Contract

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Към документация за открита процедура на възлагане на обществена поръчка с предмет:

Доставка и монтаж на ПЕТ-КТ и допълнителна апаратура за нуждите на УСБАЛО ЕАД

ОБРАЗЕЦ № 1

ОПИС НА ПРЕДСТАВЕНИТЕ ДОКУМЕНТИ,¹

КОИТО СЪДЪРЖА ОФЕРТАТА НА УЧАСТНИКА ………………………….

за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………………….“

ЗА ОБОСОБЕНА/И ПОЗИЦИЯ/И № ...........

№	Съдържание	Вид на документа (оригинал или заверено копие)	Брой страници на всеки документ
1.	Опис на представените документи, съдържащи се в офертата, подписан от участника – попълва се Образец № 1;
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ
2.	Единен европейски документ за обществени поръчки (ЕЕДОП) за участника в съответствие с изискванията на закона и условията на възложителя, а когато е приложимо – ЕЕДОП за всеки от участниците в обединението, което не е юридическо лице, за всеки подизпълнител и за всяко лице, чиито ресурси ще бъдат ангажирани в изпълнението на поръчката – попълва се Образец № 2 и представя се на електронен носител;
3.	Документи за доказване на предприетите мерки за надеждност (когато е приложимо)
4.	Документ, от който да е видно правното основание за създаване на обединението (когато е приложимо)
5.	Декларация за правно-организационна форма и задължени лица по чл. 54, ал. 2 от ЗОП – попълва се Образец № 8
ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № ......²
6.	Документ за упълномощаване, когато лицето, което подава офертата, не е законният представител на участника – оригинал или нотариално заверено копие
7.	Предложение за изпълнение на поръчката в съответствие с техническата спецификация и изискванията на възложителя – попълва се Образец №3А и/или Образец № 3Б оригинал.
8.	Декларация за съгласие с клаузите на приложения проект на договор - попълва се Образец № 4
9.	Декларация за срока на валидност на офертата - попълва се Образец № 5
10.	Декларация по чл. 102 от ЗОП – попълва се Образец № 6 (когато е приложимо)
ПЛИК/ОВЕ „ПРЕДЛАГАНИ ЦЕНОВИ ПАРАМЕТРИ” За всяка обособена позиция се представя отделен плик, съдържащ ценовото предложение на участника
11.	„Ценово предложение” – попълва се Образец № 7А и/или Образец № 7Б оригинал.

Дата................. Подпис и печат:................................

(име и фамилия, качество – длъжност)

ОБРАЗЕЦ № 3А

ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

по чл. 39, ал. 3, т. 1 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № 1

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

с ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/друга индивидуализация на участника (когато е приложимо): ...............................................................................................

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

I. След запознаване с всички условия, изисквания и документи към обществена поръчка с предмет: „………………………………………….“ представяме на Вашето внимание нашето Техническо предложение за обособена позиция № 1 с предмет: „.....................................“, с което правим следните обвързващи за нас предложения за изпълнение на обществената поръчка по тази обособена позиция:

1. Удостоверяваме и потвърждаваме, че представляваният от нас участник отговаря на изискванията и условията, посочени в документацията за участие в процедура с предмет: „………………………………………………..“

2. Съгласни сме да изпълним предмета на обособена позиция № 1 „.............................................“ изцяло и при условията на техническата спецификация, другите условия, поставени от Възложителя, посоченото в проекта на договора и при спазване на приложимото законодателство на Република България.

3. Гарантираме, че сме в състояние да изпълним качествено всички дейности, включени в предмета на обособена позиция № 1 ......................................, в пълно съответствие с предложението ни, изискванията на Възложителя, действащото законодателство и представения проект на договор.

4. Декларираме, че ще ползваме/няма да ползваме³ подизпълнители, както следва:

Подизпълнител/и:................................

Вид на дейностите и дял от предмета на обособената позиция, които ще им възложим:.........................

II. Предлагаме да изпълним поръчката, предмет на обособена позиция № 1, при следните условия:

1. Предлагаме да извършим доставка, монтаж и въвеждане в експлоатация на фарично нова и неупотребявана хибридна ПЕТ-КТ система

Модел:............................................................................................................

Марка............................................................................................................,

Производител.................................................................................................

Година на производство ...............................................................................,

Други данни (по преценка на участника) ……...……………………………............

2. Предлаганата от нас хибридна ПЕТ-КТ система има следните индивидуални характеристики:

№	Минимални технически и функционални характеристики	Изисквания на Възложителя	Индивидуални и специфични характеристики на предлаганата от участника апаратура
ХИБРИДНА ПET-КT СИСТЕМА
1	Хибридна ПЕТ-КТ система с SiPM или dSiPM технология (конвертиране на сцинтилираната светлина в цифров сигнал)	да
2	Отвор на гентрито (ПET и КТ)	≥ 70 cм
3	Товароподемност на пациентната маса	≥ 195 кг
4	Равен карбонов плот за планиране на лъчетерапия	да
5	Минимален обхват на хибридно сканиране	≥ 190 см
6	Технология за респираторен гейтинг за подобряване качеството на ПЕТ изображенията за намаляване на артефакти в следствие на дихателни движения	да
ДЕТЕКТОРНА СИСТЕМА
7	Материал на детектора	LBS, XXXX, LSO
8	Брой кристали на детектора	≥ 22 000 броя
9	Диаметър на ринга	≥ 70 см
10	Наличие на Time of flight (TOF) технология	Да
11	Time of flight (TOF) времева разделителна способност	≤ 400 ps
12	Физическо aксиално поле на скениране (FOV)	≥16,0 см
13	Сензитивност по NEMA NU 2012 - 3D сензитивност	≥ 5,0 cps/kBq
14	Работни параметри на системата съгласно NEMA NU 2012 :
14.1	Трансаксиална разделителна способност : FWHM/1 см и FWHM/10	FWHM/1 см ≤ 5,0 мм и FWHM/10 ≤ 5,5 мм
14.2	Аксиална разделителна способност FWHM/1 см и FWHM/10	FWHM/1 см ≤ 5,1 мм и FWHM/10 ≤ 6,1 мм
КT СИСТЕМА
15	Симултантна аквизиция на брой среза/ротация	минимум 64
16	Мощност на генератора	≥70 kW
17	Обхват на напрежение	≥80÷140 kV
18	Aвтоматична оптимизация на дозата, базирана на обзорния скен	Да
19	Минимална дебелина на срезовете	≤ 0,7 мм
20	Минимално време на сканиране	≤ 0,5 сек. за пълна ротация
21	Софтуер за намаляване на артефактите, породени от метални тела	Да
22	Разширено поле на изобразяване (FOV) на КТ	≥ 70 см
23	Наличие на интерфейс за комуникация със система за респираторно тригериране	Да
ОПЕРАТОРСКА КОНЗОЛА
24	Операторска конзола окомплектована с плоски монитори, клавиатура, мишка	2 броя цветни плоски монитора с матрицата ≥ 1280х1024 px и размер ≥ 19’’
25	Итеративна реконструкция на ПЕТ образа	Xx
26	Възможност за едновременно регистриране, реконструиране и обработка на образите	Да
КОНТРОЛ НА КАЧЕСТВОТО
27	Наличие на фантоми, необходими за калибрация и за контрол на качеството на апарата	Да
28	Доставка на източник за калибриране на системата	Да
СТАНЦИИ ЗА ПОСТ ОБРАБОТКА
29	Сървърно базирана мултимодална станция за постобработка, триизмерна визуализация, съхранение на изображения от нуклеарната медицина, КT, ЯМР и др.	1 брой
29.1	Осигурена възможност за едновременна работа на поне двама специалисти, независимо един от друг и от работата на ПЕТ-КТ	да
29.2	Компютърни системи (клиенти) , с параметри отговарящи на изискванията на софтуера	2 броя
29.3	Цветни медицински монитори, мин. 19", мин. 2.3МР, поддържащи DICOM 3.0 стандарт, клавиатура, мишка	4 (четири) броя /по два монитора за всяка работна станция/
30	Възможност за импорт, експорт (архивиране) в DICOM формат (вкл. DICOM viewer) посредством CD/DVD/ USB	Да
31	Възможност за сливане (fusion) на образи от ПЕТ и ЯМР, ПЕТ и КТ и последващ анализ и обработка	Xx
32	Наличие на възможности за разчитане и количествена оценка на хибридни ПET и КT образи, включително и SUV	Да
33	Възможност за : RECIST/WHO измерване, регистрация и сливане на образи (fusion) и др.	Да
34	Наличие на софтуерни приложения, позволяващи: - функционално количествено определяне и качествена оценка за туморното развитие между различни времеви точки; - сравнение на образи на пациент от различни точки във времето (например преди и след терапията); - инструменти за количествен анализ като максимален SUV, пик (peak), MTV (Molecular Tumor Volume) и TLG (Total Lesion Glycolysis ); - автоматизирана КТ сегментация на органи и др.	Да
35	Наличие на софтуер за автоматизирани и стандартизирани реконструкции; автоматично разпознаване на анатомични маркери в образите или еквивалентна технолгоия	да
ДОПЪЛНИТЕЛНА ОКОМПЛЕКТОВКА
36	UPS устройство, осигуряващо автономна работа на РЕТ системата	За ≥ 5 минути
37	Интерком връзка между командното и работното помещение	да

3. Декларираме, че ще доставим фабрично нова, неупотребявана и не демонстративна медицинска апаратура.

4. Предлагаме срок за доставка, адаптация на помещенията, монтаж и въвеждане в експлоатация на ПЕТ-КТ - общо до ............... (словом .............) календарни дни след възлагателното писмо за доставката.

5. Предлагаме срок за гаранционно обслужване и сервиз на апаратурата - от ........... (словом........) месеца, считано от датата на получаване на Лицензия за използване на източници на йонизиращи лъчения за медицински цели, издадена от АЯР.

6. Предложеното от нас гаранционно обслужване включва изпълнение на следните дейности, в т.ч.:

6.1. Обхват на гаранционното обслужване:.....................................................................

6.2. Условия, срокове, последователност и продължителност на профилактични прегледи, настройки и други необходими действия ...............................................

6.3. Място на сервизна база ..............................................................................

6.4. Други условия за извършване на сервизното обслужване:.................................

7. Предлагаме срок за изпращане на специалист/и за реакция/констатиране на повредата – до ………….(словом ……………) часа, а в екстремни случаи – до ... (словом......) часа, считано от получаване на рекламационно съобщение/заявка.

8. Предлагаме срок за отстраняване на повредата - ………..(словом ………….) календарни дни, считано от констатирането й от наш специалист.

9. Декларираме, че ще осигурим обучение на служителите, които ще работят с апаратурата, с продължителност от ……………..(словом...…) работни дни, еднократно или на етапи, съответствуващо на желанието на Възложителя, в рамките на една календарна година, считано от монтажа на ПЕТ-КТ.

10. Ще предоставим Ръководства за експлоатация на английски език, придружено от официален превод на български език, на електронен носител.

III. Предлаганата от нас хибридна ПЕТ-КТ има следните индивидуални характеристики, подлежащи на оценяване:

1. Предлагаме следната TOF времева разделителна способност - ...............(словом.......)

2. ПЕТ детекторната система ила слединя брой кристали - ..............(словом.......)

3. Отворът на гентрито е ............. (словом..............)

4. Физическо aксиално поле на скениране ПЕТ (FOV) е ............ (словом ........)

5. Товароносимост на пациентната маса е ............... (словом ...........)

IV. Декларираме, че до сключване на официален договор, това предложение, заедно с писменото приемане от Ваша страна и известие за сключване на договор ще формират обвързващо споразумение между двете страни.

Опис на приложенията към техническото предложение: .............................

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 3Б

ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

по чл. 39, ал. 3, т. 1 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № 2

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван/о от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

I. След запознаване с всички условия, изисквания и документи към обществена поръчка с предмет: „………………………………………….“ представяме на Вашето внимание нашето Техническо предложение за обособена позиция № 2 с предмет: „.....................................“, с което правим следните обвързващи за нас предложения за изпълнение на обществената поръчка по тази обособена позиция:

1. Удостоверяваме и потвърждаваме, че представляваният от нас участник отговаря на изискванията и условията, посочени в документацията за участие в процедура с предмет: „………………………………………………..“

2. Съгласни сме да изпълним предмета на обособена позиция № 2 „.............................................“ изцяло и при условията на техническата спецификация, другите условия, поставени от Възложителя, посоченото в проекта на договора и при спазване на приложимото законодателство на Република България.

3. Гарантираме, че сме в състояние да изпълним качествено всички дейности, включени в предмета на обособена позиция № 2 ......................................, в пълно съответствие с предложението ни, изискванията на Възложителя, действащото законодателство и представения проект на договор.

4. Декларираме, че ще ползваме/няма да ползваме⁴ подизпълнители, както следва: ..........

Подизпълнител/и: .............................

Дейности и дял от предмета на обособена позиция № 2, които ще им възложим:.........................

II. Предлагаме да изпълним предмета на обособена позиция № 2, при следните условия:

1. Предлагаме да извършим доставка и монтаж на фабрично нова и неупотребявана автоматична мобилна система за калибрирано инжектиране на радиофармацевтици (диспенсър с ижектор):

Модел:............................................................................................................

Марка............................................................................................................,

Производител.................................................................................................

Година на производство ...............................................................................,

Други данни (по преценка на участника) ……...……………………………............

2. Предлагаганата от нас автоматична мобилна система за калибрирано инжектиране на радиофармацевтици има следните индивидуални и специфични характеристики:

№	Минимални технически и функционални характеристики	Изисквания на възложителя	Индивидуални и специфични характеристики на предлаганата от участника апаратура
1.	Апарата да е съвместим с различни видове транспортни контейнери на доставчици на радиофармацевтици.	да	Моля, избройте.
2.	Xxxxxxx майка на мулти-доза да се зарежда директно в машината със собственият транспортен контейнер.	да
3.	Оловна защита от всички страни на мястото където се зарежда транспортния контейнер с флакона майка.	≥ 30 мм/олово
4.	Апарата да може да работи с различни радиофармацевтици за диагностика и за терапия.	да	Моля, избройте.
5.	Източник/ ци за калибриране на апарата.	да	Моля, избройте.
6.	Автоматична мобилна система за инжектиране работи автономно (на презареждаща се батерия/и)	Мин. 8 часа
7.	Touch screen интерфейс към системата за контрол и изпълнение на функциите от оператора.	Мин. 10“
8.	Възможност за разреждане на флакона майка с физиологичен разтвор.	да
9.	Измерване на пациентската доза непосредствено преди инжектиране.	да
10.	Възможност за промяна на скоростта на вливане на радиофармацевтика.	да
11.	Възможност за инжектиране на физиологичен разтвор във венозния път на пациента преди инжектиране на радиофармацевтика.	да
12.	Възможност за отпечатаване след инжектиране от вграден принтер в апарата; информация за инжектирата активност; дата и час на пациента .	да
13.	Автоматично почистване и промиване на основния кит, след приключване на работа.	да
14.	Тегло на апарата.	≤ 360 кг

3. Декларираме, че ще доставим фабрично нова, недемонстративна и неупотребявана медицинска апаратура.

