generali.bg
Общи условия за
Медицинска застраховка
xxxxxxxx.xx
В сила от 01.07.2021г.
Общи условия
за Медицинска застраховка
СЪДЪРЖАНИЕ:
I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ. ТЕРИТОРИАЛНО ПОКРИТИЕ. 3
II. ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ РИСКОВЕ. ЗДРАВНИ ПАКЕТИ. НАЧИНИ НА ЗАСТРАХОВАНЕ 3
III. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ 3
IV. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА/ ЛИМИТИ НА ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. САМОУЧАСТИЕ НА ЗАСТРАХОВА- НИЯ 5
V. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛА- ЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ 5
VI. СКЛЮЧВАНЕ И ФОРМА НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИ- ЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА. ВЛИЗАНЕ В СИЛА, ПЕРИОД НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ И КРАЙ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА 5
VII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА 6
А) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ 6
Б) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ 6
VIII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ 7
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРА- ХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ 8
X. ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА 8
XI. ДЕФИНИЦИИ 9
XII. ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ 10
ПРИЛОЖЕНИЕ №1 11
Как да се свържете с нас?
@ | Телефон на потребителя *7222 8:00 – 20:00 ч. всеки ден (за страната, за всички мобилни оператори и фиксирани мрежи, на цена според тарифния Ви план) Имейл |
Асистанс услуги x000 0 000 0000 денонощен телефон (за страната и чужбина, според тарифния Ви план) | |
🖂 | Адрес за кореспонденция с Централно управление на „Дженерали Застраховане“ АД гр. София, п.к. 1504, бул. „Княз Ал. Дондуков“ № 68 |
„Дженерали Застраховане“ АД е дружество със седалище в Република България, гр. София, бул. „Княз Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx“ № 68, ЕИК 030269049 и притежава лиценз за извършване на застрахователна дейност – Решение № 1 на Националния съвет по застраховане от 26.03.1998 г. „Дженерали Застраховане“ АД е част от Група Дженерали, вписана под № 26 в Регистъра на застрахователните групи към Института за надзор на застрахователни компании (IVASS) в Италия.
I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ. ТЕРИТОРИАЛНО ПОКРИТИЕ.
1. По настоящите Общи условия за „Медицинска застраховка“ и срещу плате- на застрахователна премия, „Дженерали Застраховане” АД, наричано по-ната- тък Застраховател, застрахова български граждани и чуждестранни гражда- ни, пребиваващи в Република България на законно основание. Застраховката покрива рискове, произтичащи от заболяване и/или вследствие на злополука, настъпили през периода на застрахователно покритие, свързани с финансово- то обезпечаване на определени здравни услуги и/или стоки.
1.1. „Законно основание” по смисъла на т. 1 от Общите условия е валидно раз- решение за продължително, дългосрочно или постоянно пребиваване на чуж- денец по смисъла на Закона за чужденците в Република България или валидно удостоверение за продължително или постоянно пребиваване на гражданин на държава-членка на Европейския съюз, на държава - страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство или на Конфедерация Швейцария.
2. По смисъла на тези Общи условия:
2.1. „Застрахован” е физическо лице на възраст от 0 месеца до 64 навършени години, към датата на сключване на договора, като определянето на възрас- тта се извършва на база цели години. Застрахователят може да разшири об- хвата на застрахованите лица в конкретния договор.
2.2. „Застраховащ” е физическо или юридическо лице, което сключва договор за медицинска застраховка и поема задължението да плати застрахователната премия. Застраховащият, при условията на застрахователния договор, може да бъде и Застрахован.
3. Застраховката, сключена по настоящите Общи условия, има действие само на територията на Република България, освен ако в договора е уговорено дру- го.
4. Здравното застраховане по смисъла на настоящите Общи условия се осъ- ществява при спазване на принципите на доброволност, отговорност за собственото здраве, добросъвестност, свободен избор на изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на медицинска стока на застрахованите лица, освен в случаите, когато се изисква задължителна координация на за- страхования от страна на застрахователя.
II. ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ РИСКОВЕ. ЗДРАВНИ ПАКЕТИ. НАЧИНИ НА ЗАСТРАХО- ВАНЕ
5. Застрахователят обезпечава финансово здравни услуги и/или стоки, полз- вани от застрахованото лице, с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди, или други договорени здравни стоки и услуги, включител- но свързани с профилактика, бременност и раждане, както и комбинация от изброените покрития, възникнали в периода на действие на застрахователния договор.
6. Застрахователното покритие включва определени здравни услуги и/или стоки, на които имат право застрахованите лица, съгласно тези Общи усло- вия, застрахователния договор и включените в него ограничения, изключения и специални условия, ако са приложими такива. Здравните услуги, попадащи в обхвата на застрахователното покритие на тази застраховка, са групирани в здравни пакети.
7. Във всеки от здравните пакети, покритите здравни стоки/ услуги са обосо- бени в опции в зависимост от техния обем или допълнителни условия.
8. В застрахователния договор изрично се посочва избраната опция за всеки здравен пакет.
9. При изрична договорка между страните, при сключване на договора, Застра- хователят може да изменя обхвата на покритието, да увеличава или намалява размера на лимита за всяка опция, като включва част от здравните услуги от даден пакет в обхвата и лимита на съответната опция от друг такъв. Всички промени се отразяват в съдържанието на застрахователния договор и/или чрез анекс/ добaвък към него.
10. Застрахователят може да приложи отлагателен период, като конкретна- та уговорка се вписва в договора и в приложения към него списък с покритите пакети, услуги и/или стоки.
11. Конкретните видове услуги и/или стоки, включени в здравните пакети и опциите по тях за съответния договор за медицинска застраховка, се посоч- ват като приложение към него.
12. Разходите за предоставените здравни услуги и/или стоки на застрахова- ните лица се обезпечават финансово от Застрахователя, съгласно условията на договора и настоящите Общи условия. Финансовото обезпечаване се из- вършва в рамките на размера на лимитите по застрахователния договор, чрез една или няколко от следните опции:
– възстановяване на разходите, направени от застрахованото лице;
– изплащане на суми на изпълнителите на медицинска помощ, които имат сключени договори за абонаментно обслужване със Застрахователя, за пре- доставените от тях здравни услуги и/или стоки на застрахованите лица;
– директно изплащане на суми на изпълнители на медицинска помощ, кои- то нямат сключени договори за абонаментно обслужване със Застрахователя, предоставили здравни услуги и/или стоки на застрахованите лица;
– изплащане на фиксирани парични суми във връзка с настъпило застрахо- вателно събитие, независимо от направените от застрахованото лице разхо- ди.
12.1. „Възстановяване на разходи“ е форма на обезщетяване, при която За- страхователят, при настъпване на предвидените в договора случаи, в рамки- те на размера на лимитите и условията по него, възстановява направените разходи от Застрахованите лица за закупени здравни услуги и/или стоки, и/ или изплаща суми на изпълнители на медицинска помощ, с които няма сключен договор.
12.2. „Абонаментно обслужване” е форма на обезщетяване, при която За- страхователят при настъпване на предвидените в договора случаи, осигурява предоставянето на определени здравни услуги и/или стоки на застрахованите лица от определени изпълнители на медицинска помощ и доставчици на стоки, с които Застрахователят има сключени договори. В този случай финансови- те отношения по повод на предоставените здравни услуги и/или стоки се уреждат директно между Застрахователя и изпълнителите на медицинската помощ или доставчиците на здравни стоки.
12.3. Застрахователят възстановява само разходите, покрити от договора, които са подходящи, медицински необходими, обичайни и разумни.
12.3.1. „Необходимо медицинско лечение“ е това, което е от подходящ тип и ниво на прилагане върху състоянието, заболяването или нараняването на пациента.
12.3.2. „Разумни и обичайни разходи“ са онези разходи, които са извършени в
съответствие с утвърдените медицински стандарти и обичайно приетите медицински процедури, и които не надвишават размерите посочени в т. 91.43 на настоящите Общи условия.
12.3.3. Ако разходите не отговарят на горните критерии, Застрахователят има право да редуцира платимата от него сума или да откаже изцяло финан- сово обезпечаване на претендираните разходи.
13. Не се считат за покрити и Застрахованият не може да претендира от Застрахователя да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, които не са включени в съдържанието на застрахователния договор.
13.1. Застрахователят не покрива никакви други преки или косвени матери- ални или нематериални вреди, в това число, но не само, възникнали загуби, пропуснати ползи и други, които се явяват последица от същото неблагопри- ятно събитие.
13.2. Застрахователят не предоставя застрахователно покритие и не е от- говорен да заплати каквото и да е обезщетение или да предостави каквато и да е облага по настоящата полица, в случай че предоставянето на това покритие, изплащането на такова обезщетение или предоставянето на та- кава облага:
13.2.1. e породено от риск, свързан с Иран, Сирия, Народнодемократична Репу- блика Корея (НДРК), регион Крим, Боливарска Република Венецуела, Република Куба или други държави/територии поставени под пълно ембарго и всеобхват- ни санкции;
13.2.2. съставлява санкционирано, забранено или ограничено действие, съглас- но:
13.2.2.1. резолюция на Обединените Нации;
13.2.2.2. търговски или икономически правила, закони или регламенти на Евро- пейския Съюз, Великобритания или САЩ;
13.2.2.3. законодателството на Република България;
14. Застрахователят обезпечава единствено разходи за здравни услуги и/или стоки, предоставени от изпълнители на медицинска помощ и доставчици на здравни стоки, които съгласно действащото законодателство на Република България, имат право да извършват здравни услуги и да предлагат медицински продукти и изделия.
14.1. Лекарите-специалисти, предоставящи съответната здравна услуга, следва да бъдат правоспособни и да бъдат вписани в регистъра на Българския лекарски съюз.
14.2. Лекарствените продукти следва да се предписани от лекар във връзка с диагностицирана злополука или заболяване на застрахованото лице и да са произведени или допуснати официално за внос в България и регистрирани за употреба в Изпълнителна агенция по лекарствата по реда на Закона за лекар- ствените продукти в хуманната медицина.
III. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ
15. Независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финансо- вото обезпечаване на разходите, извършени от Застрахования по повод забо- ляване или злополука, възникнали в резултат на:
15.1. война, нахлуване на неприятел, гражданска война, военен преврат, во- енно положение, граждански размирици, митинги, демонстрации, протести и всякакъв род граждански вълнения, военни учения или други действия, имащи военен характер, стачка, локаут, бунт, въстание, всякакви аварийни и бед- ствени ситуации, независимо от причината за тяхното възникване, терорис- тични действия или всяко друго действие на лице или организация, целта на които е да се свали или да се влияе на правителство чрез тероризъм или по друг насилнически начин;
15.2. атомни и ядрени експлозии, въздействие на радиоактивни продукти и замърсяванията от тях, йонизираща радиация или радиоактивно замърсява- не от ядрено гориво, или от отпадъците в резултат на разграждането му, вследствие нарушаване на установените мерки и изисквания за ядрена безо- пасност;
15.3. производствени аварии или химически замърсявания, вследствие на про- изводствени и други аварии;
15.4. земетресение или друго природно бедствие от масов или катастрофи- чен характер;
15.5. употреба от страна на Застрахования на наркотици, наркотични и упойващи вещества, в това число и непредписани от лекар медикаменти с упойващо или наркотично действие, медикаментозна зависимост, прекомерна или хронична употреба на алкохол, анаболни хормони, стимулиращи вещества или такива, с характер на допинг, а също така и увреждане на здравето на Застрахования, вследствие системна употреба на тези вещества;
15.6. извършване на действия от Застрахования, съставляващи престъпле- ние по Наказателния кодекс или действия като сбивания, рушене или повреж- дане на имущество и други нарушения на обществения ред, квалифициращи се като хулиганство, включително и когато същият е действал в състояние на невменяемост по смисъла на чл. 33 от Наказателния кодекс;
15.7. задържане на Застрахования от компетентен държавен орган, както и злополука/ заболяване настъпило по време на срока на задържане или изтърпя- ване на наложено наказание в затвор или друго предназначено за това заведе- ние за принудително задържане;
15.8. самоубийство или опит за самоубийство от страна на Застрахования, включително и когато същият е действал в състояние на невменяемост;
15.9. умишлено увреждане или опит за умишлено увреждане на собственото здраве от страна на Застрахования, както и изгаряния, причинени от слънче- ви лъчи или солариуми;
15.10. участие на Застрахования в спортни състезания, в това число авто- мобилни състезания /регламентирани или нерегламентирани/, както и упраж- няване на екстремни спортове, които застрашават живота и здравето на лицата;
15.11. участие на Застрахования в експерименти, изследвания или каквито и да било други действия или мероприятия с експериментална, научна и/или изследователска цел;
15.12.неспазване от страна на Застрахования на предписан от лекар режим и/ или лечение, ползване от страна на Застрахования на лекарствени средства и всякакъв род медикаменти без лекарско предписание, манипулации, извършени от страна на Застрахования или други лица, които нямат нужната медицин- ска квалификация за това, както и при спазване на самоволно избран диетичен режим;
15.13. симулиране или агравиране на заболяване от страна на Застрахова-
ния или извършване на действия от него или други лица с цел да се въведе в заблуждение Застрахователя или Застраховащия (в случай, че със Застрахо- вания са различни лица) за наличието на заболяване и извършени разходи за лечението му.
16. Независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финан- совото обезпечаване на разходите за следните здравни услуги и/или здравни стоки:
16.1. „Спешна медицинска помощ“ по смисъла на Наредба № 25/ 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ;
16.2. трансплантация на органи;
16.3. здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждани кардиохирургични (сърдечни и съдови) операции, неврохирургични операции и операции с много голям обем и сложност. В случай на такова проведено лечение, Застраховате- лят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги - „избор на лекар/ екип от медицински специалисти“, „настаняване в стая с подобрени битови условия“, „индивидуален сестрински/акушерски пост“ и/или „медициски изделия“, ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор;
16.4. диагностика и лечение на безплодие (инфертилитет) и синдром на поли- кистоза на яйчниците.
16.5. всички видове здравни услуги и стоки, свързани с подготовка и провежда- не на асистирана репродукция;
16.6. диагностика и лечение на сексуална дисфункция;
16.7. профилактика, диагностика и лечение на СПИН и болести предавани по полов път, както и последиците от тях. Застрахователят не прилага хипо- тезата по предходното изречение, в случай на ползвани здравни услуги, свър- зани с подготовка за болнично лечение, в т.ч. и раждане или такива касаещи наблюдение и проследяване протичането на бременност;
16.8. лечение на психични заболявания, сеанси по психотерапия и допълнител- ни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на психично болни, освен в случаите на лечение на посттравматичен стрес, вследствие на злополука или при друга специална договореност между страните;
16.9. Всички здравни услуги и стоки, свързани с:
16.9.1. диагностика, лечение и проследяване на затлъстяване и метаболитен синдром, нощна апнея;
16.9.2. диагностика, лечение и проследяване на косопад, себорея, акне, витили- го, гъбички на ноктите (онихомикоза);
16.9.3. отстраняване на външни кожни образувания и невуси;
16.9.4. подготовка и провеждане на смяна на пола или стерилизация по жела- ние;
16.9.5. отказване от xxxxxxxxxxxx;
16.9.6. лечение и проследяване на туберкулоза;
16.9.7. лечение и проследяване на остеопороза;
16.9.8. лечение и проследяване на епилепсия, мигрена, множествена склероза, функционални нервни разстройства, анорексия, булимия;
16.9.9. диагностика, лечение и проследяване на хронична болка;
16.9.10. Облекчаване симптомите на менопауза;
16.10. лечение с неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, в това число и акупунктура, ирисодиагностика, хомео- патични прегледи, както и всяко лечение, което не е препоръчано и проведено от общопрактикуващ лекар или лекарспециалист, или е проведено в заведения, които не са регистрирани като лечебни по Закона за лечебните заведения. Застрахователят обезпечава разходи за неконвенционални методи за благо- приятно въздействие върху индивидуалното здраве, при сключен в застрахова- телния договор здравен пакет „Алтернативно лечение“;
16.11.балнеолечение и рехабилитация в болнични условия, масажи, СПА проце- дури.
16.11.1. Застрахователят покрива разходите за балнеолечение и рехабилита- ция, проведени в болнични условия, ако същите са в резултат на заболяване или злополука, предшествани са от болничен престой, и представляват задъл- жително продължение на стационарно лечение, като негов етап.
16.11.2. Застрахователят покрива разходите за лечение само в случай, че са извършени не по-късно от 90 дни от назначаването на последващо балнеоле- чение и/или рехабилитация;
16.12.диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съ- ществуващи отклонения от здравния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. Застрахователят може да приеме покритие за един или няколко от следните елементи:
16.12.1. здравни услуги, свързани с проследяване /наблюдение на хронично за- боляване;
16.12.2. диагностика и лечение на обострените състояния и усложнения на хронични заболявания, както и съществуващи отклонения от здравния ста- тус;
16.12.3. здравни стоки, свързани с лечение на хронични заболявания;
16.13.химиотерапия и лъчетерапия;
16.14. извънболнична и болнична помощ, медикаментозно лечение, допълнител- ни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на психично болни;
16.15. извънболнична и болнична помощ, медикаментозно лечение, допълнител- ни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на онкологич- но болни. При провеждано болнично лечение на онкологични (злокачествени) заболявания, Застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги - „избор на лекар/екип от медицински специалисти“, „настанява- не в стая с подобрени битови условия“, „индивидуален сестрински/акушерски пост“ и/или „медициски изделия“, ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор;
16.16. хемодиализа, хемотрансфузия, трансплантация на органи и тъкани;
16.17. разходи, поемани от МЗ, НЗОК, осигурители или други застрахователи, правителствена/национална, общинска, обществена или частна здравна про- грама или работодател, както и разходи, извършени от застрахования вслед- ствие на самоволен отказ от лечение, провеждано по реда/алгоритъма, на която и да е от визираните програми.
16.18. диагностика и лечение /в т.ч. и медикаменти за лечение/ на:
16.18.1. алкохолизъм, наркомания или друг вид веществено пристрастяване;
16.18.2. травми и наранявания, получени под въздействието на алхокол, опиа-
ти или наркотични вещества;
16.18.3. заболявания, възникнали като последица прием на алхокол, опиати или наркотични вещества;
16.19.задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за здраве- то;
16.20.здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицево-челюстната хирургия, освен в случаите, когато уврежда- нето на здравето е настъпило вследствие на злополука.
16.21.пластични, възстановително-реконструктивни и естетични корекции, козметични операции и други козметични услуги и свързаните с тях предопе- ративни изследвания и консултации, както и лечение на възникнали следопера- тивни усложнения. Застрахователят покрива разходи за лечение по предход- ното изречение, когато същото е наложено, вследствие злополука довела до видими увреждания на кожата и подлежащите тъкани;
16.22.здравни услуги, свързани с:
16.22.1. провеждано проследяване на бременност, освен ако страните изрич- но не са договорили такова покритие в обхвата на застрахователния договор;
16.22.2. подготовка и/или водене на раждане, освен ако страните изрично не са договорили такова покритие в обхвата на застрахователния договор;
16.22.3. прекъсване на бременност по собствено желание, в т.ч предшества- щи и/или последващи прегледи и изследвания;
16.23.здравни услуги и медикаменти, ползвани или закупени, без лекарско на- значение;
16.24.противозачатъчни средства, с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечение на определено заболяване на Застрахования; 16.25.имуномодулатори (имуностимулатори, имуносупресори и цитостатици); 16.26.разходите за следните здравни стоки:
16.26.1. хранителни добавки;
16.26.2. хомеопатични медикаменти;
16.26.3. хондропротектори;
16.26.4. медицинска козметика;
16.26.5. санитарни материали;
16.26.6. медицински продукти, нерегистрирани в Република България по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ); 16.27.прегледи, изследвания, лечение и медикаменти и всякакви други здравни услуги и/или стоки, извършени и/или закупени за лечение на заболявания, обя- вени като пандемия от Световната здравна организация, в т.ч. и профилак- тични прегледи и изследвания за тяхното установяване и/или отхвърляне. При изрична договорка, Застрахователят може да приеме да обезпечава разходи за здравни услуги и/или стоки по предходното изречение, при точно определени в застрахователния договор обхват и лимити;
16.28.генетични изследвания и пренатални тестове;
16.29.лечение на вродени или придобити в детската възраст заболявания, во- дещи до физически деформации или физиологични отклонения от нормалните параметри, изискващи постоянно лечение, както и наличие на изоставане във физическия растеж и/или умственото развитие;
16.30. медицински прегледи и/или медицински операции, чието планиране е осъ- ществено преди сключване на договора за медицинска застраховка. Изключе- нието се прилага при индивидуални, семейни и групови договори, сключени за сметка на застрахованите лица;
16.31.консултации, диагностика, лечение или предписани медикаменти от са- мия застрахован, негов съпруг/а, родители или деца, ако са медицински лица; 16.32.здравни услуги и стоки, които нямат отношения към заболяването, от което Застрахованият е лекуван;
16.33. рамки за очила, стъкла за очила за предпазване от слънчеви лъчи, стък- ла за очила със специално предназначение за упражняване на някои професии или извършването на определени дейности или действия, освен ако в договора не е изрично договорено такова покритие;
16.34. разходи за услуги представляващи онлайн или телемедицински консулта- ции, извън осигурените от Застрахователя канали за този тип услуги, извърш- вани на „абонаментен принцип“;
16.35. лекарствени средства, предписани от лекар по дентална медицина, освен в случаите, когато в пакет „Дентална помощ” е договорено медикамен- тозно лечение;
16.36.закупуване на лекарства в количества, надвишаващи 30 дневен период за лечение при обострени хронични заболявания и 15 дневен период за лечение при остри заболявания;
16.37.здравни услуги и/или стоки, ползвани/ закупени от Застрахованото лице преди влизане в сила на договора за медицинска застраховка, дори финансови- те документи за тях, да се издадени в периода на застрахователно покритие; 16.38.настаняване на застраховани лица в хосписи и домове за самотни хора, освен ако не е обект на застрахователното покритие по договора; 16.39.административни такси, заплащани от застрахованите лица; 16.40.вторична профилактика - здравни услуги и/или стоки, ползвани без нали- чие на конкретни симптоми на заболяване;
16.41.всякакви пътни разноски, освен тези за специализиран медицински транспорт в рамките на покритието и лимита по договора;
16.42.прегледи и изследвания за работа, шофьорски курсове, прием за осигу- ряване или застраховане, за представяне пред ЛКК комисии и ТЕЛК, такива извършени във връзка със съдебномедицинска експертиза на Застрахования, освен ако Застрахователят не е приел да ги обезпечава изрично при сключва- не на договора;
16.43.обезпечаване на следните административни разходи, освен ако в за- страхователния договор не е уговорено друго:
16.43.1. потребителски такси, заплащани по реда на чл. 37 от Закона за здравното осигуряване;
16.43.2. административни такси за издаване на документи и преписи на доку- менти, издавани от лечебните заведения;
16.43.3. такси за получаване на копия (записи) от извършени изследвания на хартиен/ технически носител, както и такси за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведения към друго;
16.44.всякакви други здравни услуги и/или здравни стоки, които:
16.44.1. не са изрично описани в съдържанието на здравните пакети, покрити по договора за медицинска застраховка или допълнително покритите по дого- вора за медицинска застраховка, анексите и приложенията към него;
16.44.2. дори описани в съдържанието на здравните пакети, са свързани с провеждано лечение, попадащо извън обхвата на застрахователния договор.
16.45.следните дентални услуги и свързаните с тях здравни стоки:
16.45.1. реплантанти и имплантанти;
16.45.2. ортодонтска услуга;
16.45.3. избелване на зъби.
IV. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА/ ЛИМИТИ НА ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРАХОВАТЕ- ЛЯ. САМОУЧАСТИЕ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ
17. Застрахователната сума (лимитът на отговорност) се уговаря в догово- ра за медицинска застраховка и представлява максималния размер на задълже- нието на Застрахователя за финансовото обезпечаване на обема и обхвата на здравните услуги и стоки, по този договор. Отговорността на Застрахова- теля е до размера и лимитите, посочени в договора. В договора за медицинска застраховка страните изрично определят:
17.1. агрегатен лимит, за едно лице, за целия срок на договора.
17.2. лимит по всеки отделен, покрит от договора, здравен пакет, който не може да бъде по-висок от агрегатния лимит.
17.3. при дефиниране на лимити по отделните покрития, сумата на ползвани- те услуги и/или стоки не може да надвишава размера на съответния лимит.
18. Застрахователната сума/ лимитите на отговорност се определят в съ- ответствие с избрания от Застраховащия здравен пакет при сключването на застрахователния договор и са основа за изчисление на дължимата застрахо- вателна премия и размера на застрахователните плащания.
19. Разходите за лечение над застрахователната сума/ лимит на отговор- ност и разходите за здравни услуги/стоки, извън договорените в застрахова- телния договор са за сметка на застрахованите лица.
20. В застрахователния договор, независимо от избраното покритие, може да бъде договорено самоучастие на Застрахования.
V. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХО- ВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ
21. Застрахователната премия е сумата, която Застраховащият заплаща на Застрахователя и срещу която Застрахователят покрива договорените в за- страхователния договор здравни рискове.
22. Застрахователната премия се определя от Застрахователя в зависимост от:
22.1. избраните от Застраховащия покрития;
22.2. лимитите на отговорност на Застрахователя;
22.3. договорените отлагателни периоди и самоучастия;
22.4. броя на застрахованите лица.
23. Застраховащият дължи допълнително данък върху застрахователната премия, съгласно Закона за данък върху застрахователната премия.
24. Застрахователната премия се заплаща:
24.1. еднократно при сключване на договора за медицинска застраховка;
24.2. на разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключване на договора. При уговаряне на разсрочено плащане, броят на разсрочените вноски при едногодишен срок на договора не може да бъде по-голям от двана- десет;
24.3. с годишни вноски, в началото на всеки застрахователен период от една година, ако застраховката е сключена за повече от една година.
25. Застрахователният договор не влиза в сила, ако не е платена пълната застрахователна премия (при договорено еднократно плащане/ или първата вноска от нея (при договорено разсрочено плащане), освен ако не е уговорено друго.
26. Общият размер на застрахователната премия, броят, размерът, падежи- те на всяка разсрочена вноска по нея и начинът на плащане се посочват в застрахователния договор.
27. При неплащане на поредната застрахователна вноска в уговорения в за- страхователния договор срок, Застрахователят може едностранно да пре- крати действието на договора, като:
27.1. за индивидуални, семейни и групови договори, сключени за сметка на ли- цата, застрахователният договор се прекратява на шестнадесетия ден, от датата на падежа на съответната вноска;
27.2. за групови договори, сключени за сметка на работодателя, застрахо- вателният договор се прекратява на тридесет и първия ден, от датата на падежа на съответната вноска.
28. При неплащане на годишната застрахователна премия или разсрочената вноска от нея, Застрахователят има право едностранно да спре финансовото обезпечаване на разходите за здравни услуги на застрахованите лица и да уведоми изпълнителите на медицинска помощ, чрез които се извършва абона- ментното обслужване на застрахователния договор да не извършват услуги на застрахованите лица по този договор.
29. Застрахователят упражнява правата по т. 27 и т. 28, не по-рано от 15 дни от датата, на която Застраховащият е получил писменото уведомление от Застрахователя за плащане на дължимата застрахователна премия/вноска и премията/вноската не е платена.
30. Писменото предупреждение ще се смята за връчено когато в застрахова- телния договор Застрахователят изрично е посочил кое от правата по т. 27 и т. 28 ще упражни.
31. В случаите на прекратяване на договора за медицинска застраховка по т. 27, Застрахователят има право на премията за частта на застрахователния период до датата на прекратяване на застрахователния договор.
VI. СКЛЮЧВАНЕ И ФОРМА НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА. ВЛИЗАНЕ В СИЛА, ПЕРИОД НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ И КРАЙ НА ДО- ГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА
32. Договорът за медицинска застраховка се сключва в писмена форма и съ- държа всички реквизити, съгласно Кодекса за застраховането. Неразделна част от договора са всички приложения към него, настоящите Общи условия и последващите сключването му анекси и приложенията към тях.
33. В договора и съответните приложения задължително се посочват застра- хователното покритие, представляващо комплекс от избраните застрахова- телни рискове /обезпечените здравни услуги и стоки/, техните лимити, са- моучастия, отлагателни периоди, както и срокът на договора и начинът на плащане на застрахователната премия.
33.1. При договорени повече от едно застрахователни покрития не се допуска промяна на условията за застрахованото лице, по време на действие на дого- вора.
33.2. При изрично договорена възможност за промяна на застрахователното покритие от лимитите на застрахованото лице се приспадат стойността
на разходите за ползваните до определената дата здравни услуги и стоки. При прехвърляне от по-висок към по-нисък лимит застрахованото лице не дъл- жи стойността на разходите за ползваните до определената дата здравни услуги и стоки.
34. При изрична договорка между страните към договора могат да се при- съединят, за сметка на Застраховащия/ Застрахованите лица и членове на техните семейства.
34.1. Членовете на семейства на застраховани се присъединяват към догово- ра за здравна застраховка, не по-късно от един месец от сключването му, чрез анекс или нов застрахователен договор с приложен Списък на застрахованите лица;
34.2. Членовете на семейства на застраховани лица се застраховат при ед- накви или сходни покрития и условия на ползване и за същия срок, при които е застраховано съответното лице по основния договор.
35. Застрахователните договорите могат да бъдат:
35.1. индивидуални застрахователни договори – застраховат се лица на въз- раст от 0 месеца до 64 навършени години;
35.2. семейни застрахователни договори – застраховат се съпрузи или лица, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство /в едно домакинство и на съпружески начала/ на възраст от 16 до 64 навършени години и/или техните непълнолетни деца, включително деца на един от съпрузите или съвместно живеещите лица, осиновени деца или деца, за които се грижат като настой- ници или попечители, на възраст от 0 месеца до 18 навършени години. Пълно- летни деца се застраховат само, ако не са женени/ омъжени и живеят в едно домакинство с родителите си.
35.3. групови застрахователни договори, които могат да бъдат „групови до- говори за сметка на застрахованите лица“ и „групови договори за сметка на работодател“. Група по смисъла на тези Общи условия е общност от 5 (пет) и повече лица. Групов договор за сметка на работодателя е този, при който като „служители“ се застраховат най-малко пет лица. Застраховат се лица на възраст от 0 месеца до 64 навършени години. При групови договори - за лица на възраст над 65 навършени години се покриват само рискове в резултат на застрахователна злополука.
36. Застрахователят прилага следните опции за оценка на риска в зависи- мост от избора на Застраховащия:
36.1. пълна оценка на медицинския риск, при която кандидатите за застрахо- ване при индивидуални, семейни и групови застраховки, за сметка на лицата, попълват Лични здравни декларации за здравословното си състояние. По пре- xxxxx на Застрахователя може да бъдат изисквани и други медицински доку- менти. Декларациите се прилагат към досието на застрахователния договор и са неразделна част от него. При пълна оценка на медицинския риск се спаз- ват следните условия:
36.1.1. при групови застрахователни договори задължително се изисква Спи- сък на застрахованите лица;
36.1.2. при групова застраховка над 5 лица, за сметка на работодателя, За- страхователят може да сключи договор, без да изисква попълването на Лична здравна декларация;
36.1.3. в случаите на т. 34 се прилагат правилата за оценка на медицинския риск по основния договор.
36.1.4. при пълна оценка на медицинския риск застрахователният договор може да бъде сключен с нормален риск, с изключване от покритието на съ- ществуващи заболявания/ състояния или може да бъде отказано застрахова- телно покритие.
36.2. мораториум върху оценката на риска, при който Застрахователят ав- томатично изключва от застрахователно покритие всички хронични заболя- вания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които Застра- хованият има при сключване на застрахователния договор, независимо дали са диагностицирани, лекувани или не, за които е потърсена консултация или лечение през предходните 3 години. Когато договорът е сключен без оценка на медицинския риск не се покриват разходи за лечение, ако след началото на действие на застрахователния договор възникне медицинска необходимост от лечение на съществуващо заболяване, състояние или симптоматика, дефи- нирани в предходния текст.
37. Необходими документи за сключване на договора:
37.1. За индивидуални, семейни, групови договори за сметка на лицата и гру- пови договори за сметка на работодателя:
37.1.1. предложение-въпросник, по образец на Застрахователя;
37.1.2. лична здравна декларация;
37.1.3. списък на застрахованите лица;
37.2. С подписа си върху договора, Застраховащият изразява съгласието си за сключването му и удостоверява верността на данните и обстоятелства- та, отнасящи се до него или до застрахованите лица.
38. При сключване на договора Зxxxxxxxxxxxxx, неговият пълномощник или неговият застрахователен посредник е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и които са от значе- ние за оценяване на застрахователния риск, включително възрастта, пола и здравословното състояние на Застрахования. Същото изискване важи и за Застрахования, когато при сключването на договора е била поискана инфор- мация и от него.
38.1. За съществени се смятат обстоятелствата, за които Зxxxxxxxxxxx- лят е поставил писмено въпрос;
38.2. Ако Застраховащият/Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахователят може да прекрати договора, по реда предвиден в Раздел X от тези Общи усло- вия. В този случай Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането за периода до прекратяването на договора;
38.3. Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, договорът се прекратява с последиците по т. 38.2;
38.4. Застрахователят може да упражни правата по т. 38.2 и т. 38.3 в едно- месечен срок от узнаване на обстоятелствата;
38.5. Застрахователят може да откаже, частично или изцяло, плащане на застрахователно обезщетение или сума, само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на xxxx- тието. Когато обстоятелството по т. 38.2 и т. 38.3 е оказало въздействие
само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не може да отка- же плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
39. Ако при сключването на застрахователния договор, обстоятелство по т. 38 не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора.
39.1. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от по- лучаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна.
39.2. В този случай, Застрахователят възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния дого- вор.
39.3. Застрахователят не може да откаже плащане на застрахователно обезщетение или сума при застрахователното събитие, настъпило преди из- менението или прекратяването на договора, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
40. По време на действието на договора Застраховащият/Застрахованият е длъжен, незабавно след узнаването им, да обявява пред застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора пис- мено е поставен въпрос. При неизпълнение на това задължение, се прилагат последствията по т. 38.
41. Срокът на договора за медицинска застраховка е дванадесет месеца, ос- вен ако в него не е уговорено друго. Срокът може да се определя в месеци и/ или дни.
42. Периодът на застрахователно покритие по договора за медицинска за- страховка влиза в сила от 00:00 часа на деня, посочен в договора за начало на срока, ако към тази дата дължимата застрахователна премия или първата вноска от нея / ако е договорено разсрочено плащане/ е постъпила в брой или по банков път по сметката на Застрахователя, освен ако в договора не е уговорено друго.
43. Договорът изтича и застрахователното покритие се прекратява в 24:00 часа на деня, посочен в него за край на срока.
44. За застрахованите лица, присъединени по време на договора, срокът на застраховката може да бъде и по-кратък от една година. Застрахователното покритие за тях започва в 00:00 часа на деня, следващ присъединяването и е валидно до крайния срок/ период на покритие на договора.
45. Застрахователят не покрива разходите за здравни услуги и/или стоки, назначени/предписани и/или закупени преди влизането на застрахователното покритие в сила, дори претенцията на Застрахования и/или разходните доку- менти за тях да са с дата след влизането на договора в сила.
VII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ / ЗАСТРАХОВАЩИЯ. ПОСЛЕ- ДИЦИ ОТ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА
А) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ
46. Застрахованият има право свободно да избере формата на финансово обезпечаване на риска, съгласно настоящите Общи условия, покритите по ус- ловията на сключения договор за медицинска застраховка здравни пакети и опциите по тях.
47. Застрахованият има право на свободен избор на изпълнител на здравни услуги на територията на Република България.
48. Застрахованият има право лично да ползва обезпечените по договора здравни услуги и/или стоки и не може да преотстъпва правата за ползването им на други лица.
49. Застрахованият има право да получи от Застрахователя персонална здравна карта, с която да се легитимира при ползване на здравни услуги и/ или при получаване на здравни стоки само от изпълнители и/или доставчици, с които Застрахователят има сключен договор. Крайният срок на валидност на здравната карта е крайният срок на договора за медицинска застраховка.
49.1. Застрахователят предоставя на застрахования възможност за ползва- не на персонализирана електронна здравна карта, чрез онлайн платформа.
50. Застрахованият има право, при ползване на здравни услуги и/или закупу- ване на здравни стоки по реда на т.12.2, да избере изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки само от списъка с изпълнители, пуб- ликуван на Интернет страницата на Застрахователя или включени в специ- алните договорености на застрахователния договор.
50.1. При ползване на здравните услуги и/или стоки директно от техния из- пълнител и/или доставчик Застрахованият е длъжен да се легитимира с ва- лидна персонална здравна карта, предоставена от Застрахователя и лична карта.
50.2. Застрахованият няма право да преотстъпва здравната си карта на дру- ги лица.
50.3. Застрахованият няма право да ползва и да се легитимира със здравната си карта, след изтичането на нейния срок на валидност или след датата на неговото предсрочно изключване от списъка на застрахованите по договора лица.
50.4. Застрахованият е длъжен да не създава условия за неправомерно и не- добросъвестно ползване на здравните услуги и/или стоки, предоставени от Застрахователя.
50.5. В случай на загубване или унищожаване на здравна карта, Застраховани- ят е длъжен незабавно да уведоми Застрахователя. Застрахователят издава нова здравна карта /дубликат/;
50.6. Застрахованият е длъжен да предаде на Застраховащия (в случай, че са различни лица) персоналната си здравна карта, при неговото предсрочно из- ключване от списъка на застрахованите по договора лица или при предсрочно прекратяване на застрахователния договор.
51. Застрахованият има право, при условията на т.12.2 на възстановяване на извършени от него разходи за ползвани здравни услуги и/или закупени здравни стоки от избран от него изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки от Застрахователя в следните случаи:
51.1. когато Застрахователят няма сключен договор с изпълнителя и/или доставчика, избран от Застрахования или;
51.2. услугата, която е покрита по условията на договора и здравния пакет, не се предлага от изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на услуги, с които Застрахователят има сключен договор;
51.3. когато в договора е договорено обезпечаване на предоставените здрав- ни услуги и/или стоки под формата на Възстановяване на разходи при условия-
та на т.12.
52. В случаите, в които Застрахованият е заплатил здравни услуги и/или сто- ки, предоставяни от изпълнител на медицинска помощ, с който Застрахова- телят се намира в договорни отношения, последният възстановява разхода, в рамките на договорените лимити за възстановяване на разходи, по цени на действащия в момента НРД, а за всички услуги извън обхвата на НРД до раз- мера на преференциалната стойност, която би заплатил в случай, че здравна- та услуга/стока е била ползвана на абонаментен принцип.
52.1. Всяко планово болнично лечение и свързаните с това разходи на застра- ховани лица, които са здравно неосигурени (по смисъла на Закона за здравното осигуряване) или са здравноосигурени, но не желаят да се възползват от пра- вата си по НЗОК за болнично лечение /като сами заплатят същото/, подлежи на задължителна предварителна писмена координация и одобрение от страна на Застрахователя. При липса на такава, Застрахователят има право да от- каже възстановяване на предявените разходи.
52.2. Предварително писмено потвърждение се получава в срок от три работ- ни дни, след електронно запитване отправено на електронния адрес, посочен на гърба на персоналната здравна карта.
53. В случаите по т. 51 Застрахованият отправя претенция към Застрахова- теля за възстановяване на разходите за ползвани здравни услуги и/или стоки.
54. Застрахованият има право:
54.1. да прекрати индивидуалния договор за медицинска застраховка, при ус- ловията, съдържащи се в него или при условията на Раздел X от тези Общи условия.
54.2. да получи от Застрахователя (в случаите на семейни и групови договори
- чрез Застраховащия) писмена информация, под формата на указания, бро- шури или други, относно покритието на договора, начините за упражняване на правата по него, съгласно конкретно договореното и настоящите Общи условия. Застрахователят не може да бъде държан в отговорност, в случай, че е предоставил тази информация на Застраховащия, но поради каквато и да било причина, тя не е достигнала до Застрахования (в случай, че са различни лица).
54.3. да отправя запитвания до Застрахователя - устно, в лични срещи с оторизирани негови служители, по телефона или в писмена форма - по поща, електронна поща, факс и други, единствено и само във връзка с упражняването на собствените си права по договора. Застрахованият по семеен или групов договор няма право на обобщена статистическа информация по изпълнението на договора или на информация по конкретни казуси на други Застраховани и дори да поиска такава информация, Застрахователят е длъжен да откаже нейното предоставяне.
54.4. да изисква от Застраховащия (в случай, че са различни лица) и от За- страхователя да обработват неговите лични данни при пълно спазване на изискванията на законодателството и да не ги ползват или разгласяват пред трети лица, освен единствено и във връзка с изпълнението на застрахова- телния договор. Застрахованият има право писмено да откаже Застрахова- теля да обработва неговите лични данни, което води и до отказ от права по застрахователния договор.
55. Всички запитвания, молби, жалби и/или възражения, по повод на движение- то и/или разглеждане на претенция на Застрахованото лице, се депозират в писмена форма, като Застрахователят е длъжен да отговори в определения в Кодекса за застраховането срок. В случай, че за изготвяне на отговора е не- обходимо Застрахователят от своя страна да отправи запитване към трето лице или по случая следва да се произнесе държавен орган, Застрахователят уведомява съответното лице, че ще отговори окончателно след получаване на съответния отговор.
56. Застрахованият няма право на самолечение, т.е сам да си назначава ме- дикаменти и изследвания по собствено желание, без лекарско предписание.
Б) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ
57. По време на действие на договора за медицинска застраховка Застрахо- ващият има право:
57.1. да получава информация от Застрахователя за промени в списъка на из- пълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки, за които промени да информира застрахованите лица;
57.2. да включва и изключва лица към договора, като ежемесечно подава, еднократно към Застрахователя обобщен списък на лицата, подлежащи на включване/изключване от покритието по застрахователния договор. Проме- ните се подават в срок не по-късно от 5 работни дни преди крайната дата, на която страните по договора ще извършат промяна на Списъка на застрахова- ните лица. Крайната дата (денят) за промяна на списъка със застрахованите лица за всеки съответен месец от действието на договора, съответства на числото от датата, посочена за влизане в сила на договора.
57.3. да изисква от Застрахователя да пази личната/търговската му тайна и да не прави достояние пред трети лица под каквато и да била форма, всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на съответния договор за медицинска застраховка, както и всякаква информация или данни, станали му достояние, във връзка с преговорите, сключването и/ или изпълнението на договора;
57.4. да прекрати договора при условията и реда, съдържащи се в него или настоящите Общи условия;
58. Застраховащият получава информацията по т. 57.1 в зависимост от посо- чения в договора начин за комуникация: по поща, куриер, факс или електронна поща. Застрахователят предоставя текуща информация на Застраховащия, чрез посочените в договора лица и координати за контакт. Счита се, че За- страхователят е изпълнил задължението да информира Застраховащия за списъка с изпълнителите, с които има сключен договор, като поддържа ак- туален списък на своята Интернет страница xxx.xxxxxxxx.xx, откъдето За- страховащият и всяко застраховано лице могат да получат необходимата информация за изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки.
59. По групови договори, Застраховащият е длъжен да предостави на Застра- хованите лица здравната карта, както и информацията по т. 54.2.
59.1. Застрахователят е длъжен да издаде и предаде на Застраховащия пер- сонални здравни карти за всички застраховани лица в срок до 10 работни дни от влизането в сила на договора, а за присъединените към него членове на семействата на застрахованите лица в срок до 10 работни дни от датата на влизане в сила на анекса за присъединяването им.
59.2. При предсрочно изключване на застрахованото лице от обхвата на за-
страхователния договор, Застраховащият е длъжен да изиска от него връща- не на персоналната здравна карта и да я унищожи, в срок от 15 дни от датата на предсрочното прекратяване на покритието за конкретното лице.
60. Застраховащият няма право да получава каквато и да било информация за здравния статус на застрахованите лица. В тези случаи Застраховащият може да получава само обобщени статистически данни по изпълнението на договора за медицинска застраховка и информация за движението на докумен- тите по конкретна претенция.
61. Кореспонденция, съдържаща данни за здравния статус на застрахованите лица, се изпраща по начин, който гарантира опазването на личните данни, които съдържа. Застраховащият няма никакво право, под каквато и да било форма да се запознава със съдържанието й. Единствено и само застрахова- ното лице има право да направи достояние на трети лица, включително и на Застраховащият, информацията за собствения си здравен статус или ко- респонденцията, съдържаща такава информация. Застрахователят не може да бъде държан отговорeн за вреди, претърпени от Застрахованото лице, в случай, че е спазил задълженията си запредаване на информация за здравния статус на застрахованото лице.
62. По време на действието на договора за медицинска застраховка Застра- ховащият е длъжен:
62.1. да заплати изцяло уговорената застрахователна премия или да заплаща съответните разсрочени вноски от нея на посочените в договора за медицин- ска застраховка падежи, като това се отнася и до допълнителната застра- хователна премия при разширяване на покритието или увеличаване броя на застрахованите лица;
62.2. да не създава условия за неправомерно и недобросъвестно ползване на здравните услуги и/или стоки, предоставени от Застрахователя.
62.3. изчерпателно, точно, коректно и в писмена форма да информира застра- хованите лица за условията, при които е сключен договора за медицинска за- страховка и при които те могат да упражняват правата си по него, както и за всяка промяна в първоначално приложения към договора списък на изпълни- телите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки, за която е бил информиран от Застрахователя или която е отразена в Интернет стра- ницата на Застрахователя;
62.4. на свой ред изчерпателно, точно, коректно и в писмена форма да преда- де на застрахованите лица, до които се отнася, информацията, получена от Застрахователя по конкретен казус;
62.5. да предаде на Застрахованите лица, предназначената за всеки от тях персонална здравна карта, издадена от Застрахователя, в срок до 14 дни от получаването им от Застрахователя и/или информацията за индивидуалният им здравен номер, с цел активиране на електронна здравна карта;
62.6. при прекратяване на договора за медицинска застраховка, независимо от причината, писмено да информира за това, най-късно в деня следващ пре- кратяването, всички Застраховани, като им укаже, че не могат да се ползват от правата си по договора. Застраховащият е длъжен да събере обратно от всички Застраховани издадените им персонални здравни карти и да ги уни- щожи в сроковете по т. 59.2, за което уведомява Застрахователя. Същото задължение Застраховащият има и в случаите, в които поради, каквато и да било причина е отпаднало основанието застраховано лице да се ползва от правата си по договора;
62.7. да пази търговската тайна на Застрахователя и да не прави достояние пред трети лица, под каквато и да било форма, всяка информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на договора или всяка информация за Застрахователя, за неговите тарифи и ценови условия, Общи условия, здравни пакети, опции и съдържание по пакетите и каквито и да било други данни и информация за Застрахователя, които са му станали известни във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, както и да не прави достояние пред застрахованите лица, ценовите условия и другите условия на договора за медицинска застра- ховка, които не се отнасят и нямат отношение към упражняването на техни- те права.
63. В случай, че в застрахователния договор изрично е договорено кореспон- денцията между Застраховател и Застрахован да се извършва, чрез посредни- чеството на Застраховащия, последният е длъжен да предава, адресираната до застрахованото лице лична кореспонденция, в запечатан плик, съгласно указанията на Застрахователя.
64. При неизпълнение на задълженията на Застраховащия по т. 62.1 от тези Общи условия се прилагат последиците по точки 27, 28 и 31 от тях. В случай че Застраховащият не изпълни задължението си по т. 62.7 от тези Общи условия, той носи отговорност пред Застрахователя за причинените му от неизпълнението вреди и следва да ги обезщети.
65. В случай, че задълженията на Застраховащия по т. 62.6 не са изпълнени и Застрахователят, поради каквато и да било причина е обезпечил здравни услуги и/или стоки, ползвани от Застраховано лице след прекратяване на до- говора, Застраховащият дължи възстановяване на платената сума, ведно със законната лихва от датата на плащане.
66. В случай, че за лице, изключено от групата на застрахованите, е изплатено застрахователно обезщетение или сума, Застрахователят е длъжен да върне на Застраховащия само тази част от еднократно платената застрахова- телна премия, касаеща периода, за който лицето вече няма да бъде част от групата на застрахованите лица. В случай на договорено разсрочено плащане Застрахователят има право да иска и да получи от Застраховащия застра- хователната премия дължима за лицето, до датата на неговото изключване от групата;
67. При плащане на застрахователно обезщетение или сума в полза на за- страховано лице за събитие, настъпило след отпадане на основанието за за- страховането му, но преди уведомяване на Застрахователя за това, Застра- ховащият се задължава да възстанови размера на изплатеното застрахова- телно обезщетение.
VIII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ
68. Застрахователят има право, преди сключването на застрахователния до- говор, да извърши оценка на риска на кандидатите за застраховане и на това основание да приеме или откаже сключването на застрахователен договор.
68.1. Застрахователят може да откаже сключването на застрахователен договор за отделен кандидат за застраховане - физическо лице, за група или за част от членовете на групата.
69. Застрахователят не може да бъде държан отговорен и към него не могат
да се отправят претенции, в случай че Xxxxxxxxxxxxxx не е изпълнил задъл- женията си по т. 62.3, т. 62.5 и/или т. 62.6 и вследствие на това Xxxxxxxxxx- ното лице не е могло да упражни правата си по договора и/или го е направило по начин, който изключва възможността за Застрахователя да изпълни задъл- жението си за финансово обезпечаване на направените разходи.
70. Застрахователят има право:
70.1. да получи в размера и в сроковете, посочени в договора, дължимата по него застрахователна премия, включително и премията, дължима за присъе- динените членове на семействата на застрахованите лица и премията, дъл- жима вследствие на разширяване на покритието или изравняването поради промяна на броя на застрахованите, а при неизпълнение да приложи точки 27, 28 и 31 от тези Общи условия;
70.2. да прави промяна в списъка на изпълнителите на медицинска помощ и/ или доставчиците на здравни стоки, като информира за това Застраховащия;
70.3. да организира провеждането на профилактични прегледи и изследвания, включени в покритието на Пакет „Профилактика и предпазване от заболяване” по съответния договор, при конкретно определени от него изпълнители на медицинска помощ;
70.4. да откаже на Застрахования или на Застраховащия искана от тях ин- формация в случаите, в които същите нямат право да я получат, съгласно закона, договора и тези Общи условия;
70.5. да проверява документите и фактите по претенциите за възстановя- ване на разходи на застрахованите лица и да изисква представянето на ре- довни, съгласно договора и тези Общи условия, документи;
70.6. да изисква от Застраховащия/ Застрахования да пази търговската му тайна и да не прави достояние пред трети лица, под каквато и да било форма, всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, или всякаква информа- ция за Застрахователя за неговите тарифи и ценови условия, Общи условия, здравни пакети, опции и съдържание по здравните пакети и каквито и да било други данни и информация за Застрахователя, които са станали известни на Застраховащия във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, както и да не прави достояние пред застрахованите лица ценовите и другите условия на договора за медицинска застраховка, които не се отнасят и нямат отношение към упражняването на техните права;
70.7. да въвежда, съхранява и обработва в информационната си система, не- обходимите за обслужването на договора за медицинска застраховка данни, касаещи неговото сключване и изпълнение, в това число данни за внесените застрахователни премии и за размера на ползваните и/или закупени здравни услуги и/или здравни стоки, както и данни за застрахованите лица и тяхното здравословно състояние;
70.8. да прекрати договора за медицинска застраховка при условията, съдър- жащи се в него или при условията на Раздел X от тези Общи условия;
70.9. да откаже финансовото обезпечаване и заплащане на здравните услуги и/или стоки, ползвани и/или закупени от Застрахования или възстановяването на извършени от него разходи за такива здравни услуги и/или стоки в следни- те случаи:
70.9.1. здравните услуги и/или стоки или разходите за тях излизат извън об- хвата, обема или лимита на отговорност на Застрахователя, по съответния здравен пакет, посочени в договора;
70.9.2. Застрахованият е ползвал и/или закупил здравни услуги и/или стоки, които са изключени от покритието, съгласно договора за медицинска застра- ховка и/или Раздел III на настоящите Общи условия;
70.9.3. Застрахованият не е имал право да ползва и/или закупува тези здрав- ни услуги и/или стоки от съответния изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки;
70.9.4. съответните здравни стоки и/или услуги са ползвани/закупени извън срока на валидност на персоналната здравна карта на застрахованото лице или то се е легитимирало със здравна карта на друго лице;
70.9.5. Застрахованият не е представил всички необходими и изискуеми, съ- гласно договора за медицинска застраховка и тези Общи условия документи, доказващи претенцията му, включително и в допълнително предоставения му от Застрахователя срок по т. 79;
70.9.6. Застраховащият не е платил дължимата застрахователна премия /при договорено еднократно плащане/, или съответната поредна вноска от нея / ако е договорено разсрочено плащане/, поради което договорът за медицинска застраховка не е влязъл в сила или са настъпили последиците по точки 27 и 28 от тези Общи условия;
70.9.7. при наличието на основание, предвидено в настоящите Общи условия, в закон или друг нормативен акт, или уговорено в договора за медицинска за- страховка.
71. През срока на действие на договора за медицинска застраховка Застра- хователят е длъжен:
71.1. при осъществен риск по този договор, финансово да обезпечи здравните услуги и/или стоки, ползвани и/или получени от Застрахования на принципа на абонаментно обслужване или да възстанови на Застрахования направените от него разходи за такива здравни услуги и/или стоки, при спазването на из- искванията на закона, договора за медицинска застраховка и тези Общи усло- вия;
71.2. в съответствие с тези Общи условия да издаде персонална здравна кар- та на всеки Застрахован, като в случаите на групов договор да му я предаде, чрез Застраховащия;
71.3. да предоставя на Застраховащия и на Застрахованите всяка информа- ция или данни, които съгласно договора и настоящите Общи условия, те имат право да получат, по реда и начина, предвиден за това;
71.4. да изпраща на Застраховащия, в зависимост от посочения в договора начин за комуникация, информация за всяка промяна в първоначално приложения към договора за застраховка списък на изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки в срок от 20 дни след промяната.
71.5. по реда, установен в договора, тези Общи условия и Вътрешните прави- ла за администриране на молби, жалби, сигнали и препоръки от ползватели на застрахователни услуги да отговаря на запитвания, молби, жалби и/или възра- жения отправени от Застраховащия/Застрахования;
71.6. да пази личната/търговската тайна на Застраховащия и да не прави достояние пред трети за съответния договор лица, под каквато и да било форма всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на съответния договор или всякаква информация или данни за
Застраховащия или за Застрахованите, които са му станали известни във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора;
71.7. да пази в пълна тайна и да не предоставя под никаква форма, в това чис- ло и на Застраховащия, каквато и да било информация, свързана със здравния статус на Застрахования, освен в случаите, предвидени в нормативен акт;
71.8. да обработва данните и информацията, представляващи лични данни на застрахованите лица при спазване изискванията на Закона за защита на личните данни и Общ регламент (ЕС) на Европейския парламент и на Съвета относно защита на данните 2016/679.
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ
72. Застрахователят не е изпълнител и доставчик на здравни услуги и/или стоки и не може да бъде държан отговорен от Застраховащия/Застрахования за тяхното качество или срокове за изпълнение или доставка, или за какви- то и да било възникнали проблеми в обслужването. При възникнали проблеми Застрахователят може да съдейства за изясняване на причините за тях, до- колкото му позволяват условията на договора със съответния изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки.
73. Застрахователят организира провеждането на профилактични прегледи и изследвания, включени в покритието на Пакет „Профилактика и предпазва- не от заболяване” по съответния договор, при конкретно определени от него изпълнители на медицинска помощ. В този случай застрахованите лица не мо- гат да ползват услугите на други изпълнители на медицинска помощ по този здравен пакет.
74. При избор на абонаментен принцип на обслужване и покритие по застрахо- вателен договор за територията на България, Застрахованият има право да ползва договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, да избира свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между изпълнителите на меди- цинска помощ, с които Застрахователят има сключен договор.
74.1. С цел навременно и адекватно обслужване на застрахованите лица, Застрахователят осигурява център за обслужване на клиенти, който при необходимост насочва застрахованите лица към конкретен изпълнител на медицинска помощ и координира предоставянето на здравни услуги и стоки от страна на същия.
74.2. Медицинските документи, удостоверяващи ползване на здравни услуги и стоки се подписват от Застрахования;
74.3. Начинът на предоставяне и отчитане на здравни услуги и стоки от страна на изпълнителя на медицинска помощ е предмет на отделен договор, сключван между него и Застрахователя.
75. Когато е избран принципът за възстановяване на разходи или Застрахова- телят и изпълнителят/доставчикът на здравни услуги/стоки, нямат сключен договор за абонаментното предоставяне на конкретни здравни услуги и/или стоки, същите се заплащат от Застрахования, който предявява своята пре- тенция пред Застрахователя по реда на т. 53.
75.1. Претенцията се предявява в писмена форма, чрез формуляр, по образец на Застрахователя, в указаните на Интернет страницата му териториални структури; изпратена по поща или куриер на адреса на Централното управле- ние на Застрахователя или онлайн.
75.2. При предявяване на претенцията, Застрахованият получава входящ но- мер и/или номер на претенция.
76. С цел обосноваване на претенцията си по основание и размер, Застра- хованият представя комплект от документи, съгласно Приложение № 1 към Общите условия.
76.1. С цел определяне на основателността на претенцията, Застраховате- лят има право да изисква допълнителни медицински и финансови документи.
76.2. Набавянето на необходимите документи е задължение на застраховани- те лица. Разходите за издаване на документите са за сметка на застрахова- ните лица.
77. Документите по т. 76 трябва да отговарят на следните изисквания:
77.1. финансовите документи да са четливи, без поправки или добавки и да отговарят на изискванията на българското законодателство. При предста- вени сканирани или ксерокопия на финансови документи, Застрахователят си запазва правото да изиска същите в оригинал, с цел определяне основанието и размера на дължимото обезщетение.
77.2. медицинските документи да са четливи и да съдържат подпис и печат на лекуващия лекар или на лечебното заведение.
77.3. рецептата трябва да бъде издадена на датата на прегледа и от лекаря, който го е извършил. В случай, че е издадено електронно предписание за лекар- ствен продукт (електронна рецепта), назначението от същото следва да е описано и в издадения медицински документ;
77.4. датата на фактурата и на фискалния бон не трябва да предхожда дата- та на прегледа и издаването на рецептата.
78. Застрахователят проверява претенцията и приложените към нея докумен- ти и възстановява извършените разходи до размера на договорената застра- хователна сума и/или лимит на отговорност, съгласно договорените покрити рискове и самоучастие на застрахованото лице.
79. В случай че Застрахованият не представи всички изискуеми документи към претенцията, или някой/и от представените документи не отговарят на нормативните изисквания относно техните реквизити, или са непълни и не дават на Застрахователя достатъчно данни за вземане на решение по претенцията, Застрахователят, има право, в срок до 15 работни дни от полу- чаването на претенцията, писмено да изиска от Застрахования да представи липсващите документи, съгласно Приложение № 1 от Общите условия.
79.1. В случай, че застрахованото лице не представи изисканите документи, Застрахователят се произнася мотивирано по основателността на претен- цията, не по-късно от шест месеца от датата на предявяването й.
79.2. В срок до 15 работни дни след постъпване на всички необходими доку- менти, Застрахователят определя и изплаща размера на застрахователната сума или мотивирано отказва плащането.
79.3. Застрахованият може да се информира за статуса на предявена от него претенция, чрез интернет страницата на Застрахователя.
79.4. Освен ако в договора не е уговорено друго, всяка писмена кореспонденци- ята до Застрахования, в т.ч. уведомления, покани и становища, се изпраща на посочен от него в депозираното искане за плащане адрес на електронна поща.
80. Приложените към застрахователната претенция финансови документи не се връщат на Застрахования, при пълно или частично плащане на обезщете- ние по претенцията.
80.1. Връщане на документи по преписка се извършва въз основа на изрич-
но писмено искане от Застрахования, като оригиналните документи се пре- дават на Застрахования с приемо – предавателен протокол или друг метод удостоверяващ приемо-предаването, а към преписката се прилагат заверени копия на върнатите документи. Копия на документи се изпращат на посочен от заявителя електронен адрес или чрез куриер, за негова сметка.
80.2. Връщане на оригинали на финансовите документи по частично платена претенция се допуска, като върху оригинала на същите се поставят печат “платено“, с посочени сума и дата на плащане, както и печат на Застрахова- теля.
81. Застрахователят обезпечава финансово и възстановява разходи само за здравни услуги и/или стоки, необходимостта за ползването на които е възник- нала и същите са ползвани и/или закупени през срока на договора за медицин- ска застраховка.
81.1. При направени разходи за лекарствени средства, предписани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случа- ите, когато лекарствените средства са закупени не по-късно от 10 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на договора за меди- цинска застраховка.
81.2. При направени разходи за помощни или корекционни средства, предпи- сани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случаите, когато същите са закупени не по-късно от 60 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на договора за медицинска застраховка.
81.3. При направени разходи за клинико-лабораторни и инструментални из- следвания, предписани от лекар, застрахованото лице има право да иска въз- становяването им, само в случаите, когато същите са проведени не по-късно от 30 дни от датата на назначаването им, но само в срока на действие на договора за медицинска застраховка.
82. При претенция за възстановяване на разходи за лекарствени средства, предписани и закупени в количество, необходимо за лечение за срок по-дълъг от тридесет дни, Застрахователят обезпечава само онази част от разходи- те, съответстваща на количеството медикаменти, необходимо за лечение към момента на предявяване.
83. Плащането на застрахователната сума се извършва по саморъчно посоче- на от Застрахования банкова сметка. Застрахователят си запазва правото да изиска от Застрахования представяне на удостоверение за валидна банко- ва сметка, издадено от обслужващата го банка.
84. Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни ус- луги и/или стоки, които не са във връзка с поставената диагноза и предписа- ното лечение.
84.1. Застрахователят има право да изиска допълнителен (контролен) пре- глед на лицето, с оглед диагностично уточнение и преценка на назначената терапия. Този вид преглед се извършва по изключение, след уведомяване на лицето за часа и мястото на прегледа и е за сметка на Застрахователя. При липса на потвърждение на диагноза и терапия Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и/или стоки.
84.2. В случаите, когато Застрахователят е отказал плащане на ползваните и/или закупените от Застрахования здравни услуги и/или стоки, поради някое от основанията за това, предвидени в т. 70.9, Застрахованият е длъжен да заплати на съответния изпълнител/доставчик, ползваните и/или закупени от него здравни услуги и/или стоки. В случай, че Застрахователят поради каква- то и да е причина е обезпечил ползваните/закупените здравни услуги/стоки, Застрахованият следва да възстанови на Застрахователя платената сума, ведно със законната лихва, от датата на плащането.
85. Конкретните процедури за произнасяне по предявени претенции за изпла- щане на застрахователни суми/ обезщетения на основание сключен договор се регламентират в Правилата за ликвидация и уреждане на претенции, които заедно с Приложение № 1 към настоящите Общи условия се публикуват на интернет страницата на Застрахователя и са достъпни за всички потреби- тели на застрахователните услуги.
86. В случай на смърт на Застрахования, след като е получил здравни услуги и/ или стоки, Застрахователят възстановява разходите или изплаща дължимите суми за тях на правоимащите - здравни заведения или законните наследници, въз основа на представени документи. В случай на плащане на законните на- следници, същите следва да представят Удостоверение за наследници.
X. ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРА- ХОВКА
87. Всякакви изменения в договора за медицинска застраховка се извършват с анекс към него, подписан от Застраховащия и Застрахователя. Присъединява- нето на членове на семействата на застрахованите, ако не е било включено в първоначално сключения договор, се извършва по реда на т. 34 от настоящите Общи условия.
88. Договорът за медицинска застраховка се прекратява:
88.1. с изтичане на уговорения срок;
88.2. със смъртта на Застрахования;
88.3. по взаимно съгласие, като прекратяването се оформя в писмена форма като анекс/ добавък, сключен между Застраховащия и Застрахователя.
88.4. с едномесечно писмено предизвестие отправено от всяка от страните (Застраховател или Застраховащ/ Застрахован) до другата страна по дого- вора:
88.5. едностранно от страна на Застрахователя, без дължимо предизвестие:
88.5.1. в хипотезите и с последиците на т. 27, т. 38.2. и т. 39.1. от тези Общи условия;
88.5.2. в случай на установена измама, извършена от Застраховащия и/или Застрахования, или от трето лице, със знанието и без противопоставяне от страна на Застраховащия и/или Застрахования, при ползване на здравни услу- ги и стоки, предмет на застрахователния договор;
88.5.3. в случай на установено преднамерено излагане на опасност /преднаме- рено действие/ от страна на Застрахования.
89. Застраховащият/ Застрахованият не може едностранно да прекратява договора за медицинска застраховка по реда на т. 88.4, когато е налице, която и да е от следните хипотези:
89.1. Застрахователят е изпълнил задълженията си по здравен пакет „Про- филактика и предпазване от заболяване” по отношение на повече от 50 % от застрахованите лица;
89.2. до края на срока на застрахователния договор остават по-малко от четири месеца;
89.3. общият размер на предявените претенции надвишава 50% от внесената застрахователна премия.
90. Когато договорът се прекратява при хипотезите на т. 88.3 и т. 88.4:
90.1. ако застрахователната премия е платена в пълен размер, Застрахова- телят възстановява на Застраховащия частта от премията съответства- ща на периода от датата на прекратяване до края на срока на договора;
90.2. в случаите на разсрочено плащане Застрахователят има право да иска плащането на договорената застрахователна премия, до датата на прекра- тяване на договора.
XI. ДЕФИНИЦИИ
91. По смисъла на тези Общи условия:
91.1. „Договор за медицинска застраховка”, наричан за краткост „договора” е договор за здравно (медицинско) застраховане, сключен съгласно настоящите Общи условия и Кодекса за застраховането;
91.2. „Отлагателен период“ е периодът, след датата на сключване на догово- ра, през който Застрахованият не може да ползва здравни услуги и стоки;
91.3. „Падеж“ е датата за плащане на застрахователната премия или на раз- срочена вноска от нея;
91.4. „Здравен пакет” е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и/или стоки, които се покриват изцяло или частично от Застрахова- теля при условията на договора за медицинска застраховка, приложенията и анексите към него и тези Общи условия;
91.5. „Изпълнител на медицинска помощ” е физическо или юридическо лице, регистрирано по Закона за лечебните заведения и имащо право да извършва медицинска дейност, съгласно Българското законодателство. Не са Изпълни- тели на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на психично болни, алкохолици и наркомани, хосписи и домове за медико-социални грижи;
91.6. „Доставчик на здравни стоки” е търговец, регистриран по Търговския закон, който има право да доставя, дистрибутира или продава здравни стоки;
91.7. „Медицинска помощ” е система от диагностични, лечебни, рехабилита- ционни и/или профилактични услуги, осигурявани от медицински специалисти или изпълнители на медицинска помощ;
91.8. „Дентална помощ” е система от профилактични, диагностични и лечеб- ни услуги, осигурявани от лекари по дентална медицина или изпълнителни на дентална помощ;
91.9. „Обем на медицинските услуги и стоки” е количеството здравни услуги и стоки, до които застрахованите лица имат достъп при определени условия, регламентирани в настоящите Общи условия и в договора;
91.10.„Обхват на здравните услуги и стоки” е видовото разнообразие на пре- доставяни здравни услуги и стоки, които се покриват напълно или частично от Застрахователя;
91.11.„Член на семейство на Застрахован” е физическо лице – съпруг, съпру- га, включително лица, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство /в едно домакинство и на съпружески начала/ и/или техните непълнолетни деца, включително деца на един от съпрузите или съвместно живеещите лица, оси- новени деца или деца за които се грижат като настойници или попечители, на възраст от 0 месеца до 18 години. Пълнолетни деца се застраховат само, ако не са женени/ омъжени и живеят в едно домакинство с родителите си; 91.12.„Застрахователно събитие” е настъпването на покрит застраховате- лен риск през срока на действие на договора, изразяващо се в появилата се необходимост от ползването на здравни услуги и/или стоки в резултат на за- боляване, обостряне на съществуващо заболяване или хронично такова, трав- ми от злополуки и други нещастни случаи, а в случай че в договора е уговорено друго и диспансерно наблюдение;
91.13.„Заболяване” е съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза от практикуващ съгласно българското законодател- ство лекар, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразени в официални медицински документи;
91.14.”Акутно заболяване” е остро, често внезапно настъпило нарушение на основните жизнени функции на организма, с бързо прогресиране на симптома- тиката, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт и изискващо спешна медицинска намеса. За тези нарушения /забо- лявания или наранявания/ се очаква да се повлияят бързо от адекватно лече- ние, насочено към възстановяване на здравословното състояние, което е било преди нарушението;
91.15.„Злополука” е събитие, настъпило внезапно, не по волята на Застрахова- ния, което може да бъде определено по време и място и в срок до една година от датата на настъпването е причинило неработоспособност и/или смърт; 91.16.За злополука се признават и случаите на:
91.16.1. изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и муску- ли, вследствие внезапно напрягане на собствени сили;
91.16.2. неработоспособност и/или смърт, причинени от задължителна иму- низация;
91.16.3. заболявания, които са пряко следствие от настъпила злополука;
91.16.4. инфекции, при които заразната материя е проникнала при злополука в организма на пострадалото лице;
91.16.5. ухапване от насекоми, с изключение на маларичен комар;
91.16.6. ухапване от влечуги и гризачи;
91.17.Не се считат за злополука нещастните случаи, настъпили в резултат на:
91.17.1. професионални заболявания;
91.17.2. заболявания от общ характер;
91.17.3. травматични увреждания, получени при епилептични припадъци, как- то и при припадъци, причинени от други заболявания (включително колики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно наляга- не, атеросклероза и други;
91.17.4. остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и са- лмонелоза;
91.17.5. усложнение на бременността, раждането и следродовия период, аборт в извънболнични условия;
91.17.6. температурни влияния – простуда, измръзване, слънчев или топлинен удар, слънчево изгаряне, възпалителни състояния на органи и системи, причи- нени от ниски температури;
91.17.7. медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако тя е наложена от самата злополука;
91.17.8. алкохолно въздействие, довело до смърт или травматични уврежда- ния;
91.17.9. въздействие на наркотични вещества или техни аналози – стимула- тори, допингиращи средства, довело до смърт или травматични увреждания.
91.17.10. Не са злополука и ингвиналните и коремни хернии, дисковите хернии, радикулити, отлепване на ретината.
91.18.„Хронично заболяване” се определя като заболяване, болест, страдание или травма, които имат една или повече от следните характеристики:
– повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клинична- та картина, лабораторните показатели;
– прогресивно развитие, понякога с ремисия, но без окончателно излекува- не;
– изискващо поддържащо лечение – постоянно, сезонно или при обостряне, което нормализира състоянието, но не води до излекуване;
– изискващо диспансерно наблюдение, проследяване на патологичните от- клонения и внасяне на корекции в лечението;
– водещо до трайно ограничение на функцията на отделен орган или сис- тема и формиращо процент ТНР.
91.19.„Съществуващи преди договора състояния” – отклонение от нормалния здравен статус, свързано с наличие на симптоми, клинична картина в раз- личен стадий, патологични отклонения от референтните стойности на ла- бораторните показатели, евентуално провеждано лечение, проявили се през последните 5 години преди началото на застрахователното покритие, неза- висимо от това дали е или не е потърсена лекарска помощ и дали е или не е поставена диагноза.
91.20.„Предходни заболявания” са всички диагностицирани отклонения от нор- малния здравен статус, които Застрахованият е имал преди или при сключва- не на застрахователния договор, или актуално заболяване, за което има през- умпция за минала анамнеза.
91.21.„Извънболнична медицинска помощ” включва здравни (медицински) услу- ги, които се предоставят в амбулаторни условия, от лечебни заведения за из- вънболнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, в съответствие с медицинските стандарти.
91.22.„Болнична медицинска помощ” е стационарния престой и/или целият набор от здравни (медицински) услуги, които се предоставят от лечебни за- ведения за болнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, в съот- ветствие с медицинските стандарти съобразно здравословното състояние на застрахованото лице.
91.23.„Оперативно/ хирургическо лечение” е непосредственият лечебен про- цес, когато с хирургически способи се извършва корекция на патологични състояния на органи или системи, както и цялото многообразие от оператив- ни вмешателства, извършвани еднократно или многократно, но взаимосвърза- ни – в точно определено време, отразено в оперативния журнал на амбулатор- ните или болнични звена, включващи операционна дейност в лечението.
91.24.„Медицински преглед” включва: анамнеза, установяване на обективно състояние, физикални и апаратни методи за изследване на здравословното състояние на застрахованото лице, както и комплексна преценка на резулта- тите от клиничното търсене и чрез тях поставяне на диагноза и назначава- не на лечение. По смисъла на тези Общи условия не са медицински прегледи, дейностите, изпълнени от екстрасенси, народни лечители и неправоспособни медицински (физически и юридически) лица. Медицинският преглед може да е извършен и в дома на пациента при неотложни показания.
91.25.„Медицински изследвания” са методи за разкриване на патологичните отклонения от нормалните физиологични показатели на организма, прилагани от квалифицирани лица, оторизирани в съответствие с действащото зако- нодателство да ги извършват. Резултатите от медицинските изследвания следва да бъдат отразени в официален медицински документ. Изследванията се назначават от съответния лекар-специалист по съществуващи медицин- ски показания.
91.26.„Наблюдение на бременност” включва предварително определени прегле- ди и изследвания, извършени с цел проследяване състоянието на бременната, плода и развитието на бременността.
91.27.„Раждане” е цялостна (включваща плод и плодни придатъци) експулсия или екстракция на плод, който е потенциално жизнеспособен. Застрахова- телното покритие за „раждане“ включва медицинска помощ, здравни грижи и битови условия, предоставяни на застрахованите лица в болнични условия по повод раждане. По настоящите Общи условия, Застрахователят обезпечава разходи свързани с раждане, единствено и само, ако същите са извършени в лечебно заведение за болнична медицинска помощ.
91.28.„Специализирано обгрижване” представлява оказването на, назначена от съответния лекар-специалист, помощ от медицинска сестра, рехабилита- тор или от друго квалифицирано лице, която има за цел да спомогне процеса на оздравяване.
91.29.„Палиативни грижи” представляват грижи за облекчаване състоянието на неизлечимо болни и които не са предназначени или не могат да доведат до оздравяването им.
91.30.„Лекарствен продукт” е всеки краен продукт, който представлява ак- тивно вещество или комбинация от активни вещества, предназначени за ле- чение на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в България и регистрирани за употреба в Изпълнителна агенция по лекарства- та по Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лекарстве- ните продукти следва да бъдат предписани от лекар във връзка с диагности- цираната злополука или заболяване на застрахованите лица.
91.30.1. Не са лекарствени продукти всички билки, синтезирани билкови пре- парати и хомеопатични средства, препарати с превантивно действие, храни- телни добавки, противозачатъчни средства, когато водещото е контрацеп- тивното им действие, специализирани храни, биостимулаторите и медицин- ската козметика.
91.31.„Импланти” са медицински изделия, по смисъла на Закона за медицински- те изделия, които се имплантират чрез хирургическа или друга медицинска интервенция в човешкото тяло и остават в него за период по-дълъг от 30 дни; 91.32.„Медицински консумативи и превързочни материали” са медицински из- делия, по смисъла на Закона за медицинските изделия, необходими в медицин- ската практика при извършване на диагностични и терапевтични дейности, употребени в хода на профилактика, диагностика и лечение, съобразно дадено за тях лекарско предписание. Към тях спадат всички превързочни материали, хирургически игли и конци, хирургически платна, системи за трансфузия, або- кат, инжекционни спринцовки, игли, катетри и други консумативи, свързани с диагностиката и лечението на застрахованото лице. Не са консумативи из- куствени лещи, стентове, пейсмейкъри, изкуствени стави, импланти и други
остеосинтетични средства;
91.33.“Помощни средства“ са използваните средства за подпомагане и коре- кция на жизнени функции, предписани от лекар и закупени по време на действие на договора.
91.33.1. Помощни средства са: протези, патерици, бастуни, инвалидни сто- лове и колички, ортези, еластични чорапи, еластични бандажни превръзки и уринатори;
91.33.2. Корекционни средства са: контактни лещи, стъкла за очила и слухови апарати.
91.34.„Специализиран медицински/ санитарен транспорт“ е транспортиране на Застрахования при необходимост, от медицинска гледна точка, от дома му или мястото на инцидента до лечебно заведение, или от едно лечебно заве- дение до друго лечебно заведение, осъществявано чрез специализирано МПС с придружаващ медицински екип/лице на територията на Република България. 91.35.„Спешна медицинска помощ” включва всички медицински дейности, насо- чени към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи наруше- ния и поддържане виталните функции на организма.
91.35.1. „Спешно състояние“ е всяко остро или внезапно възникнало състояние на нарушение на виталните функции на организма, свързано с нарушаване на морфологичната структура или спиране на функционалните процеси на един или няколко органа или системи в човешкото тяло, водещо непосредствено до смърт или трайно и тежко увреждане. Този тип състояния изискват незабавна намеса на подготвени за целта лица, които да осигурят поддържането на виталните функции на организма до поставянето на окончателната диагноза от медицински специалист/и и прилагане на реанимационни мероприятия или на интензивни грижи.
91.36.„Неотложна медицинска помощ” е медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ на болни и пострадали лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.
91.36.1. „Неотложно състояние“ е всяко възникнало болестно състояние или обострено хронично заболяване, което е довело до дискомфорт на лицето и е предпоставка за търсене на медицинска помощ и носи риск от евентуално нарушаване на морфологичната структура или спиране на функционалните процеси на един или няколко органа или системи в човешкото тяло. Неотлож- ното състояние изисква бърза намеса от страна на медицински специалист за изясняване и диагностициране на това състояние, предприемане на мерки за овладяване на придружаващите го симптоми и синдроми (болка, гадене, пов- ръщане и други) и последващо предприемане на лечебни мероприятия. 91.37.„Самоучастие” е тази част от отговорността в случай на настъпване на застрахователно събитие, която Застрахованият поема за своя сметка и която не подлежи на възстановяване от Застрахователя. Размерът на са- моучастието се посочва в договора и се прилага за всеки възникнал случай. Самоучастието може да бъде безусловно или условно, като:
- при „Безусловното самоучастие” Застрахованият поема отговорността при настъпване на застрахователно събитие до определен размер от цената на всяка услуга/стока;
- при „Условното самоучастие” Застрахователят изплаща пълния размер на цената на услугата/стоката, ако тя надвишава самоучастието, определено в договора. Сумите, които не надвишават установения по договора размер на условното самоучастие се поемат от Застрахования;
91.38.„Вторична профилактика“ е активен метод насочен към ранно откри- ване на заболяването, преди пълното разгръщане на клиничната симптома- тика чрез инициално лечение за подобряване на състоянието, редуциране симптоматиката и превенция на хронифицирането на заболяването. Обект на вторичната профилактика са предимно видимо здрави лица, със заболяване в безсимптомен период или ранен клиничен стадий.
91.39.„Необходимо медицинско лечение“ са онези здравни услуги и стоки, които са:
91.39.1. есенциални за диагностициране и лечение на състоянието на пациен- та, болестта или травмата;
91.39.2. съобразени със симптомите на пациента, болестта или травмата;
91.39.3. съответстващи на общоприетата медицинска практика и профе- сионални стандарти;
91.39.4. необходими по причини, различни от удобството и изгодата на паци- ента или неговия лекар;
91.39.5. осигурявани от подходящо лечебно заведение, в подходящи условия и с подходящо ниво на грижите и лечението на здравословното състояние на пациента;
91.39.6. осигурявани само за подходящото времетраене на лечението. 91.40.„Преднамерено излагане на опасност /преднамерено действие/“ озна- чава умишлен, волеви и осъзнат акт на Застрахования, в резултат на който той уврежда или създава реална опасност за увреждане на здравето му и/или телесната му цялост.
91.41. „Екстремни спортове“ – видове спорт с висока степен на присъща- та опасност. Включват екстремни нива на височина, скорост, умения и сила, както и използването на специализирана екипировка за тяхното упражняване. Като „екстремни спортове“ се определят моторни, летателни, въздухоплава- телни, водоплавателни и подводни спортове и занимания, скокове от високо, катерене, спелеология, рафтинг.
91.42. „Безплодие (инфертилитет)“ е термин, който обединява три състоя- ния: невъзможност да се зачене (стерилитет), невъзможност да бъде доизно- сена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносване), и нежизнеспособност на новороденото.
91.43. „Разумни и обичайни разходи“ са разходите, чиято стойност не над- вишава:
91.43.1. 300% от стойността на проведени в системата на извънболничната медицинска помощ, „първичен преглед” и „вторичен преглед”, съобразно дейст- ващия към момента на ползване на услугата Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз (наричан НРД);
91.43.2. 130% от стойността на клиничната пътека, кореспондираща на про- веденото болнично лечение, съобразно действащия към момента на постъп- ване в лечебното заведение НРД;
91.43.3. Максималната продажна цена на закупения лекарствен продукт, оп- ределена съгласно Регистъра на максималните продажни цени воден от На- ционален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствени продукти (наричан НСЦРЛП).
91.44. „Телемедицина“ е медико-консултативна дейност за оказване на срочна медицинска помощ от разстояние, чрез провеждане на консултативна беседа с лекар и/или интерпретация на показателите от проведени медико-диагно- стични изследвания. Телемедицинската консултация се извършва от правос- пособен лекар, чрез видео или аудио конферентна връзка с пациенти, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложня- ване на заболяване.
XII. ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
92. Суброгация и давност
92.1. С плащането от страна на Застрахователя по договора за медицинска застраховка, в случаите в които застрахователният риск е реализиран в ре- зултат на виновното поведение на трето лице, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования срещу причинителя на вредата до размера на платеното обезщетение. Застрахованият се задължава да съдейства по вся- какъв начин за реализиране правата на Застрахователя.
92.2. Отказът на Застрахования от правата му срещу трети лица няма сила спрямо Застрахователя, относно възможността последния да упражни права- та си.
92.3. Правата и задълженията по договора за медицинска застраховка във връзка със застрахователни суми или обезщетения се погасяват с тригодиш- на давност, считано от датата на настъпване на застрахователно събитие.
93. Застрахователят е администратор на лични данни съгласно Общ регла- мент относно защита на данните (ЕС 2016/679).
93.1. Предоставената информация от застрахованите лица е поверителна и ще бъде използвана единствено за целите на здравното застраховане - оцен- ката на риска, сключването, поддържането на застрахователния договор и обработката на плащанията по него;
93.2. Предоставената от застрахованите лица информация представлява застрахователна тайна и може да бъде предоставяна на други лица, само в изрично определените от закона случаи;
93.3. Предоставянето на лични данни от Застраховащия/ Застрахования има доброволен характер, но отказът за предоставянето им е основание Застра- хователят да откаже сключването на договор, в случай, че непредставянето на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска или по друг начин застрашава или възпрепятства реализацията на правата и задълженията на Застрахователя по застрахователния договор;
94. Застрахователят не дължи лихви за неправилно внесени от Застрахова- ния суми и несвоевременно получени застрахователни плащания.
95. Изменението или замяната на Общите условия с нови по време на действието на вече сключен застрахователен договор има сила, само ако съ- щите са били дадени на застраховащия и той писмено ги е потвърдил.
96. За броенето на сроковете по договора за медицинска застраховка и тези Общи условия, когато изрично не е указано друго в тях, се прилага чл. 72 от За- кона за задълженията и договорите. Навсякъде, където сроковете по договора за медицинска застраховка и тези Общи условия са определени в дни, се имат предвид календарни, а не работни дни, освен ако изрично не е посочено друго.
97. Всички съобщения и уведомления до Застрахователя, съгласно изисквания- та на настоящите Общи условия, трябва да бъдат в писмена форма и изпра- тени на адреса на електронната поща на определеното контактно лице или на адреса за кореспонденция, посочен в застрахователния договор.
98. Всяка от страните по договора за медицинска застраховка е длъжна пис- мено да съобщи на другата страна за всяка направена от нея промяна в по- сочените в договора за медицинска застраховка данни за: фирмата (наимено- вание, правно-организационната форма, седалището и адреса на управление), адреса за кореспонденция (ако е различен от адреса на управление), струк- турното звено, служителя или адреса, електронния адрес. Когато Застрахо- ващият/Застрахованият е физическо лице, то е длъжно да уведоми писмено Застрахователя при промяна на адреса си /постоянен или настоящ/, телефона или електронния адрес. В случай, че задълженията по предходните изречения не са изпълнени, независимо от причината за това, всички уведомления, пред- известия, запитвания, възражения, молби или каквато и да било друга писмена кореспонденция, която е изпратена от другата страна на посочените в дого- вора координати, се считат за връчени с всички последици от това.
99. В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен посредник, страните изрично посочват, дали обслужването на договора и размяната на кореспонденцията помежду им, ще се осъществи чрез него. В такъв случай, оторизираният застрахователен посредник, се обвързва със задължението на Застраховащия по т. 98.
99.1. Застрахователят не може да бъде държан отговорен в случаите, ко- гато кореспонденцията не е предадена от застрахователния посредник на Застраховащия, вследствие на което за последния са настъпили вреди и/или неблагоприятни последици.
100. Заглавията на разделите по тези Общи условия са само указателни, с оглед систематизацията им и само от тях не могат да се правят изводи от- носно наличието или липсата на право или задължение на някоя от страните, нито пък може да се извлича каквато и да било уредба на отношенията между страните по договора за медицинска застраховка, ако тези изводи не следват или не се опират на конкретна клауза или клаузи на тези Общи условия.
101. Застрахователният договор за медицинска застраховка, тези Общи ус- ловия, всички приложения, анекси/добавъци към него и приложенията към анек- сите/ добавъците, в своята цялост съдържат условията на договора за меди- цинска застраховка и са неразделни една от друга негови части.
102. Всички въпроси и спорове, породени от действието или тълкуването на застрахователния договор и/или приложенията и анексите/добавъците към него, и/или тези Общи условия се разрешават чрез преговори между страните, а при невъзможност за постигане на съгласие – от компетентния български съд.
103. За всички въпроси, неуредени в застрахователния договор за медицинска застраховка, всички приложения, анексите/ добавъци към него и приложенията към анексите/ добавъците и тези Общи условия се прилагат разпоредбите на Кодекса за застраховането, Закона за здравното осигуряване, Търговския закон и другите приложими норми на българското законодателство. Настоящите Общи условия са приети с решение на Управителния съвет на
„Дженерали Застраховане” АД с Протокол № 50 от 30.11.2015 г., в сила от 01.12.2015 г., изменени и допълнени с Протокол № 31/28.08.2019 г., в сила от
01.09.2019 г. и с Протокол № 26 от 16.06.2021 г. и влизат в сила от 01.07.2021 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
Необходими документи за завеждане на претенции при настъпване на застрахователно събитие по „Медицинска застраховка“
Всяка претенция се завежда с представяне на попълнена бланка „Искане за плащане“, по образец на Застрахователя. Попълнените от Застрахования реквизити, придружени от посочените необходими документи, съобразно вида на направения разход, са както следва:
За прегледи и манипулации в амбулаторни условия:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания/ манипулации/ терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Фактура, издадена на името на застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на ползваните медицински услуги;2
• Фискален бон.1
При клинико-лабораторни и клинико-инструментални изследвания, включително образна диагностика:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Резултати от проведените изследвания;
ПАКЕТ „ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ“
• Разчитане/ интерпретация на резултат от образно- диагностично изследване;
• Фактура, издадена на името на застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на ползваните медицински услуги;2
• Фискален бон.1
За контрастно вещество при образни изследвания:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Разчитане/ интерпретация на резултат от образно- диагностично изследване;
• Фактура, издадена на името на застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на закупената стока;2
• Фискален бон.1
При физиотерапия и рехабилитация:
• Медицински документ от преглед при лекар, специалист по профила на заболяването, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние и препоръка за физиотерапия и/или рехабилитация, подпис и печат на лекарят/ лечебното заведение;
• Медицински документ, издаден от лекар, специалист по
„физикална и рехабилитационна медицина“, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние и назначен комплекс от процедури;
• Физиопроцедурна карта, с назначени и проведени физиотерапевтични процедури - четливо копие, заверено от лечебното заведение;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описани вида и броя на платените процедури, както и техните индивидуални цени;2
• Фискален бон.1
При индивидуално заплатени услуги, свързани с провеждано
„Наблюдение на бременност“:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания/ манипулации/ терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Резултат/ интерпретация от назначени и проведени изследвания;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги;2
• Фискален бон;1
При заплатена пакетна услуга „Наблюдение на бременност“:
* При плащане на пакетна услуга/ вноска по такава/ Застрахованото лице задължително изисква издаване на фактура и фискален бон, със Спецификация, посочваща обхвата на пакета, с посочена индивидуализация на услугите включени в него.
Застрахованото лице събира всички медицински документи, издадени по реда на извършване на медицинските услуги, и при изчерпване на пакета, предявява застрахователна претенция, със задължително приложени:
• Документ от лечебното заведение, със списък на медицинските услуги – по вид и брой, включени в пакета;
• Медицински документи, удостоверяващи провеждани консултативни прегледи, свързани с проследяване на бременността;
• Резултати, от назначените и извършени изследвания;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на платените медицински услуги;2
• Фискален бон.1
*Срокът за предявяване на претенция започва да тече от датата на последната извършена услуга от пакета за наблюдение на бременността.
При еднократно изплащане на застрахователна сума за бременност:
• Медицински документ, удостоверяващ бременност в четвърти или последващ лунарен месец (след 16 г.с.).
При подготовка за планова хоспитализация:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени проведена консултация/ манипулация, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Резултат/ интерпретация от проведени изследвания;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на платените медицински услуги;2
• Фискален бон.1
При болнично лечение:
• Епикриза, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение;
ПАКЕТ „БОЛНИЧНА ПОМОЩ“
• Служебна бележка, издадена от лечебното заведение за болнична помощ, с отразени вид и единични стойности на заплатените услуги;2
• Резултати от проведени лабораторни изследвания;
• Разчитания от образно-диагностични изследвания;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на платените медицински услуги;2
• Фискален бон.1
*Представянето на „служебна бележка, издадена от лечебното заведение“, се изисква единствено и само в случай, че издадената фактура, не съдържа данни за вид и единични стойности на заплатените за времето на болничния престой услуги.
При Раждане:
• Епикриза, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение;
• Служебна бележка, издадена от лечебното заведение за болнична помощ, с отразени вид и единични стойности на заплатените, по повод проведеното раждане услуги;4
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на платените услуги;2
• Фискален бон.1
При балнеолечение и рехабилитация в болнични условия:
• Епикриза, от проведено болнично лечение, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение, с препоръка за последващо балнеолечение и/или рехабилитация в болнични условия
• Епикриза от Специализирана болница за рехабилитация, отразяваща проведена физикална терапия, балнеолечение и/или рехабилитация;
• *Физиопроцедурна карта, с назначени и проведени физиотерапевтични процедури - четливо копие, заверено от лечебното заведение;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на платените медицински услуги;2
• Фискален бон.1
*Представянето на „физиопроцедурна карта“, се изисква единствено и само в случай на допълнително заплатени, извън назначения лечебен план физиотерапевтични / рехабилитационни услуги.
Допълнително поискани услуги при хоспитализация (индивидуален пост, подобрени битови условия, настаняване в самостоятелна VIP стая и други):
ПАКЕТ „КОМФОРТ“
• Епикриза, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение;
• Служебна бележка, издадена от лечебното заведение за болнична помощ, с отразени вид и единични стойности на заплатените услуги;4
• Фактура, издадена на името на застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на платените услуги;2
• Фискален бон.1
При направен „избор на лекар/ екип от медицински специалисти“:
• Епикриза, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение;
• Заявление за избор на лекар/ екип от медицински специалисти -
четливо копие, заверено от лечебното заведение;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на ползваните медицински услуги;2
• Фискален бон.1
За медицински изделия, при болнично лечение:
• Епикриза, с подпис на лекуващ лекар, дата и печат на лечебното заведение;
• Стикер, идентифициращ медицинското изделие;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки;2
• Фискален бон.1
За „Медикаменти и лекарствени продукти, предписани на бяла рецептурна бланка – образец МЗ“:
ПАКЕТ „РАЗХОДИ ЗА ЛЕКАРСТВА И МЕДИЦИНСКИ СТОКИ“
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначена терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Рецепта /бяла рецептурна бланка – образец МЗ/ – с отразено количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис и печат на лекуващия лекар и дата на издаване.3
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки;2
• Фискален бон.1
За „Доплащане на лекарствени продукти, реимбурсирани от НЗОК“:
• Амбулаторен лист, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначена терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;
• Рецептурна книжка на хронично болния, в която са отразени дата на назначение и дата на отпускане на доплатените лекарствени продукти;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки;2
• Фискален бон.1
За „Медицински консумативи, превързочни материали и помощни средства“:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, обосноваващи заплащане на
медицински консуматив и/или превързочен материал, назначение за ползване на помощно средство, подпис и печат на лекарят или на лечебното заведение;
• Рецепта, с подпис, печат на лекуващия лекар и дата на издаване, с отразено назначение за закупуване на помощно средство;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки;2
• Фискален бон.1
За „Диоптрични стъкла за очила или контактни лещи за корекция на зрението“:
• Медицински документ, с отразени дата на издаване, диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначена оптична корекция, подпис и печат на лекарят или на лечебното заведение;
• *Рецепта, с ясно посочени параметрите на корекцията на диоптъра;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, с посочени индивидуални стойности
на „диоптрична рамка“, „диоптрични стъкла“ / „диоптрични лещи“ и
„монтаж“;2
• Фискален бон.1
*Предписанието в рецептата следва да съответства на отразената в издадения медицински документ оптична корекция.
**За да бъде приета от Застрахователя, като легитимно издадена, всяка рецептурна бланка, съдържа следните реквизити: имена, XXX, подпис и печат на лекаря, назначил лекарствена терапия/оптична корекция/помощно средство, дата на предписване, режим на отпускане, име и възраст на пациента.
ПАКЕТ „ДЕНТАЛНА ПОМОЩ“
При проведено дентално лечение:
• Медицински документ, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, подпис и печат на лекарят по дентална медицина или на лечебното заведение;
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, с описание и индивидуални цени на предоставените дентални услуги;2
• Фискален бон.1
Забележки:
При „Медикаментозно лечение, назначено от лекар но дентална медицина“:
• Медицински документ, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, назначена медикаментозна терапия, подпис и печат на лекарят по дентална медицина или на лечебното заведение;
• Рецепта /бяла рецептурна бланка – образец МЗ/ – с отразено количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис и печат на лекуващия дентален лекар и дата на издаване.3
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки;2
• Фискален бон.1
1. Вместо „фискален бон“ по смисъла на Наредба № Н-18/13.12.2006 г. за регистриране и отчитане чрез фискални устройства на продажбите в търговските обекти, изискванията към софтуерите за управлението им и изисквания към лицата, които извършват продажби чрез електронен магазин, като легитимен разходо-оправдателен документ доказващ извършения разход, Застрахователят приема и заверено от банката издател
„платежно нареждане“, стига в същото да е визирано основание за плащане, отговарящо на посоченото в издадената от доставчика на здравна стока/ услуга фактура.
2. Застрахователят няма да изиска представяне на разходо-оправдателен документ – „фактура“, в случай че Застрахованото лице представи фискален бон, издаден от фискално устройство, съдържащ реквизитите по чл. 114, ал. 1, т. 3, 4, 5, 7, 9 и 10 от Закона за ДДС, а именно: дата на издаване, име и адрес на доставчика, идентификационен номер по чл. 94, ал. 2 на доставчика; име и адрес на получателя по доставката; количеството и вида на стоката, вида на услугата; датата, на която е възникнало данъчното събитие на доставката, или датата, на която е получено плащането.
При представени сканирани или ксерокопия на финансови документи – фактури и фискални бонове, Застрахователят си запазва правото да изиска същите в оригинал, с цел определяне основанието и размера на дължимото обезщетение.
3. При издадено „електронно предписание за лекарствен продукт“ (електронна рецепта), по смисъла на Наредба №4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, Застрахователят няма да изисква представянето на попълнена „бяла рецептурна бланка - образец на МЗ“.
В тези случаи, Застрахователят ще приеме претендирания разход, като доказан по основание, в случай, че закупените здравни стоки, са подробно описани в издадения от лекуващия лекар медицински документ.
4. Представянето на „служебна бележка, издадена от лечебното заведение“, се изисква единствено и само в случай, че издадената фактура, не съдържа данни за вид и единични стойности на заплатените за времето на болничния престой услуги.