ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ РАЗДЕЛ I. ДЕФИНИЦИИ

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

Глава първа

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ РАЗДЕЛ I. ДЕФИНИЦИИ

Чл. 1. Понятията, използвани в тези Общи условия, носят смисъла, определен по-долу:

1. Застрахователен договор (застрахователна полица), наричан за краткост “договора”, се състои от тези Общи условия, Специални условия, евентуални добавъци. Когато се има предвид писменият документ, обикновено договорът се нарича “полица”. Застрахователният договор съдържа подробна информация за застрахованите лица, застрахователната година, застрахователната премия, самоучастието и началото на застраховката.

2. Специални условия (опис на полицата) - част от договора, която съдържа конкретните имена, адреси, срокове, дати, суми, покрития и условия, както и подписите на страните по договора.

3. Добавък е извънредна част от договора, която съдържа промени или допълнения към него, както и подписите на страните по договора.

4. Страни по договора са застрахователят и застраховащият.

5. Застраховател е Застрахователно еднолично акционерно дружество „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Света София“ № 6.

6. Застраховащ (договорител) е лицето, което сключва договора за застраховка със застрахователя и плаща определената в договора премия. В случай че застраховката е върху здравето и/или телесната цялост на застраховащия, той е и застрахован.

7. Застрахован е физическото лице, върху чиито здраве и/или телесна цялост се сключва застраховката и на което се възстановят направените от него медицински разходи и/или се осигурява предоставянето на здравни стоки и услуги, в съответствие с настоящите Общи условия, приложенията към тях и застрахователния договор.

8. Група е съвкупност от 10 и повече лица, събрани по определен критерий, различен от желанието им да се включат в застраховка.При различни застрахователни продукти, разновидности на настоящата застраховка, страните по договора могат да уговорят по – малък брой лица, които да бъдат застраховани като група.

9. Друго лице, ползващо се от покритие, е лицето, за което при определени в договора обстоятелства се извършва застрахователно плащане. Ползващи се лица по тази застраховка могат да са роднини от първа или втора степен на застрахованото лице. Ползващите се лица се посочват в застрахователния договор.

10. Член на семейство е съпруг/а, лицето, с което застрахованото лице живее във фактическо съжителство, родители, деца до 18 години (или до 25 години, в случай че продължават своето образование в учебни заведения за средно или висше образование) и внуци.

11. Здравен пакет е съвкупността от регламентирани по вид и обхват здравни стоки и услуги, предоставени на застрахованото лице с цел възстановяване, опазване и подобряване на неговото здраве и покривани от застрахователя при условия и ред, определени в Общите условия, приложенията към тях и застрахователния договор. За финансово обезпечаване на ползването на здравните пакети по настоящата застраховка застрахователят използва два подхода, а именно:

11.1. абонаментно обслужване - застрахователят финансово обезпечава закупените от застраховащия здравни услуги и стоки само чрез изпълнителите на здравни услуги, с които има подписани договори.

11.2. възстановяване на разходи - застрахователят възстановява разходи на застрахованите лица, извършени от свободно избран от тях изпълнител на медицинска помощ, съобразно закупените от тях здравни пакети, лимити на отговорност и процента на възстановяване, посочен в застрахователния договор.

12. Застрахователно събитие е събитие, настъпило по време на застрахователния срок, което води до ангажиране на застрахователна отговорност, в случай че вследствие на това събитие възникне покрит по настоящата застраховка риск.

13. Покрит риск е възможна последица от настъпване на застрахователно събитие, определена в условията на застрахователния договор, при сбъдването на която застрахователят трябва да изплати застрахователната сума или процент от нея.

14. Застрахователна сума е сумата, която с договора страните определят да бъде платена от застрахователя на застрахованото лице в изпълнение на договора. Застрахователната сума по настоящата застраховка представлява максималният размер на отговорността на застрахователя по сключения застрахователен договор за обезпечаване на предоставените здравни услуги и стоки и/или възстановяване на направените в срока на договора медицински разходи за здравното обслужване на застрахованото лице.

15. Процент на възстановяване е максималният размер на разходите за даден вид здравни стоки или услуги в рамките на съответния здравен пакет, който

подлежи на възстановяване от застрахователя.

16. Застрахователна премия (наричана за краткост „премията“) е сумата, която застрахователят изисква в замяна на поетите от него задължения по застрахователния договор.

17. Срок на застраховката е срокът, за който е сключен застрахователният договор. Неговото начало и край се посочват в Специалните условия.

18. Начална дата на застраховката е денят, посочен в договора, от която дата влиза в сила застрахователното покритие по него. Ако през срока на застраховката, към застрахователното покритие бъде добавено ново застраховано лице, застрахователното покритие по отношение на това лице ще влезе в сила от датата, посочена в съответния добавък.

19. Дата на изтичане на застраховката означава денят, в който приключва застрахователното покритие по договора. Ако през срока на застраховката застраховано лице бъде изключено от покритието по договора, тогава застрахователното покритие за това лице ще приключи на датата, договорена между страните по договора.

20. Период на застрахователно покритие е периодът, през който Застрахователят носи риска по застраховката.

21. Застрахователен период е периодът, за който се определя застрахователна премия. Този период е една година, освен ако не е уговорен по-кратък или по-дълъг срок. Застрахователният период може да съвпада със срока на договора. Възможно е също в срока на застрахователния договор да се включва повече от един застрахователен период.

22. Застрахователна година е част от срока на застраховката, представляваща период от време между две годишнини на договора. Годишнините се отчитат спрямо началото на застрахователния срок.

23. Дата за годишно подновяване е датата, която е дванадесет месеца след началната дата, посочена в полицата.

24. Злополука е непредвидено, случайно и внезапно събитие с външен за застрахования произход, причинено единствено от насилствени, инцидентни, външни и видими средства, а не от болест, заболяване или постепенен физически или умствен процес, настъпило през срока на застраховката и против неговата воля, което причинява на застрахования телесно увреждане (открито или вътрешно нараняване, счупване или спукване на кост, изкълчване на става, скъсване или разтягане на сухожилие или мускул, обгаряне или измръзване на телесна повърхност, отравяне, задушаване или удавяне).

25. Заболяване е съвкупност от оплаквания и клинични прояви, диагностицирани в лицензирано лечебно заведение за първи път през срока на застраховката и регистрирани в официален медицински документ. За дата на настъпване на заболяването се приема датата на първичното му диагностициране.

26. Общо заболяване е всяка болест по критериите на Световната здравна организация, която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.

27. Акутно заболяване е заболяване или болест с внезапно начало, тежки симптоми и кратка продължителност, включително всякакви интензивни симптоми, като например силна болка.

28. Предварително съществуващо заболяване или състояние е заболяване, нараняване, медицинско състояние или симптом:

28.1. за който са били потърсени или получени, или са били предвидими лечение или медикаменти, или консултации, или диагностициране от страна на застрахованото или ползващото се лице преди началото на полицата, или

28.2. чийто произход е от, или за което застрахованото лице e знаело, че съществува, преди началото на полицата, независимо дали са били потърсени или получени лечение или медикаменти, или консултации, или диагностициране.

29. Хронично заболяване е болест или нараняване, което притежава един или повече от следните признаци:

29.1. за него не е известно признато лечение;

29.2. продължава за неопределено време;

29.3. повтаря се или е вероятно да се повтори;

29.4. постоянно е;

29.5. изисква палиативно лечение;

29.6. изисква дългосрочно наблюдение, консултации, прегледи, контролни прегледи или изследвания;

29.7. лицето, което се справя с него трябва да бъде рехабилитирано или специално обучено.

30. Вродени/наследствени заболявания означава всяко наследствено заболяване, вродено разстройство, физическа аномалия и/или всяко отклонение от нормалното развитие, възникнало след раждането, или медицинско състояние, придобито по време на развитието на плода, независимо дали е диагностицирано към момента. За застрахователни цели няма значение дали вродената болест се дължи на наследственост или на околната среда. Ако застрахователния договор е сключен с

1/8

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

покритие за вродени/наследствени заболявания, то е покритието е валидно, ако са изпълнени всички от изброените условия:

30.1. майката е имала покритие за майчинство по застрахователния договор;

30.2. детето се е родило по време на валидност на такова покритие за майчинство;

30.3. в рамките на първите 30 дни след раждането детето също е било включено в групата на застрахованите лица по застрахователния договор;

30.4. по договора е платена в пълен размер застрахователната премия по това покритие, за конкретните майка и дете.

31. Увреждане означава частична или пълна загуба на способност за работа или нормален живот, потвърдени от квалифициран експерт или от специализирана организация, като последица от телесно нараняване или разстройство на здравето, причинено от злополука или болест.

32. Медицинска неотложност е медицинска услуга или лечение, които по мнението на квалифициран практикуващ медицински специалист са подходящи и съответстват на диагнозата и които съгласно общоприетите медицински стандарти не биха могли да бъдат пропуснати, без това да повлияе отрицателно на състоянието на застрахованите лица или качеството на оказаната медицинска помощ. Неотложна медицинска помощ е всяко болестно състояние или обострено хронично заболяване, което е довело до дискомфорт на лицето и е предпоставка за търсене на медицинска помощ.

33. Спешна медицинска помощ е медицинска услуга или лечение на всеки пациент, при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, при което, ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности, може да доведе до смърт или до необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и системи.

34. Болница е лечебно заведение за болнично лечение, създадено и лицензирано в съответствие с действащото българско законодателство, в което се лекуват лица с остри заболявания, травми, изострени хронични болести, състояния, изискващи оперативно лечение в болнични условия, извършено в съответствие с утвърдените в Република България медицински стандарти. Не са „болница“ лечебни заведения за болнично лечение на лица, нуждаещи се от продължително възстановяване на здравето и лица с хронични заболявания, изискващи грижи и поддържане на задоволително телесно и психическо състояние, както и на лица, нуждаещи се от физикална терапия, моторна и психична рехабилитация, балнео-, климато- и таласолечение, както и рехабилитационните центрове и специализираните болници, клиники и отделения за лечение на психичноболни, алкохолици и наркомани.

35. Хоспитализация (болничен престой, стационарно лечение) е непрекъсваем минимум 24-часов престой на застрахования в болница по лекарско предписание за извършване на неотложно изследване, наблюдение или лечение. Стационарното лечение не може да надвишава повече от 12 (дванадесет) месеца общо за всяко едно застрахователно събитие.

36. Извънболнично лечение - медицинско лечение на застраховано лице, което не е болничен пациент. Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ са регистрирани съгласно Закона за лечебните заведения. В тях се извършват диагностика, лечение, рехабилитация и наблюдение на болни; извършват се наблюдение и оказват медицинска помощ при бременност. Дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.

37. Лекар е законово лицензиран практикуващ медицински специалист, който е признат за лекар от българското законодателство, който оказва лечение, покрито от тази застраховка, и който, при оказването на това лечение, практикува в обхвата на своя лиценз и обучение.

38. Лекар-специалист е лице, надлежно квалифицирано и лицензирано по закон да практикува медицина и което притежава удостоверение за специализирано обучение. Специалистът трябва да практикува в рамките на обхвата на своя лиценз и обучение.

39. Физикалната и рехабилитационна медицина е клинична медицинска специалност с преобладаваща терапевтична насоченост, която изучава биологичното въздействие на естествените и преформираните физикални фактори върху човешкия организъм и ги прилага чрез терапия с физикални фактори или чрез медицинска рехабилитация. Дейността се назначава от лекар със специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ и се извършва под неговото ръководство. Разходите за физиотерапия не включват тези за упражнения преди раждането и по време на майчинството, спортни масажи и трудова терапия.

40. Рехабилитационен център е лечебно заведение, регистрирано като такова, съгласно българското законодателство (извън болниците, които са дефинирани на друго място), за лечение на лица, нуждаещи се от продължително възстановяване на здравето и лица с хронични заболявания, изискващи грижи и поддържане на

задоволително телесно и психическо състояние, както и лица, нуждаещи се от физикална терапия, моторна и психична рехабилитация, балнео-, климато- и таласолечение.

41. Стоматолог (лекар по дентална медицина) е лекар, който е признат като стоматолог от компетентния орган.

42. Домашни грижи са услуги в дома на застрахованото лице, предписани от лекар поради медицински (различни от семейни) основания и предоставени от лицензирана от държавата медицинска сестра.

43. Лекарства/лекарствени средства по рецепта са всеки краен продукт, който представлява вещество или комбинация от вещества, предназначени за лечение на заболявания при хора и се прилага за употреба в окончателна опаковка, както и всяко друго вещество или комбинация от вещества, които могат да се прилагат върху хора за профилактика, диагностициране или възстановяване, коригиране или променяне на физиологични функции на човека, но само тези лекарства/ лекарствени средства, които са предписани от лекар, намират се в пряка причинно- следствена връзка с поставената диагноза и са регистрирани в Изпълнителна агенция по лекарствата. По смисъла на настоящите Общи условия лекарства са и генерични лекарствени продукти, които представляват еквивалент на оригиналния фармацевтичен продукт и съдържат същото активно вещество като него. Недопустими за обезщетение са:

43.1. възстановителни продукти и хранителни добавки;

43.2. продукти за отслабване или продукти за контрол върху теглото, за вегетативни смущения по време на пътуване, стимуланти, анаболни хормони и други вещества с характер на допинг;

43.3. тонизиращи продукти, медицински вина, продукти от рибено масло;

43.4. слабителни средства;

43.5. козметични продукти, медицинска козметика;

43.6. детски храни и бебешки продукти, различни от тези, предписани за медицинско състояние, покрито от застраховката;

43.7. противозачатъчни средства, с изключение на случаите, когато се използват за лечение на заболяване;

43.8. цветни лещи, очила за компютър, рамки за очила.

44. Продуктово ниво е опцията или нивото на покритие на застрахователното покритие, избрани като действащи от застраховащия и посочени в застрахователния договор.

45. Пакетна услуга е услуга, в която са включени прегледи и изследвания, осигуряващи адекватна грижа за бременната, съгласно медицинските стандарти.

46. Лимит на отговорност е максималната сума, дължима от застрахователя, съгласно приложимото продуктово ниво. Тази сума се приспада от максималната застрахователна сума за едно лице за една застрахователна година. В случай че застраховано лице превиши лимита си на отговорност по някое от покритията си при абонаментно обслужване, застрахователят има право да удържи превишената сума от последващ негов иск за възстановяване на разходи.

47. Медицински разходи са всички разумни и необходими разходи, направени във връзка с медицинско или хирургическо лечение на медицинско състояние, оказано от лекар-специалист, към когото застрахованото лице е било препратено.

48. Разумни и обичайни разходи - под този израз се разбира средната сума, изчислена във връзка с валидни разходи за услуги или лечение, определени въз основа на опита и практиката на застрахователя, като начина за изчисление е посочен в чл. 16, ал. 2 от настоящите Общи условия..

49. Щета - общата сума на разходите за лечение на всяка отделна злополука, телесно нараняване или заболяване.

50. Самоучастие е частта от разходите, за които застрахованото лице остава отговорно при условията, посочени в застрахователния договор. Застрахованото лице трябва да плати самоучастието си във връзка с всяко отделно събитие, водещо до предявяването на иск за щета, или размерът на самоучастието му се приспада от дължимото застрахователно плащане.

51. Отлагателен период представлява определен в настоящите Общи условия период от началото на срока на застрахователното покритие, за застрахователни събития, възникнали през който период, застрахователят не дължи плащания.

52. Изчаквателен период представлява определен в настоящите Общи условия период от началото на срока на застрахователното покритие, през който период застрахователят не дължи плащания за настъпило застрахователно събитие.

РАЗДЕЛ II. ПРЕДМЕТ

Чл. 2. Тези Общи условия са неразделна част от застрахователния договор и са основата, върху която ще бъдат разглеждани всички искове за застрахователни плащания. Всяко застраховано лице трябва да ги прочете внимателно, за да се увери, че напълно разбира всички термини, изключения, условия и ограничения. Чл. 3. (1) Застрахователният договор по тази застраховка се сключва срещу

2/8

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

покрити, съгласно условията на договора, застрахователни рискове, свързани със здравето или телесната цялост на застрахованите лица.

