BAN: BG16 RZBB 9155 1000 3008 43 BIC: RZBBBGSF
Застрахователна компания „УНИКА Живот“ АД София 1000, ул. „Xxxxx Xxxxxxxxxxx “ № 18 ел.: 0700 111 50, факс: (00) 0000 000
ЕИК: 831626729
Общи условия
BAN: BG16 XXXX 0000 0000 3008 43
BIC: XXXXXXXX
Райфайзенбанк (България) ЕАД
ОБЩИ УСЛОВИЯ
за сключване на Медицинска застраховка за чужденци, пребиваващи в Република България или преминаващи транзитно през територията на страната
Раздел I: ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ
Общи положения
Член 1. (1) Застрахователна компания „УНИКА Живот“ АД, наричана за краткост застраховател по тези Общи условия, наричани по-нататък Условията, застрахова с медицинска застраховка чужденци, по-нататък наричани застрахован/и, за времето на пребиваването им в страната, в случай на зло- полука и/или акутно заболяване за рисковете и при условия- та посочени по-долу. Застраховката се основава и на:
1. Наредбата за общите условия, минималната застрахова- телна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителна медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължи- телно в Република България или преминават транзитно през страната наричана Наредбата;
2. Кодекса за застраховане и други норми на българското за- конодателство във връзка с положения, които не са уредени в тези Условия;
3. Специални условия, договорени в полицата и нейните приложения (ако има такива);
4. Писмените волеизявления на кандидата за застраховане, както и всички останали документи, имащи отношение към застрахователния договор (ако има такива).
(2) Застраховката се сключва във валута - български лева.
Понятия и дефиниции
Член 2. Понятията, използвани в настоящите Условия и за- страхователни договори ще имат следното значение:
1.Застраховател: Застрахователна компания „УНИКА Живот” АД – застрахователно акционерно дружество, регистрирано като оператор с лични данни под № 0053553, извършващо застраховане с разрешение за извършване на застрахова- телна дейност № 27/10.08.1998 г. и допълнителен лиценз № 1031 – ЖЗ/ 24.10.2012 г., което сключва, организира и при- вежда в изпълнение застраховката.
2. Застраховащ: Физическо или юридическо лице, което от името на и в интерес на застрахования и/или от свое име сключва договор за медицинска застраховка със застрахова- теля и поема задължението да извършва плащане на застра- хователната премия.
3. Чужденец: Физическо лице, което не е български гражда- нин, включително и такова, което не е гражданин на нито една държава в съответствие с нейното законодателство.
4. Застрахован: Чужденец, който пребивава краткосрочно или продължително в Р. България или преминава транзитно през нея, за който се носи риск със застрахователния дого- вор за медицинска застраховка и който осъществява права- та, предвидени в договора за медицинска застраховка.
5. Застрахователен договор: Договор, по силата на който за- страхователят се задължава, срещу платена застрахователна
премия да изплати застрахователно обезщетение в случай на настъпване на застрахователно събитие. Състои се от тези Общи условия, застрахователна полица, списък на за- страхованите лица, специални условия и добавъци, ако има издадени такива.
6. Застрахователна полица: Част от договора, която съдържа имената на страните по застрахователния договор, адреси, застрахователни покрития, лимити и условия, застрахова- телна премия, срокове по застраховката, както и подписите на страните по договора.
7. Добавък: Извънредна част от договора, която съдържа промени или допълнения към него, както и подписите на страните по договора.
8. Застрахователен период: Период от дванадесет 12 (два- надесет) месеца, отброяван от датата, посочена в застрахо- вателната полица като начало на застрахователния договор. Когато застрахователния период е по-малък от 12 (дванаде- сет) месеца периодът съвпада със срока на застраховката посочен в застрахователната полица.
9. Застрахователна сума/Лимит на отговорност: Посочената в застрахователния договор парична сума, представляваща горна граница на отговорността на застрахователя, при на- стъпване на застрахователно събитие, съгласно условията на договора.
10. Застрахователна премия: Определената в застраховател- ната полица парична сума, която застрахователят изисква да му бъде платена в замяна на поетите от него задължения по договора. Застрахователната премия или начина на опреде- лянето й се посочват в застрахователната полица.
11. Злополука: Събитие, настъпило в срока на застраховката, независещо от волята на застрахованото лице, което внезап- но оказва механично или химично въздействие отвън върху неговото тяло и води до телесно увреждане. За злополука се считат и следните събития, независещи от волята на застра- хованото лице:
11.1. удавяне;
11.2. изгаряне, попарване с течности, последствие от удар, от мълния или от електрически ток;
11.3. отравяне от храна, химикали или поради вдишване на газове или токсични пари, освен в случаите, когато тези ефекти настъпват постепенно;
11.4. счупване на здрави кости, изкълчвания на крайници, разтягания и разкъсвания на мускули, сухожилия, връзки и капсули;
11.5. застрахователната защита се разпростира и върху зло- полуки, причинени от сърдечен инфаркт, и такива, предиз- викани от инсулти, с изключение на такива, които се дължат на ефектите на наркотици или алкохол. При никакви обстоя- телства, обаче, инфаркт на миокарда не може да се счита за последствие от злополука.
12 Заболяване: Съвкупност от клинични оплаквания и/или
прояви, диагностицирани в лицензирано лечебно заведе- ние, за първи път през срока на застраховката, регистрира- ни в официален медицински документ. За дата на настъп- ване на заболяването се приема датата на първичното му диагностициране.
13. Акутно заболяване: Новопоявило се в срока на застрахов- ката заболяване/състояние, което възниква внезапно и не- предвидено с остро начало и прогресивен ход, изискващо спешно или неотложно медицинско лечение и изследвания, поради болковия си характер и/или пряко застрашаващо живота на болния.
14. Хронично заболяване: Означава нараняване, болест или състояние, което се характеризира с една или повече от следните характеристики:
14.1. за него не е известно общопризнато средство за лече- ние;
14.2. продължава за неопределено време и може да се ха- рактеризира с ремисии;
14.3. изисква палиативно лечение;
14.4. изисква продължително наблюдение, консултации, прегледи и изследвания;
14.5. лицето трябва да бъде рехабилитирано или специално обучено, за да се справя със заболяването.
15. Предварително съществуващи заболявания или състоя- ния: Заболяване или физическо увреждане, за което застра- хования е получил медицинско диагностициране или лече- ние, търсил е медицински съвет, или за наличието, на което застрахованият е знаел преди началото на застраховката.
16. Неотложната медицинска помощ: Медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ, вследствие на акутно заболяване или злополука на лица,чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска по- мощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.
17. Спешно състояние: Спешно състояние е остро или вне- запно възникнала промяна в здравето на човека, която из- исква незабавна спешна медицинска помощ, насочена към предотвратяване на смърт, тежки или необратими морфоло- гични или функционални увреждания на жизнено значими органи и системи. Спешната медицинска помощ включва всички медицински дейности, насочени към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения и под- държане виталните функции на организма, оказвана в рам- ките на 12 часа от момента на приемане на застрахованото лице в спешното звено на здравното заведение, за да бъде избегнато очакваното развитие на състоянието.
18. Медицинско лечение: Лечение или медицинска терапия е всякаква медицинска или хирургическа процедура, която отговаря на общоприетите норми на медицинската наука и е подходяща за облекчаване на симптомите на заболяване- то, подобряване на здравето или предотвратяване влошава- не на здравето, или лечение на заболяване и телесно увреж- дане от злополука с цел възстановяване на здравето.
19. Разумни и обичайни разходи: За разумни и обичайни разходи се считат разходите за медицинска терапия, които не са по-високи от средното ниво на разходи в подобни ин- ституции в Република България за същата или подобна ме- дицинска терапия – прегледи, изследвания, лечение, услуги или помощ, оказвана на лица от един и същ пол или подоб- на възраст, за подобно заболяване или нараняване.
20. Претенция: Всеки иск отправен към застрахователя за изплащане на застрахователно обезщетение при настъпило застрахователно събитие.
21. Мрежа от лечебни заведения: болници, здравни и ме- дицински центрове, лаборатории, частни практики и други доставчици на здравни услуги и стоки, които са сключили договор за предоставяне на услуги със застрахователя, кой- то е в сила и в който застрахованото лице използва услугите, предвидени съгласно полицата и по начина, установен от
настоящите условия.
22. MedUNIQA SOS център: Центърът за телефонно обслуж- ване на застрахователното дружество, чрез който застрахо- ваните лица се свързват с представители на застрахователя, които им помагат при реализиране на правата по застрахов- ката по начина, установен от настоящите условия.