4. Предлагаме срок за доставка и монтаж на диспенсър с ижектор - общо до ............... (словом.............) календарни дни след възлагателното писмо за доставката.

5. Предлагаме срок за гаранционно обслужване и сервиз на апаратурата - от ........... (словом........) месеца, считано от датата на монтажа.

6. Предложеното от нас гаранционно обслужване включва изпълнение на следните дейности, в т.ч.:

6.1. Обхват на гаранционното обслужване:....................................................................

6.3. Място на сервизна база ..............................................................................

6.4. Други условия за извършване на сервизното обслужване:.................................

8. Предлагаме срок за отстраняване на повредата - ………..(словом ………….) календарни дни, считано от констатирането й от наш представител.

9. Декларираме, че ще осигурим обучение на служителите, които ще работят със съответната апаратура, с продължителност от ……………../словом...…/работни дни, еднократно или на етапи, съответствуващо на желанието на Възложителя, в рамките на една календарна година, считано от монтажа на апаратурата.

10. С доставката ще предоставим Ръководства за експлоатация на английски език, придружено от официален превод на български език, на електронен носител.

III. Предлаганата от нас медицинска апаратура - диспенсър с ижектор, има следните индивидуални характеристики, подлежащи на оценяване:

1. Наличие на светлинен датчик показващ общото състояние на системата, чрез различни цветови сигнали - ............... (да или не)

2. Наличие на подвижен тъч скрийн екран, позволяващ работа от различна позиция спрямо апарата - ....................... (да или не)

Опис на приложенията към техническото предложение: .............................

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 4

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за приемане на клаузите на проекта на договор

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № .......

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

педставляващ участника в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ............................... по обособена позиция № ... с предмет ..............................., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Съм запознат с проекта на договора за възлагане на горепосочената обособена позиция, в това число с всички документи, съставляващи неразделна част от договора и приемам всички негови клаузи без възражения.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 5

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за срока на валидност на офертата

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № .......

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

представляващ участника в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ............................... по обособена позиция № ... с предмет ..............................., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Срокът на валидност на нашата оферта е ……… (словом....………) месеца, считано от датата на подаване на офертата и представлява времето, през което участникът е обвързан с условията на представената от него оферта.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 6

Д Е К Л А Р А Ц И Я

конфиденциалност по чл. 102 от ЗОП

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № .......

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Информацията, съдържаща се в .............................. (посочва се конкретната част/части) на офертата ни, да се счита за конфиденциална, тъй като съдържа търговска тайна.

2. Не бихме желали информацията по т. 1 да бъде разкривана от Възложителя, освен в предвидените от закона случаи.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 7А

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

чл. 39, ал. 3 т. 2 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № 1

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

I. След запознаване с всички условия, изисквания и документи към обществена поръчка с предмет: ………………………………………….“ представяме на Вашето внимание нашето Ценово предложение за обособена позиция № 1 с предмет: „.....................................“, с което правим следните обвързващи за нас предложения за изпълнение на обществената поръчка по тази обособена позиция:

1. Предлагаме да изпълним предмета на обособена позиция № 1 при следните финансови условия:

Крайна цена за изпълнение ..................../словом ............../ лв. без ДДС или .................................../словом ............../ лв. с включен ДДС.⁵

2. Декларираме, че предложената цена е окончателна и не подлежи на промяна за срока на договора.

3. Декларираме, че предложената цена включва всички разходи, свързани с предмета на обособена позиция № 1 и доставката до мястото на изпълнение, в.т.ч.: опаковка, транспорт, застраховки, митни сборове, такси, адаптиране на помещенията, монтаж/инсталация, въвеждане в експлоатация на медицинската апаратура, обучение за работа и гаранционно обслужване за предложения от нас срок и условия в Техническото ни предложение.

4. При условие, че бъдем избрани за изпълнител на обособена позизиця № 1, ние сме съгласни да представим гаранция за изпълнение на задълженията по договора в размер на 5 % (пет процента) от стойността на договора, без вкл ДДС, както и да представим гаранция за авансовото плащане, съгласно условията на проекта на договор.

5. Декларираме, че ни е известно, че при разлика в изписването на цените цифром и словом, ще се взема предвид изписването на цената словом.

Опис на приложенията към ценовото предложение (ако участника представя такива): .............................

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(Име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 7Б

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

чл. 39, ал. 3 т. 2 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № 2

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(трите имена и XXX)

в качеството му на .....................................................................................

(на длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

I. След запознаване с всички условия, изисквания и документи към обществена поръчка с предмет: ………………………………………….“ представяме на Вашето внимание нашето Ценово предложение за обособена позиция № 2 с предмет: „.....................................“, с което правим следните обвързващи за нас предложения за изпълнение на обществената поръчка по тази обособена позиция:

1. Предлагаме да изпълним предмета на обособена позиция № 2 при следните финансови условия:

Крайна цена за изпълнение ...................../словом ............../ лв. без ДДС или ................./словом ............../ лв. с включен ДДС.⁶

2. Декларираме, че предложената цена е окончателна и не подлежи на промяна за срока на договора.

3. Декларираме, че предложената цена включва всички разходи, свързани с предмета на обособена позиция № 2 и доставката до мястото на изпълнение, в.т.ч.: опаковка, транспорт, застраховки, митни сборове, такси, монтаж/инсталация, обучение за работа и гаранционно обслужване за предложения от нас срок и условия в Техническото ни предложение.

4. При условие, че бъдем избрани за изпълнител на обособена позиция № 2, ние сме съгласни да представим гаранция за изпълнение на задълженията по договора в размер на 5 % (пет процента) от стойността на договора, без вкл ДДС, както и да представим гаранция за авансовото плащане, съгласно условията на проекта на договор.

Опис на приложенията към ценовото предложение (ако участника представя такива): .............................

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 8

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за правно-организационна форма и задължени лица по чл. 54, ал. 2 от ЗОП

ЗА ОБОСОБЕНА ПОЗИЦИЯ № .......

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ............................... по обособена позиция № ... с предмет ..............................., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Всички задължени лица по смисъла на чл. 54, ал. 2 от ЗОП са следните:

лицата, които представляват участника са:

лицата, които са членове на управителни и надзорни органи на участника са:

други лица със статут, който им позволява да влияят пряко върху дейността на предприятието по начин, еквивалентен на този, валиден за представляващите го лица, членовете на управителните или надзорните органи са:

2. Правно-организационната форма на представлявания от мен участник е ...........................................

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 10

Д Е К Л А Р А Ц И Я

Декларация по чл. 3, т. 8 от ЗИФОДРЮПДРСЛТДС

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Представляваното от мен дружество не е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим./Представляваното от мен дружество е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно: ...... ⁷

2. Представляваното от мен дружество не е свързано с лица, регистрирани в юрисдикция с преференциален данъчен режим./Представляваното от мен дружество е свързано с лица, регистрирани в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно с: .................⁸

3. Представляваното от мен дружество попада в изключенията по чл. 4, т. ....... от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици (ЗИФОДРЮПДРСЛТДС).⁹

4. Запознат съм с правомощията на Възложителя по чл. 6, ал. 4 от ЗИФОДРЮПДРСЛТДС.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

1 Всеки участник може по негова преценка да включва и други документи, съобразно офертата му за участие.

2 За всяка обособена позиция се представя отделно Техническо предложение.

3 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава.

4 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава.

5 Цената се посочва в парична единица „български лев”, до втори знак след десетичната запетая.

6 Цената се посочва в парична единица „български лев”, до втори знак след десетичната запетая.

7 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава.

8 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава

9 Попълва се, ако дружеството е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.

18 | Страница

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata