Contract
МЕТОДИКА
за определяне размера на обезщетенията за неимуществени и имуществени вреди в следствие на телесно увреждане или смърт, причинени от ПТП
I. РЕД ЗА ПРЕДЯВЯВАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ И НЕОБХОДМИМИ ДОКУМЕНТИ
1. По реда на настоящата методика се разглеждат претенции и се определят обезщетения за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесни увреждания или смърт, настъпили като пряка и непосредствена последица от ПТП, причинено по вина на водач, собственик/ползвател на МПС, чиято гражданска отговорност е застрахована в ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД съгласно застрахователното покритие по чл. 267, ал. 1 и следващите от Кодекса за застраховането (КЗ) и при спазване на задължителните лимити на отговорност по чл. 266 КЗ.
2. Право да претендира обезщетение за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане или смърт има всяко трето лице, различно от прекия причинител на вредите, чието увреждане/смърт се явява пряка и непосредствена последица от ПТП.
3. След настъпването на застрахователното събитие (ПТП), третите увредени/пострадали лица подават писмено Уведомление за предявяване на претенция пред ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД, в което задължително се посочват:
3.1 трите си имена по документ за самоличност, XXX, точен и пълен адрес, и телефон за контакт;
3.2 дата, място и обстоятелства, при които е настъпило застрахователното събитие;
3.3 регистрационен номер на увредилото ги МПС, имената на водача и номера на застрахователната полица, въз основа на която се претендира обезщетението;
3.4 вида на вредите, за които се твърди, че са пряка и непосредствена последица от ПТП и за които се претендира обезщетението;
3.5 размер на претендираното обезщетение поотделно за имуществени и неимуществени вреди, както и за всеки един от претендиращите, ако е подадена една обща молба от няколко пострадали/увредени лица;
3.6 предявяван ли е иск по съдебен ред за присъждане на обезщетение за имуществени и неимуществени вреди за същото застрахователно събитие, ако да - срещу кого, пред кой съд, за какви суми и евентуално присъдено ли е с влязъл в сила съдебен акт, съответно изплатено ли е това обезщетение;
3.7 описание на приложените документи;
4. Писмената претенция се подписва лично от молителя или от упълномощено от него лице. В случай, че претенцията е предявена от пълномощник, към уведомлението задължително се прилага и копие от пълномощното. Пълномощното трябва да бъде или с нотариална заверка на подписа на упълномощителя, или адвокатско пълномощно от кочан и да съдържа изрични пълномощия за предявяване на претенция за изплащане на застрахователно обезщетение, за водене на преговори и сключване на споразумение за изплащане на определено обезщетение, респ. за крайно и окончателно уреждане на претенцията.
5. Пострадалото/увреденото лице носи тежестта да докаже основателността и размера на претенцията си, поради което към писмената претенция се прилагат и следните документи:
- оригинал или официално заверен препис от документ, издаден от компетентен държавен орган, удостоверяващ настъпването на застрахователното събитие, обстоятелствата, при които е настъпило и участието на пострадалия, като например: констативен протокол за ПТП с пострадали лица; протокол за ПТП от бланка; присъда, решение, постановление на разследващ орган на досъдебното производство и други подобни;
- оригинал или официално заверен препис от документ, издаден от компетентен държавен орган, удостоверяващ вината на застрахования водач/ собственик/ползвател на МПС, като например: влезли в сила присъда, решение, постановление на разследващ орган на досъдебното производство, наказателно постановление за налагане на административно наказание и други. Описаните по-горе документи се представят от молителя, когато той е страна в съответния процес/процедура и/или е лице, което по закон се уведомява за резултатите от воденото разследване/дело;
- номер на банковата сметка, по която да бъде преведено обезщетението;
- пълномощно в оригинал и с нотариална заверка на подписа - когато се иска обезщетението да бъде преведено по банкова сметка на пълномощника, съдържащо изрично упълномощаване обезщетението да се получи от пълномощника;
- документи, които се представят при претенция за изплащане на обезщетение за неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане: първична и последваща медицинска документация, от която да е видно какви са настъпилите в резултат на събитието увреждания на здравето и телесната цялост на пострадалия, характера и степента на увреждането/ията, проведеното лечение, наличието на трайно или временно разстройство на здравето (например: епикризи, медицинско свидетелство от съдебен лекар, медицински направления, фишове за извършени прегледи, медицински документи за извършени специализирани изследвания и резултати от тях, ЕЕГ, рентгенови снимки и/или разритания на същите, болнични листове за временна нетрудоспособност, решения на ТЕЛК или други; медицинските документи се представят в оригинал или в заверено четливо копие;
- документи, които се представят при претенция за изплащане на обезщетение за неимуществени вреди вследствие на смърт: акт за смърт; удостоверение за наследници; акт за раждане; удостоверение за родствени връзки или друг документ, удостоверяващ родствената връзка между правоимащото лице и загиналото при ПТП лице.
- други документи, които по преценка на правоимащото лице/неговия пълномощник или застрахователя могат да допринесат за изясняване на конкретния случай и определяне размера на обезщетението;
- разходно-оправдателни документи, удостоверяващи направените разходи за лечение, лекарства, разходи за погребение, траурни ритуали и др. – в случаите, в които се иска изплащане на обезщетение за имуществени вреди, като например: фактури, касови бонове и други.
6. Претенцията се предявява във всеки един офис на ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД, по пощата или в деловодството, където задължително се поставя входящ номер и дата, включително такива се поставят и на претенциите, отправени по пощата.
6.1. На всяка заведена претенция съответства номер на щета. Ако дружеството по друг повод е узнало за настъпването на събитието и е регистрирало щета, същата се обединява с постъпилата впоследствие претенция.
6.2. Претенциите за обезщетяване на имуществени вреди, свързани с неимуществените и изразяващи се в направени разходи по лечение на увреденото лице
като лекарства, медикаменти, медицинско обслужване и други, се разглеждат в една преписка с претенциите за неимуществените вреди.
6.3. Правоимащото лице се уведомява писмено за документите, които следва да представи с оглед настоящата методика за установяване на претенцията му по основание и размер.
II. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ПРЕТЪРПЕНИ НЕИМУЩЕСТВЕНИ И ИМУЩЕСТВЕНИ ВРЕДИ
1. Обезщетенията за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане и смърт се определят от Застрахователна експертна комисия (ЗЕК) в състав, назначен със Заповед на Изпълнителните директори на дружеството, в състав: доверен лекар, юрист, експерти – ликвидация на неимуществени щети. Комисията заседава поне веднъж седмично, а при необходимост и по-често, като за всяко заседание се изготвя протоколно решение, отразяващо взетото решение по претенцията.
1.1. Срокът за определяне на обезщетението по преписки, предявени по доброволен ред е петнадесет дни от датата на която е представен последният документ по претенцията, но не по-късно от три месеца от дата на предявяване на претенцията.
1.2. Размерът на обезщетенията за неимуществени вреди вследствие претърпени телесни увреждания се определят следвайки описаните в настоящата методика принципи, след отчитане на характера и степента на уврежданията, обстоятелства отразени в представените по преписката документи и съобразно резултатите от извършен медицински преглед (в случай, че такъв е необходим).
2. При определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди в следствие на телесни увреждания, задължително се вземат предвид следните критерии и икономически и финансови фактори за обезщетяване на претърпените вреди :
2.1. характер и степен на уврежданията;
2.2. интензитет и продължителност на търпените физически болки и страдания, брой на телесните повреди;
2.3. протичане на оздравителния процес - продължителност и брой на престои в болнични заведения, извършени операции, проведени процедури, предстоящи в бъдеще нови медицински интервенции;
2.4. период на оздравителния процес (срок на лечение); възможност за пълно възстановяване от травмата; време за възстановяване;
2.5. усложнения вследствие на уврежданията; възможност за бъдещо влошаване на състоянието (по лекарска преценка);
2.6. остатъчни негативни последици от уврежданията; белези, загрозявания, осакатяване, необходимост от спазване на специален режим на живот и др.;
2.7. общо физическо състояние на пострадалия към момента на увреждането и установените предходни заболявания
2.8. наличие и процент на временна или трайна загуба на работоспособност, инвалидност;
2.9. възможност на пострадалия да се справя без чужда помощ или необходимостта от такава;
2.10. професия на пострадалото лице и възможност след събитието отново да работи по професията си;
2.11. начина на живот на пострадалия преди и след ПТП;
2.12. причинените морални и психически страдания;
2.13. социално-икономическите условия в страната;
2.14. съдебната практика при подобни случаи;
2.15. наличието на съпричиняване на вредоносния резултат от страна на пострадалия;
2.16. брой на лицата имащи право на обезщетение с оглед наличието на нормативно определени лимити на отговорност.
В случай, че лицето, претърпяло телесни наранявания, откаже лечение, не спазва лекарските предписания и процедури в рамките на оздравителния процес, не е извършило предписаните рехабилитации, сумата за обезщетение се редуцира.
3. Определяне на размера на обезщетението за неимуществени вреди при смърт:
Кръгът на лицата, имащи право на обезщетение за претърпени неимуществени вреди при смърт се определя съгласно задължителната съдебна практика - Постановление №4/25.05.1961 г., Постановление №5/24.11.1969 г., Постановление
№4/30.11.1984 г. на Пленум на ВС на НРБ. Право на обезщетение имат наследниците на починалия - низходящи и възходящи от първи род /родители и деца/, както и съпруг/съпруга.
При определяне на размера на обезщетението при смърт се вземат предвид следните критерии и икономически и финансови фактори за обезщетяване на претърпените вреди:
3.1. отношенията между загиналия при ПТП и претендиращите обезщетения правоимащи лица - родствена връзка с наследодателя, в какво качество наследника претендира обезщетение (майка, баща, съпруг/съпруга, дете);
3.2. живеещи в едно домакинство с починалия или не;
3.3. наличието на финансова и/или друга зависимост между тях;
3.4. степента на емоционална връзка;
3.5. възраст на починалия и неговите наследници - пълнолетни, непълнолетни, малолетни;
3.6. наличието на съпричиняване на вредоносния резултат от страна на починалия;
3.7. социален статус и доходи на починалия приживе;
3.8. средна продължителност на живот, на база статистическите данни, генерирани от НОИ;
3.9. социално – икономическите условия на живот в страната към датата на настъпване на ПТП
3.10. брой на лицата, имащи право на обезщетение с оглед наличието на нормативно определени лимити на отговорност;
3.11. съдебна практика към датата на настъпване на събитието.
3.12. други фактори, с оглед спецификата на конкретния случай.
4. Определяне на размера за обезщетение за имуществени вреди и пропуснати ползи във връзка с претърпени телесни увреждания и смърт:
Размерът на обезщетението за имуществени вреди се определя с разходно- оправдателни документи за реалното им извършване и след установяване на причинно-следствената връзка с произшествието.
5. При наличие на съпричиняване/съвина от страна на пострадалия/увредения, за определяне на крайния размер на обезщетение се прилага процент, отчитащ наличието на пострадалия/увредения за настъпване на ПТП и на вредоносните последици от него. Съответния процент съпричиняване се приспада от обезщетението, независима дали се касае за неимуществени или за имуществени вреди.
6. Изключения:
Застрахователят не изплаща обезщетения, в следните случаи:
• при липса на пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между вредата и конкретното събитие/ПТП
• при липса виновно и противоправно поведение от страна на застрахованото лице.