Предмет на застраховката
Член 3. (1) Предмет на застраховане по настоящата застра- ховка са разумните и обичайни медицински разходи, извър- шени за лечение и болничен престой на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в Република България или преминават транзитно през нея, за времето на пребиваването им в страната в обхвата и лимитите предви- xxxx в Наредбата.
(2) За разходи, направени за лечение и болничен престой на чужденците по ал. 1, се считат разходите за медицинска помощ при спешни състояния, разходите, направени за не- отложна извънболнична и болнична медицинска помощ, и разходите за спешна дентална помощ, така както са дефини- рани в раздел „Застрахователно покритие“ на настоящите условия и в застрахователната полица.
(3) Срещу заплащане на допълнителна премия застрахова- телят предоставя възможност на застраховащия да разшири застрахователното покритие над предвиденото по Наредба- та, изразяващо се в увеличение на застрахователната сума и/или увеличаване на обема и обхвата на здравните услуги и стоки, които се предоставят на застрахованите. Поемане- то от застрахователя на задължението за предоставяне на допълнително покритие изрично се посочва в застрахова- телната полица или добавък към нея. В случай, че в застра- хователната полица не е отразено изрично поемането на допълнително покритие в сила е застрахователна защита до лимитите и в обхвата на посоченото в раздел „Застрахова- телно покритие“ на настоящите Общи условия.
(4) Със сключването на застрахователния договор застрахо- ващият се задължава да плаща премия на застрахователя в уговорените срокове, а в случай на настъпване на събитие със застраховано лице, с осигурено покритие от застрахов- ката, застрахователят се задължава да възстанови медицин- ските разходи за медицинско лечение.
(5) Застрахователят изпълнява задълженията си в следните форми:
1. абонаментно обслужване – предоставяне на застрахова- ното лице ползването на здравни услуги от изпълнители на медицински услуги, включени в мрежата от лечебни заведе- ния на УНИКА България, с които застрахователят е сключил договор. Финансовите отношения по повод на предоставе- ните здравни услуги и стоки се уреждат директно между за- страхователя и изпълнителя на здравни услуги;
2. възстановяване на разходи – при настъпване на застрахо- вателно събитие застрахователят възстановява разходите за здравно обслужване на застрахованите лица от свободно из- брани от тях изпълнители на здравни услуги, с които застра- хователят няма сключен договор за медицинско и дентално обслужване.
(6) Общата сума на всички обезщетения, които застрахова- телят ще плати на един застрахован по полицата, независи- мо от броя на претенциите и броя на събитията, покрити по настоящите Условия, не може да бъде по-висока от размера на застрахователната сума, посочена в застрахователната полица.
(7) Застрахователното покритие е в сила за застрахователни събития, настъпили единствено на територията на Републи- ка България и застрахованото лице е задължено да използва медицински обосновани лечения от доставчици на меди- цински услуги, регистрирани на територията на Република България.
(8) Медицинските застраховки са поименни и правата по тях не могат да бъдат преотстъпвани.
Раздел II. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР
Форма на застрахователния договор
Член 4. (1) Застрахователният договор се сключва в писмена форма и се удостоверява със застрахователна полица, изда- дена от застрахователя.
(2) Застрахователният договор и всички останали документи към него са действителни, само ако са сключени в писмена форма.
(3) Застрахователният договор се счита за сключен, когато застрахователната полица е подписана от застраховащия и застрахователя и еднократната застрахователна премия е платена.
Видове застрахователни договори
Член 5. (1) Видове застрахователни договори:
1. Индивидуален застрахователен договор – съгласно който се застрахова едно физическо лице;
2. Групов застрахователен договор – съгласно който се за- страховат 2 (две) и повече лица, които са свързани по со- циален или друг признак, предварително формирани с не- застрахователни цели, като задължително се прилага списък на застрахованите лица, съдържащ, имената, датите на раж- дане и адресите на всеки застрахован.
Срок, начало и край на застрахователния договор и за- страхователното покритие
Член 6. (1) Застраховката се сключва за определен срок като минималният срок е 1 /един/ ден, а максималният срок е 1 / една/ година.
(2) Застрахователният договор на чужденци, които преби- вават краткосрочно в Република България или преминават транзитно през страната, не може да бъде сключен за срок, по-дълъг от 90 дни.
(3) Застрахователният договор на чужденци, които пребива- ват продължително в Република България, не може да бъде сключен за срок по-дълъг от една година.
(4) Застрахователното покритие и отговорността на застра- хователя влизат в сила от 00:00 часа на датата, посочена за начало на застраховката, при условие, че е наличен застра- хователен интерес и е платена застрахователната премия и се прекратяват в 24:00 часа на датата, посочена за край на застраховката.
(5) Застраховка, сключена на датата, посочена за начало, влиза в сила от часа посочен за начало на застраховката, ако е платена застрахователната премия и изтича в 24:00 часа на датата, означена за край. В този случай се дължи пълния размер на застрахователната премия и за първия ден.
(6) Договорът се прекратява с изтичане на застрахователния срок.
(7) Договорът може да бъде прекратен преди изтичане на застрахователния срок в следните случаи:
1. при смърт на застрахования по отношение на това лице;
2. по инициатива на всяка една от договорните страни, без неустойки или други разноски с едномесечно писмено пре- дизвестие;
3. по взаимно съгласие на страните, изразено писмено.
(8) Застрахователят има право да прекрати застраховката, когато:
1. застраховката е сключена без знанието на застрахования;
2. при опит за измама или извършена измама от застрахова- ния или застраховащия.
(9) Отговорността на застрахователя се прекратява с изтича- нето на 24 часа на датата, отбелязана в полицата като край на застраховката, а с случай на прекратяване по ал. 7 и ал. 8 от 24 часа на датата, на която договорът е прекратен пред- срочно.
(10) Застрахователят няма да изплати обезщетение за раз- ходите, направени вследствие на медицинско лечение или терапия, извършени след прекратяване на полицата в съот- ветствие с ал. (9) от настоящия член, независимо дали лече- нието е започнало по време на срока на действие на застра- хователния договор.
Сключване на застрахователния договор
Член 7. (1) Застрахователният договор се сключва въз основа на писмено или устно предложение за застраховане напра- вено от застраховащия без попълване на здравен въпрос- ник.
(2) Когато застраховащия и застрахования са две различни лица полицата се подписва и от застрахованите лица.
Застрахователна премия
Член 8. (1) Застрахователната премия се определя в лева по действащата към датата на сключване на полицата тарифа на застрахователя, като е съобразена с възрастта и риско- вите фактори на работа и хоби на застрахованите лица, за- страхователното покритие, срока на застраховката и броя на застрахованите лица.
(2) Застрахователната премия се заплаща еднократно при сключване на застрахователния договор в брой или по бан- ков път. За дата на плащане се счита датата на заверяване на сметката на застрахователя или датата на внасяне на преми- ята при плащане в брой.
(3) Ако дължимата застрахователна премия не бъде заплате- на до датата, посочена за начало на застрахователната поли- ца, договорът не поражда правни действия и застраховате- лят не носи отговорност за настъпили събития.
(4) При прекратяване на застрахователния договор, незави- симо от причините за това, застрахователят задържа преми- ята за текущия застрахователен период в пълен размер.
Раздел III. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ
Член 9. (1) Застраховките, сключени по тези Общи условия покриват необходими медицински разходи, действително извършени от застрахования и/или лечебното заведение при внезапно, неочаквано, непредвидимо, неразположе- ние, акутно заболяване или злополука, възникнали по време на действието на застрахователния договор на територията на Република България.
1. pазходите за медицинско лечение включват и се ограни- чават до всички разумни разходи, направени от лекари и ле- чебни заведения, за спешно и/или неотложно медицинско лечение, консумативи и медицински услуги, които са необ- ходими от медицинска гледна точка за третиране състояние- то на застрахования и не превишават обичайния размер на разходите за подобно медицинско лечение, консумативи и медицински услуги в подобни здравни заведения в Републи- ка България.
2. разходи за медицинско транспортиране за настаняване или преместване на застрахованото лице в лечебно заведе- ние, включително разходите за придружаващ медицински екип, ако са наложителни. Необходимостта от медицинско репатриране се определя с писмено становище на меди- цинското заведение и/или лекаря, провеждащ лечението.
3. разходи за спешно дентално (стоматологично) лечение на спешно възникнали внезапни състояния, като се покриват само следните дентални услуги:
3.1. инцизия на абсцеси и флегмони в устната кухина;
3. 2. изваждане на внезапно счупен или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;
3. 3. контролен преглед след услугите по т. 3.1 и 3.2;
3.4. неотложни състояния след използваните дентални про- цедури.
