телефон: .................................... , факс: ..............................................., email: .........................

ОБРАЗЕЦ № 1

ОПИС НА ПРЕДСТАВЕНИТЕ ДОКУМЕНТИ^¹

съдържащи се в офертата на ………………………. /наименование на участника/

във връзка с участие в обществена поръчка с предмет:

„…………………………………………………………………….”

(посочва се номерът и наименованието на обществената поръчка за която/които се участва)

№	Съдържание	Вид на документа /оригинал или заверено копие/


1

Дата: …………………… ПОДПИС и ПЕЧАТ

[име и фамилия]

[качество на представляващия участника]

ОБРАЗЕЦ № 2

ДО

ОБЩИНА КРИЧИМ

ГРАД КРИЧИМ

пл. Обединение № 3

декларация по чл. 192, ал. 3 от ЗОП

(ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИКА)

Част „А“

АДМИНИСТРАТИВНИ СВЕДЕНИЯ И ДЕКЛАРАЦИИ

от: .................................................................................................................................................

/наименование на участника/

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА,

С настоящото Ви представяме нашата Оферта за участие в обявената от Вас обществена поръчка с предмет: „……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………...….… …………………………………….. по чл. 20, ал. 3, т. 2 от Закона за обществените поръчки.

1. Наименование на участника ……………………………………………………………......

със седалище и адрес на управление: гр./с./ ...........................................................................,

бул./ул. ............................................................... № .....

ЕИК (ЕГН): ............................................., ДДС номер: ....................................................

2. Лице за контакти:.……….…………………………………….(трите имена и длъжност)

адрес за кореспонденция: гр./с./ ......................, ул.”...................................................” № .....

телефон: .................................... , факс: ..............................................., email: .........................

3. Банкова сметка, която ще се използва за целите на поръчката:

Обслужваща банка: ............................................................................

IBAN: ..........................................................

BIC: .......................

4. Лица, които представляват участника, които са членове на управителни и надзорни органи съгласно регистъра, в който е вписан участникът или кандидатът, ако има такъв, или документите, удостоверяващи правосубектността му. Когато в състава на тези органи участва юридическо лице, основанията се отнасят за физическите лица, които го представляват съгласно регистъра, в който е вписано юридическото лице, ако има такъв, или документите, удостоверяващи правосубектността му.

Забележка: Пропускането на някое от лицата е основание за отстраняване на участника

5.1. Длъжност ……………………………………………………………………………

Три имена………………………………………………………………………………...

ЕГН ………………………………………………………………………………………

5.2. Длъжност ………………………………………………………………….…………

Три имена…………………………………………………………………………………

ЕГН ……………………………………………………………………………………….

(Ако има повече лица, добавят се необходимия брой полета)

6. Представляваният от мен участник

6.1. Няма задължения за данъци и задължителни осигурителни вноски по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс и лихвите по тях, към държавата или към Община Кричим или към общината по седалището на представлявания от мен участник или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която представлявания от мен участник е установен, доказани с влязъл в сила акт на компетентен орган.

6.2. Има задължения за данъци и задължителни осигурителни вноски по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс и лихвите по тях, към държавата или към Община Кричим или към общината по седалището на представлявания от мен участник или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която представлявания от мен участник е установен, доказани с влязъл в сила акт на компетентен орган.

..........................................................................................................

*(В случай, че лицето има задължения – попълва ИМА на празното място.

В случай, че лицето няма задължения – попълва НЕ на празното място).

6.3. За представляваният от мен участник не е налице неравнопоставеност в случаите по чл. 44, ал. 5 от ЗОП.

6.4. Представляваният от мен участник не е представил документ с невярно съдържание, свързан с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор.

6.5. Участникът, който представлявам е предоставил изискващата се информация, свързана с удостоверяване условията, на които следва да отговарят участниците, (включително изискванията за финансови и икономически условия, технически способности и квалификация, когато е приложимо).

Задължавам се да уведомя възложителя за всички настъпили промени в декларираните по-горе обстоятелства в 7-дневен срок от настъпването им.

6.6. За представляваният от мен участник не е установено с влязло в сила наказателно постановление, или съдебно решение, нарушение на чл. 61, ал. 1, чл. 62, ал. 1 или 3, чл. 63, ал. 1 или 2, чл. 118, чл. 128, чл. 228, ал. 3, чл. 245 и чл. 301 - 305 от Кодекса на труда или чл. 13, ал. 1 от Закона за трудовата миграция и трудовата мобилност или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която кандидатът или участникът е установен;

7. За представляваният от мен участник: не са налице пречки за участие в обществената поръчка, съгласно Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.

8. Представляваният от мен участник не е свързано лице с друг участник.

9. За представляваният от мен участник: не са налице обстоятелства по чл. 69 от Закона за противодействие на корупцията и за отнемане на незаконно придобитото имущество.

10. Декларирам, че представляваният от мен участник притежава разрешение за извършване на дейност №1 и №2 , съгласно предмета на поръчката, както следва:

- № на разрешение за извършване на дейност …………….

- обхват на разрешение ………………..

- валиден до …………….

- № на разрешение за извършване на дейност …………….

- обхват на разрешение ………………..

- валиден до …………….

11. Декларирам, че представляваният от мен участник притежава застраховка „Професионална отговорност“, съгласно чл. 171, ал. 1 от Закона за устройство на територията. За участник, установен/регистриран извън Република България, така както следва:

Застраховка за ……………….

№……………..издадена от ……….ЗК……………, обхават…... валидна до……………..

Застраховка за ……………….

№……………..издадена от ……….ЗК……………, обхават…... валидна до……………..

12. Декларирам, че през последните 3 (три) приключили финансови години сме реализирали минимален общ оборот, така както следва:

2019 година	2018 година	2017 година

13. Декларирам, че през последните 3 (три) години, считано от датата на подаване на нашата оферта сме изпълнили описаните по-долу услуги, както следва:

СПИСЪК НА УСЛУГИТЕ, ИЗПЪЛНЕНИ ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 3 ГОДИНИ
	Предмет на изпълнената услуга (кратко описание на дейността)	Стойност /цена (без ДДС) на изпълнената услуга	Начална и крайна дата на изпълнение на услугата	Получател на услугата	Доказателство за изпълнената услуга (удостоверение за добро изпълнение № /дата/издател)
1
2
3

Забележка: В случай на участник – обединение се попълват толкова списъци, колкото са съдружниците в обединението, ако чрез всеки от участниците в обединението се доказва съответствие с критерия за подбор. В случай, че участникът ще ползва подизпълнител – подизпълнителят попълва същата декларация.

СПИСЪК НА ЛИЦА, КОИТО УЧАСТНИКЪТ ЩЕ ИЗПОЛЗВА ПРИ ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЩЕСТВЕНАТА ПОРЪЧКА

№	Име, фамилия	Позиция на експерта по част	Професионална компетентност (номера на удостоверението за ППП)
		част "Конструктивна“

Декларирам, че през целия период на изпълнение на обществената поръчка, ако същата ни бъде възложена, ще осигурим участие на посочените по-горе служители/експерти.

14. За да отговоря на изискванията на възложителя за технически и професионални способности ще ползвам капацитета на третото лице ………………………………..

15. За изпълнение на ……% от поръчката ще използвам подизпълнител ………… …………………………………………………………….

Точки 14 и 15 се попълват ако участникът ще използва подизпълнител или капацитета на трето лица. В противен случай изписва „няма да ползвам“ Ако възложителят ще използва подизпълнител или трето лице, те също попълват „Представяне на участника“.

Подпис и печат:

Дата	________/ _________ / ______
Име и фамилия	__________________________
Длъжност	__________________________
Наименование на участника	__________________________

*Подписва се само от едно от лицата, което може самостоятелно да представлява участника.

Забележка:

* Декларацията се попълва в един екземпляр;

** Част „А“ се подписва само от едно лице, което има право да представлява участника, а част „Б“ се попълва и подписва от всички лица, които представляват участника. Когато представляващ участника е друго юридическо лице, основанията се отнасят за физическите лица, които го представляват съгласно регистъра, в който е вписано юридическото лице, ако има такъв, или документите, удостоверяващи правосубектността му.

Част „Б“

ДЕКЛАРАЦИЯ

(за обстоятелствата по чл. 54, ал. 1, т. 1, 2 и 7 от ЗОП)

Долуподписаният/-ната ...................................................................................................., с ЕГН ..........................................., в качеството ми на ...................................................................

(посочете длъжността)

на ........................................................................, xxxxxxx в търговския регистър на Агенцията

(посочете фирмата на участника)

по вписванията под ЕИК № ............................,

Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е:

1.1 Не съм осъден с влязла в сила присъда, за престъпление по чл. 108а, чл. 159а – 159г, чл. 172, чл. 192а, чл. 194 – 217, чл. 219 – 252, чл. 253 – 260, чл. 301 – 307, чл. 321, 321а и чл. 352 – 353е от Наказателния кодекс;

1.2. Осъждан съм с влязла в сила присъда, за следното престъпление, посочено в т. 1.1: .......................................................................................

(в случай, че лицето не е осъждано – попълва НЕ на празното място)

2.1. Не съм осъден с влязла в сила присъда, за престъпление, аналогично на тези по т. 1.1, в друга държава членка или трета страна;

2.2. Осъждан съм с влязла в сила присъда, за престъпление, аналогично на тези по т. 1.1, в друга държава членка или трета страна, за следното престъпление, посочено в т.1.1: ........................................................................

(в случай, че лицето не е осъждано – попълва НЕ на празното място)

3. Не е налице конфликт на интереси, който не може да бъде отстранен.

4. Не съм лице по чл. 69, ал. 1 от Закон за противодействие на корупцията и за отнемане на незаконно придобитото имущество.

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Дата…………………..г. ДЕКЛАРАТОР……………………

(подпис)

__________________________

Попълват се отделни екземпляри от всички лица посочени в т. 5 на част „А”

Образец № 3

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 39, ал.3, т. 1, буква „д” от ППЗОП

Долуподписаният/-ната ......................................................................................................, с

ЕГН ..........................................., в качеството ми на ........................................................................

(посочете длъжността)

на ........................................................................, xxxxxxx в търговския регистър на Агенцията

(посочете фирмата на участника)

по вписванията под ЕИК № ..................................,

Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:

При изготвяне на офертата за обществена поръчка с предмет:„ Избор на изпълнител за осъществяване на строителен надзор и оценка на съответствието по проект: "Проектиране и изграждане на територията на община Кричим на компостираща инсталация за разделно събрани зелени и/или биоразградими отпадъци, генерирани от Община Кричим и община Перущица, включително осигуряване на необходимото оборудване и на съоръжения и техника за разделно събиране на зелени и биоразградими отпадъци“, са спазени задълженията, свързани с данъци и осигуровки, опазване на околната среда, закрила на заетостта и условията на труд.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

Дата: .............................. Декларатор: ................................

/подпис/

Забележка: Участниците могат да получат необходимата информация, свързана със закрила на заетостта, включително минимална цена на труда и условията на труд от следните институции:

- Относно задълженията, свързани с данъци и осигуровки:

Национална агенция по приходите:

Информационен телефон на НАП - 0000 00 000; интернет адрес: xxx.xxx.xx

- Относно задълженията, опазване на околната среда:

Министерство на околната среда и водите

Информационен център на МОСВ:

работи за посетители всеки работен ден от 14 до 17 ч.

0000 Xxxxx, xx. "X. Xxxxxxxx" № 67

Телефон: 02/ 000 0000

Интернет адрес: xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxxx.xx/

- Относно задълженията, закрила на заетостта и условията на труд:

Министерство на труда и социалната политика:

Интернет адрес: xxxx://xxx.xxxx.xxxxxxxxxx.xx

Xxxxx 0000, xx. Триадица №2

Телефон: 02/ 0000 000

Образец № 4

(ако е приложима)

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за конфиденциалност по чл. 102 от Закон за обществените поръчки

От…………………………………………………………………………………………..,

(наименование на участника)

с БУЛСТАТ/ЕИК/Номер на регистрация в съответната държава: ………………………………,

участник в обществена поръчка с предмет: …………………………………………………….....

представлявано от: ..............................................................................................................................

(трите имена)

в качеството на ....................................................................................................................................

(длъжност, или друго качество)

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

В представената от мен оферта информацията от ………. до …….. от част „………………….“ да се счита за конфиденциална, тъй като съдържа търговска тайна, с оглед на което не бихме желали същата да бъде разкривана от възложителя.

*Участниците не могат да се позовават на конфиденциалност по отношение на предложенията от офертите им, които подлежат на оценка.

Дата: ................ г. Декларатор: ................................

(подпис)

ОБРАЗЕЦ № 5

ДО

ОБЩИНА Кричим

ГРАД кричим

пл. Обединение № 3

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА

за участие в обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява по реда на глава двадесет и шеста, чл. 187 и сл. от ЗОП, с предмет:

„Избор на изпълнител за осъществяване на строителен надзор и оценка на съответствието по проект: "Проектиране и изграждане на територията на община Кричим на компостираща инсталация за разделно събрани зелени и/или биоразградими отпадъци, генерирани от Община Кричим и община Перущица, включително осигуряване на необходимото оборудване и на съоръжения и техника за разделно събиране на зелени и биоразградими отпадъци“

от ..................................................................................................................................................

(наименование на участника)

с ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/друга индивидуализация на участника (когато е приложимо): .......................................................................................................................................................

и подписано от ............................................................................................................................

(трите имена)

в качеството си на ......................................................................................................................

(на длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

След запознаване с всички документи и образци от документацията за участие в обществена поръчка по реда на глава двадесет и шеста, чл. 187 и сл. от Закона за обществените поръчки с предмет: „Избор на изпълнител за осъществяване на строителен надзор и оценка на съответствието по проект: "Проектиране и изграждане на територията на община Кричим на компостираща инсталация за разделно събрани зелени и/или биоразградими отпадъци, генерирани от Община Кричим и община Перущица, включително осигуряване на необходимото оборудване и на съоръжения и техника за разделно събиране на зелени и биоразградими отпадъци”, сме съгласни с поставените от Вас условия и ги приемаме без възражения.

1.Декларирам, че:

1.1.Сме получили посредством „Профила на купувача” документация за обществената поръчка и сме запознати с указанията и условията за участие в обявената от Вас обществена поръчка. Съгласни сме с поставените от Вас условия и ги приемаме без възражения.

1.2. Декларираме, че се задължаваме да осигурим изпълнението на предмета на поръчката, съобразно всички изисквания на възложителя, посочени в техническата спецификация към обявата.

1.3 Декларираме, че с подаването на оферти сме съгласни с всички условия на възложителя, в т.ч. с определения от него срок на валидност на офертите и с проекта на договор.

2.2. При подготовката на настоящото предложение сме спазили всички изисквания на Възложителя за нейното изготвяне.

3. Декларираме, че при изготвяне на офертата са спазени задълженията свързани с данъци и осигуровки, закрила на заетостта и условията на труд.

4. Декларираме, че сме запознати с проекта на договора за възлагане на обществената поръчка, приемамe го без възражения и ако участникът, когото представлявамe, бъде определен за изпълнител, ще сключим договора изцяло в съответствие с проекта, приложен към документацията за обществената поръчка, в законоустановения срок.

5.В случай, че бъдем определени за изпълнител на поръчката гарантираме, че сме в състояние да изпълним поръчката в следните срокове от датата на възлагане:

- за изготвяне на комплексен доклад за оценка на съответствието на инвестиционния проект, съгласно чл. 142, ал. 6, ал. 10 и ал. 11 от ЗУТ за издаване на разрешение за строеж за обекта – ……………(………….словом…………..) календарни дни от датата на получаване на писменото уведомление от страна на Възложителя и предаването на инвестиционния проект, удостоверено с подписан приемо-предавателен протокол;

- упражняване на строителен надзор по време на строителството на обекта (чл.168, ал.2 от ЗУТ) в обем и обхват съгласно изискванията на ЗУТ, съответните подзаконови нормативни актове, техническата спецификация и договора - от момента на откриване на строителната площадка на обекта до приключване на задълженията по упражняване на строителен надзор;

- Срокът за изготвяне на технически паспорт на обекта съгласно чл.176б от ЗУТ и в обхвата, посочен в чл.4 от НАРЕДБА № 5 от 28.12.2006 г. за техническите паспорти на строежите, издадена от министъра на регионалното развитие и благоустройството, обн., ДВ, бр. 7 от 23.01.2007 г. е …………………… календарни дни, считано от датата на съставяне и подписване на Констативен акт за установяване годността за приемане на строежа (Акт обр. 15) ;

- Срокът за изготвяне на окончателен доклад по чл. 168, ал. 6 от ЗУТ е ……………. календарни дни, считано от датата на подписването от всички участници в строителството на Констативен акт за установяване годността за приемане на строежа (Акт обр. 15) и представяне на необходимите становища от специализираните контролни органи (когато е приложимо).

6. Декларираме, че това предложение е със срок на валидност 90 (деветдесет) календарни дни, считано от крайния срок за получаване на оферти, посочен в обявата за участие.

7. Към настоящото представяме предложение за изпълнение на поръчката (Техническо предложение) в съответствие с техническата спецификация и изискванията на възложителя:

1. Работна програма за организация и изпълнение на договора, придружена от график.

Дата: …………………… ПОДПИС и ПЕЧАТ

[име и фамилия]

[качество на представляващия участника]

ОБРАЗЕЦ № 6

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

за участие в обществена поръчкачрез събиране на оферти с обява по реда на глава двадесет и шеста, чл. 187 и сл. от ЗОП, с предмет: „Избор на изпълнител за осъществяване на строителен надзор и оценка на съответствието по проект: „Проектиране и изграждане на територията на община Кричим на компостираща инсталация за разделно събрани зелени и/или биоразградими отпадъци, генерирани от Община Кричим и община Перущица, включително осигуряване на необходимото оборудване и на съоръжения и техника за разделно събиране на зелени и биоразградими отпадъци“

от ..................................................................................................................................................

(наименование на участника)

и подписано от ............................................................................................................................

(трите имена и XXX)

в качеството му на ......................................................................................................................

(длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

След запознаване с изискванията по обществена поръчка чрез събиране на оферти с обява по реда на глава двадесет и шеста, чл. 187 и сл. от Закона за обществените поръчки с предмет: „Избор на изпълнител за осъществяване на строителен надзор и оценка на съответствието по проект: „Проектиране и изграждане на територията на община Кричим на компостираща инсталация за разделно събрани зелени и/или биоразградими отпадъци, генерирани от Община Кричим и община Перущица, включително осигуряване на необходимото оборудване и на съоръжения и техника за разделно събиране на зелени и биоразградими отпадъци“ сме съгласни с поставените от Вас условия и ги приемаме без възражения.

Поемаме ангажимент да изпълним предмета на поръчката в съответствие с изискванията Ви и след като се запознахме с документацията за участие в обществената поръчка Ви представяме нашите цени, както следва:

1.За изпълнение на обществената поръчка предлагаме следната цена в размер на:

Обща стойност на поръчката, без ДДС: ............................................. лв.

(словом) лв. .................................................

Обща стойност на поръчката с ДДС: ............................................... лв.

(словом) лв.: .................................................

Цената е формирана съгласно долу посочените цени, както следва:

ИЗГОТВЯНЕ НА КОМПЛЕКСЕН ДОКЛАД ЗА ОЦЕНКА НА СЪОТВЕТСВИЕТО НА РАБОТЕН ИНВЕСТИЦИОНЕН ПРОЕКТ И ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА НЕЗАВИСИМ СТРОИТЕЛЕН НАДЗОР
Осъществяване на независим строителен надзор	……………… лева.
Изготвяне на комплексен доклад за оценка на съответствието на работен проект	…………………лева .
ОБЩА ЦЕНА /без ДДС/:	……………………….

Предложената от нас цена включва всички разходи за цялостното, точно качествено и срочно изпълнение на поръчката, в съответствие с нормите и нормативите, действащи в Република България. Цените са посочени в български лева.

3. Декларирам, че предложената от нас цена е определена при пълно съответствие с условията от документацията за участие в обществената поръчка и включва всички разходи по изпълнение на предмета на поръчката, и др., нужни за качественото изпълнение на договора, включително възнаграждения на екипа, осигуровки и др., свързани с изпълнението на поръчката, както и такси, печалби, застраховки и всички други присъщи разходи за осъществяване на дейността.

4. Задължаваме се, ако нашата оферта бъде приета и бъдем определени за изпълнител, да изпълним услугите, съгласно сроковете и условията, залегнали в договора.

До подготвяне на официалния договор, тази оферта, заедно с потвърждението от Ваша страна за възлагане на договора ще формират обвързващо споразумение между двете страни.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

Забележка:

*Участниците задължително изработват предложенията си при съобразяване с максималната стойност на осигурения от възложителя бюджет.

**При допуснато от участника разминаване/несъответствие/грешка при изчисленията в Ценовото предложение, същият ще бъде отстранен от участие в настоящата обществена поръчка.

Дата: …………………… ПОДПИС и ПЕЧАТ

[име и фамилия]

[качество на представляващия участника]

Образец № 7

Д е к л а р а ц и я

по чл. 59, ал. 1, т. 3 от Закона за мерките срещу изпирането на пари, съгласно Приложение № 2 към чл. 37, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/ата:

1. ……………………………………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ/официален личен идентификационен номер или друг уникален елемент за установяванена самоличността ………..................,дата на раждане: ..………............................,гражданство/а: ……………………, постоянен адрес: ……………………………………………,или адрес: ………………………........................................................................................................,

(за чужди граждани без постоянен адрес)

в качеството ми на:

законен представител

пълномощник

на ..........................................................................................................................................................

(посочва се наименованието, както и правно-организационната форма на юридическото лице или видът на правното образувание)

с ЕИК/БУЛСТАТ/ номер в съответния национален регистър ......................................................,xxxxxxx в регистъра при ....................................................................................................................,

Декларирам:

І. Действителни собственици на представляваното от мен юридическо лице/правно образувание са следните физически лица:

1. ……………………………………….................................………………………………………...

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ……………….,. дата на раждане ……………….., гражданство/а: …………………..

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или държавата по гражданството: ………………....………………, постоянен адрес: …………..………………….,

или адрес: ………………………........................................................................................................,

(за чужди граждани без постоянен адрес)

което е:

лице, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от акциите, дяловете или правата на глас, включително посредством държане на акции на приносител, съгласно § 2, ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, упражняващо контрол по смисъла на § 1в от допълнителните разпоредби на Търговския закон (посочва се конкретната хипотеза) ........................................................................……;

лице, упражняващо решаващо влияние при вземане на решения за определяне състава на управителните и контролните органи, преобразуване, прекратяване на дейността и други въпроси от съществено значение за дейността, съгласно § 2, ал. 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, което упражнява краен ефективен контрол чрез упражняването на права чрез трети лица, включително, но не само, предоставени по силата на упълномощаване, договор или друг вид сделка, както и чрез други правни форми, осигуряващи възможност за упражняване на решаващо влияние чрез трети лица, съгласно § 2, ал. 4 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

(посочва се конкретната категория) учредител, доверителен собственик, пазител, бенефициер или лице, в чийто главен интерес е създадена или се управлява доверителната собственост, или лице, което в крайна сметка упражнява контрол над доверителната собственост посредством пряко или косвено притежаване или чрез други средства, или лице, заемащо длъжност, еквивалентна или сходна с предходно посочените;

лице, от чието име и/или за чиято сметка се осъществява дадена операция, сделка или дейност и което отговаря най-малко на някое от условията, посочени в § 2, ал. 1, т. 1 – 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, изпълняващо длъжността на висш ръководен служител, когато не може да се установи друго лице като действителен собственик;

друго (посочва се)…………………….......................................................…………….....………….

Описание на притежаваните права: ……......……………………………………………………....

2. ……………………………………….................................………………………………………...

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ……………….,. дата на раждане ……………….., гражданство/а: …………………..

(посочва се всяко гражданство на лицето)

или адрес: ………………………........................................................................................................,

(за чужди граждани без постоянен адрес)

което е:

друго (посочва се)…………………….......................................................…………….....………….

Описание на притежаваните права: ………………………………………………………………………………………………………....

ІІ. Юридически лица или други правни образувания, чрез които пряко или непряко се упражнява контрол върху представляваното от мен юридическо лице/правно образувание, са:

А. Юридически лица/правни образувания, чрез които пряко се упражнява контрол:...............………………….………………………………………………………………,

(посочва се наименованието, както и правноорганизационната форма на юридическото лице или видът на правното образувание)

седалище: …...................……………………., адрес: …………………......……………………….,

(държава, град, община)

вписано в регистър ………….…………., ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния национален регистър …................................……………........................................................................…………

Представители:

1. …………………………................................................…………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: .....……….., дата на раждане: ………….., гражданство/а: ………..….………………

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или държавата по гражданството: …………………………………………, постоянен адрес: ………………………

2. ............................................………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: .....……….., дата на раждане: ………….., гражданство/а: ………..….………………

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или държавата по гражданството: …………………………………………, постоянен адрес: ……………………… или адрес: …………………………......................................................……..,...................................

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

Начин на представляване: ……………....................................................………………………….

(заедно, поотделно или по друг начин)

Б. Юридически лица/правни образувания, чрез които непряко се упражнява контрол: …………………………….................................................................................……………………..,

седалище: ………………………………………………........................................………………….,

(държава, град, община)

адрес: …………………………………., вписано в регистър ………..........………… ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния национален регистър …........................………………

Представители:

1. ............................................………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: .....……….., дата на раждане: ………….., гражданство/а: ………..….………………

(посочва се всяко гражданство на лицето)

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

2. ............................................………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: .....……….., дата на раждане: ………….., гражданство/а: ………..….………………

(посочва се всяко гражданство на лицето)

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

Начин на представляване: ……………....................................................………………………….

(заедно, поотделно или по друг начин)

III. Лице за контакт по чл. 63, ал. 4, т. 3 от ЗМИП: ………………………......…………………..,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ………….., дата на раждане: …………...., гражданство/а: ………………......………,

постоянен адрес на територията на Република България: ……………………....………………..

ІV. Прилагам следните документи и справки съгласно чл. 59, ал. 1, т. 1 и 2 от ЗМИП:

1. ………………………………………………………………………………....

2. …………………………………………………………………………………

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.

год. Декларатор: ___ _____________

(дата на подписване) (подпис)

Указания:

Попълване на настоящата декларация се извършва, като се отчита дефиницията на § 2 от допълнителните разпоредби на ЗМИП, който гласи следното:

„§ 2. (1) „Действителен собственик“ е физическо лице или физически лица, което/които в крайна сметка притежават или контролират юридическо лице или друго правно образувание, и/или физическо лице или физически лица, от чието име и/или за чиято сметка се осъществява дадена операция, сделка или дейност, и които отговарят най-малко на някое от следните условия:

1. По отношение на корпоративните юридически лица и други правни образувания действителен собственик е лицето, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от акциите, дяловете или правата на глас в това юридическо лице или друго правно образувание, включително посредством държане на акции на приносител, или посредством контрол чрез други средства, с изключение на случаите на дружество, чиито акции се търгуват на регулиран пазар, което се подчинява на изискванията за оповестяване в съответствие с правото на Европейския съюз или на еквивалентни международни стандарти, осигуряващи адекватна степен на прозрачност по отношение на собствеността.

Индикация за пряко притежаване е налице, когато физическо лице/лица притежава акционерно или дялово участие най-малко 25 на сто от юридическо лице или друго правно образувание.

Индикация за косвено притежаване е налице, когато най-малко 25 на сто от акционерното или дяловото участие в юридическо лице или друго правно образувание принадлежи на юридическо лице или друго правно образувание, което е под контрола на едно и също физическо лице или физически лица, или на множество юридически лица и/или правни образувания, които в крайна сметка са под контрола на едно и също физическо лице/лица.

2. По отношение на доверителната собственост, включително тръстове, попечителски фондове и други подобни чуждестранни правни образувания, учредени и съществуващи съобразно правото на юрисдикциите, допускащи такива форми на доверителна собственост, действителният собственик е:

а) учредителят;

б) доверителният собственик;

в) пазителят, ако има такъв;

г) бенефициерът или класът бенефициери, или

д) лицето, в чийто главен интерес е създадена или се управлява доверителната собственост, когато физическото лице, което се облагодетелства от нея, предстои да бъде определено;

е) всяко друго физическо лице, което в крайна сметка упражнява контрол над доверителната собственост посредством пряко или косвено притежаване или чрез други средства.

3. По отношение на фондации и правни форми, подобни на доверителна собственост – физическото лице или лица, които заемат длъжности, еквивалентни или сходни с посочените в т. 2.

(2) Не е действителен собственик физическото лице или физическите лица, които са номинални директори, секретари, акционери или собственици на капитала на юридическо лице или друго правно образувание, ако е установен друг действителен собственик.

(3) „Контрол“ е контролът по смисъла на § 1в от допълнителните разпоредби на Търговския закон, както и всяка възможност, която, без да представлява индикация за пряко или косвено притежаване, дава възможност за упражняване на решаващо влияние върху юридическо лице или друго правно образувание при вземане на решения за определяне състава на управителните и контролните органи, преобразуване на юридическото лице, прекратяване на дейността му и други въпроси от съществено значение за дейността му.

(4) Индикация за „непряк контрол“ е упражняването на краен ефективен контрол върху юридическо лице или друго правно образувание чрез упражняването на права чрез трети лица, включително, но не само, предоставени по силата на упълномощаване, договор или друг вид сделка, както и чрез други правни форми, осигуряващи възможност за упражняване на решаващо влияние чрез трети лица.

(5) Когато, след като са изчерпани всички възможни средства, не може да се установи като действителен собственик лице съгласно ал. 1 или когато съществуват съмнения, че установеното лице или лица не е действителният собственик, за „действителен собственик“ се счита физическото лице, което изпълнява длъжността на висш ръководен служител. Задължените лица водят документация за предприетите действия с цел установяване на действителния собственик по ал. 1.“

Образец № 8

Д е к л а р а ц и я

по чл. 42, ал. 2, т. 2 от Закона за мерките срещу изпирането на пари, съгласно Приложение № 1 към чл. 26, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/ата:……………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

XXX/ЛНЧ/официален личен идентификационен номер или друг уникален елемент за установяване на самоличността ………………………………………………………....................,

постоянен адрес: .................................................................................................................................,

гражданство/а: .....................................................................................................................................,

документ за самоличност: ..................................................................................................................,

ДЕКЛАРИРАМ:

Попадам в следната категория по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП (посочва се конкретната категория(^)):

държавни глави, ръководители на правителства, министри и заместник-министри или помощник-министри;

членове на парламенти или на други законодателни органи;

членове на конституционни съдилища, на върховни съдилища или на други висши органи на съдебната власт, чиито решения не подлежат на последващо обжалване освен при изключителни обстоятелства;

членове на сметна палата;

членове на управителни органи на централни банки;

посланици и управляващи дипломатически мисии;

висши офицери от въоръжените сили;

членове на административни, управителни или надзорни органи на държавни предприятия и търговски дружества с едноличен собственик – държавата;

кметове и заместник-кметове на общини, кметове и заместник-кметове на райони и председатели на общински съвети;

членове на управителните органи на политически партии;

ръководители и заместник-ръководители на международни организации, членове на управителни или надзорни органи в международни организации или лица, изпълняващи еквивалентна функция в такива организации.