• когато от представените документи, става ясно, че реално липсва вреда;
• в случаите, изчерпателно посочени в чл. 268 от Кодекса за застраховане.
ІII. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Дефиниции:
Съпричиняване/съвина: Наличието на принос от страна на пострадалия за настъпване на ПТП и на вредоносните последици от него, като например, но не само: непоставяне на предпазен колан, каска, пресичане на необозначено/забранено за целта място и други подобни;
Пострадало лице: „Пострадало е лицето, което е починало или е претърпяло телесни увреждания, причинени от моторни превозни средства" - чл.265,ал.1 от КЗ Увредено лице: „Увредено е лицето, включително пострадалото лице, което
има право на обезщетение за вреди, причинени от моторни превозни средства"- чл.265,ал.2 от КЗ;
Застраховано лице - по смисъла на чл. 257 ал. 2 от КЗ застраховано лице е собственикът на моторното превозно средство, за което има валидно сключен застрахователен договор, както и всяко друго лице, което ползва моторното превозно средство на законно основание.
Неимуществени вреди - съвкупността от претърпени от увреденото лице болки и страдания вследствие телесни увреждания и/или негативни емоционални и психически изживявания в резултат на смъртта на пострадалото лице;
Имуществени вреди - разликата в имущественото състояние на пострадалия преди и след ПТП, като резултат от пряка причинно-следствена връзка между събитието и вредата;
Застрахователно обезщетение при неимуществени вреди - предназначено е да компенсира пострадалия/увреденото лице за вреди, които реално нямат паричен еквивалент;
Размер на обезщетението при неимуществени вреди - размер, който в най- справедлива степен, съобразно наложените от съдебната практика критерии и в рамките на установения от КЗ лимит, да обезщети пострадалия/увреденото лице за претърпените
вреди.
Телесната повреда е тежка, ако е причинено: продължително разстройство на съзнанието; постоянна слепота с едното или с двете очи; постоянна глухота; загуба на речта; детеродна неспособност; обезобразяване, което причинява завинаги разстройство на речта или на сетивен орган; загуба на единия бъбрек, слезката или на
крило на белия дроб; загуба или осакатяване на крак или ръка; постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота.
Телесната повреда е средна, ако е причинено: трайно отслабване на зрението или слуха; трайно затрудняване на речта, на движението на крайниците, снагата или врата, на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност; счупване на челюст или избиване на зъби, без които се затруднява дъвченето или говоренето; обезобразяване на лицето или на други части от тялото; постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, или разстройство на здравето, временно опасно за живота; наранявания, които проникват в черепната, гръдната и коремната кухина.
Лека телесна повреда е разстройство на здравето, извън случаите на тежка и средна телесна повреда, както и случаите изразяващи се в причиняване на болка или страдание без разстройство на здравето.
2. Правилата на Методиката за определяне размера на обезщетенията за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане или смърт, причинени при ПТП са задължителни за всички служители на дружеството.
3. Настоящата Методика е общодостъпна за всички служители, застраховани и потребители на застрахователни услуги, а текстът на същата е оповестен на официалния сайт на дружеството.
4. Настоящата Методика се прилага в съответствие с действащите в Република България законови и подзаконови нормативни актове, като допълва и конкретизира Вътрешните правила на дружеството за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори /Правилата/, публикувани на интернет страницата на дружеството. За всички неуредени с настоящата методика въпроси се прилагат Правилата.
Заключителни разпоредби
§1 Настоящата Методика е приета на 04.05.2015 г. от Съвета на директорите на ЗАД
„ОЗК – Застраховане” АД, на основание чл. 21, ал. 3 от Наредба № 49 от 16.10.2014 г. за задължителното застраховане по чл. 249, т. 1 и т. 2 от Кодекса за застраховането и за методиката за уреждане на претенции за обезщетение на вреди, причинени на моторни превозни средства и влиза в сила, считано от датата на нейното приемане.