(2) Не се признават за медицински разходи разходите за
лечебна и минерална вода, медицински вина, специализи- рани храни, хранителни добавки, тонизиращи средства, ге- риатрични средства, ваксини, помощни средства, протези, коригиращи устройства, медицинска козметика, слабител- ни средства и средства за отслабване, витамини, контрацеп- тиви и всички нерегистрирани в Република България лекар- ства.
(3) Медицинските разходи, предоставени от лица и органи- зации, които не са регистрирани за упражняване на меди- цинска дейност в Република България.
(4) Застрахованият може свободно да избере лечебно за- ведение, лекари и дентолози, които имат разрешително за самостоятелно упражняване на лекарската професия на те- риторията на Република България.
(5) Застрахователят предлага допълнителни здравни паке- ти, включващи покритието по Наредбата и допълнително покритие за по-висока застрахователна сума, рискови по- крития и обхват на предлаганите медицински услуги. При закупуване на такъв пакет от застраховащ се издава добавък към застрахователната полица, в който се отразяват специ- фиките на допълнителното покритие.
Застрахователно събитие
Член 10. (1) Застрахователно събитие представлява бъдещо непредсказуемо събитие, при което застрахованото лице, в резултат на влошаване на здравето (заболяване или злополу- ка), бива подложено на медицински обосновано спешно и/ или неотложно лечение, което е предмет на застраховател- ния договор и разходите, за което следва да бъдат платени на изпълнител на медицинска услуга и/или на застраховано- то лице.
(2) Влошаването на здравето, както е посочено в ал. (1) на настоящия член, трябва да бъде установено от правоспосо- бен лекар и да е последствие на първично диагностицирано в срока на застраховката акутно заболяване или злополука.
(3) Застрахователното събитие започва с диагностициране на акутното състояние на заболяването или нараняването и приключва в момента, когато от медицинска гледна точ- ка акутният момент е овладян и здравословното състояние на застрахования е стабилизирано. Лечението трябва да е започнало непосредствено след настъпване на злополуката, съответно възникването на острото състояние на заболява- нето.
Застрахователно обезщетение
Член 11. (1) При настъпването на застрахователно събитие, застрахователят изплаща обезщетение за извършените ме- дицински разходи, възникнали във връзка с лечение на за- страховано лице, на доставчика на медицински услуги или на застрахованото лице в агрегат, по реда на тяхното въз- никване и до размера на застрахователната сума посочена в полицата.
(2) Всички разходи, свързани с лечението, които надвиша- ват застрахователната сума или са извършени за медицин- ски услуги и лечение на медицински състояния, които не са покрити по условията на застраховката са за сметка на самия застрахован.
Раздел IV. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПОКРИТИЕ
Член 12. Застрахователят няма да носи отговорност и не дъл- жи изплащане на застрахователно обезщетение в следните случаи:
1. ако лечението е започнало преди първото влизане в сила на застрахователния договор и продължава към момента на сключване на застрахователния договор, по силата на който застрахованият е придобил качеството застраховано лице, или лечението продължава след прекратяване на застрахо- вателния договор;
2. лечение, потребността от което е възникнало в резултат на предшестващи заболявания и злополуки, съществуващи преди влизане в сила на застраховката. При внезапно въз- никнала криза вследствие на предшестващи заболявания и злополуки се покрива само оказването на спешната меди- цинска помощ за изваждане на застрахования от животоза- страшаващо състояние;
3. лечение и болничен престой при съществуващи хронич- ни заболявания на застрахования. При внезапно възникна- ла криза вследствие хронично заболяване се покрива само оказването на спешната медицинска помощ за изваждане на застрахования от животозастрашаващо състояние;
4. за извършени прегледи и изследвания без медицинска необходимост. Разходите за прегледи и изследвания в случа- ите, когато застрахованото лице е с медицинско заключение
„клинично здрав” са за негова сметка;
5. разходи за контролни прегледи, лечение или медицинска грижа, които не са спешна или неотложна медицинска по- мощ;
6. трансплантация на органи, тъкани и клетки;
7. всякакви планови операции, включително неврохирур- гични, кардиологични и очни операции;
8. изследване и/или лечение на безплодие, фертилитет, ин витро, венерически заболявания и лечение на репродуктив- ната система;
9. лечение на хронична бъбречна недостатъчност, хемодиа- лиза и хемотрансфузия;
10. лечение, изследвания и тестове, които възникват пряко или косвено от човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ) или свързани с него болести, включително Синдром на при- добита имунна недостатъчност (СПИН) или свързания със СПИН комплекс (ARC) и всякакви подобни инфекции, боле- сти, наранявания или медицински състояния, произтичащи от тези състояния, независимо как са били причинени;
11. вродени аномалии;
12. лечение и болничен престой на онкологично болни лица и на лица с психични разстройства;
13. лечение на алкохолизъм, наркомания и всякакви други зависимости;
14. всякакви разходи за медицинско наблюдение или из- следване или диагностични изследвания, които са част от рутинно физическо изследване или проверка на здравето, включително задължителни и доброволни имунизации, раз- ходи за стъкла на очила, лещи, слухови апарати, протези, медицински консумативи и изделия, оборудване и други подобни здравни стоки и услуги;
15. пластични козметични операции и други козметични ме- дицински услуги;
16. оказване на неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве;
17. бременност, раждане, аборт, контрацептивни мерки или стерилизация и всякакви усложнения, свързани с тях. За- страхователят покрива извършените медицински разходи само в случай на преждевременно раждане или аборт, кога- то те са в следствие на ПТП;
18. операции и процедури по лично желание, терапии и/ или операции, които не са наложителни по медицински причини;
19. обезщетение за разходите за лечение, проведено от лица, които нямат разрешение за практикуване на съответна медицинска специалност;
20. здравни услуги, лекарствени средства, които не са пред- писани от правоспособен лекар или които не са назначени с цел оказване на медицинско лечение на застрахования, как- то и лекарства закупени след 3-тия ден от изписването им;
21. експериментално медицинско лечение, както и здравни услуги оказвани по повод участие в медицински и научни изследвания или клинични изпитания на лекарствени про-
дукти;
22. разходи, надвишаващи разумните или обичайните раз- ходи за съответното лечение в България. В този случай за- страхователят има право частично да откаже възстановяване на разходите до общопризнатия разумен размер;
23. разходи за закупуване на продукти за лична хигиена по време на болничен престой, както и всякакви разходи, из- вършени с цел осигуряване на личен комфорт, като стая с едно легло, сестринско наблюдение, храна по избор и други;
24. разходи за избор на екип при болнично лечение;
25. разходи за рехабилитация, физиотерапия, кинезитера- пия, както и всякакви разходи, произтичащи от допълнител- но оздравително лечение или възстановяване в болници за възстановяване, минерални бани, санаториуми, оздравител- ни и други подобни заведения;
26. разходи за лечение, проведено от лица, които нямат раз- решение за практикуване на лекарска професия, както и та- кова проведено в заведения, които не са регистрирани по Закона за лечебните заведения;
27. разходи за предписани лекарствени средства и консума- тиви като: витамини,хомеопатични лекарствени средства, хранителни добавки, билки, слабителни средства и лекар- ства за отслабване, противозачатъчни средства, нерегистри- рани в Република България лекарства, медицинска козмети- ка, както и всички немедицински разходи;
28. разходите за високоспециализираните изследвания: компютърна томография, магнито-резонансна образна ди- агностика и позитрон-емисионна томография, когато са извършени без получено потвърждение от MedUNIQA SOS център, освен ако спешността на лечението не позволява свързване с MedUNIQA SOS център;
(2) Застрахователят няма да носи отговорност, ако застрахо- вателното събитие настъпи:
1. в резултат на война, нападение, вражески действия, военни действия, терористични действия, гражданска война, сабота- жи, тероризъм и вандализъм, метежи, революции, въстания, военен или друг вид преврат и активно участие на застрахова- ните лица в нарушаване на обществения ред или при извърш- ване на престъпление по смисъла на Наказателния кодекс;
2. в резултат на увреждане на здравето при съзнателно изла- гане на опасност (освен при опит за спасяване на човешки живот), съзнателно самонаряване, самоубийство или опит за такова, както и при влизане в побой или физическа само- разправа (освен в случай на доказана самозащита);
3. вследствие неспазване на медицински препоръки;
4. лечение на зависимости от какъвто и да е вид, както и бо- лести и злополуки (последици от злополуки), настъпили или влошили се поради злоупотреба с алкохол, наркотици, упой- ващи вещества, стимуланаболни хормони или други веще- ства с характер на допинг или лечение, което е неефективно и състоянието на болния се влошава вследствие на злоупо- треба с тях, както и за мерки и лечение за отказ от тях;
5. при участие на застрахованото лице като професионалист или аматьор в спортни състезания и участие във високо- рискови и опасни дейности, например (но не само) спорто- ве като: автомобилни и мото спортове, въздушни спорто- ве, подводни спортове, ловуване, акробатика, изследване на пещери, планинско катерене, работа с пиротехнически средства, фойерверки, амуниции и експлозиви, ски скача- не, бобслей, каране на ски свободен стил, xxxxxx xxxxxxx и други;
6. в резултат на природни бедствия (например изригване на вулкани, земетресения и др.);
7. в резултат на йонизиращи лъчения или радиоактивно за- мърсяване от друг вид радиоактивни отпадъци от горене на ядрено гориво, т.е. радиоактивни, токсични, експлозивни или други опасни качества на ядрени съоръжения или тех- ните компоненти.
