831
Medical Center of Baakline	300 882 – 301 095
BMC Bhamdoun-Medical Center	261 650/1/2-261038
Laboratoire Hazmieh d’Analyse Medicales	450 421 – 459 098
Advanced Diagnostic Medical Laboratory - Baabda	922 577 – 03/061 945
Centre de Diagnostique Medicale – Bakaata	502992
Laboratoires Hadath	464403 – 462174
Clini – Lab SHL – Baabda – Centre Azar	956011 – 956012
Center Khaldeh D’analyses Medicales & Radiologiques – Centre Khaldeh	801971 - 813223

Code 06

Laboratoires Pasteur pour Analyses Medicales – Kfarsaroun – Koura	952 246
Laboratoire El Koura	950 715
Laboratoire Khoury – Batroun	740020
Laboratoire Dr Xxxxxx Xxxx	445455 - 236777

Code 07

World Medical Centers – Saida 733 964

Code 08

Medical Care Center M.C.C.- Zahlé	816 060 – 825 000
Laboratoire Medical de la Bekaa -Zahle	806015
Laboratoire Dr Xxxxxxx Xxxxxx - Zahle	802531
Al Ritad Medical Laboratories – Xxx Xxxxxxx	6606940 - 264545

Code 09

Laboratoire Dr Wakim – Jounieh	916 806 – 934 353
Centre Jounieh de Radiologie	917 260 – 915 207 – 934 680
Centre de Biologie Moléculaire et Polyvalente - Christ Roi - Adonis	225 282
Centre Ste Thérèse - Jounieh	642 784 - 5
Laboratoire Dr Elie Taleb-Jounieh	830031-831318
Laboratoire Vividal - Maameltein	636 735 – 643 552
Laboratoire Med Lab-Zouk-Center Meziara	211 548-215 612
USEM Maameltein	853 005-03/089 289
Laboratoire Dr.Xxxxxx D’analyses Medcales-Jbeil	946 849-03/638 324
Laboratoire Dr.Amm-Jbeil	540 290-541 478
Services Diagnostic d’analyses Medicales (Dr.Xxxxx & Xxxxxx)-Jbeil	943 370-942 490-541 000
Wolrd Medical Centers-Zouk	224 012
Lab & Test - Zouk Mekayel	224975-224012
Luxurious Laboratory – jounieh	933588
Centre Medical St Paul – Jbeil	541891 – 542891
Elite Medical Center – Zouk Mosbeh	211955 – 211917
Memerlab – Sarba	636236 – 636436
Laboratoire St Rock – Rayfoun	951233 – 952689
Sarba Medical Laboratory – Sarba	638881 – 638882
Nawfal Medical Corporation – Jbeil	543888 - 949453

25