Не попадам в категориите по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП.

През последните 12 месеца съм попадал в следната категория по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП (посочва се конкретната категория): .........................................................................

През последните 12 месеца не съм попадал в категориите по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП.

Попадам в следната категория по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП (посочва се конкретната категория):

съпрузите или лицата, които живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

низходящите от първа степен и техните съпрузи или лицата, с които низходящите от първа степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

възходящите от първа степен и техните съпрузи или лицата, с които възходящите от първа степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

роднините по съребрена линия от втора степен и техните съпрузи или лицата, с които роднините по съребрена линия от втора степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

физическо лице, което е действителен собственик съвместно с лице по ал. 2 на юридическо лице или друго правно образувание или се намира в други близки търговски, професионални или други делови взаимоотношения с лице по ал. 2;

физическо лице, което е едноличен собственик или действителен собственик на юридическо лице или друго правно образувание, за което се знае, че е било създадено в полза на лице по ал. 2.

Не попадам в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП.

През последните 12 месеца съм попадал в следната категория по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП (посочва се конкретната категория): ..............................................................

През последните 12 месеца не съм попадал в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП. Предоставям следната допълнителна информация във връзка с принадлежността ми към горепосочената категория/и: ............................................................................

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.

год. Декларатор: ___ _____________

(дата на подписване) (подпис)

Образец № 9

Д е к л а р а ц и я

по чл. 66, ал. 2 от Закона за мерките срещу изпирането на пари, съгласно Приложение № 4 към чл. 47, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/ата:.....…………………………………………………………………………...,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН……………………...................., документ за самоличност .............................................., издаден на ....................................................... от ...............................................................................,

постоянен адрес: .................................................................................................................................,

гражданство/а: .....................................................................................................................................,

в качеството ми на .............................................................. в ............................................................,

ЕИК/БУЛСТАТ/регистрационен номер или друг идентификационен номер ...............................

Xxxxxxxxxx, че паричните средства, използвани в рамките на следното делово взаимоотношение ..............................................................................................................................,

или предмет на следната операция или сделка ..............................................................................,

в размер ...............................................................................................................................................,

(посочват се размерът и видът на валутата)

имат следния произход: .....................................................................................................................

При посочване на физическо лице се посочват имената, ЕГН/ЛНЧ, а за лицата, които не попадат в обхвата на чл. 3, ал. 2 от Закона за гражданската регистрация – дата на раждане; при посочване на юридическо лице или друго правно образувание – неговото наименование, ЕИК/БУЛСТАТ, а ако същото е регистрирано в друга държава – наименованието, регистрационният номер или друг идентификационен номер, под който същото е вписано в съответния регистър на другата държава.

При посочване на договори (включително договори за дарение), фактури или други документи се посочват техният вид, номер (ако е приложимо), дата на сключване или подписване, както и данни за лицата, с които е сключен договорът или които са подписали или издали документите.

При посочване на наследство се посочват година на придобиване и данни за наследодателя или наследодателите, при посочване на спестявания – периодът, в който са натрупани спестяванията, както и данни за източника, а при посочване на доходи от търговска или трудова дейност, както и друг общо формулиран източник – периодът, в който са генерирани доходите, както и данни за работодателя или контрагентите.

год. Декларатор: ___ _____________

(дата на подписване) (подпис)

________________________________

Декларацията се представя при сключване на договора от участника, определен за изпълнител в случай, че е приложима. Декларацията е приложима, когато в Декларацията по чл. 42, ал. 2, т. 2 от ЗМИП, съгласно Приложение № 1 към чл. 26, ал. 1 от ППЗМИП - по Образец № 8, е посочено, че лицето попада в категориите на чл. 36, ал. 2 и ал. 5 от ЗМИП.

1 В таблиците се добавят толкова редове, колкото са необходими.

 Съгласно чл. 36, ал. 3 от ЗМИП категориите включват съответно и доколкото е приложимо, длъжности в институциите и органите на Европейския съюзи в международни организации.

Document Metadata

Table of Contents

телефон: .................................... , факс: ..............................................., email: .........................

Document Metadata