МЕТЛАЙФ ЮРЪП Д.А.К. - КЛОН БЪЛГАРИЯ ЗДРАВЕ C ПРЕДИМСТВО

МЕТЛАЙФ ЮРЪП Д.А.К. - КЛОН БЪЛГАРИЯ ЗДРАВЕ C ПРЕДИМСТВО

Член 1. Общи разпоредби

1. Застрахователен договор

Общи условия

3.4 Независимо от клаузи 3.1., 3.2. и 3.3. по-горе, Застрахователят си запазва правото да прекрати Застрахователния договор, като от- прави писмено уведомление до Застраховащия и/или Застрахова-

1.1. Застрахователният договор, наричан по-долу Полицата, е пис- мен документ, оформен от Застрахователя, и е съставен от:

• настоящите Общи условия;

• всякакви специални условия по допълнителни покрития;

• Спецификационен лист;

• всякакви анекси и добавъци (ако има такива);

• информацията, предоставена от Застраховащия и/или Застрахова- ното лице в заявлението за сключване на Застрахователен договор;

• всякакви допълнителни становища, медицински заключения и как- вато и да е допълнителна информация.

1.2. Покритие по настоящата Полица се осигурява срещу заплащане на Застрахователна премия.

1.3. Предпоставка за сключване на Застрахователния договор е по- лучаването и приемането от страна на Застрахователя на:

• заявление за сключване на Застрахователен договор, подписано от кандидата за Xxxxxxxxxxx и кандидата за Застраховано лице (ако е различно от Застраховащия);

• първа премия/вноска, платена от кандидата за Застраховащ;

• предоставени допълнително изискани документи, необходими на Застрахователя за вземане на решение относно предоставяне на застрахователни покрития на Застрахованото лице.

2. Застрахователна премия

2.1. Застрахователните премии са годишни и платими от Застрахо- ващия авансово, при сключване на договора и за всеки следващ Зас- трахователен период по Полицата. Премиите могат да бъдат запла- щани и на предварително договорени между Застрахователя и Зас- траховащия равни вноски с период, по-малък от една година.

2.2. След връчването на Полицата, Застраховащият се обвързва със заплащане на всяка следваща Застрахователна премия/вноска не по-късно от Датата на дължимото плащане. Ако плащането на Заст- рахователната премия/вноска не постъпи по сметката на Застрахо- вателя до тази дата, Застрахователят изпраща покана (включително по електронен път) за изплащане на дължимата премия/ вноска.

2.3. В случай че настъпи Застрахователно събитие в рамките на Гра- тисния период, стойността на просрочената Застрахователна пре- мия/вноска е дължима и трябва да бъде заплатена от Застрахова- щия съгласно Застрахователния договор и настоящите Общи Усло- вия.

2.4. Плащането на Застрахователната премия/вноска се извършва във валутата, определена в Застрахователния договор.

2.5. Плащането на Застрахователните премии/вноски се извършва по банков път по сметка на Застрахователя.

2.6. Застрахователят си запазва правото да променя размера на премията и/или условията за предоставяне на покритите по тази По- лица рискове към края на всеки Застрахователен период (от една година).

2.6.1. Предложение с променения размер на премията ще бъде изп- ратено на Застраховащия най-малко 30 дни преди края на текущия Застрахователен период (от една година). Застраховащият по Поли- цата ще има право да приеме или откаже плащането на новия раз- мер на премията.

2.6.2. В случай, че Застраховащият се съгласи с новата премия в рамките на този 30-дневен срок, тя става ефективна и дължима от началото на следващия Застрахователен период.

2.6.3. В случай, че Xxxxxxxxxxxxxx не плати новата премия или плати премия в размер по-малък от предложения от Застрахователя, покритието по тази полица се прекратява в края на текущия Застра- хователен период.

3. Прекратяване на Застрахователния договор Застрахователният договор се прекратява веднага на най-ранната от следните дати:

3.1. датата на Дължима застрахователна премия/вноска чрез пис- мено уведомление до Застрахователя, подадено от Застрахованото лице и/или Застраховащия;

3.2. при неплащане на Дължима застрахователна премия/вноска до датата, на която същата е била дължима, като се има предвид Гра- тисния период;

3.3. на Годишнината на застрахователното покритие, следваща на- вършването на 75-години от Застрахованото лице.

ното лице поради невъзможност за поемане на риска по Застрахо- вателния договор, дължаща се на прекратяване на Презастрахова- телен договор, сключен за целите на настоящата Полица. В такъв случай, полицата ще бъде прекратена, считано от 24:00 часа на да- тата на изтичане на текущия Застрахователен период.

4. Възстановяване на Застрахователния договор

4.1. В случай на прекратяване на Застрахователния договор поради не плащане на дължима Застрахователна премия/вноска (според Чл.1, т.3.2 от тези Общи условия), той може да бъде възстановен (без прекъсване в Застрахователното покритие) до 6 (шест) месеца от последната Дата на дължимо плащане при следните условия:

4.1.1. писмено заявление от Застраховащия за възстановяване на Застрахователния договор, по образец на Застрахователя;

4.1.2 Заплащане на всички дължими Застрахователни пре- мии/вноски по договора с цел осигуряване на непрекъснатост на Зас- трахователното покритие;

4.1.3 предоставяне на изискваните от Застрахователя доказателства за допустимост за застраховане и добро здравословно състояние на Застрахования, съгласно приложимите изисквания.

4.2. Застрахователят ще направи нова оценка на риска и в случай че одобри възстановяването на Застрахователния договор, ще издаде Добавък за възстановяване.

4.3. Застрахователният договор се възстановява (без прекъсване в Застрахователното покритие), считано от 00:01 часа в деня, след- ващ този, в който са платени всички Застрахователни премии/вноски и при условие, че е издаден Добавък за възстановяване.

Член 2. Дефиниции

Дата на влизане в сила на Застрахователното покритие: Застра- хователното покритие влиза в сила в 00:01 ч. на датата, следваща датата на плащане на първата Застрахователна премия или вноска по нея. Застрахователното покритие е в сила за периода, за който е платена съответната премия/вноска (като се отчита и Гратисния пе- риод).

Срок на Застрахователния договор: неопределен.

Застрахователен период: Периодът, за който е определена За- страхователната премия, който период е една година. Първият За- страхователен период започва, считано от Датата на влизане в сила на застрахователното покритие. Всеки следващ Застрахователен период започва на датата, следваща датата на изтичане на предход- ния, но само при условие, че към момента не е прекратено Застра- хователното покритие поради неплащане на Застрахователна пре- мия или вноска по нея.

Период на Застрахователното покритие: периодът, за който е пла- тена застрахователната премия или вноска по нея.

Гратисен период: Период от 30 (тридесет) дни след датата на дъл- жимо плащане, в който Застрахователят осигурява покритие по По- лицата. При Застрахователно събитие по време на Гратисния пе- риод дължимите Застрахователни премии или вноски по Застрахо- вателни премии ще бъдат приспаднати от дължимото от Застрахо- вателя плащане в съответствие със Застрахователния договор и настоящите Общи условия по него..

Годишнина на застрахователното покритие: Датата и месеца на всяка следваща година, които отговарят на датата и месеца на вли- зане в сила на Застрахователното покритие.

Дата на дължимо плащане: Датата на първо дължимо плащане на Застрахователна премия или вноска по нея е посочена в Полицата. Датата на дължимо плащане за всяка следваща Застрахователна премия е всяка Годишнина на застрахователното покритие. В случа- ите на плащане на Застрахователната премия на разсрочени вноски, Датата на дължимо плащане е датата следваща тази, на която из- тича Периодът на застрахователно покритие в месеците, опреде- xxxx според избрания период на разсрочено плащане.

Терористичен акт: Включва, но не се ограничава до употребата на сила или насилие и/или заплаха на всяко лице или група, които дейс- тват самостоятелно или в контакт с организация или правителство, ангажирано с политически, религиозни, идеологически или сходни цели, включително намерението да влияе на, което и да е правител- ство и/или да постави в страх обществото или част от него или да

използва биологичен, химически, радиоактивен или ядрен агент, ма- териал, устройство или оръжие.

Алтернативна медицина: Медицински и здравни системи, практики и продукти, които към момента не се считат за част от конвенционал- ната медицина или стандартните лечения, включително, но не само: акупунктура, ароматерапия, хиропрактика, хомеопатия, натуропатия, Аюрведа, традиционна китайска медицина и остеопатия.

Заявление: Xxxxx, която трябва да се попълни от Застрахованото лице и Застраховащия, ако са различни лица, за да бъде издадена Полицата.

Когнитивни разстройства: Разстройства, които значително увреж- дат познавателната функция на човек до степен, при която нормал- ното социално функциониране не е възможно без лечение, както е дефинирано в последната версия на Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-V).

Застрахователно покритие: Размерът и степента на обслужване и покритие, които Застрахованото лице има право да получи според Полицата.

Further: Further Underwriting International SLU (“Further”), компанията, която организира предоставянето на следните медицински услуги, свързани с Полицата: Второ медицинско мнение и Медицински асис- тент.

Застрахователна Претенция: Поставяне на диагноза, свързана с покрито заболяване или медицинска процедура, потвърдени от Fur- ther и/или чрез услугата Второ медицинско мнение. Последствията и последващо лечение, произтичащо от една диагноза, ще се счита за част от същата Претенция

Лекар: Професионалист, който има законното право да практикува медицина.

Изключение: Предвидена ситуация или състояние, които не са пок- рити от Полицата и които не предпоставят задължение за плащане, в случай на претенция. Изключенията са изброени в настоящата По- лица.

Елиминационен период: Няма да се дължат плащания за Заболя- вания, диагностицирани и/или проявили медицински документирани първи симптоми, за период от 180 дни от Датата на влизане в сила на застрахователното покритие за всяко ново Застраховано лице. Елиминационен период се прилага само за първия Застрахователен период по Полицата, при положение, че няма прекъсване в застра- хователното покритие.

Експериментално лечение: Лечение, процедура, курс на лечение, оборудване, медицински или фармацевтичен продукт, предназначен за медицинска или хирургическа намеса, който не е официално приз- нат за безопасен, ефективен и подходящ за лечение на заболявания или наранявания от различни научни организации, признати от меж- дународната медицинска общност или който продукт е в процес на проучване, тестване или се намира, на който и да е етап от клинични изпитвания.

Здравен въпросник: Xxxxx, попълнена и подписана от Застрахо- ваното лице преди оформянето на Полицата, която е в основата на анализа на риска, извършван от Застрахователя. В случай на непъл- нолетни лица, формата може да бъде попълнена и подписана от Застраховащия и законен настойник на Застрахованото лице.

Болница: Частна или публична институция, която има законното право да предоставя медицинско лечение за заболявания или те- лесни наранявания, оборудвана с материална/технологична база и подходящ персонал, който да предлага диагностика и хирургическа намеса и присъствието на лекари и медицински персонал 24 часа в денонощието.

Хоспитализация: Престой с пренощуване в Болница или клиника. Болест/Заболяване: Всяка промяна на здравния статус на лице, ко- ято не се дължи на Злополука и чието диагностициране и потвърж- дение се извършват от хабилитиран Лекар. Включва всички увреж- дания и последици, произтичащи от същата диагноза, както и всички Заболявания, които се дължат на същата причина или на свързани с нея причини. Ако едно Заболяване се дължи на същата причина, довела до предишно Заболяване или на причина, свързана с нея (включително въздействия или усложнения, произтичащи от пре- дишно Заболяване), Заболяването се счита за продължение на пре- дишното, а не за отделно Заболяване.

Телесна повреда: Медицински установено увреждане на телесната цялост на Застрахованото лице, причинено от Злополука, при усло- вие че такова нараняване е претърпяно от Застрахованото лице по време на Периода на застрахователното покритие.

Злополука: Внезапно, неочаквано събитие, имащо за резултат ме- дицински установена Телесна повреда, която не е причинена съзна- телно от Застрахованото лице, получена е по време на периода на Застрахователното покритие и е причинена от външни, неконтроли- руеми от Застрахованото лице сили, независимо от всички условия. Застраховано лице: Физическо лице на възраст между 6 месеца и

74 (седемдесет и четири) години., посочено в Полицата, чието здраве е застраховано по условията на Полицата и което се

възползва от правата по Застрахователния договор. Максималната възраст за сключване на полицата е 64 (шестдесет и четири) навър- шени години.

Застраховател: XxxXxxx Xxxx д.а.к.– Клон България“ София 1404, бул. България № 51Б, ЕИК: 203328716.

Второ медицинско мнение: Второ медицинско мнение относно пок- рито от Полицата състояние. То касае изготвянето на доклад за второ медицинско мнение на база на събиране и задълбочен прег- лед на медицинската информация за Застрахованото лице от лекар специалист .

Медицински асистент: Услуга, предоставяна в рамките на застра- хователния договор, при която Further организира всичко свързано с лечението на Застрахованото лице, на база на одобрена застрахо- вателна претенция. Това включва съдействие относно организаци- ята на пътуването и настаняването, както на Застрахованото лице, така и на всеки придружител, покрит по Полицата.

Медицинска необходимост: медицински услуги и консумативи, ко- ито са:

• Предписани на Застрахованото лице за лечение на покрито по По- лицата заболяване или организиране на покрита медицинска проце- дура, които имат за цел да подобрят здравословното състояния на Застрахованото лице;

• Доказано ефективни при подобряване на здравословното състоя- ние, съгласно плана на лечение и които според медицинската лите- ратура и изследвания, както и според научно обоснованите препо- ръки на САЩ, Великобритания и/или Европа са съгласувани с диаг- нозата по тип, честота и продължителност (най-вече насоките за кли- нична практика на NCCN (National Comprehensive Cancer Network ) в онкологията ще се прилагат по отношение на лечението на рак в Член 4, Категория на покритие 1) ) и

• на по-ниска цена в сравнение с подобни методи на лечение, които водят до сходни резултати, включително липса на лечение и

• необходими поради причини, различни от личното удобство на Зас- трахованото лице или неговия лекуващ лекар.

Препоръчването, предписването, поръчването или одобрението от лекар на медицинска услуга или консуматив само по себе си не оз- начава, че съгласно условията на настоящата Полица е налице ме- дицинска необходимост от услугата или консуматива

Медикамент: всяка субстанция или комбинация от субстанции, ко- ято може да бъде предписана на или използвана от Застрахованото лице с цел възстановяване, корекция или изменение на физиологич- ните функции или за поставяне на медицинска диагноза.

Медикаментите трябва да бъдат приемани само по Лекарско пред- писание и предоставени от лицензиран фармацевт.

Рецепта за медикамент с определено търговско наименование е ва- лидно и за други генерични медикаменти, характеризиращи се със същите активни съставки, сила и дозировка, като този с предписа- ното търговското наименование.

Неинвазивен или "in situ" карцином: злокачествен тумор, който е ограничен до епитела, в който е възникнал и не навлиза в стромата на околните тъкани.

Застраховащ: физическо или юридическо лице, което влиза в дого- вор със Застрахователя и поема правата и задълженията, описани в Полицата и заплаща дължимата Застрахователна премия. Може да бъде Застрахованото лице или лице, различно от него, с изключение на задълженията, които според съществото си касаят Застрахова- ното лице.

Предшестващи състояния: всяко заболяване или състояние на Застрахования, които са били документирани, диагностицирани, ле- кувани или са проявили медицински документирани симптоми или проявления в рамките на последните 10 години преди дата на вли- зане в сила на Застрахователното покритие (или датата на включ- ване на Застрахованото лице към вече съществуваща полица) и за които Застрахователят писмено е поставил въпрос или е поискал ин- формация от Застрахования и Застраховащия преди сключването на Застрахователния договор (по време на процеса на оценка на риска).

Предварителен медицински сертификат: писмено одобрение, из- дадено от Further , което включва потвърждение на покритието по Полицата, преди извършването на услугите в определена Болница извън България, САЩ, Япония и Швейцария за лечение, здравни ус- луги, консумативи или предписани медикаменти, свързани с претен- цията.

Застрахователна премия: цената на застраховката или парична сума, която Застраховащият дължи на Застрахователя за покритите рискове в Полицата. Размерът на Премията се определя от Застра- хователя на база на вида на застраховката, размера на покритието, степента на застрахователния риск, както и разходите по обслужва- нето на Полицата.

Протеза: устройство, което заменя изцяло или частично даден орган или замества изцяло или частично функцията на не действаща или непълно функционираща част на тялото.

Застрахователна сума: Максималните лимити както са дефини- рани в Спецификационния лист на Полицата за покриване на раз- ходи, платими в случай на диагностициране на Заболявания и за ме- дицински процедури, включени в покритията по настоящата Полица. Хирургическа намеса: всички дейности с диагностична или тера- певтична цел, извършени чрез разрез или по друг начин на вътрешно проникване от хирург, на територията на Болница и които обичайно изискват използването на операционна зала.

Реконструктивна хирургия: Медицински процедури, предназна- чени да възстановят определена структура, за да коригират загубата на нейната функция.

Лечение в чужбина: Медицински необходимо лечение, организи- рано от Further за срока на Приложимия Период на покритие извън територията на България, САЩ, Япония и Швейцария, което е пок- рито от настоящата Полица.

Последваща грижа: Всяко диагностично изследване и/или наблю- дение/ проследяване (извършено от лекар със специална експер- тиза, отнасяща се до лекуваното заболяване), които следват лече- нието в чужбина и се използват, за да:

• установят дали Застрахованото лице има вероятност в бъдеще да страда от заболяването или медицинското състояние или

• предотвратят възникване или рецидив на болестта или медицинс- кото състояние в бъдеще, но при условие, че към настоящия момент няма съществуващи клинични и/или видими симптоми и/или прояв- ления за това.

Период на покритие : период от 36 (тридесет и шест) месеца, който започва да тече от датата на първия покрит медицински разход, съг- ласно условията на настоящата Полица при наличието на валидна застрахователна претенция.

За всяка Категория на покритие се установява отделен Период на покритие (Приложим Период на покритие), който започва, когато първата застрахователна претенция по Полицата е одобрена от Компанията/Further и когато е довела до първи разход по Полицата. Приложим Период на покритие: е периодът от време, за който се покриват застрахователни претенции по Полицата.

Лекарствени продукти за генна терапия: съдържат гени, които се използват за лечение, профилактика или диагностика. Те действат чрез вмъкване на "рекомбинантни“ гени в тялото, обикновено за ле- чение на различни заболявания, включително генетични, ракови или хронични заболявания. Рекомбинантият ген е част от ДНК или РНК, създаден в лаборатория чрез свързване на ДНК или РНК от раз- лични източници.

Лекарствени продукти за соматична клетъчна терапия: могат да съдържат клетки или тъкани, които са обработени, така че техните биологични характеристики са изменени; или клетки и тъкани, които след обработка са предназначени за употреба в нови или различни от основните си функции в тялото. Могат да се използват за лечение, диагностика или предотвратяване на заболявания.

Тъканно-инженерни продукти: съдържат клетки или тъкани, които са били модифицирани, така че да могат да бъдат използвани за възстановяване, регенериране или заместване на човешка тъкан. CAR T - клетъчна терапия (Chimeric Antigen Receptor T-клетъчна терапия): вид лечение, при което Т клетките на пациента (вид клетки от имунната система), са променени в лабораторна среда, така че да атакуват ракови клетки. Т-клетките са взети от кръвта на пациента, след което в лаборатория към тях се добавя ген, коди- ращ специален рецептор, който се свързва с протеин в раковите клетки на пациента. Специалният рецептор се нарича химерен ан- тигенен рецептор (CAR). Голям брой CAR T-клетки се отглеждат в лаборатория и се прилагат на пациента чрез инфузия.

Член 3. Предмет на застраховката

Предмет на настоящата застраховка е осигуряването на покритие на Застрахованото лице за услуги и медицински разходи за лечение на Заболявания и медицински процедури, включени в Покритите рис- кове, при положение че са изпълнени следните условия:

1. Медицинските услуги или процедури, покрити по полицата са из- вършени през Периода на застрахователното покритие (докато По- лицата е в сила) и в рамките на продължителността на Приложимия Период на покритие за съответната Категория на покритие;

2. Съответното Заболяване или състояние не е диагностицирано или лекувано, и не е проявило медицински документирани симптоми в рамките на 10-те години, предшестващи Датата на влизане в сила на застрахователното покритие или по време на Елиминационния период за съответното Застраховано лице по Полицата;

3. Лечението е наложително от медицинска гледна точка;

4. Разходите не надвишават Застрахователната сума и лимитите, определени в Спецификационния лист на Полицата;

5. Лечението се урежда от Further в съответствие с Процедурата за застрахователни претенции, описана в настоящата Полица;

6. Медицинските разходи са направени извън територията на Бълга- рия с изключение на:

• разходи за лекарства, описани в Член 5, Г.1

• разходи за Контролни прегледи, описани в Член 5, Г.2

7. Разходите за всяка медицинска диагностична процедура, лечение, услуга, консуматив или предписания, както са включени в покритията посочени в Член 4 и Член 5 от тези Общи условия и Спецификаци- онния лист по Полицата.

Член 4. Покрити заболявания и медицински процедури

Покрити по настоящата Полица са следните Заболявания и меди- цински процедури:

Категория на покритие 1: Рак

1. Лечение на злокачествено новообразувание в настоящите Общи условия означава лечение на:

• всякакъв злокачествен тумор, включително левкемия, сарком или лимфом, характеризиращ се с неконтролиран растеж и разпростра- нение на злокачествени клетки и инвазия в тъканите;

• премалигнени тумори и злокачествени тумори „in situ“, които се раз- полагат в епителиума, откъдето произлизат и не се разпространяват в стромата или околните тъкани;

• всички преканцерозни промени в клетките, които са хистологично или цитологично класифицирани, като високо степенна дисплазия или тежка дисплазия.

ПОКРИТИ МЕДИЦИНСКИ ПРОЦЕДУРИ

Категориите на покритие, изброени по-долу ( Категории 2, 3 и 4) се прилагат, когато основното заболяване, предмет на застраховател- ната претенция не е свързано с лечение на злокачествено новооб- разувание (Категория на покритие 1).

Категория на покритие 2: Сърдечно-съдови процедури

1. Поставяне на байпас на коронарната артерия (миокардна ре- васкуларизация)

Извършване на операция по препоръка на консултант кардиолог за коригиране на стеснение или блокаж на една или повече коронарни артерии с байпас графтове.

2. Оперативна смяна или реконструкция на сърдечна клапа Инвазивна операция за смяна или реконструкция на една или повече клапи на сърцето, независимо дали се извършва с отворена опера- ция на гръдния кош, минимално инвазивна или чрез лечение със сърдечен катетър по препоръка на консултант кардиолог

Категория на покритие 3: Неврохирургия

1. Вътре черепна и гръбначна хирургия

• всяка хирургична интервенция на мозъка и/или други вътречерепни структури, както и

• лечение на доброкачествени тумори, разположени в гръбначния стълб (гръбначния мозък).

Категория на покритие 4: Трансплантации

1. Трансплантация на органи/тъкани от живи донори

Хирургична трансплантация на бъбрек, сегмент от черен дроб, лоб от бял дроб, част от панкреас от жив, съвместим донор.

2. Трансплантация на костен мозък

Извършване на костномозъчна трансплантация (BMT) или пери- ферна кръв, трансплантация на стволови клетки (PBSCT), на клетки от костен мозък на застрахованото лице чийто произход е от:

• Застрахованото лице (автоложна трансплантация на костен мозък), или

• от съвместим жив донор (алогенна костно-мозъчна транспланта- ция).

Член 5. Покрити услуги, разходи и плащания

Полицата покрива следните разходи (до лимитите, посочени в Поли- цата), направени във връзка с покрити заболявания или медицински процедури, покрити по настоящата Полица:

А. Разходи, предшестващи лечението в чужбина

Второ медицинско мнение: При уведомление за застрахователна претенция, Застрахованото лице следва да заяви пред Further услу- гата Второ медицинско мнение , с която да бъде потвърдена диагно- зата на покрито заболяване или медицинска процедура, както и оценката на най-подходящия план на лечение.

Услугата Второ медицинско мнение може да бъде ползвана не по- вече от един път за всяка застрахователна претенция.

Б. Медицински разходи по време на лечение в чужбина

Настоящата полица покрива изброените по-долу медицински раз- ходи за лечение в чужбина (до съответните застрахователни ли- мити, посочени в Спецификационния лист на полицата), които въз- никнат във връзка с медицински необходимо лечение на покрито за- боляване или медицинска процедура според условията, посочени в Предварителния медицински сертификат:

1. От Болница във връзка с:

1.1 настаняване, хранене и общи медицински грижи, предоставени по време на престоя на Застрахованото лице в стая, отделение или секция в Болница, в интензивно отделение или в отделение за наб- людение;

1.2 други болнични услуги, включително тези, предоставени от ам- булаторно отделение на Болницата, както и разходи, свързани с оси- гуряването на допълнително легло или легло за придружител, ако Болницата предоставя тази услуга;

1.3 използването на операционна зала и всички свързани с това ус- луги.

2. От друг вид лечебно заведение, различно от Болница (напр. спе- циализирана клиника или здравен център), но само ако лечението, операцията или процедурата биха били покрити по настоящата зас- траховка, в случай че са предоставени в Болница.

3. От Лекар в случай на преглед, лечение, медицинска грижа или операция.

4. За консултации от Лекари по време на Хоспитализация.

5. За следните медицински или хирургически услуги, лечение и пред- писания:

5.1 за анестезия и прилагане на анестетици, при условие че това се извършва от квалифициран анестезиолог;

5.2 лабораторен анализ и патология, диагностична рентгенография при подготовка за лечение, радиотерапия, радиоактивни изотопи, хи- миотерапия, електрокардиограми, ехокардиография, миелограми, електроенцефалограми, ангиограми, компютърна томография и други подобни тестове и лечения, необходими за диагностицирането и лечението на покрито Заболяване или медицинска процедура, ко- гато са извършени от Лекар или под медицинско наблюдение;

5.3 кръвопреливане, вливане на плазма и серум;

5.4 разходи, свързани с употребата на кислород, вливането на инт- равенозни разтвори и инжекции;

5.5 лъчетерапия/ радиационна терапия: вид лечение при което се използва високоенергийна радиация за намаляване на размера на тумора и унищожаване на раковите клетки чрез рентгенови лъчи, гама лъчи и заредени частици. Провежда се при лечение на рак чрез използване на външно тяло (външна лъчетерапия) или чрез поста- вянето в тялото на радиоактивен материал в близост до ракови клетки (вътрешна лъчетерапия, брахитерапия);

5.6 реконструктивна хирургия за корекция или възстановяване на структура, която е увредена или отстранена, посредством медицин- ски процедури, организирани и покрити от настоящата Полица;

5.7 лечение на усложнения или странични ефекти, пряко свързани с медицинските процедури, организирани и платени от тази Полица, които:

• изискват незабавна медицинска грижа в болница или клинична обстановка;

• изискват медицинска намеса, преди Застрахованото лице да бъде обявено за медицински годно да пътува, за да се завърне в България след завършване на етапа на лечение в чужбина.

6. За медикаменти по лекарско предписание, докато Застрахованото лице е хоспитализирано за лечение на покрито заболяване или ме- дицинска процедура. Медикаментите, предписани за следопера- тивно лечение се покриват за период от 30 дни от датата, на която е приключил етапът на лечение в чужбина (извън територията на Бъл- гария, САЩ, Япония и Швейцария),и само тогава, когато са закупени преди завръщането в България.

7. За трансфери или превоз с линейка по земя, въздух или вода, ко- гато тяхното използване е указано или предписано от Лекар и е пред- варително одобрено от Further.

8. За услуги, предоставени на жив донор по време на процеса на от- страняване на орган или тъкан, които ще се трансплантират на Зас- трахованото лице, произтичащи от:

8.1. Разходи за извършения анализ и тест за идентифициране на подходящия донор в рамките на членовете на семейството на Заст- рахованото лице;

8.2. Болнични услуги, предоставени на донора, включително наста- няване в болнична стая, отделение или секция, хранене, общи ме- дицински грижи, редовни грижи, предоставяни от болничния персо- нал, лабораторни изследвания и използване на оборудването и ма- териалната база на болницата (с изключение на вещи за лична упот- реба, които не необходими в процеса на отстраняване на органа или тъканта, която ще се трансплантира);

8.3. За хирургични и медицински услуги за отстраняването на донор- ски орган или тъкани, които ще се трансплантират на Застрахова- ното лице.

9. За услуги и материали във връзка с тъканна трансплантация на костен мозък, която следва да се извърши на Застрахованото лице. Ще бъдат покрити единствено разходи, възникнали след датата, на която е издаден Предварителния медицински сертификат.

10. В случай, че каквито и да е форсмажорни обстоятелства или ло- гистични или оперативни ограничения, наложени от местни или меж- дународни власти, възпрепятстват организирането на лечение в чужбина, Further ще осигури предоставянето на ползите, посочени Член 5 Б (Медицински разходи по време на лечение в чужбина) за лечение в Република България, при условие че същите логистични или оперативни ограничения не пречат на организирането на екви- валентна и медицински приложима алтернатива на лечение в Репуб- лика България.

Плащанията, посочени в Член 5 Б, ще бъдат приложими за лечение в Република България само до момента, в който Further успее да пот- върди възможността за организиране на лечение в чужбина.

Плащанията, предоставени за лечение в Република България, ще се изплащат, за частта допълваща всяка друга лична здравна застра- ховка, притежавана от Застрахования.

В. Немедицински разходи, покрити по време на лечение в чуж- бина.

Полицата покрива следните немедицински разходи (до лимитите, посочени в застрахователната полица), възникнали във връзка с ор- ганизираното и заплатено по тази Полица лечение в чужбина, съг- ласно условията, определени в Предварителния медицински серти- фикат.

1. Разходи за репатриране

В случай на смърт на Застрахованото лице (и/или на живия донор в случай на трансплантация) извън територията на България, САЩ, Япония и Швейцария докато се осъществява лечение в чужбина, одобрено от Further в Предварителния медицински сертификат, ре- патрирането на тленните останки на починалия до България ще бъде организирано и покрито от Further, съгласно условията по По- лицата.

Покритието е ограничено само до услугите и средствата, необхо- дими за подготвяне и транспортиране на тленните останки на почи- налия до България и включва:

1. услугите, предоставяни от погребалната агенция, която предлага международно репатриране, балсамиране и всички администра- тивни формалности;

2. ковчег, отговарящ на минималните изисквания;

3. транспортиране на тленните останки на починалия от летището до мястото за погребение в България.

2. Дневни разходи за хоспитализация

Покриват се дневни разходи за хоспитализация до лимитите, посо- чени в Спецификационния лист на полицата за всеки пълен 24-часов период на престой в болница, одобрена от Further в Предварителния медицински сертификат и платими по Полицата при лечение на пок- рито заболяване или медицинска процедура извън територията на България, САЩ, Япония и Швейцария.

Г. Медицински разходи, покрити след завръщането от лечение в чужбина:

1. Разходи за лекарства след завръщането от лечение в чужбина

За стойността на лекарства според лимитите посочени в Специфи- кационния лист на полицата, закупени на територията на Република България, след лечение на покрито заболяване или медицинска про- цедура с хоспитализация за период по-голям от три денонощия, одобрени от Further в Предварителния медицински сертификат.

След завръщане от лечение в чужбина в Република България, Поли- цата ще покрива разходите за лекарства, предписани и закупени в Република България, само при следните условия и ограничения:

1) Лекарството е лицензирано и одобрено от съответния медицински орган или агенция в Република България и неговото предписване и приложение е регламентирано, и

2) Лекарството е достъпно за закупуване в Република България в срок и по начин, необходими за продължаване на лечението, и

3) Лекарството изисква предписание от лекар в Република България, и

4) Лекарството се препоръчва от Further, следвайки препоръките на международния лекар(и), лекували Застрахования и е необходимо за текущо лечение и

5) Лекарството е предписано, след хоспитализация за по-вече от три денонощия извън Република България , одобрена от Further в Пред- варителния медицински сертификат и

6) Всяка рецепта не надвишава прием на лекарствата за повече от 2 месеца и

7) Всички рецепти се издават преди края на Приложимия Период на покритие.

Закупуването на лекарството по този Член 5 Г от Общите условия е необходимо да бъде уредено и заплатено от Застрахованото лице. След предоставяне съответно на рецепта, оригинална фактура и до- казателство за извършено плащане към Further, съответната сума ще бъде възстановена на Застрахованото лице според условията, ограниченията и изключенията по тази Полица.

Когато стойността на лекарството се покрива частично от Национал- ната здравноосигурителна каса или по друга застраховка, докумен- тът за възстановяване на сумата трябва ясно да разграничава су- мата, изцяло изплатена от Застрахованото лице и тази, която е час- тично финансирана.

В случай, че препоръчаното лекарство (или алтернативно еквива- лентно лекарство с подобна ефективност), потвърдено от Further:

• не е лицензиранo или одобренo в Република България, както е упоменато по-горе в Член 5 Г 1.1). или

• не е налично за закупуване или достъпно за Застрахова- ния в Република България съгласно Член 5 Г 1.2) и

• всички останали по-горе условия Член 5 Г 1.3) – 1.7). са налични

полицата ще покрива и разходи за лекарства, закупени извън Репуб- лика България.

2. Разходи за контролни прегледи след завръщане от ле- чението в чужбина

След завършване на етапа на Лечението в чужбина и след завръ- щане в Република България, Полицата ще покрива разходите за кон- тролни прегледи, извършени в Република България, при следните условия и ограничения:

1) Контролните прегледи се извършват в една от избраните от Further болници и

2) Контролните прегледи могат да бъдат извършени в Република България по време и по начин, нужен за необходимото проследя- ване и

3) Контролните прегледи се извършват съгласно препоръките на международния лекар(и), лекувал/и Застрахования, както е необхо- димо за текущото проследяване и наблюдение и

4) Фактурите, свързани с Контролните прегледи, се издават преди края на Приложимия Период на покритие.

Контролните прегледи по този член, когато се извършват в Репуб- лика България, трябва да бъдат уговорени и платени директно от Застрахования в Република България. Further ще възстанови разхо- дите на Застрахования при получаване на оригинални фактури и до- казателство за плащане, при условие, че тези фактури са предста- вени на Further не повече от 180 дни след датата на извършване на разхода.

В случай, че лекарите, отговорни за организирането на Контролните прегледи в Република България, взимайки предвид здравословното състояние на Застрахованото лице, изразят мнение, че е необхо- димо допълнително проследяване на заболяването, различно от първоначално установеното от международния лекар, Further ще уведоми за това международния лекар, който от своя страна трябва да одобри и потвърди, възстановяването на разходите, свързани с допълнителното проследяване на заболяването.

Когато разходите за Контролни прегледи са финансирани частично или изцяло от Националната здравноосигурителна каса на Репуб- лика България или от друга застраховка, притежавана от Застрахо- вания, Further ще възстанови само разходите, които не са финанси- рани, а директно заплатени от Застрахования. Искането за възста- новяване трябва ясно да разграничава сумата, изцяло платена ди- ректно от Застрахованото лице от тази, която е частично или изцяло финансирана от друг източник.

По искане на Застрахования и при условията на Член 5 Г 2.3). и 2.4), Further може също да упълномощи и организира Контролни прегледи извън Република България. В този случай:

• Контролните прегледи ще се извършват от международния ле- кар(и), лекувал Застрахования или техния медицински екип.

• Further ще поеме директно медицинските разходи за тези консул- тации и диагностични изследвания.

Член 6. Изключения

Настоящата Полица не покрива:

1. Общи изключения

1.1. разходи по всички Заболявания и медицински процедури, които не са покрити от настоящата Полица;

1.2. всички разходи по Заболяване или нараняване, възникнало в ре- зултат на войни, терористичен акт, земетресения, безредици, бун- тове, наводнения, вулканични изригвания, както и преки или косвени последствия от ядрена реакция или всяко друго необичайно или ка- тастрофично явление, както и официално обявени епидемии;

1.3. всякакви разходи за лечения, които са следствие на алкохолна или наркотична зависимост и/или интоксикация, причинена от злоу- потребата с алкохол и/или употребата на психотропни, наркотични или халюциногенни вещества. Изключени са също всички последс- твия или заболявания, които са следствие на опит за самоубийство или самонараняване;

1.4. разходи, произтичащи от всички Заболявания или състояния, причинени умишлено, с цел измама, вследствие на нехайство или престъпна небрежност от Застрахованото лице, или в резултат на извършено от Застрахованото лице престъпно деяние.

1.5. Застрахователна претенция, при която Застрахованото лице преди, по време на или след процеса на оценка на исковете, устано- вен от Further:

• не е спазвало съветите, предписанията или установения план за лечение на лекуващия лекар или

• отказва да получи каквото и да е медицинско лечение или да бъде подложено на допълнителни диагностични анализи или тестове, не- обходими за установяване на окончателна диагноза или план за ле- чение.

2. Медицински изключения

2.1. Предшестващи състояния;

2.2. Експериментално лечение, както и такива диагностични, тера- певтични и/или хирургични процедури, чиято сигурност и надеждност не са надлежно научно доказани;

2.3. Медицинско лечение, включващо: Лекарствени продукти за генна терапия, Лекарствени продукти за соматична клетъчна тера- пия, Тъканно-инженерни продукти и CAR T-клетъчна терапия (Chimeric Antigen Receptor T-клетъчна терапия

2.4. Медицински процедури, необходими поради наличие на СПИН (Синдром на придобита имунна недостатъчност), ХИВ (човешки иму- нодефицитен вирус) или състояние, произтичащо от тях (включи- телно сарком на Капоши) или каквото и да е лечение на СПИН и ХИВ;

2.5. Всяка манипулация, която не е наложителна от медицинска гледна точка за лечението на Заболяване или за медицинска проце- дура, покрити по настоящата Полица;

2.6. Разходи за всякакво алтернативно лечение, манипулации, кон- сумативи или предписания за медикаменти и други, свързани със За- боляване, за което най-доброто лечение е трансплантация на ор- ган/и от Категория на покритие 4, описана в Член 4, 5 и 6;

2.7. Всяко заболяване или състояние, което е било причинено от ме- дицинска процедура, организирана и покрита от настоящата Полица, освен когато въпросното Заболяване или медицинска процедура е определено като покрито в Член 4 на настоящите Общи условия;

2.8. Лечение на дългосрочни странични ефекти, облекчаване на хро- нични симптоми или рехабилитация (включително, но не само, фи- зиотерапия, двигателна рехабилитация и езикова и логопедична те- рапия).

3. Изключени разходи

3.1. Всички разходи, възникнали вследствие на диагностициране, ле- чение, манипулация, консумативи или медицинско предписание от всякакъв характер, извършени в България с изключение на:

• Разходи за лекарства, покрити в Член 5 Г.1

• Разходи за Контролни прегледи, покрити в Член 5 Г.2

3.2. Всички разходи, възникнали във връзка с или произтичащи от диагноза, лечение, манипулация, консумативи или медицинско пред- писание от всякакъв характер, извършени навсякъде по света, в слу- чай че към момента на предявяване на претенция Застрахованото лице не се счита за данъчно задължено лице в България според кри- териите на местното данъчно законодателство, а именно когато не отговаря на някой от следните критерии:

3.2.1. Застрахованото лице има постоянен адрес в България;

3.2.2. Застрахованото лице е живяло в България за период, надви- шаващ 183 (сто осемдесет и три) дни през последните 12 (дванаде- сет) месеца;

3.2.3. Застрахованото лице е данъчно задължено лице според мест- ното данъчно законодателство;

3.3. Всякакви разходи, свързани със Заболяване, което е диагности- цирано, лекувано или е проявило първите си медицински докумен- тирани симптоми през Елиминационния период;

3.4. Всички разходи, извършени преди издаването на Предварител- ния медицински сертификат;

3.5. Всички разходи, извършени в Болница, различна от оторизира- ната и посочена в Предварителния медицински сертификат;

3.6. Всички разходи, направени без да е спазена Процедурата за уреждане на претенции;

3.7. Всички разходи за социални грижи, здравна грижа у дома и/или услуги, предоставени в център за възстановяване, санаториум, при- родна лечебна клиника, хоспис или дом за възрастни хора, дори ко- гато тези услуги се изискват или са необходими във връзка с покрито заболяване или медицинска процедура;

3.8. Разходи, възникнали за покупката или наемането на протези или ортопедични приспособления, корсети, превръзки, патерици, изкуст- вени крайници или органи, перуки (дори и когато тяхното използване се счита за необходимо при лечение с химиотерапия), ортопедични обувки, протези, бандажи и друго подобно оборудване или матери- али, с изключение на гръдни протези в резултат на мастектомия и протезни сърдечни клапи, необходими след Хирургическа намеса, покрита по Полицата;

3.9. Разходи за покупката или наемането на инвалидни колички, спе- циални легла, климатични уреди, въздухоочистители или друго по- добно оборудване;

3.10. Всички медикаменти, които не са отпуснати от лицензиран фар- мацевт или могат да бъдат получени без лекарско предписание.

3.11. Разходи за алтернативна медицина, като хомеопатични лекар- ства, които не са одобрени по надлежен ред от компетентен регула- торен орган, дори и когато са по лекарско предписание.

3.12. Разходи за медицинска помощ или социални грижи и услуги в случай на умствени разстройства, сенилност или мозъчни уврежда- ния, независимо от степента на увреждането.

3.13. Хонорар на преводач, телефонни и други разходи за лично пол- зване или такива, които не са с медицински характер или за други услуги, предоставяни на роднини или придружители.

3.14. Всякакви разходи, направени от Застрахованото лице или не- говите роднини и/или придружители, с изключение на тези, които са покрити по настоящата Полица.

3.15. Всеки медицински разход, който не е обичаен за процедурата и няма обоснована стойност.

3.16 Всички разходи, направени за Застрахования (и всеки от него- вите/нейните придружители) или живия донор във връзка с:

• настаняване в хотел/апартамент на мястото на лечение и

• пътуване от Република България до мястото на лечение (и об- ратно) и

• редовни трансфери от хотела до болницата или до лекуващия лекар по време на лечението в чужбина.

В случай, че Застрахованият се нуждае от съдействие при организи- рането на пътуването и настаняването, Further ще окаже такова, но само за Застрахования, един негов придружител и донор, когато има такова лице, като Застрахованият ще бъде пряко отговорен за пла- щането на разходите.

4. Изключени Заболявания и медицински процедури:

4.1. При лечение на злокачествено новообразувание (Категория на покритие 1):

4.1.1. Всеки тумор, при наличието на Синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН);

4.1.2. Всеки рак на кожата, различен от меланома и е хистологично класифициран и причинява инвазия под епидермиса (външния слой на кожата);

4.1.3 Всяко лечение, включващо CAR Т-клетъчна терапия

4.2. В случай на байпас на коронарната артерия (Категория на пок- ритие 2);

4.2.1. Всяко коронарно заболяване, което се лекува с помощта на техники, различни от байпас на коронарните артерии, като всички видове ангиопластика, стентове.

4.3. В случай на трансплантации от жив донор (Категория на покри- тие 4):

4.3.1. Трансплантацията се изключва, когато се налага вследствие на алкохолна чернодробна болест;

4.3.2. Трансплантацията се изключва, когато тя се извършва като авто трансплантация;

4.3.3. Трансплантацията се изключва, когато Застрахованият е до- нор на трето лице (което не е Застраховано лице по Полицата);

4.3.4. Трансплантация от мъртъв донор се изключва;

4.3.5. Трансплантацията на органи, която включва лечение със ство- лови клетки се изключва;

4.3.6. Трансплантацията се изключва, когато е станала възможна чрез покупка на органи от донори.

4.4. В случай на трансплантация на костен мозък (Категория на пок- ритие 4)

4.4.1. Трансплантацията на хемопоетични стволови клетки (ХСК), из- ползващи кръвта от пъпна връв, не е покрита по настоящата Полица.

Член 7. Процедура по предявяване на претенция

Преди да се подложи на каквото и да е лечение и манипулация или да получи лекарско предписание във връзка с покрито Заболяване или медицинска процедура, покрити по Полицата, Застрахованото лице или негов законен представител, трябва да спази следната про- цедура:

Уведомление за Претенция

Застрахованото лице или негов законен представител са длъжни при първа възможност да се свържат с Further за потенциалната претен- ция.

Further ще информират Застрахованото лице за необходимите стъпки за предоставяне на съответните диагностични тестове и ме- дицински документи, необходими за оценка на валидността на заст- рахователната претенция.

В случай че Застрахованото лице заяви услугата Второ медицинско мнение, тя ще трябва да бъде завършена преди потвърждаването валидността на претенцията по настоящата полица.

Задължения на Застрахованото лице

Застрахованото лице е длъжно да си сътрудничи с Further, като оси- гури свободен достъп до медицински документи, притежавани от Застрахованото лице или лекарите, болниците или други медицин- ски заведения, отговорни за лечението му, до датата на уведомя- ване за потенциална претенция.

Всяка застрахователна претенция по настоящата Полица ще бъде разгледана, едва когато е получена цялата необходима информация от Застрахованото лице и съответните лекари, болници или други медицински заведения.

Разглеждане на претенции и списък с препоръчани болници за провеждане на лечението

След получаването на съответните диагностични тестове и меди- цинска история, изискана от Further, Застрахованото лице ще бъде уведомено дали претенцията се покрива по Полицата. В случай, че Застрахованият желае да обмисли лечение в чужбина, Further ще провери условието за Приложим Период на покритие, от което ще последват следните възможности:

1: Пълен Приложим период на покритие:

В случай, при който до момента не е имало предишен иск по съот- ветната Категория на покритие, който да е довел до организиране и заплащане на лечение по Полицата. В този случай, Further ще пот- върди пълното покритие от 36 месеца на Приложим Период на пок- ритие.

2: Частичен Приложим Период на Покритие

В случай, при който към момента вече е имало предходни искове по съответната Категория на покритие, които са довели до организи- ране и заплащане на лечение по Полицата. В този случай, Further ще потвърди наличността на оставащите месеци от Приложимия Пе- риод на покритие.

3: Изтекъл Приложим Период на покритие за съответната Кате- гория

В случай, при който е имало предходни искове по съответната Кате- гория на покритие, които са довели до организиране и заплащане на лечение по Полицата, достигайки лимита на Приложимия Период на покритие от 36 месеца. В този случай, Further ще потвърди, че искът не отговаря на условията съгласно Полицата.

В случаите на точки 1 и 2 и когато Застрахованото лице желае да обмисли лечение извън територията на България, ще му бъде пре- доставен списък с препоръчани Болници.

Лечение в чужбина: Предварителен медицински сертификат След получаване на потвърждение от Застрахованото лице, че то желае да получи лечение извън територията на България, САЩ, Япония и Швейцария в Болница, избрана от списъка с препоръчани Болници, Further ще направи необходимите за приемането на Заст- рахованото лице логистични и медицински приготовления и ще из- даде Предварителен медицински сертификат, който ще е валиден само за една конкретна Болница.

Всякакви разходи, направени в Болница, различна от посочената в Предварителния медицински сертификат или преди издаването на Предварителния медицински сертификат, няма да бъдат покрити по Полицата.

Списъкът с препоръчани Болници и Предварителния медицински сертификат се издават на базата на медицинско състояние на Заст- рахованото лице, към момента на издаването им от Further. Валид- ността и на двата документа е три месеца, тъй като е възможно да настъпят промени в здравословното състояние на Застрахованото лице.

В случай че Застрахованото лице не избере Болница от списъка с препоръчани Болници или не проведе лечение в одобрената бол- ница, посочена в Предварителния медицински сертификат в срок до три месеца от издаването му, съответните документи ще бъдат пре- издадени, съобразно здравословното състояние на Застрахованото лице към момента.

Плащане

След като са изпълнени условията по Предварителния медицински сертификат, Further съобразно покритието на Полицата, ще поеме медицинските разходи, описани в Член 5 Б, , като се имат предвид условията, ограниченията и изключенията описани в тези Общи ус- ловия.

Приложим период на покритие

Приложимият Период на покритие ще започне от датата на първия покрит медицински разход (по Член 5 Б), свързан с лечение в чуж- бина за съответната Категория на покритие.

Полицата ще покрива услугите и разходите (следвайки ограничени- ята, така както са описани в тези Общи условия), възникнали във връзка с валидна застрахователна претенция за плащане по време на Приложимия Период на покритие и докато Полицата е в сила.

В случай, че Застрахованият е хоспитализиран, съгласно условията на Предварителния медицински сертификат и установения план за лечение, и болничното лечение продължава след изтичане на При- ложимия период на покритие , Полицата ще продължи да осигурява покритие на медицинските разходи, посочени в Член 5 Б до след- ващо планирано връщане в Република България.

Връщане в България след лечение в чужбина

Етапът на лечението в чужбина се счита за завършен с потвържде- нието от Further, че лекарят, провел лечението в чужбина, не е пред- писал допълнително лечение, необходимо от медицинска гледна точка.

След завършване на етапа на лечение в чужбина, Further ще съдейс- тва (при поискване) за окончателното връщане на Застрахованото лице и придружителя (и) в България и ще представи на Застрахова- ното лице указанията как да се възползва от покритието за медицин- ски разходи след връщане от лечението в чужбина, подробно опи- сано в Член 5 Г. Тези указания ще се основават на препоръките на международния лекар(и).

След завръщане на Застрахованото лице в България, то има право:

• да му бъдат възстановени разходите за медикаменти, опи- сани в Член 5, Г.1 и

• да поиска от Furhter да организира контролни прегледи за проследяване, както е описано в Член 5, Г.2

до изтичане на Приложимия Период на покритие

Разглеждане на претенции след завръщане от лечение е чуж- бина

При окончателното завръщане на Застрахованото лице в България, след проведено лечение в чужбина, както е посочено в Член 5, раз- витието на здравословното състояние на Застрахованото лице може да изисква нова оценка на медицинската необходимост от по-ната- тъшно лечение. При условие че Полицата все още е активна, Заст- рахованото лице има право да се свърже с Further, за да направи оценката на тази необходимост.

Further ще потвърди на Застрахованото лице отново необходимите стъпки за предоставяне пред Further на съответните диагностични тестове и медицински документи, необходими за нова медицинска оценка и нужда от по-нататъшно лечение.

• В случай, че медицинската необходимост от допълнително лечение поради едно и също покрито заболяване или медицинска процедура, за които по-рано вече е било предоставено покритие по Полицата, това ще бъде разгледано от Further като продължение на същата претенция (както е описано подробно в Член 7. Разглеждане на пре- тенции и списък с препоръчани болници за провеждане на лечени- ето) и потвърдено на Застрахованото лице чрез издаване на нов Предварителен медицински сертификат, както и нов списък на пре- поръчани болници за потенциалното лечение в чужбина (както е под- робно описано в Член 7. Лечение в чужбина: Предварителен меди- цински сертификат).

При медицинска необходимост, Further могат да изискат второ меди- цинско мнение чрез съответната услуга .

В случай че направената оценка от Further установи, че новата пре- тенция е свързана с различно от предходното заболяване или

медицинска процедура и следователно няма връзка с предходна застрахователна претенция, случаят ще бъде разгледан като нова застрахователна претенция, като следва да се приложи целият про- цес, описан в Член 5.

Сътрудничество

Застрахованото лице и неговите близки трябва да позволят посеще- ния от Лекар, работещ за Further и/или за Застрахователя. Лекарят, извършващ посещенията, се счита за освободен от лекарска тайна относно всякакви запитвания, свързани с лечението, медицинските процедури, предписания и медицинско състояние на Застрахова- ното лице, които Further и/или Застрахователя биха сметнали за не- обходими.

Отказът на Застрахованото лице да позволи тези посещения, ще се счита от Застрахователя и Further за отказ от получаване на Застра- хователно плащане за съответната претенция, покрита по настоя- щата Полица.

Член 8. Окончателни разпоредби

1. Юрисдикция

Всякакви спорове и/или несъгласия от какъвто и да е характер, които може да възникнат от или във връзка с настоящата Полица, ще бъ- дат решавани от компетентния български съд.

2. Налози, такси и данъци

Налозите, таксите и данъците, свързани с плащането на премиите, се заплащат от Застраховащия заедно със съответните Застрахова- тели премии/вноски, съгласно действащото законодателство.

3. Уведомления и изявления по Застрахователния договор. Спазване на писмената форма. Стойност на електронния под- пис.

Всякакви уведомления или друга писмена информация, която следва да се изпрати до Застраховащия и/или Застрахованото лице, ще бъде изпращана на последния посочен адрес или адрес на елек- тронна поща, посочени от Застраховащия и/или Застрахованото лице.

Застраховащият по полицата и/или Застрахованото лице са длъжни да уведомят в писмен вид Застрахователя за всяка промяна в адре- сите и адреса на електронна поща, посочени в Застрахователния до- говор. Всяко уведомление или друга писмена информация, изпра- тени добросъвестно на последния посочен адрес на Застраховащия и/или Застрахованото лице така, както е определен по-горе, и непо- лучени по причина извън контрола на Застрахователя, ще се считат за валидно получени от адресата на петия ден от изпращането.

Писмената форма, където такава се изисква съгласно закона или Застрахователния договор, ще се счита за спазена от страна на Зас- трахователя и Further, ако уведомлението или друга писмена инфор- мация до Застраховащия и/или Застрахованото лице са изпратени по електронен път.

Електронно съобщение от Застраховащия или Застрахованото лице се счита за подписано с електронен подпис, който има силата на са- моръчен подпис в отношенията между страните по Полицата, ако:

3.1. електронното съобщение е изпратено от адреса на електронна поща, посочен в Застрахователния договор (или друг адрес на елек- тронна поща, посочен от Застраховащия или Застрахованото лице, както е определено по-горе) до адреса на електронната поща на Централния офис, посочен в интернет страницата на Застрахова- теля;

3.2. съобщението съдържа най-малкото следната информация: трите имена и ЕГН на Застраховащия или на Застрахованото лице.

4. Лични данни

Съгласно изискванията на Закона за защита на личните данни, Зас- трахователят уведомява ползвателите на застрахователни услуги, че:

• Застрахователят е вписан като администратор на лични данни в регистъра на Комисията за защита на личните данни;

• Предоставените от тях лични данни се използват от Застрахова- теля за целите на: сключването и изпълнението на Застраховател- ните договори и реализация на законните права и интереси във връзка с договорите;

• При наличие на изрично съгласие, личните им данни могат да бъ- дат разкривани на следните категории получатели: лица, имащи ка- чеството „обработващ лични данни” по смисъла на §1, т.3 от ЗЗЛД; лица и институции, съхраняващи на законно основание данни от- носно тяхната платежоспособност и платежоготовност; на трети лица за нуждите на директния маркетинг; на трети лица, институции или организации, в случаите когато разкриването е по силата на из- рична законова разпоредба; на трети лица за статистически цели; на трети лица, съгласно договореното между страните;

• Предоставянето на личните им данни има изцяло доброволен ха- рактер. Отказът за предоставянето им е основание Застрахователят да откаже да сключи договор или да предприеме друго действие, в случай че липсата на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска от сделката или по друг начин застра- шава реализацията на законните интереси;

• Всяко лице, предоставило личните си данни, има право на достъп до тях, както и право да иска коригирането им по реда и условията на ЗЗЛД.

Със сключване на настоящата застраховка, ползвателят на застра- хователни услуги дава изричното си съгласие личните данни, пре- доставени от него, да бъдат обработвани и предоставяни от Застра- хователя на трети лица (включително на лице, установено в дър- жава, която не е държава-членка на Европейския съюз и държава- членка на Европейското икономическо пространство) за нуждите на застраховката, за целите на директния маркетинг и за статистически цели, съгласно посоченото в предходната точка.

Настоящите Общи условия са приети от Застрахователя на 01.07.2017 г. и са в сила от 10.07.2017 г. Изменени с решение от 20.12.2018 г., в сила от 01.01.2019 г.. Допълнително изменени са с решение от 17.11.2021, в сила от 01.01.2022.

Получих, запознах се и съм съгласен(а) с Общите Условия.

Подпис:…………………..

Име, презиме, фамилия на Застраховащ по Полицата Дата:…………………………

Десислава Кънева Представляващ

МЕТЛАЙФ ЮРЪП Д.А.К. - КЛОН БЪЛГАРИЯ ОСНОВНА ЗАСТРАХОВКА ЗЛОПОЛУКА

Общи условия

Настоящите Общи условия на застраховката (по-нататък „ОУЗ") представляват неразделна част от Застрахователния договор и са документ, обвързващ Застрахователя и Застраховащия (нари- чани по-долу „страните").

Член 1. Застрахователен договор

1.1. Застрахователният договор (наричан по-долу „Полица") се оформя писмено от Застрахователя и е съставен от:

а) настоящите Общи условия по застраховка „Злополука";

б) всякакви Общи условия по допълнителни покрития, включени към Полицата;

в) Спецификация и разписка за връчване;

г) информацията, предоставена от Застраховащия и/или Застрахо- ваното лице в заявлението за сключване на Застрахователен дого- вор;

д) всякакви допълнителни становища, медицински заключения и До- бавъци, които носят подписите на страните.

1.2. Съгласно условията на Полицата, Застрахователят се задъл- жава срещу заплащане на Застрахователна премия от страна на Застраховащия да предостави такова застрахователно покритие, каквото е описано в Полицата.

1.3. Предпоставка за сключване на Полицата е получаването и при- емането от страна на Застрахователя на:

1) заявление за сключване на Застрахователен договор, подписано от кандидата за Застраховащ и кандидата за Застраховано лице (ако е различно от Застраховащия);

2) първа Застрахователна премия или вноска по нея, платена от кан- дидата за Застраховащ;

3) предоставени допълнително изискани документи, необходими на Застрахователя за вземане на решение относно предоставяне на застрахователни покрития на Застрахованото лице.

1.4. Отговорността на Застрахователя започва от Датата на влизане в сила на застрахователното покритие. Застрахователното покритие е валидно 24 часа, 365 дни, на територията на целия свят. Застрахо- вателят си запазва правото да ограничи изплащането на застрахо- вателно обезщетение за Застрахователни събития, настъпили на те- риторията на определени държави.

1.5. Ако Полицата съдържа текстове или условия, противоречащи на съдържанието на:

а) заявлението за сключване на Застрахователен договор, подпи- сано от кандидата за Застраховащ и кандидата за Застраховано лице (ако е различно от Застраховащия), или

б)ОУЗ,

то при връчването на Полицата Застрахователят ще обърне внима- ние на разликите, съдържащи се в нея.

1.6. В случаите по точка 1.5., преди издаване на Полицата Застрахо- вателят изисква предварително писмено съгласие от кандидата за Застраховащ и кандидата за Застраховано лице (ако е различно от Застраховащия), което става част от Полицата.

1.7. В срок от 30 (тридесет) дни след връчване на Полицата Застра- ховащият има право да се откаже от нея в писмен вид. В този случай Застрахователят ще върне сумата на първата Застрахователната премия или вноска по нея, платена по тази Полица.

Член 2. Права на застраховащия

С изключение на правата на Застрахованото лице или Бенефици- ера, определени в Полицата или произтичащи от закона, всички права, привилегии и задължения, предвидени в Полицата, се упраж- няват от Застраховащия.

Член 3. Права на застрахованото лице

Застрахованото лице, ако е различно от Застраховащия по поли- цата, има право да поиска прекратяването на Застраховката по всяко време чрез писмено заявление, подадено до Централния офис на Застрахователя. Застрахователят прекратява покритието от Да- тата на дължимо плащане следваща датата на подписване на Заяв- лението.

Член 4. Прехвърляне на полицата

Прехвърлянето на правата и задълженията по Полицата от Застра- ховащия може да бъде осъществено след подаване на писмено за- явление по образец на Застрахователя от Застраховащия със съг- ласието на Застрахованото лице (ако е различно от Застраховащия) и писмено съгласие на Застрахователя. Застрахователят не носи

отговорност при възникнали спорове между Застраховащия и ли- цето, на което са прехвърлени правата и задълженията по Полицата.

Член 5. Условия за плащане на премийните вноски Застрахователните премии са годишни и платими от Застраховащия авансово за всеки следващ Застрахователен период. Премиите мо- гат да бъдат заплащани и на предварително договорени между За- страхователя и Застраховащия равни вноски с период по-малък от една година.

След връчването на Полицата Застраховащият се обвързва със зап- лащане на всяка следваща Застрахователна премия или вноска по нея, не по-късно от Датата на дължимото плащане. Ако плащането на Застрахователната премия или вноската по нея не постъпи по сметката на Застрахователя до тази дата, Застраховащият разпо- лага с 30 (тридесет) дни Гратисен период, започващ от Датата на дължимо плащане. При просрочване на плащането извън посочения Гратисен период, Полицата може да бъде прекратена по реда, пред- виден от закона.

В случай че в рамките на споменатия Гратисен период настъпи Зас- трахователно събитие, Застрахователят ще приспадне стойността на просроченото плащане от дължимото обезщетение.

Плащането на Застрахователна премия или вноска по нея се извър- шва задължително по банков път и доказателство за такова плащане ще бъде записът, предоставен от банката, за извършването на съот- ветната операция.

Датата на плащане на премията е денят на постъпване на застрахо- вателната премия по банковата сметка на Застрахователя. Застра- хователят си запазва правото да променя размера на Застрахова- телната премия и/или условията за предоставяне на Покритите рис- кове по тази Полица в края на всеки Застрахователен период.

Член 6. Прекратяване на действието на полицата

Полицата се прекратява на най-ранната от следните дати:

а) на Годишнината на застрахователното покритие, следваща да- тата, на която Застрахованото лице навърши 75 (седемдесет и пет) години;

б) на Датата на дължимо плащане, ако не бъде платена Застрахова- телна премия или вноска по нея;

в) на датата на настъпване на Застрахователно събитие за някой от рисковете Смърт вследствие на злополука и/или Пълна трайна нет- рудоспособност вследствие на злополука;

г) на Датата на дължимо плащане, следваща датата на изрично изя- вено от Застраховащия или Застрахованото лице желание за прек- ратяване на застрахователното покритие.

Полицата може да бъде прекратена от Застрахователя и с уведом- ление до адреса на Застраховащия и/или Застрахованото лице. Уве- домлението трябва да бъде изпратено най-малко 30 (тридесет) дни преди датата на прекратяването. Същото прекратяване от страна на Застрахователя е приложимо и по отношение на Допълнителните договори към настоящата застраховка Злополука.

В случай на прекратяване на Полицата от Застрахователя, ако не е посочено друго в нея, Застрахователят възстановява неизползва- ната част от Застрахователната премия след приспадане на дължи- мите суми и такси.

Всяко прекратяване няма да засяга който и да е иск за плащане, въз- никнал преди това. След прекратяване, последващо плащане или приемане на премия/вноска по Полицата не поражда никаква отго- ворност за Застрахователя, с изключение на отговорността за възс- тановяване на съответната премия/вноска.

Член 7. Подновяване на застрахователното покритие (възстано- вяване на полицата)

Когато застрахователното покритие бъде прекратено поради непла- щане на Застрахователна премия или вноска по нея, по-късно то може да бъде възстановено по безусловната преценка на Застрахо- вателя при задоволително доказателство за допустимост за застра- ховане и платени дължими застрахователни премии. Възстанове- ната Полица ще покрива само загуби, възникнали след датата на възстановяване на Полицата, освен ако не е определено друго. Раз- поредбите на настоящия член са приложими и за Допълнителните договори, включени в Полицата.

Член 8. Невярна информация

8.1. Ако Застраховащият или Застрахованото лице не са отговорили вярно, ясно и/или пълно на въпросите, включени в документите, въз

основа на които е сключена, изменена или възстановена Полицата, Застрахователят има право да прекрати Полицата (с всички Допъл- нителни договори, включени в Полицата) или да поиска промяната й съгласно приложимото българско законодателство.

8.2. Застрахователят има право да откаже изцяло или частично пла- щане на Застрахователно обезщетение, ако Застрахователно съби- тие настъпи преди прекратяването или промяната по член 8.1.

8.3. Ако възрастта на Застрахованото лице е посочена неточно, всяка сума, която е платима по Полицата, ще бъде пропорционално изменена в съответствие с разликата между Застрахователните пре- мии, които са били платени и премиите, които съответстват на вер- ните данни на Застрахованото лице към момента на сключване на Полицата.

В случай че действителната възраст на Застрахованото лице е била извън възрастовите граници, предвидени в съответните тарифи на Застрахователя, то Застрахователят има право да прекрати Поли- цата и незабавно да върне премиите, платени по нея от Застрахова- щия. Същото се отнася и в случаите, когато професията, занимани- ето или кой и да е рисков фактор, свързан със Застрахованото лице, е съществено различен от първоначално съобщените на Застрахо- вателя.

Член 9. Промени в полицата

9.1. Промяна на Бенефициера

Застраховащият може да променя посочения от него Бенефициер. За тази цел е необходимо да изпрати писмено уведомление до Зас- трахователя. Ако Застрахованото лице е различно от Застрахова- щия, е необходимо и неговото съгласие.

Промяната на Бенефициера влиза в сила с издаването на анекс от страна на Застрахователя, след получаването на горепосоченото за- явление. Застрахователят не носи отговорност за плащания, които са извършени преди издаването на анекса.

9.2. Промяна на застрахователния риск

Застраховащият и Застрахованото лице са задължени да информи- рат незабавно Застрахователя относно всяка настъпила промяна в обстоятелствата, отразени в документите, въз основа на които е сключена Полицата и при условие че тези новонастъпили обстоятел- ства се намират под контрола на Застрахованото лице (включи- телно, но не само професия, хоби и т.н.). При неизпълнение на този ангажимент, Застрахователят ще може да прекрати Полицата или да я измени в съответствие с приложимите разпоредби на българското законодателство.

В случай че посочените обстоятелства увеличават застраховател- ния риск, Застрахователят има право:

а) да промени размера на Застрахователната премия, Застрахова- телната сума или Срока на застраховката, така че да съответства на реалния риск, съгласно правилата на Застрахователя;

б) да прекрати Полицата, ако съгласно същите правила Застрахова- телят не би сключил застраховката при променените обстоятелства.

9.3. Промени в застрахователното покритие

Застрахователното покритие, уредено в настоящата Полица, може да бъде заменено с друго, при условие че са спазени следните изис- квания:

1) Застрахователят е получил писмено заявление от Застрахова- щия, придружено от съгласието на Застрахованото лице (ако е раз- лично от Застраховащия);

2) Застрахователят е одобрил заявената в заявлението промяна;

3) Застраховащият е платил всички разноски, необходими за новото покритие.

9.4. Изменение в разпоредбите на Полицата

Всяка промяна в разпоредбите на Полицата се осъществява в пис- мена форма с издаването на Добавък или Анекс, приложен към По- лицата.

Член 10. Изплащане на застрахователни суми и обезщетения При настъпване на Застрахователно събитие, Застрахователят ще изплати Застрахователна сума или процент от нея в съответствие с разпоредбите на настоящата Полица и действащото законодател- ство.

При настъпването на обстоятелство, въз основа на което може да възникне иск за плащане по Полицата, Застрахователят следва да бъде уведомен писмено при първа възможност. Всички искове, както и всички документи, удостоверения, доказателства и информация, изискани от Застрахователя, трябва да бъдат отправени в писмена форма на български език до Застрахователя от Застрахованото лице или Бенефициера, или законно упълномощени от тях лица.

След изтичането на законоустановения срок за давност от настъпва- нето на Застрахователното събитие, отпада и правото да се предяви иск за плащане към Застрахователя.

10.1. С цел да се определи правото на лицето, упълномощено да получи сумата при Застрахователното обезщетение, е необходимо Застрахователят да получи всички документи, описани по-долу:

а) уведомление за Застрахователно събитие по образец на Застра- хователя;

б) подробни обстоятелства за Злополуката и имената на евентуални свидетели;

в) всякакви полицейски протоколи за Злополуката;

г) предварително медицинско заключение, описващо вида и размера на всички наранявания и даващо точна диагноза;

д) съобщение за смърт (в оригинал или нотариално заверено копие); е) копие от документа за самоличност на всеки от Бенефициерите; ж) както и всички други допълнително изисквани документи от Заст- рахователя.

10.2. С цел да се увери във валидността на направеното искане за плащане, Застрахователят може да изиска допълнителни доку- менти, които да му бъдат предоставени своевременно.

10.3. При поискване от Застрахователя и за сметка на Застрахова- теля, Застрахованото лице е задължено да се подложи на медицин- ски преглед във връзка с всяка декларирана Телесна повреда в рам- ките на 5 (пет) работни дни. Периодът за преглед може да бъде удъл- жен единствено при наличие на специфични изисквания, свързани с медицинското състояние на Застрахованото лице. При отказ на Зас- трахованото лице да се съобрази с горното, Застрахователят няма задължение да разглежда претенции, свързани с този отказ.

10.4. Ако в някой момент след плащането на Застрахователната сума за Смърт вследствие на злополука, се открие, че Застрахова- ното лице е все още живо, всички плащания се възстановяват из- цяло на Застрахователя от Бенефицера, Застрахованото лице или други лица, които са получили плащане от Застрахователя.

10.5. В допълнение, Застрахователят може да изиска да бъде извър- шена аутопсия на тялото на Застрахованото лице, ако такова дейст- вие е допустимо по закон.

10.6. В случай на настъпила смърт на Застрахованото лице извън границите на България, лицето, което представя уведомлението за Застрахователно събитие, трябва да представи и копие на медицин- ската документация относно Застрахователното събитие и обстоя- телствата около него, преведени на български език от заклет прево- дач.

10.7. Застрахователят запазва правото си да извърши проверка на истинността на документацията, представена от лицето, упълномо- щено да получи Застрахователно обезщетение и да ангажира до- пълнителни мнения на специалисти.

10.8. Ако лицето, подало уведомлението, не представи исканите до- кументи, необходими да се установи основателността и размера на Застрахователното обезщетение, Застрахователят може да откаже изплащане на обезщетението.

10.9. Застрахователят, в срок от 15 (петнадесет) работни дни от пре- доставяне на всички доказателства, установяващи основанието на настъпилото Застрахователно събитие, включително и на допълни- телните доказателства, изискани от Застрахователя съгласно Ко- декса за застраховането, изплаща застрахователна сума и/или про- цент от нея без начисляване на лихва или мотивирано отказва пла- щане, като уведомява Застрахованото лице относно причините за отказа.

10.10. Плащането на всички искове се извършва от Застрахователя по банкова сметка на получателя на застрахователното плащане.

Член 11. Изключения

Ако не е заявено друго, всяка Телесна повреда вследствие на Зло- полука, причинена директно или косвено, изцяло или частично от следното, не се покрива от настоящите Общи условия:

а) гражданска война или война с чужда държава;

б) предизвикана умишлено от Застрахованото лице, включително самоубийство или опит за самоубийство от страна на Застрахова- ното лице;

в) употреба на алкохолосъдържащи напитки, вещества и суровини; алкохолизъм и алкохолна болест; пристрастеност към или употреба на наркотични и/или упойващи, и/или психотропни вещества; инток- сикации, причинени от употреба на алкохол и/или използване на пси- хотропни, наркотични или халюциногенни вещества. В случай на ПТП всяка употреба на алкохол над максимално допустимите ли- мити, определени за шофьори съгласно приложимите разпоредби, се счита за злоупотреба с алкохол и не се покрива по настоящата Полица;

г) активно участие в терористичен акт;

д) бактериална инфекция, с изключение на гнойна инфекция, поя- вила се чрез случайно порязване или рана от Злополука;

е) медицинско или оперативно лечение, с изключение на такива, ко- ито са единствено необходими за наранявания, покрити от настоя- щата Застраховка;

ж) херния от всякакъв вид;

з) по време на подготовка или активното участие на Застрахованото лице в кой и да е професионален и/или рисков спорт;

и) докато Застрахованото лице участва в състезание, в което се из- ползва моторизирано наземно, водно или въздушно превозно сред- ство;

к) вследствие ползването от Застрахованото лице, в каквото и да е качество (водач или пътник) на мотор, моторен скутер или ATV (ви- соко-проходимо моторно превозно средство) над 125 куб. см., освен ако не е предвидено друго със специална Допълнителна клауза

л) в резултат на полет, като пътник или по друг начин, в самолет или друг вид въздухоплавателно средство, с изключение на полет като пътник в самолет, обслужван от авиационна компания по опреде- лено разписание, извършван по установен пътнически маршрут;

м) по време на тренировки или ползването от Застрахованото лице в каквото и да е качество на планер, делтапланер, парапланер, па- рашут или друг въздушен полет;

н) по време на активна служба на Застрахованото лице в коя и да е военна сила на коя да е държава;

о) по време на или в резултат на участието на Застрахованото лице в престъпно деяние или административно нарушение;

п) директно или косвено, с коя и да е болест, смърт, загуба или раз- ход, които се дължат на HIV-вируса и/или болест, дължаща се на HIV-вируса, включително СПИН (Синдром на придобита имунна не- достатъчност), и/или мутиращи производни, и/или вариации на съ- щия, причинени по какъвто и да е начин;

р) каквото и да е лечение за нервни или психични проблеми, незави- симо от тяхната класификация, психични състояния, психична деп- ресия или психично заболяване;

с) радиация, ядрена реакция или радиоактивно заразяване (незави- симо дали по време на война или не);

т) всякакви предшестващи състояния;

Член 12. Окончателни разпоредби

12.1. Компетентност на българския съд

Всякакви спорове от какъвто и да е характер, които може да възник- нат от или във връзка с настоящата Полица, включително приложе- ните Допълнителни договори, между Застрахователя и Застрахова- щия или Застрахованото лице, или Бенефициера, или техните за- конни наследници, попадат под изключителната юрисдикция на бъл- гарския съд.

12.2. Налози, такси и данъци

а) налозите, таксите и данъците, свързани с плащането на Застра- хователните премии, се заплащат от Застраховащия, заедно със съ- ответните Застрахователни премии, съгласно действащото законо- дателство;

б) налозите и нотариалните такси, както и данъците за изплащаните от Застрахователя застрахователни суми по настоящата Полица, се заплащат от получателя на застрахователното плащане.

Член 13. Уведомления и изявления по полицата. Спазване на писмената форма. Стойност на електронния подпис

Всякакви уведомления, друга писмена информация или електронни съобщения, които следва да се изпратят до Застраховащия и/или Застрахованото лице, ще бъдат изпращани на последния посочен адрес, адрес на електронна поща или телефонен номер, съхраня- вани от Застрахователя в досието на Полицата.

Застраховащият и Застрахованото лице са длъжни да уведомят в писмен вид Застрахователя за всяка промяна в адресите, адреса на електронна поща и телефонен номер, посочени в Полицата. Всяко уведомление или друга писмена информация, изпратени на послед- ния посочен адрес на Застраховащия и/или Застрахованото лице, така както е определен по-горе, и неполучени по причина извън кон- трола на Застрахователя, ще се считат за валидно получени от ад- ресата на петия ден от изпращането.

Писмената форма, където такава се изисква съгласно закона или ОУЗ, ще се счита за спазена от страна на Застрахователя, ако уве- домлението или друга писмена информация до Застраховащия и/или Застрахованото лице са изпратени по електронен път на пос- ледния посочен адрес на електронна поща на Застраховащия или Застрахованото лице, които се съхраняват в досието на Полицата. Електронно съобщение от Застраховащия или Застрахованото лице се счита за подписано с електронен подпис, който има силата на са- моръчен подпис в отношенията между страните по Полицата, ако: а) електронното съобщение е изпратено от адреса на електронна поща, посочен в заявлението за застраховане (или друг адрес на електронна поща на Застраховащия или Застрахованото лице, за който Застрахователят е бил предварително писмено уведомено) до адреса на електронната поща на Централния офис, посочен в интер- нет страницата на Застрахователя;

б) съобщението съдържа най-малкото следната информация: трите имена и ЕГН на Застраховащия и/или на Застрахованото лице.

Дефиниции на термините, използвани в Общи условия на заст- рахователни продукти, предлагани от МетЛайф Юръп д.а.к - Клон България

Бенефициер - лице или лица, определени от Застраховащия, имащи правото да получат плащане по застраховката при настъп- ване на покрито Застрахователно събитие в Периода на застрахова- телно покритие.

Годишнина на застрахователното покритие - датата и месеца на всяка следваща година, които отговарят на датата и месеца съг- ласно Датата на влизане в сила на застрахователното покритие.

Гратисен период - период от 30 (тридесет) дни след Датата на дъл- жимо плащане, в който Застрахователят осигурява покритие по По- лицата. При Застрахователно събитие по време на Гратисния пе- риод дължимите Застрахователни премии или вноски по Застрахо- вателни премии ще бъдат приспаднати от дължимата от Застрахо- вателя Застрахователна сума или обезщетение.

Добавък - документ, носещ подписите на страните по Застрахова- телния договор, който е част от Полицата и се издава при заявени промени или допълнения на застрахователните покрития.

Застраховател - "МетЛайф Юръп д.а.к. - Клон България" , ЕИК: 203328716, със седалище и адрес на управление в гр. София 1404, бул. „България"51Б.

Застраховано лице - Застраховащият или друго лице, чийто живот, здраве или телесна цялост е с негово съгласие предмет на Застра- хователния договор.

Застрахователна премия - цена на застраховката или парична сума, която Застраховащият дължи на Застрахователя за Покритите рискове в Полицата. Размерът на премията се определя от Застра- хователя на база вида на застраховката, размера на покритието, сте- пента на застрахователния риск, както и разходите по обслужване на Полицата.

Застрахователна сума или обезщетение - сумата, за която е заст- рахован даден риск и която е максималният лимит за отговорност на Застрахователя. Тя следва да се изплати на Застрахованото лице или неговите Бенефициери при настъпване на Застрахователно съ- битие.

Застрахователно събитие - събитие, което води до реализиране на Покрит риск по Полицата по време на Периода на застрахователно покритие, при реализирането на който Застрахователят изплаща Застрахователна сума.

Застраховащ - физическо или юридическо лице, което влиза в дого- вор със Застрахователя и поема правата и задълженията, описани в Полицата. Може да бъде Застрахованото лице или лице, различно от него. Заплаща дължимата Застрахователна премия.

Срок на застраховката - както е посочено в Спецификацията на По- лицата.

Дата на влизане в сила на застрахователното покритие - застрахователното покритие влиза в сила в 00:01 ч. на датата, след- ваща датата на плащане на първата Застрахователна премия или вноска по нея. Застрахователното покритие е в сила за периода, за който е платена съответната Застрахователна премия или вноска по нея.

Застрахователен период - периодът, за който е определена Заст- рахователната премия, който период е една година. Първият Заст- рахователен период започва считано от Датата на влизане в сила на застрахователното покритие. Всеки следващ Застрахователен пе- риод започва на датата, следваща датата на изтичане на предход- ния, но само, при условие че към момента не е прекратено Застра- хователното покритие поради неплащане на Застрахователна пре- мия или вноска по нея.

Период на застрахователното покритие - периодът, за който е платена Застрахователна премия или вноска по нея.

Дата на дължимо плащане - датата на първо дължимо плащане на Застрахователна премия или вноска по нея е посочена в Полицата. Датата на дължимо плащане за всяка следваща Застрахователна премия е всяка Годишнина на застрахователното покритие. В случа- ите на плащане на Застрахователната премия на разсрочени вноски. Датата на дължимо плащане е датата следваща тази, на която из- тича Периодът на застрахователно покритие, в месеците, опреде- лени според избрания период на разсрочено плащане.

Война - гражданска война или война с чужда държава, включително причинена от пряка или непряка последица от война; война или на- подобяващи война операции (независимо дали е обявена война или не) или нахлуване, действия на чуждестранен враг, военни действия, метеж, въстание, граждански размирици, гражданска война, бунт, революция, протести, конспирация, военна или узурпаторска власт, военно положение или положение на обсада, или каквито и да е съ- бития или действия, които определят обявяването или поддържа- нето на военно положение или положение на обсада.

Терористичен акт - включва, но не се ограничава до употребата на сила или насилие и/или заплаха на всяко лице или група, които

действат самостоятелно или в контакт с организация или правител- ство, ангажирано с политически, религиозни, идеологически или сходни цели, включително намерението да влияе на което и да е правителство и/или да постави в страх обществото или част от него, или да използва биологичен, химически, радиоактивен или ядрен агент, материал, устройство или оръжие.

Рисков спорт - спортни и развлекателни дейности, свързани с висок риск, например: високо рискови дейности, въздушни спортове от всички видове (включително, но не само скачане от самолет, пара- шутизъм, делтаплан или балони), бънджи скокове, скално катерене, спускане, кану, рафтинг, гмуркане, спелеология, акробатика, ски ско- кове, ски и сноуборд извън маркираните писти и пътеки, ски спус- кане, състезателни, бойни и контактни спортове, моторни спортове и други подобни опасни спортове. Не е възможно да се създаде спи- сък на всички дейности, така че не се колебайте да се свържете с нас, за да се провери дали дейността, която упражнявате, се счита за рисков спорт.

Злополука - внезапно, неочаквано събитие, имащо за резултат ме- дицински установена Телесна повреда, която не е причинена съзна- телно от Застрахованото лице, получена е по време на Периода на застрахователното покритие и е причинена от външни, неконтроли- руеми от Застрахованото лице сили, независимо от всички условия. Телесна повреда - медицински установено увреждане на телесната цялост на Застрахованото лице, причинено от Злополука, при усло- вие че такова нараняване е претърпяно от Застрахованото лице по време на Периода на застрахователното покритие.

Трайна - нетрудоспособност, която ще продължи за остатъка от ес- тествения живот на Застрахованото лице.

Заболяване - всяко патологично състояние или състояние на анор- мално функциониране на органите или системите на тялото на Зас- трахованото лице, което не е причинено от Злополука и подлежи на обективна медицинска диагноза.

Предшестващо състояние - състояние, за което е получена грижа, лечение или консултация от Лекар или което е придобито или е про- явило медицински установени симптоми за първи път преди Датата на влизане в сила на застрахователното покритие.

Лекар - лице, на което законно е разрешено да упражнява медицин- ска професия и е надлежно регистрирано за това, различно е от Зас- трахованото лице и с което Застрахованото лице няма роднинска връзка.

Пълна трайна нетрудоспособност (ПТН) - състояние, в което Зас- трахованото лице е неспособно да заема длъжност или да изпъл- нява дейност, носеща трудово възнаграждение или друг доход. Нет- рудоспособността е Трайна, когато в резултат на Телесна повреда Застрахованото лице е цялостно и трайно нетрудоспособно, като това състояние:

- е започнало в рамките на 365 (триста шестдесет и пет) дни след датата на Злополуката, и

- такава нетрудоспособност е продължила за период от 12 (дванаде- сет) последователни месеца, и

- такава нетрудоспособност ще продължи за остатъка от естестве- ния живот на Застрахованото лице.

Дължима застрахователна премия - Застрахователна премия или вноска по нея, която е дължима и се очаква да бъде платена от Зас- траховащия.

Тези Общи условия са приети от Съвета на директорите на Алико България ЖЗД ЕАД (което се е преобразувало чрез вливане в МетЛайф Юръп Лимитид в сила от 01.01.2015 г. чрез МетЛайф Юръп Лимитид - Клон България) на 16.01.2006 г., променени от Застрахователя на 01.07.2016 г. и са в сила от 15.07.2016 г.

Получих, запознах се и съм съгласен(а) с Общите Условия.

…………………………………………………………….. Име, презиме, фамилия на Застраховащ по Полицата

Дата:………………………… Подпис:…………………..

Десислава Кънева Представляващ

МЕТЛАЙФ ЮРЪП Д.А.К. - КЛОН БЪЛГАРИЯ

ДОПЪЛНИТЕЛЕН ДОГОВОР СМЪРТ И ТРАЙНА НЕТРУДОСПОСОБНОСТ

ВСЛЕДСТВИЕ НА ЗЛОПОЛУКА

Член 1. Общи разпоредби

Общи условия A130 A230

Все пак, в случай на пълна и необратима загуба на зрението на двете

1.1. Настоящият Допълнителен договор е част от Полицата, към ко- ято е приложен и е изготвен като се взема предвид предварителното заплащане на Застрахователни премии или вноски по Застрахова- телни премии, посочени в Спецификацията на Полицата, като пла- щането е извършено в същия ден като това на Застрахователните премии или вноски по тях за Полицата.

1.2. Датата на влизане в сила на застрахователното покритие по До- пълнителния договор ще съвпада с Датата на влизане в сила заст- рахователното покритие на Полицата, освен в случаите, когато нас- тоящият Допълнителен договор е прикачен към Полицата на по-къ- сен етап. В този случай Датата на влизане в сила на застраховател- ното покритие по настоящия Допълнителен договор ще бъде тази, посочена в съответния Добавък.

Член 2. Застрахователни обезщетения

2.1. Смърт вследствие на злополука

В случай че вследствие на Злополука Застрахованото лице пре- търпи Телесна повреда, която завършва със смъртта му, Застрахо- вателят ще заплати на Бенефициера предвидената Застраховател- ната сума, при условие че смъртта настъпи до 365 (триста шестдесет и пет) дни след датата на Злополуката, причинила тази смърт.

При изчезване на Застрахованото лице и ако то не бъде намерено в законоустановения срок след принудително приземяване, изхвър- ляне на брега, потъване или разрушаване на превозното средство, в което е било лицето, се счита, като се взимат предвид всички ос- танали срокове и условия и след получаване на надлежно съдебно решение, че Застрахованото лице е загубило живота си по смисъла на условията на застраховката. Ако в даден момент след плащането на Застрахователното обезщетение за Смърт вследствие на злопо- лука се открие, че Застрахованото лице е все още живо, всички пла- щания се възстановяват изцяло на Застрахователя от Бенефициера, Застрахованото лице или други лица, които са ги получили.

2.2. Пълна трайна нетрудоспособност (ПТН)

Застрахователят ще заплати Застрахователната сума, така както е посочено в Спецификацията на Полицата и Схемата на обезщетени- ята при Пълна трайна нетрудоспособност вследствие на злополука (Таблица 1).

Състоянието на ПТН и неговата дата трябва да бъдат признати в съответствие с дефинициите и разпоредбите в Полицата. Състояни- ето на ПТН се определя от Застрахователя на база представените от Застрахованото лице актове и документи (включително, но не само - решения на ТЕЛК и НЕЛК), като пълното и трайно състояние съгласно определенията и разпоредбите на Полицата, се потвърж- дава от медицински доклад на Лекар, упълномощен от Застрахова- теля, който е член на съответната Районна колегия на Българския лекарски съюз. Застрахователят ще предприеме всички необходими действия, за да уреди упълномощеният от него Лекар да изготви док- лада без ненужно забавяне, след като на Застрахователя са били предоставени всички необходими и изискани доказателства.

очи, или при загуба чрез отделяне на два или повече крайника (при или над китката или глезена). Периодът на изчакване от 12 (двана- десет) месеца може да отпадне и състоянието на ПТН да се признае незабавно.

При необходимост, Застрахованото лице е задължено да се под- ложи на медицински преглед и на съответните необходими проце- дури и изследвания.

2.3. Частична трайна нетрудоспособност

В случай че в резултат на Злополука, Застрахованото лице претърпи Телесна повреда, която е довела до Частична трайна нетрудоспо- собност, Застрахователят ще заплати на Застрахованото лице сума, равна на процентите, посочени в Схемата на обезщетенията при Частична трайна нетрудоспособност вследствие на злополука (Таб- лица 2), умножени по Застрахователната сума, при условие че та- кава Частична трайна нетрудоспособност настъпи в рамките на 365 (триста шестдесет и пет) дни от датата на Злополуката, която я е причинила.

Член 3. Натрупване на застрахователни покрития Застрахователят няма да плаща във връзка с едно Застраховано лице за повече от едно от следните застрахователни покрития - Смърт вследствие на злополука или Пълна трайна нетрудоспособ- ност вследствие на злополука.

В случай че Застрахованото лице вече е получило обезщетение за Нетрудоспособност вследствие на злополука, след която Застрахо- ваното лице стане пълно трайно нетрудоспособно или почине, вся- какви изплатени обезщетения за Нетрудоспособност се удържат от обезщетенията, дължими по обезщетението за Смърт или ПТН вследствие на злополука.

Член 4. Изключения

Ако не е заявено друго, се прилагат разпоредбите на Член 11. Изк- лючения от Застраховка Злополука.

Член 5. Прекратяване на покритието

Застрахователното покритие се прекратява на най-ранната от след- ните дати:

1) на Годишнината на застрахователното покритие, следваща да- тата, на която Застрахованото лице, навърши 75 (седемдесет и пет) години;

2) на Датата на дължимо плащане, ако не бъде платена Застрахова- телна премия или вноска по нея;

3) на датата на настъпване на Застрахователно събитие за някой от рисковете Смърт вследствие на злополука и/или Пълна трайна нет- рудоспособност вследствие на злополука;

4) на Датата на дължимо плащане, следваща датата на изрично изя- вено от Застраховащия или Застрахованото лице желание за прек- ратяване на Застрахователното покритие.

Тези Общи условия са приети от Съвета на директорите на Алико България ЖЗД ЕАД (което се е преобразувало чрез вливане в МетЛайф Юръп д.а.к. в сила от 01.01.2015 г. чрез МетЛайф Юръп д.а.к. - клон България) на 16.01.2006 г., променени от Застрахователя на 01.07.2016г. и са в сила от 15.07.2016 г.

Получих, запознах се и съм съгласен(а) с Общите Условия.

…………………………………………………………….. Име, презиме, фамилия на Застраховащ по Полицата

Дата:………………………… Подпис:…………………..

Десислава Кънева Представляващ

Таблица 1 - към Застраховки Злополука (индивидуални, групови или допълнителни договори към Застраховка Живот или Злополука)

СХЕМА НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА ПРИ ТРАЙНА ПЪЛНА НЕТРУДОСПОСОБНОСТ ВСЛЕДСТВИЕ НА ЗЛОПОЛУКА

в % от застрахователната сума

А230
Пълна загуба на двете очи	100
Пълна и невъзстановима невменяемост	100
Ампутация на двете ръце (от лакътя надолу) както и от китките надолу	100
Пълна двустранна глухота от травматичен произход	100
Загуба на долна челюст	100
Пълна загуба на говор	100
Травматична ампутация на едната ръка (от лакътя надолу) и един крак	100
Травматична ампутация на една ръка (от лакътя надолу) и едно стъпало	100
Травматична ампутация на ръка от китката надолу и стъпало	100
Травматична ампутация на двата крака	100
Травматична ампутация на двете стъпала	100

Таблица 2 – към Застраховки Злополука (индивидуални, групови или допълнителни договори към Застраховка Живот или Злополука) СХЕМА НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА ПРИ ТРАЙНА ЧАСТИЧНА НЕТРУДОСПОСОБНОСТ

ВСЛЕДСТВИЕ НА ЗЛОПОЛУКА

в % от застрахователната сума

ГЛАВА		A230
Загуба на костно вещество на черепа в целия му слой:
- повърхност по-голяма от 6 кв.см.		40
- повърхност от 3 до 6 кв.см.		20
- повърхност по-малка от 3 кв.см.		10
Частично премахване на долната челюст, на цялата повдигаща се част или на половината на костта на горната челюст		40
Тотална загуба на едно око или пълна загуба на зрението на едното око		40
Пълна загуба на слуха на едното ухо		30
ГОРНИ КРАЙНИЦИ	ДЕСЕН	ЛЯВ
Загуба на една ръка (от лакътя надолу) и една ръка (от китката надолу)	60	50
Значителна загуба на костно вещество на ръката (от лакътя надолу), явно и неизлечимо увреждане	50	40
Пълна парализа на горен крайник (неизлечимо поражение на нервите)	65	55
Пълна парализа на аксиларния нерв	20	15
Анкилоза на раменната става	40	30
Анкилоза на лакътната става в неподвижно благоприятно положение (15 градуса надясно)	25	20
Анкилоза на лакътя в неподвижно неблагоприятно положение	40	35
Значителна загуба на костно вещество на две кости от лакътя до китката (явно и неизлечимо поражение)	40	30
Пълна парализа на нервус медианус	45	35
Пълна парализа на радиалния нерв над лакътя	40	35
Пълна парализа на радиалния нерв от лакътя до китката	30	25
Пълна парализа на радиалния нерв от китката надолу	20	15
Пълна парализа на лакътния нерв	30	25
Анкилоза на китката в благоприятно положение (по оста в пронация)	20	15
Анкилоза от китката надолу в неблагоприятно положение (флексия, екстензия или супинация)	30	25
Травматична загуба на палеца	20	15
Частична ампутация на палеца (крайна фаланга)	10	5
Пълна анкилоза на палеца	20	15
Пълна ампутация на показалеца	15	10
Пълна загуба на две фаланги на показалеца	10	8
Пълна загуба на крайна фаланга на показалеца	5	3
Едновременна ампутация на палеца и показалеца	35	25
Пълна загуба на палеца и друг пръст, с изключение на показалеца	25	20
Пълна загуба на два пръста, с изключение на палеца и показалеца	12	8
Пълна загуба на три пръста, с изключение на палеца и показалеца	20	15
Пълна загуба на четири пръста включително палеца	45	40
Пълна загуба на четири пръста, с изключение на палеца	40	35
Пълна загуба на средния пръст	10	8
Пълна загуба на един пръст, с изключение на палеца, показалеца и средния	7	3
ДОЛНИ КРАЙНИЦИ
Пълна загуба на бедро (горна половина)		60
Пълна загуба на бедро (долна половина) и крак		50
Пълна загуба на ходило (тало-крурална ампутация)		45

Пълна загуба на ходило (подглезенна ампутация)	40
Частична загуба на ходило (медио-тарзална ампутация)	35
Частична загуба на ходило (тарзо-метатарзална ампутация)	30
Пълна парализа на долен крайник (неизлечимо поражение на нерв)	60
Пълна парализа на поплитеалния нерв	30
Пълна парализа на тибиалния нерв	20
Пълна парализа на два нерва (поплитеален и тибиален)	40
Анкилоза на бедрената става	40
Анкилоза на колянната става	20
Загуба на костно вещество на бедрото или двете кости на крака (неизлечимо състояние)	60
Загуба на костно вещество на колянното капаче със значително отделяне на фрагменти и значително затруднение в движенията при раз- гъване на крака	40
Загуба на костно вещество на колянното капаче като движенията са запазени	20
Скъсяване на долния крайник с най-малко 5 см	30
Скъсяване на долния крайник от 3 до 5 см	20
Скъсяване на долния крайник от 1 до 3 см	10
Пълна ампутация на всички пръсти на крака	25
Ампутация на четири пръста на крака, включително палеца	20
Пълна загуба на четири пръста	10
Пълна загуба на палеца	10
Пълна загуба на два пръста	5
Ампутация на един пръст на крака, с изключение на палеца	3

Анкилоза на пръстите на ръката (с изключение на палец и показалец) и пръстите на крака (с изключение на палец) дават право на до 50 % от обезщетението, което се дължи при загуба на споменатите части от тялото.

Трайна нетрудоспособност, неспомената по-горе, се обезщетява в съответствие с тежестта и сравнена с упоменатите по-горе.

Общата сума, платима във връзка с повече от едно увреждания, дължащи се на една и съща злополука, се получава като се съберат отделните суми, но не надвишавайки общата Застрахователна сума, посочена в Спецификацията на Полицата.

Тези Общи условия са приети от Съвета на директорите на Алико България ЖЗД ЕАД (което се е преобразувало чрез вливане в МетЛайф Юръп д.а.к. в сила от 01.01.2015 г. чрез МетЛайф Юръп д.а.к, клон България) на 16.01.2006 г., променени от Застрахователя на 01.07.2016г. и са в сила от 15.07.2016 г.

Получих, запознах се и съм съгласен(а) с Общите Условия.

…………………………………………………………….. Име, презиме, фамилия на Застраховащ по Полицата

Дата:………………………… Подпис:…………………..

Десислава Кънева Представляващ