ИСКАНЕ № l / г. I I I I I I I I I I I за сключване на договор за присъединяване на обект на клиент към електроразпределителната мрежа в съответствие с чл. 15 от Наредба №6 за присъединяване на производители и клиенти на електрическа енергия към...
ЮРИДИЧЕСКИ ЛИЦА
ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ
ИСКАНЕ № l / x. X I I I I I I I I I I за сключване на договор за присъединяване на обект на клиент към електроразпределителната мрежа в съответствие с чл. 15 от Наредба №6 за присъединяване на производители и клиенти на електрическа енергия към преносната и разпределителните електрически мрежи (НППКЕЕПРЕМ)
От l
____________________________________ ___
(наименование на юридическото лице)
l
ЕИК/Булстат l _ ____________ ______________ l ДДС № | __
Представлявано от:
_____________
l
l
___________________ ____________________
(име на лицето, вписано в Търговския регистър)
__ l ЕГН I I I I I I I I I I I
l
_________________________ ______________
(име на лицето, вписано в Търговския регистър)
_ l ЕГН I I I I I I I I I I I
□ Адресна регистрация/седалище l _______________
_________________________
(град/село)
l П.К. l l
Община l
_________
l ул./ж.к. l
______________
________________
l
l
_______________________________________
l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
От l
________________________
_______________
l
(име, презиме, фамилия)
ЕГН I I I I I I I I I I I
Пълномощно № l
____________ ______________
l на Нотариус l
____________
_
l
с рег. № l
____________________ ____________________________________________________________________________________________ l на Нотариална камара.
ПЪЛНОМОЩНИК
Данни за кореспонденция:
e-mail: l
_______________
___________________________ l
Моб. тел. l
________ l Стац .тел. l
_________________________ _________ l
Адрес: гр.(с.) l
(град/село)
___________________________________________ l П.К. l l
Община l
______________ l ул./ж.к. l
_______________
______________ l
l ________________________ _______________ ____ l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
□ Съгласен/на съм да получавам съобщения, уведомления, констативни протоколи, счетоводни документи (фактури/кредитни/дебитни известия и др.) и други, издавани от Електроразпределение Север АД, на посочения от мен в заявлението адрес на електронна поща.
Моля да ми бъде предложен за сключване Договор за присъединяване към електроразпределителната мрежа на:
Обект l
_______________
l
(наименование на обекта, което трябва да съвпада с това от искането за проучване и становището/предварителния договор )
с адрес l
_______________
l П.К. l l
(град/ село)
Община ll ж.к. l _______________
l
ул. l
_______________
l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
OD-EP-060, v13
Стр. 1 от 3
ENERGO-PRO ГРУПА
Електроразпределение Север АД
гр. Варна 9009, бул. Вл. Xxxxxxxxx 258, Варна Тауърс, кула X
ЕИК 104518621, e-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx, тел: 000000000, web: xxxxxxxx.xx
УПИ l
l Абонатен номер l
______________
□ Съгласен/на съм констативните протоколи, съставяни по силата на Общите условия за достъп и пренос на електрическа енергия през електроразпределителната мрежа на Електроразпределение Север АД, да могат да бъдат и под формата на електронен документ, подписан от мен, мой представител, представители на Електроразпределение Север АД и свидетели с електронен подпис, като в този случай силата на електронния подпис е равностойна на тази на саморъчен подпис съгласно
чл. 13, ал. 4 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги.
l
За обекта има издаден предварителен договор/становище № l
______________ l
На основание чл. 15, ал. 3 от Наредба №6 за ППКЕЕПРЕМ заявявам желание за следните промени на
условия от предварителния договор: l
____________________ l
l ______________ l
l ______________ l
Срок за въвеждане в експлоатация: l
______________ l
Приложения:
□ Разрешение за строеж на обекта или акт за узаконяване;
□ Одобрен и съгласуван инвестиционен проект – част архитектурна, в частта засягаща монтирането на съоръженията за присъединяване и подхода към тях, съобразени с предварителния договор и становището на електроенергийното предприятие за присъединяването;
□ Одобрен и съгласуван инвестиционен проект – част електрически уредби и инсталация на обекта, съобразени с предварителния договор и становището на електроенергийното предприятие за присъединяването;
□ Нотариално заверено съгласие на собствениците или съсобствениците на обекта с определените в предварителния договор/становището условия за присъединяване на обекта към електрическата мрежа, начин на присъединяване и сервитутна(и) зона(и) на съоръженията;
□ Нотариално заверено пълномощно на лицето, упълномощено да представлява юридическото или физическо лице, което ще бъде страна по Договора за присъединяване към електроразпределителната мрежа;
□ Удостоверение за актуално състояние от съда по регистрация, валидно към момента на подаване на искането.
• Запознат съм с Общите условия за достъп и пренос на електрическа енергия през електроразпределителната мрежа на Електроразпределение Север АД (ОУДПЕЕ).
• Декларирам, че представляваното от мен юридическо лице е фактически ползвател на имота.
• Информиран/а съм, че мога да възразя срещу обработването на моите лични данни или да поискам достъп до, коригиране на или заличаване на личните ми данни, както и че имам право да изискам прехвърлянето на личните ми данни на трето лице.
• Информиран /а съм, че декларираните от мен лични данни в качеството ми на представляващ/пълномощник на горепосоченото юридическо лице, ще бъдат обработвани от Електроразпределение Север АД за целите на сключването и/или за изпълнението на договор, по който представляваното от мен юридическо лице е страна, в съответствие с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД.
• Информиран /а съм, че декларираните от мен, в качеството ми на представляващ/пълномощник данни за кореспонденция( e-mail ,телефон и адрес), ще бъдат използвани за получаване на официална кореспонденция с дружеството, в качеството му на клиент на Електроразпределение Север АД – информация, уведомления, предизвестия и други.
• Запознат/а съм с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД, достъпна в Център за обслужване на клиенти на ЕНЕРГО-ПРО и на уеб адрес: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX.
• Декларирам истинността на заявените данни и ми е известна наказателната отговорност за деклариране на неверни данни.
• Декларирам вярност с оригинала на всички предоставени от мен допълнителни документи към настоящото искане/заявление.
Повече информация можете да откриете на нашата уеб страница xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX.
Страните могат да използват всички предвидени в законодателството на Република България средства за защита на своите права и интереси, като при възникване на спор, отношенията между страните се отнасят за решаване пред Арбитражен съд гр. Варна при Сдружение „ППМ“, съобразно неговия Правилник.
Заявител: l l Приел: l l
(три имена) (име и фамилия на служителя)
l l l _ l
(подпис и печат) (подпис)
l l l l l l l l
OD-EP-060, v10
(дата) (град) (дата) (град)