(3) Застрахователят не носи отговорност, в случай на пре- тенция за изплащане на обезщетение с посочени неверни данни.
Раздел V. УПРАЖНЯВАНЕ НА ПРАВАТА ПО ЗАСТРАХО- ВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР
Член 13. (1) В случай на застрахователно събитие, при което застрахованото лице желае да ползва медицинските услу- ги в лечебни заведения от мрежата на УНИКА България за- страхователят изпълнява задълженията си под формата на
„Абонаментно обслужване“, при която застрахованото лице получава медицинските услуги, а застрахователят заплаща разходите директно на лечебното заведение. В този случай:
1. Застрахованият е длъжен, преди да приеме дадени меди- цински услуги, да се свърже с MedUNIQA SOS центъра на за- страхователя, който ще организира времето, датата и вида на прегледа или други медицински услуги, които ще бъдат оказани на застрахованото лице от изпълнител на здравна услуга от мрежата на УНИКА. Разговорите на застрахования със служителите в MedUNIQA SOS центъра се записват;
2. Приема се, че застрахованото лице е изпълнило напълно задължението си да уведоми MedUNIQA SOS центъра на за- страхователя, ако преди да се възползва от медицинските ус- луги, застрахованият е позвънил на MedUNIQA SOS центъра на застрахователя и е отговорил на въпросите на служител от центъра относно реалното му здравословно състояние с оглед прилагане условията на застрахователния договор;
3. Ако поради основателни причини застрахованото лице не може да изпълни задължението съгласно гореизложеното, това трябва да бъде извършено от упълномощен служител на доставчика на медицински услуги;
4. Застрахователят изпълнява задълженията си под формата на „Абонаментно обслужване“ само в рамките на заведение от мрежата на здравните институции, с които УНИКА има сключени договори. Списък със здравните заведения от мрежата на УНИКА е публикуван на интернет страницата на застрахователя – xxx.xxxxx.xx;
5. След предоставяне на медицинските услуги, изпълните- лят на здравни услуги трябва да издаде на застрахователя медицинските и финансови документите, посочени в до- говора за сътрудничество със застрахователя, срещу които застрахователят ще му изплати застрахователното обезще- тение, съгласно условията на полицата.
(2) Ако лечението се извърши без MedUNIQA SOS центъра да бъде предварително уведомен и без да е потвърдил при- емането на застрахователния случай, застрахователя изпъл- нява задълженията си под формата на „Възстановяване на разходи“. В този случай:
1. За всяко застрахователно събитие се предявява претенция в писмена форма, като се попълва формуляр Претенция по образец на застрахователя, документ удостоверяващ статута на чужденеца в Република България, заедно с банкова смет- ка на лицето и документи, установяващи настъпването на застрахователното събитие;
2. Застрахованото лице е длъжно да представи необходи- мите документи за доказване на настъпило застрахователно събитие и за заплащане на стойността им:
2.1. претенция за настъпило застрахователно събитие;
2.2. протокол, акт за злополука или друг документ, удостове- ряващ настъпването й;
2.3. медицински документи от лечебните заведения, пре- доставили медицинските услуги и стоки като: епикризи, амбулаторни листове, протоколи, резултати от назначени изследвания, рентгенови снимки и други, удостоверяващи извършеното лечение;
2.4. документи, доказващи вида и размера на извършените разходи: фактури с касов бон в оригинал за извършена ме- дицинска услуга и/или закупени медикаменти, заедно с ре- цепта и амбулаторен лист, фактури с касов бон за извърше-
но медицинско транспортиране и/или репатриране. Всички фактури с касов бон се представят в оригинал;
2.5. писмено уведомление за банковата сметка, по която трябва да бъде преведено обезщетението.
