POA_Request До: ОТП Лизинг ЕООД, ЕИК 131391369, гр. София, бул. Тодор Александров №28
POA_Request |
До: |
ОТП Лизинг ЕООД, ЕИК 131391369, |
гр. София, бул. Xxxxx Xxxxxxxxxxx №28 |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
за издаване на пълномощно за управление на ППС |
Във връзка с Договор за лизинг №
От:
ЕГН/ ЛНЧ/ дата на раждане: | (три | имена) |
документ за самоличност: | № | |
(лична карта, паспорт, друго)
издаден на: От: |
(дата) (издаващ орган) с постоянен адрес |
телефон за контакт:
* в случай, че подавате заявлението от името на юридическо лице, моля попълнете данните по-долу, в противен случай отбележете "неприложимо": |
Неприложимо |
в качеството ми на представител на: |
(наименование на юридическото лице) |
ЕИК: |
седалище и адрес на управление: |
* в случай, че подавате заявлението в качеството си на пълномощник, моля попълнете данните по-долу и приложете копие на пълномощното, в противен случай отбележете "неприложимо": | ||
Неприложимо | ||
упълномощен чрез пълномощно регистрационен № | от дата: | |
по описа на нотариус: | ||
район на действие: | вписан в регистъра на Нотариалната камара под № | |
Уважаеми Госпожи и Господа, С настоящото заявление моля, да бъда упълномощен/а да управлявам и стопанисвам на територията на Р. България следното ППС, обект на посочения договор за лизинг, а именно: |
1) Xxxxx и модел: |
Регистрационен номер: |
Шаси: |
2) Xxxxx и модел: |
Регистрационен номер: |
Шаси: |
както и за управлението му/им в чужбина, като пълномощното следва да бъде валидно за територията на: |
държавите-членки на Европейския Съюз, държави-членки на Международното споразумение „Зелена карта”, вкл. Обединено кралство Великобритания, Княжество Андора, Босна и Херцеговина, Конфедерация Швейцария, Република Хърватия, Република Северна Македония, Кралство Норвегия, Република Сърбия, Черна гора и Република Турция; |
Изброените в предходната опция, както и на територията на следните други държави:
(В случай, че желаете да Ви бъде издадено пълномощно за държави с непокрит риск по ГО и КАСКО полици е необходимо да бъде предварително издаден от застрахователя и представен заедно с настоящото заявление добавък към полиците; Пълномощно за посочените държави се издава със срока на валидността на представения добавък. При въпроси относно застрахователното покритие можете да се обърнете към Вашия застрахователен посредник)
както и с правото да преупълномощавам с дадените ми права трети лица.
Във връзка с това се задължавам, при поискване, да предоставям на ОТП Лизинг ЕООД цялата необходима информация, касаеща извършените от мен преупълномощавания, включително да предоставя копия от заверени пълномощни, както и:
1) да събирам, обработвам и предоставям данните на третите преупълномощени лица при спазването на всички законови изисквания;
2) да информирам третите лица, че ОТП Лизинг ЕООД ще обработва личните им данни във връзка с преупълномощаването им с дадените ми права, като актуална информация относно обработването на личните данни от страна на „ОТП Лизинг“ ЕООД може да бъде намерена на интернет страницата xxx.xxxxxxxxxx.xx, както и във всeки клон на дружеството.
Моля със същите права да бъдат упълномощени и следните лица, Съдлъжници по Договора за лизинг: |
1) Име: |
ЕГН/ ЕИК: |
2) Име: |
ЕГН/ ЕИК: |
Желая да получа документа по следния начин: | |||
Офис на ОТП Лизинг ЕООД в (моля оградете желания офис) : | |||
София | Русе | Бургас | Стара Загора |
Варна | Пловдив | Плевен | Велико Търново |
Xxxxxx за сметка на получателя до адрес: | |||
Куриер за сметка на получателя до офис - куриерска фирма Ин-Тайм, посочете офис от списъка: xxxx://xxxxxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxx/XxXxxx_XxxxxxxXxxxxxxXxxx(0).xxx
* В случай, че не е избран начин за получаване на заявените документи, същите ще бъдат издадени и могат да бъдат получени след изтичане на определения срок за изготвянето им от "Централния офис" на дружеството, находящ се на следния адрес: гр. София, бул. „Xxxxx Xxxxxxxxxxx” № 28;
* Заявените документи могат да бъдат получени от Заявителя/Лизигополучателя или от изрично упълномощено трето лице;
За заявените документи желая да използвам:
Стандартна услуга (срок до 3 работни дни, такса в размер на 25.00 Лева без ДДС) |
Експресна услуга (срок до 1 работен ден, такса в размер на 50.00 Лева без ДДС) |
* В случай че към датата на подаване на настоящото заявление, което и да е от ППС, обект на горецитирания Договор за лизинг, няма валидна регистрация в съответното поделение на "Пътна полиция" - МВР, срокът за изпълнение на заявената услуга започва да тече от датата на получаване от ОТП Лизинг ЕООД на Свидетелство за регистрация за съответното ППС. |
* Таксата се заплаща след извършване на услугата по банкова сметка на ОТП Лизинг и по фактурата, която ще Ви издадем и ще получите в платформата eFaktura. |
С подписване на настоящото завяление, декларирам: |
1) Запознат/а съм, че всички рискове и последици, които могат да настъпят в резултат от преупълномощаването на трето лице, се носят от мен или представляваното от мен дружество, като Лизингополучател, в това число, и че всички действия или бездействия на преупълномощаването трето лице се считат за извършени от Лизингополучателя и не могат да бъдат противопоставени на Лизингодателя; |
2) Описаното/ните ППС, обект на цитирания договор за лизинг, притежават валидни застраховки „Каско” и „Гражданска отговорност”, които важат на територията на страната/страните в която/които ще бъде/ат използвано/ни; |
3) Запознат/а съм, че при настъпване на застрахователено събитие с което и да е от описаните ППС, за което няма валидно застрахователно покритие или за което не бъде изплатено обезщетение от страна на застрахователя, нося всички рискове от погиването и/или повреждането на ППС, обект на цитирания договор; |
4) Запознат/а съм, че при предоставяне на невярна или непълна информация с настоящото заявление, както и в случай на липса на който и да е от изискуемите документи посочени в заявлението, ОТП Лизинг ЕООД има право да не издаде заявения документ; |
Дата и място на подписване: Подпис: