Contract
Приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
ДЕКЛАРАЦИЯ
за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 КСО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ,
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ДЕКЛАРИРАМ, че:
1. Детето
(име, презиме и фамилия на детето) родено на 20 г., е живо и x
дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
2. Детето не е дадено за осиновяване.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени. Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Декларатор:
(подпис)
Приложение № 2 към чл. 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 КСО за остатъка от 135 до 315 календарни дни
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на
(майка/баща/баба/дядо/ осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за бременност и раждане считано от 20
г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до 20 г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до 20
г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - 20 г., съм осигурен/а за съответния риск - да/не (ненужното се зачертава) и имам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за всички осигурени рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
Към ден месец година
придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)
3. Правоотношението/осигуряването ми е прекратено считано от 20 г.
4. Детето
, родено на 20 г., е живо
(име, презиме и фамилия на детето)
и е дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за раждане по чл. 45, ал. 1, т. 2 от Наредбата за работното време, почивките и отпуските считано от 20 г.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице.
5. Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.
6. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
7. Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ.
8. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. - за случаите по чл. 49, ал. 2 КСО.
10. Други документи
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Подпис:
Xxxxx от осигурителя:
1. Към деня на разрешения отпуск за раждане лицето е осигурено за съответния риск: да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня на разрешения отпуск лицето има 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден месец година лицето придобива изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)
Дата
гр. (с.)
(име, фамилия, подпис и печат)
Приложение № 3 към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 53 КСО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26, ал. 1 ЗЗД/ настойник) да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от 20 г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до 20 г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до 20
г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението -
20 г., съм осигурен/а за съответния риск - да/не (ненужното се зачертава) и имам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за всички осигурени рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
Към ден месец година придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение)
3. Детето
(име, презиме и фамилия на детето) родено на 20 г., е живо и е дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение.
6. Детето не се отглежда от безработно лице по програмата "В подкрепа на майчинството".
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за отглеждане на малко дете считано от 20 г.
10. През периода на отглеждане на детето не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо)
- отнася се за случаите, когато майката (осиновителят) ползва отпуска за отглеждане на малко дете. Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице.
3. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице.
4. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
5. Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ.
6. Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" за настаняване на детето по реда на чл. 26, ал. 1 ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство.
7. Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.
8. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Други документи
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Подпис:
Xxxxx от осигурителя:
1. Към деня на разрешения отпуск за отглеждане на дете лицето е осигурено за съответния риск: да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня на разрешения отпуск лицето има 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден месец година лицето придобива изискуемия се стаж. (данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск).
Дата
гр. (с.)
(име, фамилия, подпис и печат)
Приложение № 4 към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 54 КСО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
телефон
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми
(майка/баща/xxxxxxxxxx/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от 20 г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до 20 г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до 20 г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението - 20 г., съм осигурен/а за съответния риск - да/не (ненужното се зачертава) и имам 6 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за всички осигурени рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
Към ден месец година придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска отпускане на обезщетение).
3. Детето,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на 20 г., е живо
и е дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
6. Детето не се отглежда от безработно лице по програмата "В подкрепа на майчинството".
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.
9. Не ползвам отпуск за отглеждане на малко дете и не съм дал/а съгласие за ползване на този отпуск от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
10. През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице и не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице.
2. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице.
3. Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 КСО.
4. Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник.
5. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Подпис:
Xxxxx от осигурителя:
1. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето е осигурено за съответния риск да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето има 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица, за всички осигурени социални рискове без безработица - да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден месец година лицето придобива изискуемия се стаж за изплащане на обезщетението.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж преди изтичане периода на разрешения отпуск за отглеждане на малко дете).
Дата
гр. (с.)
(име, фамилия, подпис и печат)
Приложение № 5 към чл. 6
Вх. № / 20 г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 КСО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй като поради липса на осигурителен стаж ми бе отказано отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ на същото основание.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Копие от експертно решение на ТЕЛК
№ от 20 г./ НЕЛК,
№ от 20 г.
3. Копие от влязло в сила разпореждане № от 20 г. за отказ за отпускане на лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване.
4. Декларация за изплащане на паричната помощ - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. Данни за упълномощеното лице, което представя молбата-декларация:
(име, презиме, фамилия)
ЕГН , ЛК № , издадена на 20 г., от
Дата:
Гр. (с.)
Подпис на лицето,
което иска помощта:
Вх. № / 20 г.
Приложение № 6 към чл. 7
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на
(съпруг/съпруга/пълнолетно дете/родител)
На
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛНЧ
починал на 20 г., вследствие на
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК
и от името на непълнолетното ми дете
(име, презиме и фамилия на детето)
да ми бъде отпусната помощта/полагаемата ми се част от общия размер на паричната помощ при смърт на осигурено лице.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ за същото лице.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинално удостоверение за наследници № от 20 г. (представя се поне от един от наследниците)
3. Декларация - свободен текст, че родителят/лите на починалото осигурено лице е/са жив/живи или починал/починали и към момента на смъртта му.
(представя се поне от едно от правоимащите лица)
4. Копие от удостоверение за раждане на починалото осигурено лице.
(представя се от родителя/ите, ако не са вписани в удостоверението за наследници)
5. Декларация за изплащане на паричната помощ - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получената помощ по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което представя молбата-декларация:
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ., ЛК № ,
издадена на 20 г., от
Дата
гр. (с.)
Подпис на лицето,
което иска помощта:
Приложение № 7 към чл. 8
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за банковата сметка за изплащане на паричните обезщетения и помощи от ДОО
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
лична карта № , издадена на 20 г.
от
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение/ помощ от ДОО е:
Банка , гр.
IBAN , BIC ,
за което прилагам копие от документ, издаден от съответната банка.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от настъпване на промяна в данните за банковата ми сметка следва да Ви уведомя с нова декларация. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Декларатор:
(подпис)
П риложение № 8 към чл. 11, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ / 20 г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
От
(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК
Адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
Телефон
Представляван от
(име, презиме и фамилия и качество, в което представлява осигурителя) Възнагражденията за м. 20 г. са изплатени/начислени на 20 г. (ненужното се зачертава)
На основание чл. 10 от Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи:
1. Брой болнични листове -
2. Общ брой приложения към болнични листове (вкл. допълнително представени) -
3. Брой молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни -
4. Общ брой приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни (вкл. допълнително представени) -
5. Брой молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете -
6. Общ брой приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете (вкл. допълнително представени) -
7. Брой декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО -
8. Общ брой приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от ДОО (вкл. допълнително представени) -
9. Опис на хартиен/магнитен носител (ненужното се зачертава) на болничните листове, молби-декларациите, декларациите за промяна на обстоятелствата и приложенията към тях.
Данни за лицето, което представя документите:
(име, презиме, фамилия)
ЕГН , ЛК № , издадена на 20 г., от
Дата
Подпис
(печат на осигурителя)
Приложение № 9 към чл. 11, ал. 1
ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ
по чл. 3 - 5 и 14 от наредбата
I. Болнични листове броя; приложения
броя:
1. Б. л. № , серия - 20 г., на
,
ЕГН/ЛНЧ
в отпуск от
,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
,
да се яви на работа на
Приложения бр. - код
2. Б. л. № , серия - 20
г., на
,
ЕГН/ЛНЧ
в отпуск от
,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
,
да се яви на работа на
Приложения бр. - код
3. Б. л. № , серия - 20
г., на
,
ЕГН/ЛНЧ
в отпуск от
,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
,
да се яви на работа на
Приложения бр. - код
4. Б. л. № , серия - 20
г., на
,
ЕГН/ЛНЧ
в отпуск от
,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
,
да се яви на работа на
Приложения бр. - код
5. Б. л. № , серия - 20
г., на
,
ЕГН/ЛНЧ
в отпуск от
,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
,
да се яви на работа на
Приложения бр. - код
I А. Допълнително представени приложения към болнични листове броя:
1. Към б. л. № , серия - 20 г.,
на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ,
приложения бр. - код
2. Към б. л. № , серия - 20 г.,
на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ,
приложения бр. - код
3. Към б. л. № , серия - 20 г.,
на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ,
приложения бр. - код
4. Към б. л. № , серия - 20 г.,
на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ,
приложения бр. - код
5. Към б. л. № , серия - 20 г.,
на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ,
приложения бр. - код
Номенклатура на приложенията: 01 - Анкетен лист - за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1 - 5 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността; 02 - Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при раждане, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и ал. 4 от наредбата; 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 05 - Декларация по чл. 39 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността за гледане на болен член от семейството; 12 - Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15 - Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 16 - Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 01.01.2007 г. - за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 - Други документи.
II. Молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни броя; приложения броя:
1 , ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код ,
2
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код ,
3
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код ,
4 , ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код , 5 , ЕГН/ЛНЧ
,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код ,
II А. Допълнително представени приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни
дни броя:
1
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код ,
2
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код 3
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 4
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 5
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
Номенклатура на приложенията: 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06 - Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 - Копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице; 08 - Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице; 09 - Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 12 - Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 16 - Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. - за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 - Други документи.
III. Молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете броя;
приложения :
1 , ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код ,
2 , ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код , 3 , ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код ,
4
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код ,
5
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
III А. Допълнително представени приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете броя:
1
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 2
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 3
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 4
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: бр. - код 5
(име, презиме и фамилия на лицето)
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
,
, ЕГН/ЛНЧ ,
приложения: бр. - код ,
Номенклатура на приложенията: 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06 - Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 - Копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице; 08 - Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице; 11 - Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" за настаняване на детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство; 12 - Копие от акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 - Други документи.
Забележка. В полето "приложения" се вписват общият брой на приложенията и кодовете им от посочените номенклатури в x. X, x. X А, т. II, т. II А, т. III и т. III А.
IV. Декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване броя; приложения броя:
1
приложения: 2
приложения: 3
приложения: 4
приложения: 5
приложения:
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
IV А. Допълнително представени приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване броя:
1
приложения: 2
приложения: 3
приложения: 4
приложения: 5
приложения:
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
,ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
бр.
Забележка. В полето "приложения" се вписва общият брой на приложенията в т. IV и IVА.
Подпис:
(п ечат)
Приложение № 10 към чл. 11, ал. 8
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
Гр
XX , xx. № ,тел. , факс , e-mail @xxxx.xx
С П Р А В К А
за приети и върнати документи, представени с придружително писмо или молба вх. № / 20 г. в ТП на НОИ
От
(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК
Адрес:
Телефон:
I. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице
- бр.
2. Представени болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ -
бр.
3. Общо представени и описани болнични листове (т. 1 + т. 2) - бр.
4. Непредставени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице -
бр., както следва:
б.л. № , серия - 20 г., на
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ , причина , бр. прил.
б.л. № , серия - 20 г., на
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ , причина , бр. прил.
5. Приети болнични листове - бр.
6. Върнати болнични листове - бр., както следва: б.л. № , серия - 20 г., на
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ , причина , бр. прил.
б.л. № , серия - 20 г., на
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ , причина , бр. прил.
7. Общо приложения към болничните листове по т. 3 - бр.
8. Приети приложения към болничните листове по т. 5 - бр.
9. Върнати приложения към болничните листове по т. 6 - бр.
10. Общо представени допълнително приложения - бр.
II. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ БРЕМЕННОСТ И
РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 315 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице -
бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице -
бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
5. Приети молби-декларации - бр.
6. Върнати молби-декларации - бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - бр.
10. Общо представени допълнително приложения - бр.
III. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице -
бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице -
бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. Прил.
5. Приети молби-декларации - бр.
6. Върнати молби-декларации - бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
,
ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - бр.
10. Общо представени допълнително приложения - бр.
IV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВНОТО ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - бр.
2. Представени декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - бр.
3. Общо представени и описани декларации (т. 1 + т. 2) - бр.
4. Непредставени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице
- бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
5. Приети декларации - бр.
6. Върнати декларации - бр., както следва:
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
, ЕГН/ЛНЧ ,
(име, презиме и фамилия)
причина ,бр. прил.
7. Общо приложения към декларации по т. 3 - бр.
8. Приети приложения към декларации по т. 5 - бр.
9. Върнати приложения към декларации по т. 6 - бр.
10. Общо представени допълнително приложения - бр.
Дата:
Приел документите:
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
П риложение № 11 към чл. 12
Вх. № / 20 г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
МОЛБА
за изплащане на парично обезщетение за временна неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ,
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по молба- декларация)
считано от 20 г.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Болничен лист.
3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 КСО - приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.
4. Молба-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 КСО за остатъка от 135 до 315 календарни дни - приложение № 2 към чл. 4, ал. 1 от наредбата.
5. Акт за прекратяване на правоотношението.
6. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
7. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени. Данни за упълномощеното лице, което представя молба-декларацията:
(име, презиме, фамилия)
ЕГН , ЛК №
издадена на 20 г., от
Дата
гр. (с.)
Подпис
На лицето, което иска паричното обезщетение:
Вх. № в ТП на НОИ / 20 г.
Приложение № 12 към чл. 14, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/ СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
ГР.
ДЕКЛАРАЦИЯ
за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване
От
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ
адрес за кореспонденция
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК
Във връзка с изплащане на
(парично обезщетение за временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане по болничен лист, бременност и раждане по молба-декларация, отглеждане на малко дете и помощи от ДОО)
С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:
1. считано от 20 г.
2. считано от 20 г.
3. считано от 20 г.
4. считано от 20 г.
5. считано от 20 г. ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
Нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата
гр. (с.)
Декларатор:
(подпис)