3. Застрахователят разглежда и съобразява само първона- чално представените медицински документи и допълни- телно поисканите от застрахователя документи. Допълни- телно представени идентични документи на първоначално представените, но с различно съдържание, няма да бъдат разглеждани от застрахователя. В последната хипотеза, за- страхователят има право да сезира компетентните органи, относно съставянето на документ с невярно съдържание.
(3) За да се определят фактите и обстоятелствата, които са съществени за изясняване на застрахователното събитие или размерът на претенцията, застрахователят има право да поиска допълнителни доказателства и документи от за- страхования, лечебното заведение, предоставило услугата или всяко друго юридическо или физическо лице. Ако за- страхованият не изпълни някое от посочените задължения, застрахователят има право да откаже изплащане на обез- щетение.
(4) Застрахователят се произнася по предявените претен- ции в срок до 15 работни дни от представянето на всички доказателства, които установяват основанието и размера на претенцията, като застрахователят определя и изплаща раз- мера на обезщетението или мотивирано отказва цялото или част от плащането.
(5) Изплащането на суми се извършва чрез банков превод. Ако застрахованото лице е непълнолетно или недееспо- собно, заплащането на застрахователното обезщетение се извършва по посочена от неговите законни представители банкова сметка.
Процедура за подаване на жалби
Член 14. Застрахованият има право при неудовлетворение от обема и качеството на предоставените му услуга да пода- де писмена жалба до застрахователя. Политика за разглеж- дане на жалбите на ЗК „УНИКА Живот“ АД е публикувана на
интернет страницата на компанията xxx.xxxxx.xx.
Раздел VI. ДАНЪЦИ И ТАКСИ
Член 15. (1) Дължимите държавни такси и данъци във връзка със застрахователния договор се определят съгласно бъл- гарското законодателство към момента на възникването им и са за сметка на застраховащия.
(2) Застрахователят има право за оказвани допълнителни ус- луги като: вписване на нови данни и изменения в договора, внасяне на промени в застрахователната полица, издаване на дубликати и други да получи административна такса за тази дейност. Размерът на таксите се определя от застрахова- теля и се заплаща преди извършване на услугата.
Раздел VII. ДАВНОСТ И ПОДСЪДНОСТ
Член 16. (1) Всички права произтичащи по тази застраховка, се погасяват с изтичане на 5 (пет) години от датата на застра- хователното събитие.
(2) За грешно изчислени от застрахования или неправилно внесена от него застрахователна премия, както и за несвое- временно получени суми и обезщетения застрахователят не дължи каквато и да е лихва.
(3) Възникналите по застрахователните договори споро- ве между застрахователя, от една страна и застрахованото лице, по сключена застраховка, или ползващите лица от друга, се уреждат по доброволен начин. В случаите, когато споровете не могат да бъдат уредени по доброволен начин, се решават по съдебен ред от компетентен български съд.
(4) За неуредени в настоящите условия въпроси се прилага българското законодателство.
Раздел VIII. ПРОМЕНИ ПО НАСТОЯЩИТЕ УСЛОВИЯ
Член 17. Настоящите условия могат да бъдат допълвани или променяни, но промените имат сила към съответен застра- хователен договор само тогава, когато се основават на пис- мена договореност между страните, отразена в застрахова- телната полица или в добавъци към нея.
Настоящите условия са приети с решение на Управителния съвет на ЗК „УНИКА Живот” АД от 24.10.2016г. и влизат в сила от 03.01.2017г.
Адресът на централното управление на застрахователя е:
Застрахователна компания „УНИКА Живот“ АД
бул. Xxxxx Xxxxxxxxxxx 18 1612 София
Република България
Застраховащият/ Застрахованият или Третото ползващо се лице, които не са удовлетворени от отговора на техните молби във връзка със застрахователния договор, могат да се свържат с Комисията за финансов надзор, институцията, отговорна за надзора и контрола на застрахователната дейност, с цел защитаване правата на застрахованите.
Адресът на Комисията за финансов надзор е: гр. София 1000, ул. „Будапеща“ 16.
Долуподписаният, , декларирам, че получих екземпляр от настоящите Общи условия, съдържащи 8 (осем) страници, запознат съм със съдър- жанието им и ги приемам.
Дата: Подпис: