Глава I

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

“Застрахователна Компания България Иншурънс“ АД, наричано по- нататък „Застраховател”, сключва договори за здравна застраховка, при условията на които се задължава да покрие разходи за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване и/или злополука, настъпили в срока на застрахователния договор.

Покриват се събития и последиците от тях, само ако са настъпили на територията на Република България.

Застраховката се сключва в официалната валута на Република България.

ДЕФИНИЦИИ

1. Понятията по настоящите Общи условия имат следният смисъл:

Застраховател е “Застрахователна Kомпания България Иншурънс“ АД, със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к. 1618, бул.

„България“ № 110, вх. В, ет. 3.

Застраховащ е физическо или юридическо лице, което сключва договор за здравна застраховка със Застрахователя и плаща определената в договора застрахователна премия. По условията на застрахователния договор Застраховащият може да бъде и Застрахован.

Застрахован (застраховано лице) е физическо лице, в чиято полза е сключен договор за здравна застраховка и на което се възстановяват направените от него медицински разходи и/или се осигурява предоставяне на здравни стоки и услуги.

Застрахователен договор – състои се от тези Общи условия, Специални условия, застрахователна полица, здравни пакети, списък на застрахованите лица, здравна декларация (когато се изисква такава), всички допълнителни споразумения и добавъци (ако има такива).

Страни по застраховката са Застрахователят, Застраховащият и Застрахованият.

Група е предварително формирана общност от две и повече лица, събрани по общ признак с незастрахователни цели и чиито брой е определен или определяем.

Трето ползващо се лице е лице, посочено в застрахователния договор, което при определени обстоятелства има право да получи пълния размер или част от застрахователно обезщетение.

Член на семейство е съпруг, съпруга или лица, живеещи във фактическо съжителство в общо домакинство, деца до 18-годишна възраст, а ако продължават образованието си – до 26 годишна възраст и които не са семейни.

Застрахователна сума представлява максималният размер на отговорността на Застрахователя по сключения застрахователен договор за обезпечаване на

предоставените здравни стоки и услуги и/или възстановяване на направените в срока на договора медицински разходи за здравното обслужване на Застрахованото лице.

Застрахователна премия е сумата, която Застраховащият заплаща на Застрахователя в замяна на поетите от него задължения по застрахователния договор.

Застрахователно събитие е настъпването на покрит риск по застраховката в периода на застрахователното покритие.

Застрахователно обезщетение е паричната сума, която Застрахователят изплаща на Застрахования при настъпване на покрит риск в резултат на настъпило с него застрахователно събитие. Срок на застрахователния договор – срокът на договора за здравна застраховка е дванадесет месеца, освен ако в него не е уговорено друго.

Период на застрахователното покритие е периодът, в който Застрахователят носи риск от настъпване на застрахователно събитие.

Застрахователен период е периодът, за който се определя застрахователната премия, който период е една година, освен ако премията се определя за по-кратък срок.

Отлагателен период е периодът след датата на сключване на договора, през който Застрахованият не може да ползва здравни стоки и услуги по договора, независимо, че той е влязъл в сила.

Злополука е непредвидено, случайно и внезапно събитие, с външен за Застрахования произход, настъпило против неговата воля през срока на застрахователното покритие, което причинява на Застрахования телесно увреждане (открито или вътрешно нараняване, счупване или спукване на кост, изкълчване на става, скъсване или разтягане на тъкан, сухожилие или мускул, обгаряне или измръзване на телесна повърхност, отравяне, ухапване от отровни насекоми или влечуги, задушаване или удавяне и др.). Не се признават за злополука увреждания, настъпили след употребата на алкохол и/или наркотични вещества.

Заболяване е съвкупност от оплаквания и клинични прояви, диагностицирани в лицензирано лечебно заведение за първи път през срока на застраховката и регистрирани в официален медицински документ. За дата на настъпване на заболяването се приема датата на първичното му диагностициране.

Предшестващо (минало) заболяване са всички диагностицирани отклонения от нормалния здравен статус, които застрахованото лице е имало преди или към момента на сключване на застрахователен договор.

Хронично заболяване е всяко заболяване, болест, страдание или травма, което се определя с една или повече от следните характеристики:

(1) повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клиничната картина, лабораторните показатели;

(2) има прогресивен ход, понякога ремисия, но без окончателно излекуване;

(3) изискващо продължаващо лечение, което нормализира състоянието, но не води до излекуване;

(4) изискващо диспансерно наблюдение, проследяване и корекции в лечението;

(5) води до трайно ограничение на функцията на отделен орган или система;

(6) води до процент нетрудоспособност.

Лечебно заведение е юридическо лице, регистрирано по смисъла на Закона за лечебните заведения, в което се осъществява медицинска дейност.

Извънболнична медицинска помощ включва здравни (медицински) услуги, които се предоставят в амбулаторни условия, от лечебни заведения за извънболнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, в съответствие с медицинските стандарти.

Болнична медицинска помощ е стационарния престой и/или целият набор от здравни (медицински) услуги, които се предоставят от лечебни заведения за болнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, в съответствие с медицинските стандарти съобразно здравословното състояние на застрахованото лице.

Стоматологична помощ е съвкупност от прегледи, лечение и услуги, осигурявани от лекари по дентална медицина или изпълнители на дентална помощ.

Спешна медицинска помощ е медицинска услуга или лечение, при която е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, при което, ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности, може да доведе до животозастрашаващи състояния.

„Застрахователна компания България Иншурънс“ АД

Решение № 432 /14.06.2013 г. на КФН за лиценз за извършване на застрахователна дейност

Неотложна медицинска помощ е медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ на пострадали и болни лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.

Болничен престой (хоспитализация) е непрекъснат, минимум 24 часов престой на Застрахования в лечебно заведение за болнична помощ, извършен по лекарско предписание с цел неотложно изследване, консултация, диагностициране, лечение, наблюдение или хирургична интервенция и цялото многообразие от оперативни процедури. При извършване на хирургична интервенция, същата трябва да е документирана с оперативен протокол и епикриза.

Медицински обоснована здравна услуга е налице, когато нейното осъществяване е подходящо и необходимо за диагнозата и лечението на заболяване, имащо покритие по полицата. Същата следва да е предписана от правоспособен лекар и извършването й да не надвишава, по отношение на обема, продължителността или интензивността си, общоприетите професионални стандарти за лечение съгласно медицинската практика в Република България.

Медицински разходи са всички разумни и необходими разходи, направени във връзка с лечение на заболяване или злополука, предписани от правоспособен лекар, които разходи са пряко свързани с лечението или диагностиката и без извършването на които, лечението или диагностиката са невъзможни.

Разумни и обичайни разходи са разходите, които са извършени в съответствие с утвърдените медицински стандарти и обичайно приетите медицински процедури, и чиято стойност не надвишава средната цена за прегледи и изследвания по цените на лечебните заведения, с които Застрахователят има сключен договор. Списъкът с цените на най-често използваните здравни стоки и услуги е публикуван на интернет страницата на Застрахователя и се актуализира веднъж годишно.

Лекарствени средства са всеки краен продукт, който представлява активно вещество или комбинация от активни вещества, предназначени за лечение на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в Република България, но само тези лекарствени средства, които са предписани от лекар, намират се в пряка причинно-следствена връзка с поставената диагноза и са регистрирани за употреба в Изпълнителна агенция по лекарствата по смисъла на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.

Нелекарствени продукти са всички билки, синтезирани билкови препарати, препарати с превантивно действие, противозачатъчни, когато водещото е контрацептивното им действие, специализирани храни, медицинска козметика.

Здравни стоки са използваните в хода на диагностиката и лечението специфични средства и материали, които не се влагат в човешкото тяло като: хирургически игли и конци, хирургически платна, превързочни материали, спринцовки, абокати, банки, системи, подлоги.

Помощни средства са ортези, лонгети, патерици, бастуни, катетри, колекторни торбички, уринатор, диоптрични стъкла за корекция на зрението, лещи за корекция на зрението.

Медицински консуматив, незаплащан от НЗОК е такъв вид медицинско изделие, което е необходимо и се употребява и/или влага в човешкото тяло при извършване на хирургична интервенция или медицинска манипулация, и което не се заплаща или се заплаща частично от НЗОК по съответната клинична пътека.

Високоспециализирани изследвания са радиоизотопни, ангиографски, ендоскопски, компютърна томография (скенер), ядрено-магнитна резонансна томография (ЯМР), оптична кохерентна томография (ОСТ, скенер на очи).

Лимит на отговорност е максималния размер на задължението на Застрахователя, необходим за финансовото обезпечаване на обема и обхвата на здравните услуги и стоки. Отговорността на Застрахователя е до размера и лимитите посочени в застрахователния договор.. В застрахователния договор за здравна застраховка се посочват: агрегатния лимит за едно лице за целия срок на застраховката и лимитите по всеки отделен здравен пакет, като те не могат да надвишават агрегатния лимит.

Здравен пакет е съвкупност от регламентирани по вид и обхват здравни стоки и услуги, предоставени на Застрахованото лице и покривани изцяло или частично от Застрахователя при условията на сключения застрахователен договор, приложенията към него и настоящите Общи условия,.

Обхват на покритие е - е разнообразието от здравни стоки и услуги, избрани от Застраховащия и посочени в застрахователния договор, които се покриват напълно или частично от Застрахователя.

Самоучастие - определена в застрахователния договор част от разходите за здравни стоки и услуги, която Застрахованият заплаща за своя сметка и която не подлежи на възстановяване от Застрахователя.

Глава II

ПРЕДМЕТ И ОБЕКТ НА ЗАСТРАХОВКАТА. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ. ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. САМОУЧАСТИЕ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ

2. С договора за здравна застраховка Застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни услуги и стоки, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на Застрахованото лице, като ги обезпечи финансово по начин и в обем, уговорени в застрахователния договор.

3. По тази застраховка се застраховат физически лица, които са:

(1) Български граждани, които се осигуряват по смисъла на Закона за здравното осигуряване и са с непрекъснати здравноосигурителни права;

(2) Чуждестранни лица и/или лица граждани на държава-членка на Европейския съюз, които са със статут на дългосрочно или постоянно пребиваващи в Република България и са осигурени по смисъла на Закона за здравното осигуряване;

(3) Лица, извън посочените категории, могат да се застраховат по специални условия, които се договарят по взаимно съгласие на страните по застрахователния договор.

4. Застрахователното покритие включва определени здравни услуги и/или стоки, на които имат право застрахованите лица и договорени съгласно тези Общи условия, застрахователния договор и включените в него ограничения, изключения и специални условия, ако са приложими такива.

5. Здравните услуги, попадащи в обхвата на застрахователното покритие на здравна застраховка, са групирани в здравни пакети. Във всеки от здравните пакети, покритите здравни стоки и/или услуги са обособени в продуктови опции в зависимост от техния обем.

6. В застрахователния договор изрично се посочва избраната продуктова опция по всеки здравен пакет.

7. Конкретно избраните от Застраховащия здравни пакети са подробно описани в Приложение № 1 към застрахователната полица и са неразделна част от застрахователния договор. Застраховащият може свободно да избере вида на пакетите и продуктовите опции, които да бъдат включени в него.

8. Обособени са следните здравни пакети:

(1) „Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика)“;

(2) „Извънболнична медицинска помощ“;

(3) „Болнична медицинска помощ“;

(4) „Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ“;

(5) „Възстановяване на разходи за лекарства и здравни стоки“;

(6) „Дентално лечение (Стоматология)“.

9. Застраховката се сключва при еднакви продуктови опции или като комбинация на различни продуктови опции за отделните здравни пакети:

(1) Пакет „Извънболнична медицинска помощ” е основен и задължително се включва в застрахователното покритие;

(2) Пакет „Болнична медицинска помощ” се ползва само като надграждащ съответната клинична пътека на Националната

здравноосигурителна каса. Застрахователят покрива само изрично договорените разходи в пакета и Специалните условия;

(3) Избраните при сключване на договора продуктови опции не могат да се променят до изтичане на срока му, освен по взаимно съгласие на страните по застрахователния договор и след заплащане на допълнителна застрахователна премия.

10. Застрахователят може да приложи отлагателен период като конкретната договореност се вписва в застрахователния договор. Не се прилага нов отлагателен период при продължаване на застрахователния договор без прекъсване за следващ застрахователен период.

11. Разходите за предоставените здравни стоки и услуги на Застрахованото лице се обезпечават финансово от Застрахователя, съгласно условията на договора, специалните условия и настоящите Общи условия. Финансовото обезпечаване се извършва в рамките на размера на лимитите по застрахователния договор чрез една от следните форми на обезщетяване:

(1) Възстановяване на разходи е форма на обезщетяване, при която Застрахователят, при настъпване на предвидените в договора случаи, частично или изцяло възстановява разходите на Застрахованите лица за закупени от тях стоки и услуги от изпълнители на медицинска помощ, с които Застрахователят няма сключен договор за абонаментно обслужване.

(2) Абонаментно обслужване е форма на обезщетяване, при която Застрахователят при настъпване на предвидените в застрахователния договор случаи, осигурява предоставянето на определени здравни стоки и услуги на Застрахованото лице от изпълнители на медицинска помощ, с които е сключил договори за абонаментно обслужване. Финансовите отношения по повод на предоставените здравни стоки и услуги се уреждат директно между Застрахователя и изпълнителя на медицинска помощ.

12. Застрахователят възстановява само разходите, покрити по застрахователния договор, които са подходящи, медицински обосновани, необходими, разумни и обичайни.

13. Лимитът на отговорност представлява максималния размер на задължението на Застрахователя за финансовото обезпечаване на обема и обхвата на здравните стоки и услуги по застрахователния договор. В застрахователния договор страните изрично договарят:

(1) Агрегатен лимит за едно застраховано лице за целия срок на договора;

(2) Лимит по всеки отделен здравен пакет, покрит от договора, който не може да надвишава агрегатния лимит;

(3) При определяне на подлимити по отделните покрития сумата на използваните услуги и/или стоки не може да надвишава размера на съответните лимити по отделните здравни пакети.

14. В случай, че застраховано лице е заплатило ползвани от него услуги в лечебно заведение, с което Застрахователят има сключен договор за абонаментно обслужване и предяви претенция за възстановяване на разходи, Застрахователя възстановява извършените разходи в размер не по-висок от разумните и обичайни разходи и в рамките на договорените лимити за възстановяване на разходи, а не за абонаментно обслужване.

15. Направените разходи за лечение над лимита на отговорност, както и за здравни стоки и услуги, извън договорените в застрахователния договор, са за сметка на Застрахованото лице.

16. В застрахователния договор, независимо от избраното покритие, може да бъде договорено самоучастие на Застрахования.

Глава III

ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПОКРИТИЕ

17. Независимо от покритите рискове и избраните форми на финансово обезпечаване, по смисъла на настоящите Общи условия, Застрахователят не покрива и не възстановява разходи по повод злополука или заболяване за настъпили събития и последиците от тях, ако са възникнали или са в резултат на:

(1) Война, гражданска война, нападение, вражески действия, военен преврат, терористични действия, военни учения или други действия, имащи военен характер, аварийни и бедствени ситуации, независимо от причината за тяхното въникване, граждански

размирици, митинги, демонстрации, протести, стачки, бунт, вандализъм и/или всяко друго действие на Застрахованото лице, което е нарушение на обществения ред или е престъпление по смисъла на Наказателния кодекс;

(2) Атомни и ядрени експлозии, въздействие на радиоактивни продукти и замърсяванията от тях, йонизираща радиация, производствени аварии и последващи химически замърсявания;

(3) Земетресение, изригване на вулкани и други природни бедствия с катастрофичен характер;

(4) Участие на Застрахованото лице като играч в професионални спортни и любителски състезания, любителско упражняване индивидуални или групови спортове, както и по време на тренировки на такива, упражняване на високорискови и екстремни спортове: автомобилни и мотоспортове, подводни и въздушни спортове, изследване на пещери, планинско катерене, бънджи скокове, боравене с пиротехнически средства и фойерверки, ски/сноуборд извън пистите и други;

(5) Сбиване, опит или извършване на самоубийство и/или престъпление от общ характер, хулигански прояви, ненужно самоизлагане на опасност, както и вреди, настъпили в резултат на груба небрежност на Застрахования, в случаите, в които той е пострадал поради неполагане на дължимата грижа (грижата, която би положил и най-небрежният човек при подобни условия) за собственото си здраве;

(6) Увреждане на здравето или смърт, настъпили докато Застрахованият е задържан от органи на властта или се намира в място за лишаване от свобода или следствените арести;

(7) Спешна медицинска помощ по смисъла на действащото законодателство;

(8) Участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел, извън регламентираните от Министерство на здравеопазването или други държавни институции;

(9) Задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за здравето;

(10) Лечение при изкуствено поддържане на жизнените функции и мозъчна смърт;

(11) Хемодиализа, хемотрансфузия, трансплантация на органи и тъкани ;

(12) Химиотерапия и лъчетерапия;

(13) Прегледи, изследвания, проследяване, медикаментозно лечение, допълнителни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на лица с онкологични заболявания. При провеждано болнично лечение до диагностициране на онкологични заболявания;

(14) Здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждани кардиохирургични операции и неврохирургични операции. В случай на такова проведено лечение, Застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги „избор на лекар/екип“, „настаняване в стая с три и повече легла“ и/или

„медицински консумативи“, ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор;

(15) Кардиохирургични операции в условия на екстракорпорално кръвообращение;

(16) Фертилитет in vitro, изследване и лечение на стерилитет, контрацепция, както и техните усложнения и последващо лечение, дейности, свързани с безплодие и всяко свързно с него състояние, форма или подготовка за асистирана репродукция, изследване и лечение на всякакви полови и репродуктивни и сексуални дисфункции, хистеросалпингография, фоликулуметрия, спермограма, изследване за ячников резерв, антимюлеров хормон;

(17) Прекъсване на бременност по желание на Застрахованото лице и свързаните с това прегледи и лечение;

(18) Вътреутробни операции;

(19) Прегледи, изследвания и лечение на полово предавани болести, уреяплазма, микоплазма, HPV, хламидия;

(20) Профилактика, диагностика и лечение на СПИН и болести предавани по полов път, както и последиците от тях. Застрахователят не прилага хипотезата по предходното изречение, в случай на ползвани здравни услуги, свързани с подготовка за болнично

лечение, в т.ч. и раждане или такива касаещи наблюдение и проследяване протичането на бременност;

(21) Операции за смяна на пола;

(22) Прегледи и оперативно лечение на фимоза, освен в случаите, когато това е наложено по медицински показания;

(23) Прегледи и лечение на умествени и психични заболявания, психиатрична помощ, психотерапевтични консултации, както и разходите за психолог, освен в случаите на изрична договореност между страните;

(24) Прегледи и лечение за обучителни затруднения, хиперактивност, разстройство на вниманието, говорна терапия, поведенчески проблеми и такива свързани с психическото и физическото развитие на деца;

(25) Диагностика, прегледи и лечение и проследяване на затлъстяване и метаболитен синдром;

(26) Прегледи, изследвания, лечение и проследяване на епилепсия, множествена склероза, миастения гравис, функционални и нервни разстройства;

(27) Лечение и проследяване на булимия и анорексия;

(28) Прегледи, изследвания, лечение и проследяване на туберкулоза;

(29) Остеопороза;

(30) Лечение на вродени или придобити в детската възраст заболявания, водещи до физически деформации или физиологични отклонения;

(31) Лечение на алкохолизъм и зависимост от наркотици или други вещества, както и всяко нараняване, болест или неразположение, произтичащи пряко или косвено от злоупотреба с алкохол и наркотични вещества, анаболни стероиди, стимуланти, лекарства и други субстанции, включително всякакъв вид състояние на пристрастеност;

(32) Програми и лечение за отказване от тютюнопушене;

(33) Козметични процедури или пластична хирургия, както и всички здравни услуги, ползвани с цел козметичен ефект, отстраняване на мазнини или други излишни телесни тъкани и всякакви последици от такова медицинско лечение, прегледи и изследвания, свързани с установяване и уточняване на проблеми с теглото (увеличение или загуба на тегло), хранителни разстройства, независимо дали са по психологически причини или не; разходи за диагностициране на хранителни алергии;

(34) Проследяване и лечение на косопад, себорея, акне, витилиго, гъбички по ноктите (онихомикоза), розацея;

(35) Лечение и отстраняване на доброкачествени кожни образувания, мастни образувания, липоми, атероми, фиброми, лезии, веруки,невуси, брадавици, кокоши трън;

(36) Прегледи и изследвания, свързани с лазерна корекция на зрението, крослинкинг;

(37) Стъкла за очила или лещи за корекция на зрението при промяна в диоптъра с по-малко от 0.5 диоптъра;

(38) Цветни лещи, защитни очила за работа с компютър, очила за защита от слънчеви лъчи, рамки за очила;

(39) Разходи за ортопедични възглавници, ортопедични обувки, ортопедични и ластични колани, ортопедични чорапи, стелки, свързани с паднал свод, глюкомери, апарат за кръвно налягане, пулсокиметри, инхалатори, кислородни апарати, корсети;

(40) Лечение с методите на нетрадиционната медицина, акупунктура, ирисова диагностика, нутриционизъм, медицинско лечение, свързано с вземане, съхранение и имплантирането на ви клетки;

(41) РЕТ скенер;

(42) Разходи за генетични и пренатални изследвания, тромбофилия;

(43) Диагностициране и лечение на сънна апнея, смущения в съня, хъркане;

(44) Всеки вид лечение, за което няма утвърдени медицински стандарти или такова, неотговарящо на утвърдените стандарти, регламентирани от Министерство на здравеопазването;

(45) Предшестващи и хронични заболявания и техните рецидиви, освен ако не е уговорено друго;

(46) Симулиране на заболяване и/или извършване на действия от страна на Застрахованото лице или други лица с цел да се въведе в

заблуждение Застрахователят или Застраховащият за наличието на заболяване и извършени разходи за лечението му;

(47) Диагностични и лечебни процедури, за които няма медицински показания за тяхното прилагане, или такива с профилактична цел;

(48) Отказ от хоспитализация, неспазване на предписан режим и/или лечение;

(49) Умишлено увреждане на собственото здраве;

(50) Здравни услуги, които не са в пряка връзка с вписаната в медицинската документация диагноза, анамнеза и обективно състояние; лекарствени средства, закупени без лекарско предписание, лечение и изследвания, извършени без лекарско назначение, прегледи без поставена диагноза, назначени изследвания и терапия, неотговарящи на поставената диагноза;

(51) За разходи изцяло или частично поети от други застрахователни дружества, обществена или частна медицинска програма, както и суми, покрити от Министерство на здравеопазването и/или Националната здравноосигурителна каса, суми определени в Закона за здравно осигуряване, в частта му за задължително здравно осигуряване;

(52) За образна диагностика високоспециализирани изследвания - компютърна томография (KT), ядрено-магнитна резонансна томография (ЯМР), оптична кохерентна томография (ОСТ) и радиоизотопни и ангиографски изследвания, ендоскопски изследвания – фиброгастроскопия, фиброколоноскопия, които не са предварително съгласувани и писмено одобрени от Застрахователя и назначени от лекар специалист;

(53) Балнеолечение и рехабилитация в болнични условия, масажи, СПА процедури, кинезитерапия, текар терапия. Застрахователят не покрива разходи за рехабилитация или за долекуване и продължително лечение в случаите, когато не са в резултат на злополука или заболяване, предшествани от болничен престой и не представляват продължение на стационарното лечение през последните шест месеца в специализирани лечебни заведения и не е назначено от лекуващ лекар;

(54) За медицински услуги, извършени в лечебни заведения, които не са регистрирани съгласно Закона за лечебните заведения, и за лекарствени средства, които не са регистрирани за употреба в Изпълнителната агенция по лекарствата по смисъла на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина;

(55) Закупени лекарствени продукти в количества, надвишаващи 30 дневен период за лечение или закупени след седем дни от датата на предписването им, освен в случаите, когато има назначение за продължително лечение;

(56) За извършени разходи за помощни средства, които застрахованото лице не е закупило в срок от 60 дни от датата на предписването им от лекар и/или е закупило след изтичане на срока на действие на договора за здравна застраховка;

(57) Превишаващи разумните и обичайни разходи за медицинско обслужване и необходими медикаменти, приложение на козметични средства и процедури, услуги и лечение в санаториуми, минерални бани, хидроклиники и други подобни;

(58) Разходи за личен комфорт;

(59) Хранителни добавки, мултивитамини, протеини, хондропротектори;

(60) Продукти за отслабване или продукти за контрол върху теглото, за вегетативни смущения по време на пътуване, стимуланти, анаболни хормони, и други вещества с характер на допинг;

(61) Медицинска козметика, медицински изделия в Извънболнична медицинска помощ;

(62) Противозачатъчни средства с изключение на случаите, когато се използват за лечение на заболяване;

(63) Хомеопатични лекарствени продукти, които не са предписани от лекар; ваксини, имуностимулатори, имуномодолатори, имуносопресори и цитостатици;

(64) Ортопедия (зъбопротезиране, поставяне на коронки, мостове), щифтово изграждане на зъби, опори на подвижни и неподвижни протези, ZX-27, парадонтоза, лазерни процедури, естетични инлеи, онлей, овърлей, фасети, силанти, подвижни зъбни протези, репланти и импланти и всички процедури свързани с тях;

(65) Стоматологични манипулации с козметична цел, включително и продукти за поддържане на дентална хигиена;

(66) Ортодонтска и зъботехническа дейност;

(67) Всякакви разходи, възникнали от спешно стоматологично лечение, наложено от храна или поемане на напитки, дори ако те съдържат чуждо тяло, нормално износване на зъби;

(68) Подмяната на налични обтурации и конструкции, без медицинска обосновка и по естетични и козметични причини.

18. Застрахователят не дължи плащане и не възстановява суми, определени законово като:

(1) Aдминистративни и потребителски такси в извънболнична помощ;

(2) Всякакъв вид такси за издаване и/или получаване на документи, преписи на документи и всякакъв друг вид носители на информация, изисквани от лечебни заведения;

(3) Такси за получаване на копия (записи) от извършени изследвания на хартиен/ технически носител, както и такси за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведение към друго;

(4) Такси за превод на документи;

(5) Такса за придружител в болница.

19. Застрахователят не дължи плащане, когато здравните стоки и/или услуги не са изрично включени в покритието по избрания застрахователен пакет.

20. Застрахователят не покрива болнично лечение на Застраховано лице, което няма здравноосигурителни права или е с прекъснати такива.

21. Застрахователят не осигурява застрахователно покритие и не изплаща застрахователни обезщетения на лица, които са включени в забранителните списъци по чл. 4б от Закона за мерките срещу финансирането на тероризма, спрямо които има наложени санкции или на които не е разрешено да се предоставят финансови услуги съгласно резолюции на Съвета за сигурност на ООН, или регламенти и решения на ЕС.

22. Застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги – „избор на лекар/екип“, „настаняване в стая с три и повече легла“ и/или „медицински консумативи“, ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор;

23. С изрична писмена уговорка между страните и след заплащане на допълнителна премия, някои от изключенията от застрахователното покритие могат да бъдат покрити.

Глава IV

ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ.

24. Застрахователната премия се определя на база тарифи на Застрахователя в зависимост от:

(1) Избраните от Застраховащия покрития;

(2) Лимитите на отговорност на Застрахователя;

(3) Договорените отлагателни периоди и самоучастия;

(4) Броя на застрахованите лица;

(5) Възрастта и здравословното състояние на застрахованите лица.

25. Застрахователната премия е годишна и се плаща:

(1) Еднократно – при сключване на застрахователния договор;

(2) На разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключване на застрахователния договор.

26. Застрахователния договор не може да влезе в сила, ако не е платена годишната застрахователна премия (при еднократно плащане) или първата разсрочена вноска по премията, освен ако не е уговорено друго.

27. При включване на нови застраховани лица към групов застрахователен договор се заплащат застрахователни премии, изчислени на месечна база пропорционално за остатъчния срок на застраховката като лимитите и подлимитите по избраните застрахователни пакети се определят пропорционално за оставащия срок на договора.

28. При изключване на Застраховано лице от застрахователния договор преди изтичане срока на застраховката, Застрахователят има право на:

(1) Цялата годишна премия за това лице, в случай че са изплатени застрахователни обезщетения и/или са предявени претенции за изплащане на застрахователни обезщетения за текущия застрахователен период;

(2) Премията до датата на прекратяване на застраховката за това застраховано лице, в случай че не са изплатени застрахователни обезщетения и/или не са предявени претенции за изплащане на застрахователни обезщетения за текущия застрахователен период;

(3) Застрахователят не дължи връщане на застрахователна премия при смърт на Застраховано лице.

29. Общият размер на застрахователната премия, броят, размерът и падежите на всяка разсрочена вноска по нея се посочват в застрахователния договор. Застрахователната премия се заплаща в брой при спазване на изискванията на действащото законодателство или безкасово чрез банков превод.

30. Застраховащият е длъжен да извърши плащането на застрахователната премия или вноските по нея в случаите на разсрочено плащане в размерите и сроковете, определени в договора. В случай че Застраховащият забави плащането на премията или някоя вноска от нея, или плати по-малък размер от дължимата сума, Застрахователят може да намали застрахователната сума, да измени договора или да го прекрати по реда, определен в Кодекса за застраховането.

31. При неплащане на разсрочена вноска, Застрахователят има право едностранно да спре

финансовото обезпечаване на разходите за здравни стоки и услуги на застрахованите лица и да уведоми изпълнителите на медицинска помощ, чрез които се извършва абонаментното обслужване да не предоставят на застрахованите лица здравни стоки и услуги.

32. При настъпване на застрахователно събитие преди застрахователната премия да е издължена изцяло от Застраховащия, Застрахователят може да удържи неиздължената премия от дължимото застрахователно обезщетение или сума.

33. Застрахователят има право да промени размера на застрахователната премия и/или условията на договора. Застраховащият трябва да бъде уведомен за промяната и се счита, че е дал съгласието си за тази промяна, освен ако не възрази писмено срещу нея в 15-дневен срок от получаване на уведомлението.

Глава V

ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР. СКЛЮЧВАНЕ, ДЕЙСТВИЕ И ПРОМЕНИ. ПРЕКРАТЯВАНЕ

34. Настоящите Общи условия, Специалните условия по тази застраховка, застрахователната полица, здравните пакети, списъците на застрахованите лица, всички допълнителни споразумения и добавъци са неразделна част от застрахователния договор.

35. В договора и съответните приложения задължително се посочват застрахователното покритие, представляващо съвкупност от избраните здравни пакети, техните лимити, самоучастия, отлагателни периоди, както и срокът на договора и начинът на плащане на застрахователната премия.

36. Застрахователят има право преди сключването на застрахователния договор, да извърши оценка на риска на кандидатите за застраховане и на това основание да предложи условия за сключването на застрахователен договор.

37. При сключването на застрахователния договор кандидатът за застраховане е длъжен да посочи на Застрахователя всички обстоятелства относно здравословното си състояние, за които е знаел и са съществени за оценката на риска. Съществени са всички обстоятелства, за които Застрахователят е задал писмен въпрос и всякакви други обстоятелства, които са известни на кандидата за застраховане и които са важни за предмета на застраховката.

38. Ако се установи, че Застраховащият или Застрахованото лице са обявили неточни данни за здравнословното състояние на

Застрахованото лице или са укрили, или премълчали обстоятелство, поради което Застрахователят не би сключил застраховката, или би я сключил при други условия, същият има правата, съгласно Кодекса за застраховането.

39. Застрахователният договор се сключва с физически и психически здрави лица с нормален здравен риск. Нормален риск се прилага за лица, които към момента на представяне на здравната декларация не са посочили никакви заболявания или телесни увреждания, или за които Застрахователят е констатирал, че са с минимален здравен риск.

40. Въз основа на данните от здравната декларация, Застрахователят има право да поиска от кандидата за застраховане да премине допълнителни прегледи и/или изследвания, като в този случай разходите, свързани с тях са за сметка на кандидата за застраховане.

41. Застрахователят има право да откаже застраховка на лице със здравословни проблеми, които представляват висок риск или да го приеме за застраховане при изменени условия.

42. Нивото на риска се определя от Застрахователя, въз основа на данните, декларирани в здравната декларация. След определянето му, Застрахователят може да застрахова лицето като:

(1) Ограничи или изключи конкретно застрахователно покритие и/или заболяване, като вземе предвид нарушенията в здравословното състояние или последствията от предшестващо здравословно състояние;

(2) Приложи специални отлагателни периоди за изплащане на обезщетение за лечение по отделни покрития;

(3) Завиши премията за това лице.

43. В случай, че Застраховащият не приеме предложените от Застрахователя условия за застраховане по т.42 в писмена форма в срок от 5 работни дни от получаването им, се счита, че предложението за застраховане на лицето не е прието.

44. Застрахователният договор се сключва в писмена форма въз основа на предложение за застраховане от Застраховащия, списък на застрахованите лица, здравна декларация и други документи, които Застрахователят може да изиска за оценяване на застрахователния риск.

45. По тези Общи условия се застраховат лица на възраст от 0 до 64 години към началото на застрахователното покритие. Възрастта на кандидатите за застраховане се определя в цели години към началото на застраховката. По-малко от шест месеца не се вземат под внимание, а навършени шест или повече месеца се приемат за цяла година.

46. Към застрахователния договор се прилагат следните документи:

(1) При индивидуално и семейно застраховане – здравна декларация, по образец на Застрахователя;

(2) При групово застраховане с численост на групите от 2 до 10 лица включително – списък на застрахованите лица и здравни декларации;

(3) При групово застраховане с численост на групите от 10 до 50 лица включително – списък на застрахованите лица и здравна декларация по преценка на Застрахователя;

(4) При групово застраховане с численост на групите над 50 лица – списък на застрахованите лица;

(5) При застраховане на членове на семейства, желаещи да се включат към групов застрахователен договор – здравна декларация по преценка на Застрахователя.

47. Застраховащият има право да актуализира списъка на застрахованите лица през срока на действие на застраховката, като писмено уведомява в договорените срокове Застрахователя за настъпилите промени. За промяната се издава анекс по ред, определен от Застрахователя.

48. По изрична договореност между Застрахователя и Застраховащия могат да се застраховат членове на семействата на застрахованите по групов договор лица. Включването им се извършва, както следва:

(1) Членовете на семейства на включените към датата на влизане в сила на застрахователния договор лица могат да се добавят не по- късно от един месец след влизането му в сила, освен ако не е уговорено друго;

(2) Членове на семейства на служител, включен след датата на влизане в сила на застрахователния договор, могат да се добавят не по-късно от един месец след началната дата на застрахователното покритие за съответния служителпри условие, че до изтичане на застрахователния договор остават не по-малко от 6 месеца;

(3) Новородено дете на застрахован може да се застрахова до един месец от датата на раждане след представяне на Удостоверение за раждане, от което е видно, че детето е родено след датата на влизане в сила на договора, но само в случаите, в които не е в условия на болничен престой след раждането и при спазване на условията по- горе.

49. Покритието за членове на семейства, може да влиза в сила:

(1) С началото на застрахователното покритие по договора като лимитът на отговорност при финансово лимитираните дейности и съответно застрахователната премия се определят на годишна база за периода на застраховане;

(2) При присъединяване от месец, следващ месеца на влизане в сила на застрахователния договор, лимитът на отговорност при финансово лимитираните дейности и застрахователната премия се определят на пропорционална база на оставащия срок на договора;

(3) По преценка на Застрахователя при включване от месеца, следващ месеца на заявяване, лимитът на отговорност при финансово лимитираните дейности може да се предостави в пълен размер, но при условие, че застрахователната премия се заплаща в пълен годишен размер.

50. Застрахователният договор се прекратява с изтичане на застрахователния период.

51. Договорът може да бъде прекратен преди изтичането на застрахователния период в следните случаи:

(1) В случай, че Застрахованото лице съзнателно е декларирало неверни факти и обстоятелства;

(2) В случай, че Застраховащият/Застрахованото лице е нарушил/о условията на застрахователния договор;

(3) При навършване на 65-годишна възраст от застрахованото лице

- застрахователното покритие се прекратява с изтичане на периода, за който е платена застрахователна премия;

(4) В случай, че разсрочена вноска от дължимата застрахователна премия (вкл. данъка) към определена дата на падеж, съгласно договорените условия, е просрочена с повече от 15 (петнадесет) дни

- по реда, определен в Кодекса за застраховането;

(5) Смърт на застрахованото лице;

(6) В други случаи, уговорени изрично в застрахователния договор или предвидени в българското законодателство.

52. Предсрочно прекратяване на индивидуалното застрахователно покритие на застраховано лице по индивидуален или семеен застрахователен договор влиза в сила от деня на връщане на здравната му карта на Застрахователя. До деня на връщане на картата Застраховащият дължи плащане на застрахователната премия за съответното лице.

53. В случаите, когато застрахователният договор е сключен от работодател, а застраховани лица са негови служители и/или работници и/или лица, работещи по граждански договори или договори за управление, Застраховащият е длъжен да изиска предаване на здравната карта от Застрахованото лице, в деня на прекратяване на правоотношението помежду им и да я върне на Застрахователя. В противен случай, Застраховащият носи отговорност за разходи, извършени след датата на прекратяване на индивидуалното застрахователно покритие на съответното лице.

54. В случай че договорът се прекратява предсрочно по вина на Застраховащия, Застрахователят не дължи връщане на платената премия до края на застрахователния период, освен ако не е уговорено друго.

55. При прекратяване на застрахователния договор преди да е влязъл в сила, премията се възстановява, намалена с 5% за административни разходи.

56. При настъпване на законодателни или други промени на обстоятелства, независещи от Застрахователя и чиито последствия не са били предварително предвидени, и които биха могли да доведат до значителни промени в условията на предоставяне на

застрахователни услуги, Застрахователят може да предложи на Застраховащия промени в застрахователната премия и условията по застраховката. Всички изменения в застрахователния договор се извършват с анекс към него, подписан от двете страни.

Глава VI

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР.

57. По време на действие на договора за здравна застраховка Застраховащият има право:

(1) да получава информация от Застрахователя за промени в списъка на лечебните заведения, с които има сключен договор и/или доставчиците на здравни стоки, за които промени да информира застрахованите лица. Застрахователят изпълнява това свое задължение като поддържа актуален списък на своята интернет страница https://www.bulgariainsurance.bg/, откъдето Застраховащият и всяко застраховано лице могат да получат необходимата информация.

58. По време на срока на действие на застрахователния договор, Застраховащият е длъжен:

(1) Да уведоми Застрахователя за всички нови обстоятелства, които засягат информацията, предоставена при сключване на застрахователния договор;

(2) Да заплати изцяло уговорената застрахователна премия или да заплаща съответните разсрочени вноски от нея на посочените в договора за здравна застраховка падежи, като това се отнася и до застрахователна премия при увеличаване на броя на застрахованите лица;

(3) Да включва и изключва лица към договора, като ежемесечно подава, еднократно към Застрахователя обобщен списък на лицата, подлежащи на включване/изключване от покритието по застрахователния договор. Промените се подават в срок не по- късно от 5 работни дни преди падежната дата, съгласно договора;

(4) Да предотвратява предпоставки за неправомерно и недобросъвестно ползване на здравните услуги и/или стоки, предоставени от Застрахователя.В случай на неправомерно използване на услуга, Застраховащият е длъжен да заплати в пълен рамер разхода на Застрахователя;

(5) В писмена форма да информира застрахованите лица за условията, при които е сключен договора за здравна застраховка и при които те могат да упражняват правата си по него;

(6) При прекратяване на договораза здравна застраховка, независимо от причината, писмено да информира за това, най- късно в деня следващ прекратяването, всички Застраховани, като им укаже, че не могат да се ползват от правата си по договора. Застраховащият е длъжен да събере обратно от всички Застраховани издадените им персоналните здравни карти и да ги върне на Застрахователя;

(7) Застраховащият се задължава да запознае застрахованите лица с правата и задълженията им по застрахователния договор, списъка с лечебните заведения, с които Застрахователят има сключен договор, условията и реда за получаване на здравни стоки и услуги;

(8) Застраховащият няма право да изисква и получава информация за здравния статус на застрахованите лица. Застраховащият може да изисква и получава обобщени статистически данни по изпълнението на договора за здравна застраховка и информация за движението на документите по конкретна претенция.

59. По време на срока на действие на застрахователния договор, Застрахования има право:

(1) Да получи персонална здравна карта под формата на дигитален достъп и/или пластика в срок до 5 работни дни от влизането в сила на договора;

(2) Да избира лекуващ лекар и лечебно заведение от списъка с лечебните заведения, с които Застрахователят е в договорни отношения и който е публикуван на интернет страницата му;

(3) Да се регистрира в електронната система на Застрахователя, достъпна на https://www.bulgariainsurance.bg/bg/services/online- services/vhod-za-klienti,където е налична информация за всяка

негова претенция: номер и дата, обща стойност, състояние, одобрена/отказана сума, основание за отказ.

60. По време на срока на действие на застрахователния договор, Застрахования е длъжен:

(1) Лично да ползва здравните стоки и услуги, и да не преотстъпва правата за ползването им на други лица;

(2) При всяко посещение при лекар или лечебно заведение, да се легитимира с лична карта и със здравна карта с валиден срок на действие;

(3) При загуба или унищожаване на здравната карта, незабавно да уведоми Застрахователя, за да се издаде дубликат срещу заплащане на стойността й.

61. При предсрочно прекратяване на договора застрахованите лица са длъжни да върнат незабавно на Застрахователя здравните си карти.

62. Всеки разход, направен от Застрахования, извън срока на неговото индивидуално застрахователно покритие, не подлежи на заплащане от Застрахователя.

63. По време на срока на действие на застрахователния договор, Застрахователят има право:

(1) Да получи изцяло уговорената застрахователна премия или частта за съответните разсрочени вноски от нея на посочените в договора за здравна застраховка падежи, като това се отнася и до застрахователна премия при увеличаване на броя на застрахованите лица;

(2) Да прави промяна в списъка с лечебните заведения, с които има сключен договор като промяната се отразява в актуалния списък, публикуван на интернет страницата на Застрахователя;

(3) Да откаже на Застрахования или на Застраховащия предоставяне на информация в случаите, в които те нямат право да я получат, съгласно закона, застрахователния договор и настоящите Общи условия.

64. В случай че през периода на действие на застрахователния договор застрахователният риск значително се увеличи, Застрахователят има право да поиска увеличение на застрахователната премия или да прекрати договора предсрочно.

65. Застрахователя се задължава в съответствие с тези Общи условия да издаде персонална здравна карта под формата на дигитален достъп и/или пластика на всяко Застраховано лице в срок до 5 дни от влизането в сила на договора.

Глава VII

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

66. При договорен пакет „Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика)“, Застраховащият подава предварителна заявка под формата назапитване за организиране на провеждането й.

(1) Запитването се подава не по-късно от 120 (сто и двадесет) дни след влизането в сила на застрахователния договор, а профилактиката започва не по-рано от 30 (тридесет) дни от датата на получаване на заявката;

(2) Застрахователят организира провеждането на профилактични прегледи и изследвания, включени в покритието на Пакет

„Подобряване на здравето и предпазване от заболяване (Профилактика)” по съответния договор, при конкретно определени от него лечебни заведения;

(3) Застраховащият заявява период за провеждане на профилактиката на застрахованите лица в срок не по-късно от 30 (тридесет) дни преди първата дата, с която стартира провеждането на профилактиката;

(4) Застраховащият предоставя списък по образец на Застрахователя с лицата, подлежащи на профилактика;

(5) Окончателните списъци с лицата, които ще преминат профилактика се представят на Застрахователя в срок не по-късно от 7 (седем) дни преди началото на профилактиката;

(6) Застрахователят предвижда и допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи на лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните

(резервни) дати се определя от Застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие;

(7) Застраховащият се задължава да организира присъствието на застрахованите лица за осъществяването на профилактичните прегледи, съобразно графика;

(8) Задължението на Застрахователя за организиране и провеждане на профилактиката се счита за изпълнено и в случаите, в които застрахованите лица не се явят на определените по график основни и допълнителни дати;

(9) За служители, постъпили след датата на провеждане на профилактичните прегледи за групата, не се организират такива.

67. При ползване на здравни стоки и услуги на принципа на възстановяване на разходи, Застрахованото лице заплаща тяхната стойност и предявява своята претенция пред Застрахователя. Финансовите документи – фактури, фискални бонове, документи за безкасови плащания се представят задължително в оригинал.

68. Претенция се предявява писмено, чрез формуляр „Претенция за изплащане на застрахователно обезщетение” по образец на Застрахователя в срок от тридесет календарни дни, считано от датата на действителното извършване на разходите.

69. Към претенцията се прилагат всички документи, доказващи основанието и размера й, като в зависимост от естеството на събитието те са:

(1) При медицински прегледи:

амбулаторен лист или друг официален медицински документ за извършен преглед, съдържащ поставената диагноза, анамнеза, описание на обективното състояние и отразени назначения за изследвания и лечение, дата на издаване, подпис и печат на лекаря и на лечебното заведение, фактура на името на застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон;

(2) При медицински изследвания:

(3) При физиотерапия:

амбулаторен лист или медицинско направление от преглед при лекар-специалист по профила на заболяването с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние и препоръка за физиотерапия, с което се предписва физиотерапия; физиопроцедурна карта, с детайлно описание на вида, отразени физиотерапевтични процедури, заверени от лечебното заведение, броя и цената на отделните физиопроцедури, фактура на името на Застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон;

(4) При наблюдение на бременност:

амбулаторен лист или друг официален медицински документ за извършен преглед с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и трапия с подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение, резултати/интерпретация от назначени и проведени изследвания, фактура на името на Застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон; (4.1) При договорена пакетна услуга „Наблюдение на бременност“: при плащане на пакетна услуга (вноска по такава) се предоставя фактура на името на Застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон и спецификация, посочваща обхвата на пакета, с описани отделни позиции на услугите включени в нея. При приключване на наблюдението, към претенцията за възстановяване на разходи се прилагат всички медицински и финансови документи.

(5) При болнично лечение:

епикриза за проведеното лечение с подпис на лекуващ лекар и печат на лечебното заведение.

(6) При „избор на лекар/екип" – заявление за избор на лекар/екип;

(7) При вложени консумативи:

стикери от използвани консумативи и медицински изделия, издаден от лечебното заведение, извършило оперативната интервенция,

фактура на името на застрахованото лице (с описани отделни позиции), фискален бон.

(8) При рехабилитация в специализирани лечебни заведения:

епикриза от проведено болнично лечение с подпис на лекуващ лекар и печат на лечебното заведение, с вписани препоръки за провеждане на последваща рехабилитация, която е продължение на основното лечение, процедурен картон от проведените рехабилитационни процедури, , фактура на името на застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон;

(9) При раждане:

епикриза на Застрахованото лице с подпис на лекуващ лекар и печат на лечебното заведение; фактура на името на застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон;

(10) При „избор на лекар/екип" – заявление за избор на лекар/екип;

(11) При услуги, свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ:

медицински документи, удостоверяващи необходимостта от услугата и нейното извършване, издадени от лекуващия лекар, фактура на името на застрахованото лице (с описани отделно позиции) и спецификация, посочваща обхвата на услугата, фискален бон;

(12) При лекарствени продукти и помощни средства:

(12.1) Амбулаторен лист или друг официален медицински документ за извършен преглед с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние, предписани лекарствени средства и период на лечение; (12.2) Рецепта с отразено количество и схема на лечение с подпис, печат и дата на издаване, отбелязване в случай, че рецептата е за многократна употреба,

(12.3) Фактура с фискален бон на името на Застрахованото лице (с описани отделно позиции) на закупените лекарствени продукти; (12.4) Лекарствени продукти, предписани на рецептурна бланка образец МЗ-НЗОК № 5А с три отрязъка – А, В и С, се представят с амбулаторен лист и последното предписание в рецептурната книжка;

(13) При диоптрични стъкла за корекция на зрението / контактни лещи за корекция на зрението:

(13.1) Медицински документ от извършен преглед от лекар- офталмолог с отразена диагноза, анамнеза, обективно състояние, осъществен в лечебно заведение и вписана промяна в зрението, рецепта от офталмолог с посочени параметри на корекцията;

(13.2) стикери за закупени диоптрични стъкла за корекция на зрението / лещи за корекция на зрението;

(13.3) Фактура, фискален бон на името на Застрахованото лице (с описани отделно позиции –диоптрични стъкла, рамка, монтаж);

(14) При стоматологично лечение:

амбулаторен лист от стоматолог с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените услуги, дата, подпис и печат, с подробно описание на извършените дейности;

(14.1) Секторна рентгенова снимка – за пулпит, периодонтит и хирургични услуги. (…) фактура на името на застрахованото лице (с описани отделно позиции), фискален бон;

(14.2) Към първата предявена претенция за дентално лечение задължително се представя и документ, удостоверяващ денталния статус на Застрахованото лице.

(14.3) При предявяване на претенция от името на непълнолетно лице, законният представител представя Декларация за упражняване на родителски права по образец на Застрахователя и е публикувана на интернет страницата му.

70. В срок до 15 работни дни след представяне на всички необходими документи, Застрахователят определя и изплаща размера на застрахователното обезщетение или обосновано отказва плащане.

71. В случай че Застрахованият не е представил всички изискуеми документи към претенцията, или някой/и от представените документи не дават на Застрахователя достатъчно данни за вземане на решение по претенцията, Застрахователят, има право, в срок до 15 работни дни от получаването на претенцията, писмено да изиска от Застрахования да представи липсващите документи. Застрахователят уведомява Застрахованото лице за

необходимостта от представянето им, най-късно в срок от 45 дни от представянето на документите.

72. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от Застрахователя и са за сметка на Застрахования.

73. При направени разходи за клинико-лабораторни и инструментални изследвания, предписани от лекар, застрахованото лице има право да претендира за възстановяването им, само в случаите, когато същите са проведени не по-късно от 30 дни от датата на назначаването им, освен ако в тях не е упоменато друго, но само в срока на действие на договора за здравна застраховка.

74. Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и/или стоки, които не са във връзка с поставената диагноза и предписаното лечение.

(1) В случаите, в които Застрахованото лице ползва здравни стоки и услуги, които не са покрит риск или надвишават договорения лимит;

(2) При други условия, предвидени в закона, застрахователния договор или специалните условия към него.

75. Застрахователното обезщетение се изплаща по банкова сметка на Застрахованото лице, която то посочва в Претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение.

76. Конкретните процедури за произнасяне по предявени претенции за изплащане на застрахователни обезщетения на основание сключен договор се регламентират в Правилата за ликвидация и уреждане на застрахователните претенции.

Глава VIII

ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

77. Застрахователят не е изпълнител и доставчик на здравни стоки и услуги, и не може да бъде държан отговорен от Застраховащия/ Застрахования за тяхното качество или срокове за изпълнение, или доставка, или за каквито и да било възникнали проблеми в обслужването на Застрахования от съответния изпълнител. При възникнали проблеми, Застрахователят

може да съдейства за изясняване на причините за тях, доколкото му позволяват условията на договора със съответния изпълнител.

ЛИЧНИ ДАННИ

78. “Застрахователна Компания България Иншурънс“ АД е администратор на лични данни. Личните дани на застрахованите се събират, съхраняват и обработват от Застрахователя при стриктното спазване на изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент, ЗЗЛД и вътрешните правила и политики. Личните данни на застрахованаите лица се използват за сключване и изпълнение на застрахователния договор.

79. При настъпване на застрахователно събитие Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на застрахованото лице като може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация, включително съгласно Закона за лечебните заведения, Закона за здравното осигуряване и Закона за здравето.

80. Информация относно условията и целите на обработка на личните данни е публикувана на интернет страницата на Застрахователя.

ПОДСЪДНОСТ, ДАВНОСТ, ПРАВО НА РЕГРЕСЕН ИСК

81. Всички спорове между Застрахователя, от една страна, и Застраховащия или застраховано лице, от друга, се уреждат по пътя на взаимно съгласие. В случай на непостигане на съгласие между страните, всички спорове между Застрахователя и Застраховащия/Застрахования ще бъдат решавани от компетентния съд.

82. Правата по застрахователния договор се погасяват с изтичането на предвидените в закона давностни срокове.

83. Приложимо право по тези Общи условия е българското право.

84. Застрахователят не дължи лихви за неправилно и погрешно внесени или несвоевременно поискани суми.

85. В случаите, когато Застрахованият е ползвал услуги, които не се покриват по договора и Застрахователят, независимо от причината, е заплатил за тези услуги, Застрахованият дължи възстановяване на

изплатените суми заедно със законната лихва от датата на извършеното от Застрахователя плащане. Застрахователят уведомява писмено Застраховащия за

начина, размера и срока за възстановяване на сумата.

86. При настъпване на застрахователно събитие, причинено от трети лица, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования срещу тях до размера на платеното обезщетение и направените разходи.

РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ЖАЛБИ

87. Ползвателите на застрахователни услуги имат право да подават жалби във връзка с неудовлетворение от обема и качеството на предлаганите застрахователни услуги. Политиката за управление на жалбите е публикувана на интернет страницата на Застрахователя: www.bulgariainsurance.bg

88. При несъгласие с изразения от Застрахователя писмен отговор, ползвателите на застрахователни услуги имат възможност да се свържат с Комисия за финансов надзор. Адресът на Комисията е: гр. София, ул. „Будапеща" № 16, e-mail: delovodstvo@fsc.bg .

89. Вътрешните правила за организацията на дейността по уреждане на застрахователни претенции се намират на интернет страницата на Застрахователя: www.bulgariainsurance.bg

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

Настоящите Общи условия са приети с решение на Управителния съвет на “Застрахователна Компания България Иншурънс“ АД от 15.11.2023 г. и влизат в сила на 21.11.2023 г.

С влизане в сила на настоящите Общи условия се прекратява действието на Общите условия по застраховка „Заболяване“ в сила от 12.03.2018 г.

Настоящите Общи условия са част от застрахователна полица №

.................................

Днес г. долуподписаният,

………………………………………………………….……………………………………………

Декларирам, че получих подписан екземпляр от настоящите Общи условия, запознах се със съдържанието им и съм съгласен с тях, за което се подписвам:

..............................................................................................................

За “ЗК България Иншурънс“ АД:

...........................................................

Document Metadata

Table of Contents

Глава I

Document Metadata