(2) Застрахователят се задължава, срещу платена застрахователна премия, при настъпване на застрахователно събитие в рамките на покрития риск, да извърши застрахователно плащане, съгласно условията, определени в застрахователната полица.

Чл. 4. (1) По застраховка „Здравна грижа“ се застраховат лица на застрахователна възраст от 18 (осемнадесет) до 70 (седемдесет) години. При групови застрахователни договори, сключени от работодател в полза на свои служители и работници, може да бъде договорена и по-висока максимална възраст.

(2) Минималната възраст за приемане за застраховане на друго лице (член на семейство), ползващо се от покритията на застрахователния договор, е 0 (нула) години (след придобиване на Единен граждански номер), а максималната - 70 (седемдесет) години.

(3) Възрастта на застрахования се определя в цели години към началото на застраховката, като при изтичане срока на договора застрахованото лице не трябва да бъде по-възрастно от 71 (седемдесет и една) години.

Чл. 5. По тази застраховка се застраховат физически лица, независимо от здравноосигурителният им статус и гражданство.

Чл. 6. Ако в едномесечен срок след сключването на застрахователната полица по настоящата застраховка, застрахованото лице реши, че тя не отговаря на неговите нужди, то има право да я прекрати с писмено заявление, подадено до застрахователя, като, при условие че не са били подавани застрахователни искове, премията ще му бъде възстановена, с изключение на частта от нея, съответстваща на времето, през което застрахователят е носил риск в пълен размер.

Чл. 7. Териториалният обхват на застраховка „Здравна грижа“ е територията на Република България.

Глава втора ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ

Чл. 8. (1) Застрахователят поема рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, срещу заплащане на застрахователна премия.

(2) Застрахователят финансово обезпечава извършването на закупените от застраховащия здравни услуги и стоки чрез сключване на договори с изпълнители на медицинска помощ - лечебни заведения, или чрез свободен избор на лечебно заведение от застрахованото лице.

Чл. 9. Здравните стоки и услуги, включени в обхвата на настоящата застраховка, са описани в Приложение 1 - „Покрити рискове по застраховка „Здравна грижа“, неразделна част от настоящите Общи условия.

Чл. 10. (1) Здравните стоки и услуги, съдържащи се в Приложение 1, са групирани в шест секции и три допълнителни покрития към две от секциите, както следва:

1. Секция I. „Профилактика“;

2. Секция II. „Извънболнична медицинска помощ“, със следните допълнителни покрития към нея:

2.1. Подсекция „Наблюдение на бременност“;

2.2. Подсекция „Extra Care“;

3. Секция III. „Болнична медицинска помощ“, с допълнително покритие към нея

„Раждане“;

4. Секция IV. „Здравни грижи“;

5. Секция V. „Лекарствени средства, превързочни материали, помощни средства и коснумативи”;

6. Секция VІ. „Дентална помощ“.

(2) В Приложение 1 е описан начинът, по който може да бъде използвана всяка една от услугите – на абонаментен принцип или чрез възстановяване на разходи.

(3) В зависимост от вида и обхвата на здравните стоки и услуги, включени във всяка секция, застраховащият има право да избира между три опции - Стандарт, Оптимум и Лукс.

(4) По време на действие на застрахователния договор избраните при сключването на договора опции по ал. 3 не могат да се променят, освен ако изрично не е уговорено друго между страните.

(5) Секция „Болнична медицинска помощ“ се ползва само като надграждаща основния пакет на НЗОК. Застрахователната сума по секция „Болнична помощ“ не включва в себе си стойността на клиничната пътека, покривана от Националната здравноосигурителна каса, независимо дали застрахованото лице е било хоспитализирано по клинична пътека или не. По тази секция, Застрахователят покрива само разходи изрично уговорени в Специалните условия към застрахователния договор.

(6) В случай, че услугите оказани на застраховано лице по секция „Болнична помощ“ не са ползвани по реда, регламентиран от Националната здравноосигурителна

каса, Застрахователя заплаща единствено стойността на: избор на екип/лекар, медицински консумативи и престой в стая с подобрени битови условия до размера договорен в Специалните условия.

Чл. 11. При закупуване на секции „Извънболнична медицинска помощ“, “Болнична медицинска помощ“ и/или „Здравни грижи“, всички те могат да се използват под формата на абонаментно обслужване и под формата на възстановяване на разходи, но с прилагане на самоучастие. Условието по предходното изречение е валидно, ако не е договорен различен начин на ползване на изброените пакети в застрахователния договор.

Чл. 12. (1) Допълнителното покритие „Наблюдение на бременност“ към секция „Извънболнична медицинска помощ“ включва допълнителни услуги на застрахованите лица над обема по програма „Майчино здравеопазване“ на Националната здравноосигурителна каса. Обемът прегледи и изследвания, както и техният лимит са посочени в Приложение 1. При ползване на пакетна услуга от застраховано лице, Застрахователят извършва застрахователно плащане, в размер на заплатената от лицето стойност на пакетната услуга, но не повече от посочения в Приложение 1 лимит. За извършване на застрахователно плащане за пакетна услуга, застрахованото лице е длъжно да представи на Застрахователя подробна писмена информация от лечебното заведение за брой прегледи и видове изследвания, включени в заплатената пакетна цена.

(2) Застрахователят дължи застрахователно плащане по допълнително покритие

„Наблюдение на бременност”, след изтичане на изчаквателен период от 3 (три) месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице.

(3) Допълнителното покритие „Extra Care“ към секция „Извънболнична медицинска помощ“ се предлага чрез съвместно партньорство с Xxxxxxxx.xx и включва в себе си осигуряване на второ медицинско мнение от международни здравни специалисти, предоставяни чрез онлайн консултации, както и онлайн консултация с български психолог. Това покритие може да се ползва само на абонаментен принцип, като достъпа до услугите, включени в това допълнителното покритие се осъществява единствено през онлайн платформата B-Assist.

(4) Допълнителното покритие „Раждане“ към секция „Болнична медицинска помощ“ включва допълнителни услуги на застрахованите лица над обема на клиничните пътеки за раждане на Националната здравноосигурителна каса. Обемът услуги, както и техният лимит са посочени в Приложение 1.

(5) Застрахователят дължи застрахователно плащане по допълнително покритие

„Раждане”, след изтичане на отлагателен период от 6 (шест) месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице.

(6) Изчаквателен, съответно отлагателен периоди при допълнителните покрития

„Наблюдение на бременност“ и „Раждане“ не се прилагат, в случай че дадено лице е било застраховано при действието на повече от един, сключен със застрахователя, застрахователен договор, в случай че няма прекъсване на застрахователния срок за съответното лице.

Глава трета

ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ

Чл. 13. Изключенията по настоящата глава са приложими за абсолютно всички покрити от настоящата застраховка застрахователни рискове.

Чл. 14. (1) Застрахователните рискове по тази застраховка, както и последиците от тях не се покриват в случаите, когато застрахователното събитие е причинено от или е в резултат на:

1. медицинско лечение на предварително съществуващо заболяване или състояние, както и медицински разходи, възникнали от такова, с изключение на случаите на обостряне на такова заболяване или състояние, което би могло да доведе до опасност за живота или сериозно влошаване на телесните функции на застраховано лице, до овладяване на критичната ситуация, без последващо медицинско лечение за подобряване на състоянието;

2. медицинско лечение за алкохолизъм, злоупотреба/зависимост от наркотици, анаболи, стимуланти, лекарства и други субстанции или всяко състояние на пристрастеност от всякакъв вид, и всяко нараняване или болест, произтичащи пряко или косвено от тази злоупотреба или състояние;

3. самоубийство или опит за самоубийство, всяко самонараняване и ненужно самоизлагане на опасност, освен в случай на опит за спасяване на човешки живот;

4. умишлени действия или измама от страна на застрахованото лице, както и последиците от такива; преднамерено излагане на опасност и извършване или опит за извършване на престъпление; умишлено увреждане на собственото здраве; неспазване на предписан режим и/или лечение, симулиране на заболяване от страна на застрахованото лице;

5. вреди, настъпили в резултат от участието на застрахованото лице във високорискови дейности, например (но не само) следните: автомобилни спортове,

3/8

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

въздушни спортове, гмуркане на по-голяма дълбочина от 30 (тридесет) метра, всеки спорт, включващ животни, скоростни състезания, каране на ски извън пистата и състезания във всякаква форма (освен пешеходни). Ако някой рисков спорт или дейност не са изрично посочени в този списък, застрахованото лице трябва да се свърже със застрахователя, за да провери дали той е покрит риск по настоящата застраховка;

6. вреди, настъпили в резултат от участието на застрахованото лице във военни или терористични действия, размирици и подобни, както и когато вредата е настъпила, докато застрахованото лице е задържано от органи на властта или се намира в затвора;

7. грижа или медицинско лечение, които възникват пряко или косвено от човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ) или свързани с ХИВ болести, включително Синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) или свързания със СПИН комплекс (ARC) и всякакви подобни инфекции, болести, наранявания или медицински състояния, произтичащи от тези състояния, независимо как са били причинени;

8. козметични процедури или пластична хирургия, както и всички здравни услуги, ползвани с цел козметичен ефект; отстраняване на мазнини или други излишни телесни тъкани и всякакви последици от такова медицинско лечение, прегледи и изследвания, свързани с уточняване на проблеми с теглото, независимо дали увеличение или загуба на тегло, хранителни разстройства, независимо дали са по психологически причини или не; диагностициране и лечение на косопад; диагностициране и лечение на акне; отстраняване на липоми, атероми и невуси без медицински показания; сексуални дисфункции, вкл. смяна на пола;

9. медицинско експериментално лечение или такова без издадени разрешителни и последиците от тях; участие в дейности или мероприятия с експериментална и научноизследователска цел, както и от лекарствена експериментална и недоказана терапия;

10. лекарства и други медикаменти, закупени без лекарско предписание, както и рутинни или превантивни медикаменти и прегледи; лечение и изследвания, извършени без лекарско назначение; прегледи и изследвания, извършени с профилактична цел;

11. всички видове ваксинации и имунизации, както възникнали реакции във връзка с тях;

12. прегледи без поставена диагноза; назначени изследвания и терапии, неотговарящи на поставената диагноза;

13. трансплантации, хемодиализа и хемотрансфузия;

14 . контрацепция, стерилитет, фертилизация, вазектомия,

15. венерически болести, полово предавани болести, безплодие и всяко свързано с него състояние, форма или подготовка на асистирана репродукция, прегледи и изследвания, свързани с репродуктивни проблеми;

16. пътуване със самолет, предприето от застраховано лице, чиято бременност е на етап след 28-а (двадесет и осма) гестационна седмица;

17. състояния, следствие на наранявания, причинени по време на раждането, вродени дефекти, болести или аномалии, продължили и продължаващи повече от два месеца след раждането;

18. медицинско лечение на умствени, психически или неврастенни разстройства, в това число и преходни, депресивно преживяване на житейски събития, носталгия, психиатрично лечение, както и разходите за психотерапевт, психолог, семеен терапевт или консултант в случай на тежка загуба (с изключения на покритието в луксозна опция на секция “Здравни грижи” и в двата пакета);

19. корекция на далекогледство и късогледство с лазерни процедури, които са с козметичен, а не медицински характер;

20. лазерно оперативно лечение на простатната жлеза

21. PET скенер;

22. всеки вид лечение, за което няма утвърдени медицински стандарти или такова, неотговарящо на утвърдените стандарти;

23. диагностика и лечение на сънна апнея, както и всички други разстройства на съня;

24. медицинско лечение, свързано с вземането, съхраняването или имплантирането на стволови клетки, независимо дали са собствени или донорски;

25. медицинско лечение за обучителни затруднения, хиперактивност, разстройство на вниманието, говорна терапия, поведенчески проблеми или проблеми, свързани с психическото и физическото развитие на детето;

26. прекратяване на бременност (освен при спонтанен аборт, извънматочна бременност или раждане на мъртво дете);

27. медицинско лечение, което е пряк или непряк резултат от ядрена енергия, хемодиализа, активно излъчване, ядрени взривове, природни бедствия и всички други подобни събития с масови последици. Изключение за ядрена енергия не се прилага в случаите, когато ядрената енергия е използвана за медицинско лечение.

28. акупунктура, ирисодиагностика, нутриционизъм, спа-процедури, рехабилитация и масажи, извършени в специализирани спа центрове, санаториуми и други, които не са регистрирани като лечебни заведения;

29. прегледи и оперативно лечение на фимоза /обрязване/, освен в случаите, когато това е наложено по медицински причини.

(2) Освен в случаите по ал. 1, Застрахователят не покрива лечение и не възстановява разходи при:

1. спешна медицинска помощ;

2. ако диагностиката и лечението са покрито от Министерство на здравеопазването и/или НЗОК; или е лечение по силата на законово регламентирана застраховка; държавна схема; споразумение за субсидия, друг договор или здравна програма;

3. разходи за прегледи и изследвания, свързани с издаване на всякакъв вид медицински свидетелства;

4. разходи за настаняване и лечение в хосписи, домове за стари хора, хидро- или спа-заведения, клиники за отслабване и/или за природосъобразен живот, здравна ферма или други подобни институции, или в лечебно заведение, което на практика е станало дом или постоянно местоживеене на застрахованото лице и приемането му там е организирано изцяло или частично по семейни причини;

5. разходи за закупени лекарства, помощни средства и санитарни материали, след изтичане на петнадесетдневен срок от тяхното предписване, съответно шест месеца за лекарствени продукти, предписани на рецептурна бланка за многократна употреба;

6. разходи за диоптрични стъкла/контактни лещи, след изтичане на три месеца от тяхното предписване. В случаите, когато на застрахованото лице е предписана диоптрична корекция само за едно око, се покриват разходите и за двете стъкла или контактни лещи;

7. разходите, свързани с намирането на донорски орган, както и всякакви разходи, направени за отстраняването на донорски орган и/или за самия донорски орган и/ или транспортните разходи за доставянето на такъв, както и всички свързани с това административни разходи;

8. разходи за имплантация на изкуствено сърце;

9. всякакви разходи, възникнали след изтичането на застрахователния срок, освен ако застрахователният договор не е бил подновен за нови 12 (дванадесет) месеца, както и всякакви разходи, направени след края на застрахователния срок, през който застрахованото лице е навършило 71 (седемдесет и една) години;

10. всякакви разходи, възникнали от спешно стоматологично лечение, наложено от храна или поемане на напитки (дори ако те съдържат чуждо тяло), нормално износване на зъби, миене на зъби или някаква друга процедура за орална хигиена, или някакви средства, различни от външен удар, всяка форма на възстановителна или коригираща работа, използването на ценни метали, ортодонтско лечение от всякакъв вид, импланти и имплантологични процедури, протези, шини, 3D диагностика, дентална физиотерапия, лечение на парадонтоза или стоматологично лечение, оказано в болница, освен ако стоматологичната хирургия не е единственото възможно лечение за облекчаване на болката;

11. разходи за покритие на течно базирана цитология ThinPrep, с изключение на случаите за диагностициране на предракови изменения, след рутинна цитонамазка с показания ІІІ или ІV група по РАР;

12. разходи за генетични изследвания, като в случая молекулярно-генетичната и биохимично-генетичната диагностика се определя като анализ на ДНК, РНК, гени, генни продукти (белтъци и ензими) и специфични метаболити с цел откриване на изменения, свързани с наследствени или придобити болести. Методът на анализ се осъществява чрез специализирани диагностични генетични изследвания

- цитогенетичен и молекулярно-цитогенетичен анализ, молекулярно-генетичен анализ, биохимичен генетичен анализ;

13. разходи за диагностициране на хранителни алергии, инхалаторен тест за алергии, както и за всички видове панели за атопия;

14. склеротерапия и лазерна аблация (операция) на повърхностни и дълбоки вени, плазмафереза, хипербарна оксигенация;

15. разходи за лекарства, предписани за лечение на състояния, свързани с бременността, ако бременността не е покрит риск по застрахователния договор;

16. разходи за лекарства, предписани за стоматологично лечение, ако денталната помощ не е покрит риск;

17. разходи за Пренатест.

(3) В случай, че в договор, сключен между застрахователя и лечебно заведение е уговорено кофинансиране на оказвани по договора медицински услуги Застрахователят не възстановява на застраховано лице, ползвало услуги на абонаментен принцип в такова лечебно заведение, тази част от стойността на дейността, която е за сметка на самото застраховано лице.

(4) При извършване на застрахователни плащания застрахователят спазва нормативната уредба в областта на здравеопазването, имаща връзка с дейността по медицинско застраховане, включително и законово регламентираните лимити на плащания.

(5) С изрична писмена уговорка между страните и след заплащане на допълнителна премия, някои от изключенията от застрахователното покритие могат да бъдат покрити.

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

Чл. 15. (1) Застрахователят не заплаща и не възстановява суми, определени законово като потребителски такси, както и всякакъв вид административни такси и такси за издаване и/или получаване на документи, преписи на документи и всякакъв друг вид носители на информация, изисквани от лечебни заведения, такси за превод на документи.

(2) Застрахователят не дължи застрахователно плащане в размер на сумата на самоучастието на застрахованото лице, посочено в застрахователния договор.

Чл. 16. (1) Застрахованите лица носят отговорност за извършени от тях разходи, които след прилагане на самоучастие (ако в застрахователния договор е уговорено такова), превишават разумните и обичайни разходи за същата услуга.

(2) Под „разумни и обичайни разходи“ по смисъла на ал. 1 се разбира средната цена на дадена здравна стока или услуга, изчислена като средно аритметично на цената, която ЗЕАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД е заплатило на абонаментен принцип за дванадесет последователни месеца, приключващи с края на м. септември на предходната година, за всички застрахователни претенции за същия вид стока или услуга, по цените на лечебните заведения, оптики и аптеки, с които застрахователят има сключени договори.

(3) Ежегодно, в началото на м. януари на Интернет страницата на дружеството се публикуват актуализирани данни за средните цени на най-често използваните здравни стоки и услуги.

Глава четвърта ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР

РАЗДЕЛ I. ПРЕДДОГОВОРНА ИНФОРМАЦИЯ

Чл. 17. (1) Застрахователният договор се изготвя въз основа на предложение за застраховане от застраховащия, списък на застрахованите лица, декларация за здравословното състояние, професията и дейността на застрахованите, както и на други сведения, които застрахователят може да изиска за оценяване на застрахователния риск.

(2) Ако в срок от 3 (три) месеца след подписването на декларацията за здравословното състояние, професията и дейността на застрахования по обективни причини застрахователният договор не бъде сключен, се изисква попълване на нова декларация.

(3) При сключване на договора застраховащият/застрахованият е длъжен да обяви съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска. За съществени се смятат обстоятелствата, за които застрахователят е поставил писмено въпрос. Ако застраховащият/застрахованият е обявил неточно или е премълчал обстоятелство от такъв характер, договорът подлежи на промяна или прекратяване по реда, определен в Кодекса за застраховането.

(4) По време на действието на договора застраховащият/застрахованият е длъжен писмено да обяви пред застрахователя, незабавно след узнаването им, за новонастъпили обстоятелства, свързани с професията, професионалните задължения, дейността и страната на местоживеене на застрахования. При неизпълнение се прилага редът, определен в Кодекса за застраховането.

РАЗДЕЛ II. СКЛЮЧВАНЕ, ФОРМА, ДЕЙСТВИЕ И ПРОМЕНИ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Чл. 18. Застрахователният договор се изготвя от застрахователя, след като застраховащият (застрахованият) представи необходимите документи.

Чл. 19. (1) Застрахователният договор се сключва със здрави лица с нормален застрахователен риск.

(2) Лица със завишен застрахователен риск, съгласно критериите, изброени в здравната декларация, се застраховат при условия, определени в застрахователния договор или с Анекс към договора и при допълнително платена премия.

Чл. 20. (1) Застрахователният договор се сключва в писмена форма въз основа на писмено предложение по образец на застрахователя, към което се прилагат следните документи:

1. при индивидуално застраховане и групово застраховане на група, състояща се от по-малко от 20 (двадесет) лица - здравна декларация (по образец на застрахователя);

2. при групово застраховане на група, състояща се от 20 (двадесет) и повече лица

- списък и здравна декларация само по искане на застрахователя.

3. при застраховане на членове на семейства, желаещи да се включат към застрахователния договор – здравна декларация.

(2) В случаите по ал. 1, по преценка на застрахователя, договорът може да бъде сключен без попълване на декларация за здравословно състояние.

(3) В предложението за застраховане застраховащият посочва избраните от него секции и опции здравни стоки и услуги, както и формата на предлагането им.

(4) Един застрахователен договор може да съдържа едновременно избрани секции, предлагани под формата на абонаментно обслужване, и такива, предлагани под формата на възстановяване на разходи.

(5) В случай че групов застрахователен договор бъде сключен без прилагането на индивидуалния лимит на отговорност за едно застраховано лице от групата, посочен в съответната опция на здравния пакет, се прилага агрегиран лимит на отговорност за цялата група в размер, посочен в самия договор.

Чл. 21. (1) При сключване на групов застрахователен договор застраховащият е длъжен при подписване на договора да предостави на застрахователя списък на застрахованите лица.

(2) Списъкът по ал. 1 съдържа следните данни: трите имена (изписани на кирилица), ЕГН и избрания план/продуктово ниво за всяко лице. Когато застрахованото лице е чужд гражданин, задължително се посочват личен номер за чужденец (ЛНЧ), пол и дата на раждане. Списъкът е по образец на застрахователя и представлява Приложение 2, неразделна част от настоящите Общи условия.

(3) Застраховащият има право да актуализира списъка на застрахованите лица през времето на действие на договора, като писмено предоставя на застрахователя актуализираните данни.

(4) Включването на нов застрахован става, след като застраховащият писмено уведоми застрахователя и лицето бъде включено в списъка по ал. 1.

(5) Включването на членове на семейства на застраховани лица в групов застрахователен договор се извършва, както следва:

1. Членове на семейства на включените към датата на влизане в сила на застрахователния договор лица могат да се добавят не по-късно от два месеца след влизането в сила на договора;

2. Членове на семейства на лица, включени след датата на влизане в сила на застрахователния договор, могат да се добавят не по-късно от един месец след началната дата на застрахователно покритие на съответните лица.

3. Новородено или осиновено по време на срока на застрахователния договор дете може да се застрахова до един месец от дата на раждане или осиновяване.

4. Членове на семейство – деца на възраст до 1 година се застраховат след предоставяне на епикриза от раждането, както и декларация за здравословното му състояние.

5. Застрахователят има правото да откаже застраховане на лица с висок застрахователен риск, както и да предложи застраховане при различни условия, включително при по-висока индивидуална застрахователна премия.

(6) Застраховащият се задължава да разясни на застрахованите лица правата и задълженията им по договора, изпълнителите на медицинска помощ, условията и реда за получаване на здравните услуги и стоки, както и да им раздаде идентификационните карти по списък и срещу подпис от тяхна страна.

Чл. 22. (1) Договорът влиза в сила след заплащането на застрахователната премия, освен ако не е уговорено друго.

(2) Застрахователят е длъжен да предостави на застраховащия/застрахования идентификационна карта и списък за изпълнителите на медицинска помощ, с които е в договорни отношения.

(3) Промените в списъка на изпълнителите на медицинска помощ, с които застрахователят е в договорни отношения, се обявяват регулярно на интернет страницата на застрахователя.

Чл. 23. (1) Застрахованото лице има право лично да ползва договорените в застрахователния договор пакети и опции.

(2) Когато застрахованото лице е избрало абонаментното обслужване като вид форма на тази застраховка, то има право на свободен избор на лекар и лечебно заведение на територията на цялата страна, с които застрахователят има сключен договор. В случай че застрахованото лице е избрало възстановяването на разходи като форма на тази застраховка, то има право на свободен избор на лекар и лечебно заведение, независимо от това, дали застрахователят има сключен договор с тях.

Чл. 24. Разходите за здравни услуги и стоки извън договорените в застрахователния договор, както и тези, надвишаващи лимита на отговорност по сключения договор, са за сметка на застрахования.

Чл. 25. (1) Застрахованите лица, при всяко посещение при лекар или лечебно заведение, се легитимират с лична карта и идентификационна карта с валиден срок на действие.

(2) В случай на загубване или унищожаване на идентификационната карта, застрахованият уведомява застрахователя, за да му бъде издадено копие. Застрахованият получава копието срещу декларация за невалидност на изгубения/ унищожения документ.

Чл. 26. (1) Договорът остава в сила за срок от една година след началната дата и подлежи на подновяване за следващи едногодишни периоди.

(2) Когато е налице прекъсване на застрахователното покритие, застрахователят има право да приложи чл. 20, ал. 1, т. 1.

Чл. 27. (1) Застрахователят има право да промени размера на застрахователната

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

премия и/или условията на договора. Застраховащият трябва да бъде уведомен за промяната и се счита, че е дал съгласието си за тази промяна, освен ако не възрази писмено срещу нея в срока, посочен в уведомлението. При тези обстоятелства, застраховката се прекратява на датата, посочена в уведомлението от застрахователя.

(2) При настъпване на законодателни промени или други промени на обстоятелства, независещи от застрахователя, чиито последствия не са могли да бъдат предварително предвидени и които биха могли да доведат до значителни промени в условията на предоставяне на застрахователна защита, застрахователят може да предложи на застраховащия промени в тарифите и условията по тази застраховка. Промяната влиза в сила след съгласие на застраховащия. При липса на съгласие от негова страна от застрахователния договор отпада застрахователното покритие и застраховащият не дължи заплащането на застрахователна премия по него от датата на промяната.

(3) Промяната в застрахователния договор се извършва чрез издаване на добавък, който влиза в сила от 24 (двадесет и четири) часа на датата на издаването му, освен ако не е уговорено друго.

(4) Застрахователят има право да удържа от плащанията по полицата всички извършени от него разходи, направени във връзка с некоректно поведение от страна на застраховащия/застрахования.

Чл. 28. (1) Договорът се прекратява с изтичане на застрахователния срок.

(2) Договорът може да бъде прекратен преди изтичането на застрахователния срок в следните случаи:

1. ако застрахованото лице умишлено е представило неверни факти и обстоятелства;

2. при навършване на 71-годишна възраст от лице по чл. 4, ал. 2 от настоящите общи условия. В този случай застрахователното покритие се прекратява в последния ден на застрахователната година, в която застрахованото лице е достигнало тази възраст;

3. с едностранно изявление от застраховащия до застрахователя, в случай че застрахователният интерес отпадне по време на неговото действие - в срок до три месеца преди изтичането на застрахователната година, като застрахователят не дължи връщане на застрахователна премия;

4. при индивидуални застрахователни договори - със смъртта на застрахованото лице, като в този случай застрахователят не дължи връщане на застрахователна премия;

5. в случай, че разсрочена вноска от дължимата застрахователна премия (вкл. данъка) към определена дата на падеж, съгласно договорените условия, е просрочена с повече от 15 (петнадесет) дни – по реда, определен в Кодекса за застраховането.

6. в други случаи, уговорени изрично в застрахователния договор или предвидени в българското законодателство.

(3) Предсрочно прекратяване на индивидуалното застрахователно покритие на застраховано лице по групов застрахователен договор влиза в сила от деня на връщане на идентификационната му карта на застрахователя. До деня на връщане на картата застраховащият дължи плащане на застрахователната премия за съответното лице.

(4) В случаите, когато застрахователният договор е сключен от работодател, а застраховани лица са негови служители и/или работници и/или лица, работещи по граждански договори или договори за управление, застраховащият е длъжен да вземе идентификационната карта на застраховано лице, в деня на прекратяване на правоотношението помежду им и да я върне на застрахователя. В противен случай, застраховащият носи отговорност за разходи, извършени след датата на прекратяване на индивидуалното застрахователно покритие на съответното лице.

(5) В случай че договорът се прекратява предсрочно по вина на застраховащия, застрахователят не дължи връщане на неусвоената премия за остатъка от застрахователния срок, освен ако не е уговорено друго.

(6) В случай че през срока на действие на застрахователния договор нетната квота на щетимост надхвърли 150%, застрахователят има право да предложи повишаване на застрахователната премия. В случай че застраховащият не приеме предложението, застрахователят има право да прекрати предсрочно застрахователния договор. В случай че застраховащият е платил застрахователна премия за период след датата на прекратяването, застрахователят дължи връщането й.

(7) При предсрочно прекратяване на договора застрахованите лица са длъжни да върнат във възможно най-кратък срок на застрахователя идентификационните си карти. Всеки разход, направен от застрахованото лице, под формата на възстановяване на разходи, след края на неговото индивидуално застрахователно покритие, не подлежи на заплащане от застрахователя.

Чл. 29. Застрахователят има право да откаже подновяване на застрахователния договор, както и да прекрати или да промени условията на договора, в случай че:

1. от страна на застраховащия/застраховано лице се върши или е била извършена измама, укриване на факти, както и ако са били направени неверни изявления. В този случай застрахованото лице ще трябва да върне всички суми, които вече са му

били изплатени по силата на застрахователния договор.

2. застраховащият/застраховано лице е нарушил/о условията на застрахователния договор.

Чл. 30. Възможността за прекратяване на застрахователния договор от страна на застраховащия не се прилага, ако:

1. промяната на застрахователната премия и/или другите условия произтича от законови разпоредби;

2. промяната води до намаляване размера на застрахователната премия и/или разширяване на застрахователното покритие.

Чл. 31. (1) Застрахователната премия се конкретизира в застрахователния договор.

(2) Застрахователната премия се плаща еднократно или годишно. Чрез изрична писмена уговорка между страните по договора премията може да се разсрочи.

(3) Застрахователната премия се плаща при сключване на застрахователния договор за всички застраховани лица, включени договора, освен ако не бъде уговорено друго.

(4) Застраховащият е длъжен да извърши плащането на застрахователната премия или вноските по нея в случаите на разсрочено плащане в размерите и сроковете, определени в съответния договор. В случай че застраховащият забави плащането на премията или някоя вноска от нея, или плати по-малък размер от дължимата сума, застрахователят може да намали застрахователната сума, да измени договора или да го прекрати по реда, определен в Кодекса за застраховането.

Чл. 32. (1) В случай че възрастта на застраховано лице е била посочена неправилно и в резултат на това платената застрахователна премия е недостатъчна, застраховащият дължи незабавно доплащане на разликата в премията.

(2) В случай че възрастта на застраховано лице е била посочена неправилно и в резултат на това платената застрахователна премия е в по-висок размер, застрахователят дължи възстановяване на надплатената част от премията без лихва.

(3) В случай че възрастта на застраховано лице е била посочена неправилно, а заради точната си възраст застрахованото лице нямаше да има право на покритие по тази застраховка, застрахователят не дължи застрахователни плащания, а отговорността му е ограничена до възстановяването на общата сума на платената застрахователна премия без лихва.

Чл. 33. (1) Застрахователят изготвя здравно досие на застрахованото лице и води регистър на застрахованите лица, който съдържа необходимата информация за здравното им състояние, внесените премии и вноски, ползваните здравни услуги и стоки и за възстановените разходи.

(2) Застрахователят предоставя, при поискване на застрахованото лице, в края на всяка застрахователна година информация относно ползваните от него здравни услуги и стоки.

Чл. 34. Застрахователят има право на информираност относно здравословното състояние на застрахованите и може, през времетраенето на застрахователния договор, да извършва проверки чрез свои или независими експерти и да изисква допълнителна информация за здравословното състояние на застраховано лице от изпълнителите на медицински услуги.

Глава пета

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

Чл. 35. (1) Застрахованото лице е длъжно да представи всички документи, свързани с установяването на събитието.

(2) Ако от представените документи се установи, че данните за определяне на застрахователния риск са били посочени грешно в предложението за застраховане или в тях е настъпила промяна, за която застраховащият не е информирал застрахователя, застрахователната сума или частта от нея се променя в зависимост от коректните данни и в съответствие с платената застрахователна премия.

(3) Застрахователят има право да откаже плащане на застрахователна сума или процент от нея, ако застраховащият/застрахованото лице представи неверни или преправени доказателства или документи.

Чл. 36. (1) За извършване на застрахователно плащане при възстановяване на разходи, т.е. в случаите когато разходите за лечение са заплатени от застрахования, той трябва да представи следните документи (в оригинал или заверено копие):

1. заявление по образец на застрахователя;

2. медицинска форма, попълнена от лекаря, осъществил и/или назначил лечението и/или изследването;

3. рецепти за предписаните лекарства или помощни средства, ако не са конкретно записани в медицински документ (амбулаторен лист или друг документ, съдържащ същите реквизити);

4. фактури за извършените разходи с вписани отделни позиции за всяка извършена услуга (или приложена към фактурата разбивка на отделните разходи), заедно с фискалните бонове към тях, задължително в оригинал;

5. епикриза от болнично заведение;

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

6. описание на предоставените медицински услуги;

7. за санитарен транспорт - документи, удостоверяващи необходимостта от такъв, издадени от изпълнители на медицинска помощ;

8. за дентална помощ – рентгенография, предшестваща лечение на пулпит, периодонтит и хирургични услуги; амбулаторен лист с вписани извършени дейности. Не се изисква рентгенография за деца до 18-годишна възраст и за бременни жени. Към първата заведена претенция, свързана с дентална помощ задължително се представя и документ, удостоверяващ пълния дентален статус на застрахованото лице;

9. стикери за закупени диоптрични стъкла/контактни лещи;

10. стикери за вложени медицински изделия или друго доказателство, удостоверяващо влагането на медицинското изделие, издадено/предоставено от същото медицинско заведение, извършило оперативната интервенция;

11. други документи, удостоверяващи датата, причината и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, или свидетелстващи за направените медицински разноски.

(2) Всички формуляри на искове трябва да съдържат точно изброени и приложени фактури и квитанции, притежаващи следните реквизити:

1. име на пациента;

2. отпечатан номер на фактурата;

3. име и практиката на практикуващия медицински специалист или лечебното заведение;

4. описание на предоставените услуги или продукти.

(3) Към всяка фактура за закупени лекарства задължително трябва да бъдат приложени медицинския документ с предписаните медикаменти и/или рецептата за тях и касов бон. Фактурата трябва да съдържа описание на закупените лекарствени продукти.

(4) Набавянето на всички изискуеми документи, необходими за определянето на основанието и размера на застрахователното плащане, е за сметка на застрахованото лице.

Чл. 37. В случай на смърт на застраховано лице, след като е получило здравните услуги, застрахователят възстановява извършените медицински разходи на законните наследници на застрахования, след представяни доказателствени документи или на съответното лечебно заведение, където е извършена услугата. Чл. 38. (1) Застрахователното плащане се извършва в срок от 15 (петнадесет) дни от датата на представянето пред застрахователя на всички поискани документи.

(2) Ако за изясняването на причините и обстоятелствата за настъпване на застрахователното събитие са необходими допълнителни доказателства, които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му и които са необходими за установяването на основанието и размера на претенцията, застрахователят уведомява застрахования/ползващите се лица по застрахователния договор за допълнителните доказателства, най-късно в срок 45 (четиридесет и пет) дни от представяне на доказателствата, определени със застрахователния договор.

(3) При частичен или пълен отказ от застрахователно плащане, застрахователят уведомява застрахованото лице за мотивите си, като уведомяването може да стане по един от следните начини: чрез писмо, електронно съобщение, в зависимост от заявения от застрахованото лице в заявлението за изплащане на суми начин.

Чл. 39. Застрахователят извършва застрахователни плащания до лимита на отговорност, посочен в застрахователния договор, за всяко ниво на покритие на съответното застраховано лице, за застрахователни събития, настъпили през застрахователния срок, за които са направени разумни и необходими разходи.

Чл. 40. Застрахователят не носи отговорност за събития, настъпили преди сключването на застрахователния договор, след неговото прекратяване и/или след преди началото, съотв. след края на индивидуалното застрахователно покритие на застраховано лице.

Чл. 41. (1) Застрахованото лице дължи възстановяване на разходи, направени от застрахователя, в следните случаи:

1. ако застрахованото лице не е върнало идентификационната си карта след прекратяването на индивидуалното му застрахователно покритие и е направило разходи в лечебни заведения, с които застрахователят има сключени договори

– дължи на застрахователя всички платени от последния суми на лечебното заведение, за оказани му медицински услуги, след прекратяване на индивидуалното му застрахователно покритие;

2. ако застрахованото лице е надвишило лимита си при абонаментно обслужване

- дължи на застрахователя всички, платени от последния суми на лечебното заведение, надвишаващи лимита му на отговорност;

3. ако под формата на абонаментно обслужване застрахованото лице е получило лечение или здравна услуга, представляваща изключен риск по застраховката;

4. във всякакви други случаи на застрахователни плащания, извън дължимите от застрахователя, извън уговорените в застрахователния договор и настоящите Общи условия.

(2) Застрахователят уведомява писмено застрахованото лице за размера, условията и начина на възстановяване на сумите.

Чл. 42. (1) Когато в предмета на застрахователния договор е включена опция “Профилактика”, застраховащият изготвя предварителна заявка за провеждане на профилактични прегледи, като посочва желания от него период за извършването им, който обхваща не повече от 90 (деветдесет) дни и започва не по-рано от 30 (тридесет) календарни дни от датата на получаване на предварителната заявка при застрахователя.

(2) Предварителната заявка се подава до застрахователя в срок не по-късно от 120 (сто и двадесет) дни преди края на покритието по застрахователния договор, като същата може да бъде изпратена с писмо, по електронна поща или на факс.

(3) Застрахователят предоставя на застраховащия информация за минималния брой лица, които трябва да бъдат записани за профилактични прегледи в един и същи ден, в зависимост от осигурителното покритие, не по-късно от 30 (тридесет) дни преди настъпване на заявения по ал. 1 период.

(4) Застраховащият представя окончателен график с желаните дати за провеждане на профилактични прегледи на застрахованите лица в срок не по-късно от

30 (тридесет) дни преди първата желана дата за профилактика. Графикът трябва да съдържа конкретни дати, както и пояснения за брой и териториално местоположение на лицата, в случаите когато застрахованите по договора лица пребивават в повече от едно населено място.

(5) Застраховащият изпраща на застрахователя поименни списъци с лицата, подлежащи на профилактични прегледи, както и датите, на които ще преминат, в срок не по-късно от 7 (седем) дни преди началото на профилактичните прегледи, според окончателния график по ал. 4.

(6) Застрахователят организира допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи за лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие.

(7) Застраховащият се задължава да уведоми и организира застрахованите лица за провеждане на профилактичните прегледи, съобразно окончателния график, представен на застрахователя.

(8) В случай че застрахованите лица не се явят за профилактични прегледи на определените по график основни дати и на организираната резервна дата, задължението на застрахователя за организиране и провеждане на профилактични прегледи се счита за изпълнено.

(9) Застрахователя не възстановява застрахователна премия на Застраховащия, както и не прехвърля застрахователна премия за следващ застрахователен период, в случай на отказ на застраховано лице да се яви на организирана съгласно условията на договора профилактика.

Глава шеста

ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

РАЗДЕЛ I. ЗАЩИТА НА ЛИЧНИТЕ ДАННИ

Чл. 43. (1) Застрахователят, в качеството си на администратор на лични данни, защитава и пази поверителността на личните данни при спазване изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския Парламент, Закона за защита на личните данни и Вътрешните Правила и Политики на Застрахователя. Предоставените лични данни се използват от Застрахователя за целите на сключване, обслужване, изпълнение на задължения и уреждане на претенции по застрахователни договори. Информация относно целите и условията, при които се обработват личните данни, е публикувана на официалната страница на Застрахователя в интернет: www. bulstradlife.bg.

(2) При сключване на договори по настоящата застраховка, както и по време на действието на договора, Застрахователят има право да получи подробна и точна информация относно следните категории лични данни: име, ЕГН, възраст, пол, здравословно състояние на лицето, чиито живот, здраве или телесна цялост са предмет на застраховане.

(3) При настъпване на застрахователно събитие Застрахователят има право на достъп до лични данни, съдържащи се в цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на лицето, чийто живот, здраве и телесна цялост е застраховал, като може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация, включително съгласно Закона за лечебните заведения, Закона за здравното осигуряване и Закона за здравето, с цел изпълнението на задълженията си по застрахователния договор.

(4) Застрахователят няма право без съгласието на съответното лице да разгласява станали му известни лични данни на трети страни, освен в случаите, предвидени със закон, съгласно договорено между страните или при предотвратяване на застрахователни измами.

ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА ГРИЖА“

(5) Предоставянето на личните данни има изцяло доброволен характер. Отказът за предоставянето им е основание за Застрахователя да откаже да сключи договор или да предприеме друго действие, в случай че липсата на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска от сделката или по друг начин застрашава реализацията на законните му интереси.

(6) Всяко лице, предоставило личните си данни, има право на достъп до тях и може свободно да упражнява правата си съгласно действащото законодателство за защита на личните данни и Вътрешните правила на Застрахователя.

Чл. 44. (1) Независимо от другите условия, уговорени в застрахователния договор, Застрахователят не предоставя покритие, не извършва плащания и не предоставя какъвто и да е вид услуга или ползи към застраховано или друго лице, доколкото подобно покритие, плащане, услуга или полза и/или доколкото даден бизнес или дейност на Застрахования, биха нарушили приложими санкции, които могат да бъдат търговски, финансови, ембаргови или други икономически санкции, законови или регулаторни изисквания, които Застрахователят е длъжен да прилага.

(2) Приложимите санкции могат да бъдат:

1. национални санкции;

2. санкции на Европейския съюз;

3. санкции на Организацията на обединените нации (ООН);

4. санкции на Съединените американски щати (САЩ), при условие че същите не нарушават разпоредба или конкретен закон, отнасящи се до Застрахователя;

5. други санкции, приложими от Застрахователя.

(3) В случаите, когато се установи, че страна по застрахователния договор присъства в консолидираните списъци със санкции, посочени по-горе, Застрахователят го прекратява незабавно, считано от момента на узнаването.

РАЗДЕЛ II. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Чл. 45. В случай на заболяване или злополука застрахованото лице е длъжно да съдейства за най-бързото възможно възстановяване и за всякакви медицински прегледи, поискани от застрахователя, или за всяко наблюдение в болница, поискано от него, всичко това за сметка на застрахователя.

Чл. 46. Веднага щом настъпи застрахователно събитие, застрахованото лице трябва да положи всякакви усилия, за да ограничи последиците от него.

Чл. 47. Застрахователят има право, чрез своите медицински представители, да прегледа всяко застраховано лице, когато и толкова често, колкото може разумно да поиска това в рамките на срока за произнасянето по подаденото от застрахованото лице заявление за застрахователно плащане.

Чл. 48. (1) Всички съобщения, за които законът изисква официална писмена форма и които следва да бъдат отправени към застраховащия или застрахования, се изпращат на последния адрес, който той е съобщил писмено на застрахователя. Счита се, че застрахователят е изпълнил задължението си за уведомяване, ако е изпратил съобщението на последния му известен адрес на застраховащия/ застрахования.

(2) Съобщенията към застрахователя, за които законът изисква официална писмена форма, трябва да се изпращат/депозират в писмена форма на адреса за кореспонденция на застрахователя.

(3) Всички съобщения, за които закона не изисква официална писмена форма могат да се разменят и по електронна поща, в случай, че застрахованият е изявил желание и е посочил действащ имейл адрес.

(4) За дата на уведомяването се счита датата на получаването на съобщението. Това правило не се прилага, когато застраховащият не е уведомил застрахователя за текущия си адрес, респ. застрахованият – за текущ адрес или промяна в имейл адреса. В този случай за дата на уведомяването се приема изходящата дата на съобщението.

Чл. 49. В случай на загубване или унищожаване на полицата, застраховащият трябва незабавно да уведоми застрахователя, за да му бъде издадено заверено копие. Застраховащият получава копието срещу декларация за невалидност на изгубения/ унищожения екземпляр.

Чл. 50. В случай че покритията по застрахователен договор, сключен по тази застраховка, са покрити и от друг застрахователен договор/и, сключен/и с по-ранна дата, застрахователният договор покрива само превишението над покритието, което е осигурено от другия/те застрахователен договор/и.

Чл. 51. (1) В случай, че Застраховащия, респ. застрахован има въпроси или оплаквания, той може да се свърже със Застрахователя на адреса, посочен в

застрахователния договор.

(2) Застрахователят ще разгледа жалбата възможно най-бързо и ще представи на жалбоподателя отговор, съгласно условията и сроковете, установени в правила, действащи при Застрахователя.

(3) Редът за подаване на жалби на Застрахователя може да бъде намерен на неговата Интернет страница на адрес: www.bulstradlife.bg.

Чл. 52. (1) В съответствие с настоящите Общи условия следната информация се счита за поверителна:

1. размера на застрахователната премия, платена по застрахователния договор, както и специалните условия на застраховане, ако има такива договорени между страните;

2. личните данни, обработени съгласно застрахователния договор:

3. други данни, които се признават за поверителни съгласно приложимите закони и/ или здравия разум и обичайната търговска практика.

(2) Освен при изключенията, предвидени в застрахователния договор, застрахователят, застраховащият, застрахованото лице и зависимите лица трябва да предприемат достатъчно мерки, за да предотвратят разкриването на поверителната информация на неупълномощени трети страни.

Чл. 53. Правата по застрахователния договор се погасяват по давност, с изтичането на срок, определен от действащото българско законодателство.

Чл. 54. (1) Настоящите Общи условия са неразделна част от застрахователния договор и трябва да бъдат разглеждани заедно, за да се избегнат недоразумения.

(2) Рекламни материали или информационни брошури не са част от застрахователния договор.

Чл. 55. (1) За застрахователните договори, издадени по настоящите Общи условия, се прилага законодателството и правото на Република България,

(2) Спорове между страните се решават по взаимно съгласие, а при непостигане на споразумение - пред компетентния български съд. Приложимо е българското право. Чл. 56. (1) Всички данъци, такси и други такива, които съществуват или ще бъдат установени върху полученото застрахователно плащане, са в тежест на ползващите се лица, застрахования или техните наследници.

(2) Застрахователят не носи отговорност за последствията от възможни промени в данъчното законодателство, приложими за застраховащия или за застрахованото лице.

Чл. 57. Застрахователят не носи отговорност за неизпълнение или забавяне на изпълнението на задълженията си по застрахователния договор, причинено или произтичащо от обстоятелства извън неговия контрол, т.е. обстоятелства на непреодолима сила, които включват (но не се ограничават до): събития, които са непредсказуеми, непредвидими или неизбежни (като изключително лоши метеорологични условия, наводнения, земетресения, бури, гръмотевици, пожар, земни срутвания, епидемия, пандемия терористични актове, вражески действия (независимо дали войната е обявена или не), бунтове, експлозии и др. стачки или други трудови размирици, граждански смущения, саботажи, дезорганизация на правителствените органи или финансовите власти, телекомуникационни мрежи или срив в системата за парични преводи и всякакви други действия или събития извън разумния контрол на Застрахователя). За да се избегнат всякакви съмнения, Застрахователят се освобождава от задълженията си по застрахователния договор, ако изпълнението на такива задължения стане невъзможно в резултат на международни санкции.

Чл. 58. Последващи изменения и допълнения на настоящите Общи условия влизат в сила само за застрахователни договори, сключени след датата на промяната и не се отразяват на заварените, освен ако промяна в нормативен акт не изисква това или страните не уговорят друго.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

§1. Настоящите Общи условия са приети на заседание на Управителния съвет на ЗАД „БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ АД с решение по Протокол

№ 104 от 27.02.2013 г., изменени и допълнени с решение по Протокол № 147 от 10.12.2014 г., изменени и допълнени на заседание на Управителния съвет на ЗЕАД

„БУЛСТРАД ЖИВОТ ВИЕНА ИНШУРЪНС ГРУП“ ЕАД с решение по Протокол № 304 от 10.03.2021 г.

§2. Неразделна част от настоящите Общи условия са Приложение 1 - „Покрити рискове по застраховка „Здравна грижа“ и Приложение 2 - „Образец на Списък на застрахованите лица“.

8/8

Застраховащият декларира, че е запознат с настоящите Общи условия, приема ги и ще ги доведе до знанието на всички застраховани.

Застраховащ: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

(име на фирма, ЕИК)

Представлявано от : ............................................................................................................................................................................................ Подпис: ........................ Дата: ........................

(име, презиме, фамилия)