Contract
ОБЩИ УСЛОВИЯ ПО МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА
I. Дефиниции
1.1. По смисъла на тези Общи условия, посочените по-долу термини имат следното значение:
1.1.1. Застраховател - „Фи Хелт Застраховане” АД, със седалище и адрес на управление: град София 1700, Столична община - район „Студентски”, ул.”Проф. Xxxxxxxxxx Xxx” № 2, вх.Б, ЕИК: 200103397, притежаващо лиценз за извършване на застраховане, издаден от Комисията за финансов надзор, съгласно Кодекса за застраховането.
1.1.2. Договорител (Xxxxxxxxxxx) - юридическо или физическо лице, което сключва застрахователен договор за медицинска застраховка със Застрахователя и поема задължение да плаща определената в застрахователния договор застрахователна премия. Договорителят и Застрахованият могат да бъдат едно и също лице.
1.1.3. Застрахован - физическо лице, на което се предоставя застрахователно покритие, и в полза на което е сключен застрахователния договор.
1.1.4. Застрахователен пакет - съвкупността от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, предоставяни на Застрахования, с цел възстановяване, опазване и подобряване на неговото здраве, които се обезпечават финансово от Застрахователя при условия и ред, определени в застрахователния договор, Общите условия и останалите споразумения и приложения към застрахователния договор.
1.1.5. Застраховка (Застрахователен договор) е застрахователната полица, писменото искане за сключване на застраховката на Договорителя, всички останали писмени изявления на Договорителя, относими към покритието, съответните допълнителни споразумения към нея и останалите приложения и писмени съглашения.
1.1.6. Абонаментно обслужване - форма на медицинско застраховане, при която Застрахователят, при настъпване на предвидени в застрахователния договор събития, обезпечава финансово, до лимита на отговорност, предоставянето на определени здравни услуги и стоки на Застрахован, единствено чрез изпълнители на медицинска помощ, с които има сключен договор.
1.1.7. Възстановяване на разходи - форма на медицинско застраховане, при която Застрахователят, при настъпване на предвидени в застрахователния договор събития, частично или изцяло възстановява в пари, до лимита на отговорност, разходите на Застрахован за определени здравни услуги и стоки, извършени от свободно избран от Застрахован изпълнител на медицинска помощ.
1.1.8. Застрахователна премия - сумата, която Договорителят заплаща на Застрахователя срещу поетите от последния рискове по застрахователния договор.
1.1.9. Лимит на отговорност - отговорността на Застрахователя по застрахователния договор за финансово обезпечаване на определени здравни услуги и стоки, чрез предоставяне на здравните услуги и стоки чрез изпълнители на медицинска помощ и/или възстановяване на направените от
Застрахования, през срока на застраховката, разходи за определени здравни услуги и стоки.
1.1.10. Самоучастие - определена в застрахователния договор част от разходите за здравни стоки и услуги, която Застрахованият заплаща за своя сметка и която не подлежи на покриване / възстановяване от Застрахователя.
1.1.11. Обем на здравни услуги и стоки - количеството здравни услуги и стоки, до които Застрахования има достъп, при условията определени от Общите условия и застрахователния договор.
1.1.12. Заболяване - съвкупност от оплаквания и клинични прояви, диагностицирани в лицензирано здравно заведение за първи път през срока на застрахователния договор и регистрирани в официален медицински документ. За дата на настъпване на Заболяването се приема датата на първичното му диагностициране.
1.1.13. Хронично заболяване - заболяването се счита за хронично, ако е с продължителност 3 месеца или повече.
1.1.14. Злополука - внезапно и неочаквано събитие, причинено случайно, неумишлено, в резултат на внезапни и непредвидими въздействия от външен произход и довело до телесно нараняване на Застрахован.
1.1.15. Предходно състояние - Всяко състояние на Застрахован в резултат на Заболяване, Злополука или телесно увреждане, възникнало или причинено преди сключване на застрахователния договор, независимо дали е диагностицирано преди началото на застрахователното покритие по застраховката.
1.1.16. Изпълнител на медицинска помощ - изпълнител на медицинска помощ по смисъла на чл.58 от Закона за здравното осигуряване.
1.1.17. Болница - лечебно заведение за болнично лечение, лицензирано и функциониращо в съответствие с действащото законодателство, в което се лекуват лица с остри заболявания, травми, изострени хронични болести, състояния, изискващи оперативно лечение в болнични условия. Не са Болници: лечебни заведения за болнично лечение на лица, нуждаещи се от продължително възстановяване на здравето и лица с хронични заболявания, изискващи грижи и поддържане на задоволително телесно и психическо състояние, както и на лица, нуждаещи се от физикална терапия, моторна и психична рехабилитация, балнео-, климато- и таласолечение; специализирани болници, клиники и отделения за лечение на психично болни, на пристрастени към алкохол, наркотични или други упойващи вещества.
1.1.18. Лекар - законно оправомощено и регистрирано да практикува медицинска професия лице.
1.1.19. Извънболнично лечение - медицинско лечение на Застрахован, който не е хоспитализиран в Болница.
1.1.20. Срок на застраховката - период от време, започващ от посочената в Застрахователната полица начална дата на застраховката и завършващ на или преди крайната дата на застраховката, посочена в Застрахователната полица. Застраховката може да се сключи и за неопределен срок.
1.1.21. Застрахователен период – период от време, за който се дължи застрахователната премия. Първият застрахователен период започва от датата, посочена в Застрахователната полица. Всеки следващ застрахователен период започва на датата, следваща изтичането на предходния, при условие че е платена застрахователната премия или съответната вноска от нея.
1.1.22. Период на застрахователното покритие - периодът, в който Застрахователят носи риска по застраховката. Периодът на застрахователните покрития по застраховката съвпада със застрахователния период.
1.1.23. Нормален здравен риск - състояние, при което Застрахованият е в добро физическо и психическо здраве, без Предходно състояние, налагащо продължаване на лечението.
1.1.24. Медицински координатор на Застрахователя- лице, оправомощено от Застрахователя, с което всеки Застрахован се свързва при настъпване на събитие, представляващо покрит по застраховката риск, за да получи указания за действията, които следва да предприеме.
1.1.25. Документ за извършен лекарски преглед- документ, който се съставя от Лекар при извършен преглед на Застрахован, който документ следва да съдържа информация за Застрахования, за неговото здравно състояние, както и за извършените от Xxxxxx медицински дейности, но не по-малко от: три имена и единен граждански номер (друг идентификационен номер) на Застрахования; три имена и идентификационен номер (код) на Лекаря; дата на извършване на прегледа и поставената диагноза, обозначена с код съгласно международния класификатор на болестите (МКБ); описание на обективното състояние; назначени изследвания и манипулации; предписаното лечение.
II. Общи положения
2.1. Застрахователят, съгласно тези Общи условия и на основание сключен застрахователен договор, срещу заплащане на застрахователна премия, поема рискове и осигурява покритие, свързано с финансовото обезпечаване на ползвани при необходимост определени здравни стоки и услуги.
2.2. Застрахователното правоотношение се реализира при спазване принципа на доброволност, добросъвестност, равнопоставеност на страните и отговорност за собственото здраве на Застрахования.
2.3. Предоставянето на застрахователно покритие, съгласно тези Общи условия, се извършва съгласно избран в Застрахователната полица застрахователен пакет за здравни услуги и стоки. Подробното описание на здравните услуги и стоки, включени в съответния застрахователен пакет избран от Застрахования, които са финансово обезпечени по застраховката, е приложение към застрахователната полица и е неразделна част от нея.
2.4. Предоставянето на застрахователно покритие, съгласно тези Общи условия, се извършва на основание сключен застрахователен договор (индивидуален, семеен, корпоративен / групов) с Договорител.
2.5. Правата на Застрахования по застрахователния
договор са лични и не могат да се преотстъпват.
2.6. Договорителят избира за всеки Застрахован застрахователен пакет, подробно описан в застрахователната полица, като всеки застрахователен пакет е в определена опция. Опциите на застрахователните пакети, включени в покритието на Застрахования могат да бъдат различни за всеки пакет.
2.7. Чрез предоставянето на застрахователно покритие по тази медицинска застраховка се обезпечава финансово ползването от Застрахования на здравни услуги и стоки, както в обхвата на задължителното здравно осигуряване, така и извън него.
2.8. Застрахователните покрития по тази застраховка се предоставят за рискове, разположени само на територията на Република България.
III. Предмет и обхват на застраховката. Застрахователни покрития
3.1. Застрахователят, съгласно тези Общи условия и срещу платена застрахователна премия, се задължава да поеме рискове, свързани с финансовото обезпечаване на здравни услуги и стоки, предоставени на Застрахован, в обхвата на договорените комбинации от застрахователни пакети. Застрахователят не предоставя и не осигурява лично здравни услуги и стоки.
3.2. Застрахователят обезпечава финансово определените здравни услуги и стоки, чрез следните две форми:
3.2.1. Абонаментно обслужване - форма на медицинско застраховане, при която Застрахователят, при настъпване на предвидените в застрахователния договор събития, обезпечава финансово (заплаща) предоставянето на определени здравни услуги и стоки на Застрахован, само чрез Изпълнители на медицинска помощ, по съответните застрахователни пакети и опции. Списъкът на Изпълнителите на медицинска помощ / доставчици на здравни стоки се предоставя от Застрахователя на траен носител чрез обявяването му на интернет страницата на Застрахователя.
3.2.2. Възстановяване на разходи - форма на медицинско застраховане, при която Застрахователят, при настъпването на предвидените в застрахователния договор събития, частично или изцяло, обезпечава финансово (възстановява в пари) разходите на Застрахован за определени здравни услуги и стоки, съобразно избрания от Договорителя застрахователен пакет и опция, които здравни услуги и стоки се предоставят от свободно избран от Застрахования Изпълнител на медицинска помощ.
3.3. Покритите по застраховката здравни услуги и стоки са групирани в застрахователни пакети, като конкретно избрания от Договорителя застрахователен пакет е подробно описан и е неразделна част от застрахователната полица.
3.4. В зависимост от вида и обема на покритите здравни услуги и стоки, Застрахователят предоставя всеки застрахователен пакет в различни опции, като конкретно избраната от Договорителя опция на съответния застрахователен пакет се посочва в застрахователната полица. Всяка отделна опция
включва различни по вид и обем здравни услуги и стоки. Предвидените лимити на отговорност на Застрахователя, съобразно различните опции на застрахователните пакети, за отделните групи здравни услуги и стоки, както и Самоучастието на Застрахования, са посочени в съответния застрахователен пакет.
3.5. Избраният от всеки Договорител застрахователен пакет и неговата опция, срокът, размерът и начинът за плащане на застрахователната премия, се определят в конкретния застрахователен договор (полица).
IV. Изключения
4.1. Отговорността на Застрахователя не може да бъде ангажирана и същият не обезпечава финансово здравни услуги и стоки в следните случаи:
4.1.1. когато здравните стоки и услуги не са изрично включени в покритието по избрания застрахователен пакет и съответната опция на застраховката;
4.1.2. за спешна медицинска помощ;
4.1.3. за лечение на психични заболявания; венерически заболявания; заболявания, предавани по полов път; туберкулоза; вродени заболявания и малформации;
4.1.4. за диагностика и лечение на СПИН, ТОРС и други заболявания с епидемичен характер, вкл. пандемии;
4.1.5. за операции в обхвата на лицево-челюстната хирургия, освен ако здравните стоки и услуги не са покрити по застрахователен пакет „Дентална помощ”;
4.1.6. за зъбопротезиране, включително и подготовка за зъбопротезиране;
4.1.7. за щифтово и безщифтово изграждане на зъби, реплантанти и имплантанти;
4.1.8. за ортодонтски услуги;
4.1.9. за избелване на зъби;
4.1.10. за трансплантация на органи;
4.1.11. за хемодиализа и хемотрансфузия;
4.1.12. за кардио- и невро-хирургични операции с много голям обем и сложност;
4.1.13. за прилагане на цитостатици, химиотерапия и лъчетерапия;
4.1.14. за извънболнична и болнична помощ, допълнителни грижи и специални услуги, при оказване на медицинска помощ на психиатрично и онкологично болни;
4.1.15. за задължителни имунизации по имунизационния календар;
4.1.16. за фертилитет, in vitro или асистирана репродукция - диагностика, подготовка, лечение, както и други дейности, свързани с диагностика и лечение на безплодие;
4.1.17. за пластични и козметични манипулации и операции;
4.1.18. за диагностика и лечение на козметични дефекти, вкл. косопад и акне;
4.1.19. за лазерна корекция на зрението;
4.1.20. за изследвания, манипулации и медикаменти, свързани със смяна пола;
4.1.21. за прилагане на методи на нетрадиционна медицина, психотерапия, акупунктура;
4.1.22. за здравни стоки и услуги при увреждане на
здравето, следствие на остра и/или хронична алкохолна интоксикация, или на хронична употреба на алкохол, или следствие на употреба на алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболни хормони и други вещества с характер на допинг;
4.1.23. за здравни стоки и услуги при увреждане на здравето в резултат или при участие във война, военни действия или военни операции (независимо дали са обявени или не); нашествие; вражески акт срещу Застрахован във връзка с неговата националност - или в страната, или по отношение на страната, където е осъществен този акт; гражданска война; бунт; размирици; метеж; революция; преврат; граждански безредици добиващи размерите на бунт; експлозия на военни оръжия; използване на оръжия за масово поразяване; убийство или покушение; терористични действия;
4.1.24. за здравни стоки и услуги при увреждане на здравето от радиоактивен източник;
4.1.25. за здравни стоки и услуги при увреждане на здравето при практикуване на екстремни спортове и занимания, включително но не само: участие в автомобилни състезания; бобслей, соло пещерно спускане, пещерно гмуркане или изследване на понори, спускане по каньони, гмуркане с акваланг до
30 м, надбягвания, планинско катерене, делтапланеризъм, хелиски, скокове във вода, лов/стрелба, конен лов, прескачания с коне, поло, конни надбягвания, жокейство или конни състезания от всякакъв род, хокей на лед, спускане с шейна, каране на ски и сноуборд извън пистите и определените за това места, парасейлинг, параски, парашутизъм, скално катерене, каране на четириколки, хранене на акули/гмуркане с клетка, скелетон, ски скокове, слалом, ски акробатика, xxxxxx xxxxxxx, летене или участие в други въздушни дейности, бокс, борба, карате и други форми на бойни изкуства или невъоръжени битки, професионално спортуване, вдигане на тежести, кану по бързеи, рафтинг по реки и пещери, яхтинг извън териториални води или всякакви други опасни занимания или активност;
4.1.26. при прекъсване на бременност по желание;
4.1.27. за здравни стоки и услуги при увреждане на здравето при или в резултат на или от извършване на престъпление, или опит за извършване на престъпление, или от деяние (действие или бездействие), с което Застрахованият реализира състава на административно нарушение, включително в случаите когато Застрахованият реализира административно-наказателен или наказателен състав в състояние на невменяемост;
4.1.28. за лечение по време, когато Застрахованият е лишен от свобода, изтърпява присъда или е на активна военна служба;
4.1.29. при самоубийство или опит за самоубийство на Застрахования, включително и когато е действал в състояние на невменяемост;
4.1.30. при умишлено увреждане или опит за умишлено увреждане на собственото здраве от Застрахования;
4.1.31. при задържане на Застрахован от компетентните правоохранителни органи, както и при настъпили увреждания на здравето по време на задържането в затвор или друго специализирано заведение за принудително задържане;
4.1.32. при участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно - изследователска цел;
4.1.33. при ползване на медицински услуги, осигурявани от Министерство на здравеопазването, както и по национални или общински, или международни програми за превенция, профилактика, лечение и рехабилитация;
4.1.34. при увреждане на здравето следствие на химически замърсявания, производствени и други аварии;
4.1.35. при увреждане на здравето следствие на земетресение, наводнение или друго природно бедствие от масов или катастрофичен характер;
4.1.36. при неспазване от страна на Застрахован на предписан от Лекар режим и/или лечение, при ползване от Застрахован на лекарствени средства и всякакъв род медикаменти без лекарско предписание, извършване на манипулации, които поради естеството си следва да бъдат извършвани от Лекар, от Застрахования или други лица, които нямат нужната медицинска квалификация за извършването им;
4.1.37. когато медицинските услуги и стоки са предоставени от лица, които не са оторизирани за съответната дейност, съгласно действащата нормативна уредба;
4.1.38. при симулиране на увреждане на здравето от Застрахован или извършване на действия от Застрахования или други лица, с цел да се въведе в заблуждение Застрахователя за наличието на реализирал се покрит риск и извършени разходи за лечение на увреждане на здравето;
4.1.39. на подлежащ на диспансерно наблюдение / лечение на Застрахован;
4.1.40. когато е ползвана здравна услуга „болнична медицинска помощ” от лица, които не са задължително осигурени в НЗОК;
4.1.41. при ползване на здравни услуги и стоки от чужди граждани или лица без гражданство, които не са задължително осигурени в НЗОК;
4.1.42. при събития представляващи Предходно състояние или, настъпили пряко, или косвено в резултат на Предходни състояния;
4.1.43. при лечение на заболявания със стволови клетки и за всяка манипулация при извличане и съхранение на стволови клетки.
V. Сключване, действие и прекратяване на застрахователния договор. Видове
5.1. Застрахователният договор (индивидуален, семеен, корпоративен / групов) се сключва във формата на застрахователна полица между Застрахователя и Договорителя и неразделна част от него са писменото искане за сключване на застраховката, списък на Застрахованите (когато има такъв), Общите условия на застраховката, допълнителни споразумения (анекси) и други писмени договорености между страните. Със застрахователния договор се определят покритите от Застрахователя рискове, при реализиране на които се обезпечават финансово конкретни здравни услуги и стоки, предоставени на Застрахования, както и срока, обема и обхвата (съгласно избрания застрахователен пакет) на тези здравни услуги и стоки, дължимата застрахователна премия както и сумата на начисления данък върху
застрахователната премия, когато такъв се дължи. Застраховката е в сила след подписване на застрахователния договор от двете страни, при условие наличен застрахователен интерес, платена застрахователна премия и начислен данък, съгласно договореното.
5.2. В застрахователната полица се вписват данните за Договорителя, както и данни за Застрахования/те
- име и ЕГН (или други персонифициращи данни). Допълнително Застрахователят може да изиска писмено и друга информация, която според него има значение за оценката на риска по застраховката.
5.3. Корпоративен (групов) застрахователен договор се сключва въз основа на писмено искане на Договорителя, като персонифициращите данни (име и ЕГН) на Застрахованите не се посочват в застрахователната полица, а към искането се прилага и списък на лицата, по образец на Застрахователя. По преценка на Застрахователя, на основание решение на неговия управителен орган, в зависимост от броя на Застрахованите, Застрахователят може да изиска и прилагане на здравна декларация на кандидатите за застраховане (по образец).
5.4. Индивидуален или семеен застрахователен договор се сключва въз основа на писмено искане, към което се прилагат:
5.4.1. здравна декларация на кандидата за застраховане, по образец на Застрахователя; Здравната декларация на лицата под 18 годишна възраст се попълва и подписва от Договорителя или от законен представител (ако Договорителят не е такъв) на кандидата за застраховане;
5.4.2. становище на Xxxxx, оправомощен от Застрахователя, за здравословното състояние на кандидата въз основа на данните от здравната декларация и проведен предварителен медицински преглед (за сметка на кандидата за застраховане) в определено от Застрахователя лечебно заведение;
5.4.3. списък на лицата, по образец на Застрахователя.
5.5. Застрахователни договори за лица от 0 до 18 години, за лица над 65 години и други лица с повишен здравен риск, определен съгласно здравната декларация, заключението на лекаря, заверил съответната здравна декларация и становището на лекаря, провел предварителния медицински преглед, се сключват при условия за повишен здравен риск.
5.6. За лица, при които, по преценка на Застрахователя, е налице завишен здравен риск, Застрахователят може да откаже сключване на застрахователен договор.
5.7. Определянето на възрастта на кандидата за застраховане се извършва в цели години, като период до 6 (шест) месеца не се взима предвид, а над 6 (шест) месеца се приема за цяла година.
5.8. Писменото искане за сключване на застрахователен договор е по образец на Застрахователя, като същото включва данни на Договорителя / Застрахования, адрес и телефон за кореспонденция, други идентификационни данни, списък на Застрахованите и избраните застрахователни пакети и съответни опции.
5.9. При попълване на здравната декларация, лицата съобщават всички обстоятелства, които са съществени и са свързани с оценката на здравния
риск, и за които писмено е поставен въпрос, като лицата носят съответната отговорност за верността, точността и пълнотата на данните.
5.10. Ако лице, при попълване на здравната декларация, съзнателно е обявило неточно или е премълчало обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил застраховката, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахователят може да прекрати застрахователния договор. Застрахователят може да упражни това право в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. При прекратяване на договора, Застрахователят задържа платената част от застрахователната премия и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.
5.11. Ако съзнателно неточно обявеното или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. Ако Договорителят не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, договорът се прекратява с последиците по т.5.10.
5.12. Когато в случаите по т.5.10 или т. 5.11 застрахователното събитие настъпи, Застрахователят може да откаже изцяло или частично финансовото обезпечаване на съответните здравни услуги и стоки, само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато обстоятелство по т.5.10 или т.5.11 е оказало въздействие само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената застрахователна премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
5.13. Ако при сключването на застрахователния договор обстоятелство, имащо съществено значение за определяне на застрахователния риск, не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна.
5.14. Ако договорът бъде прекратен съгласно т.5.13, Застрахователят възстановява частта от платената застрахователна премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор.
5.15. При настъпване на застрахователно събитие преди изменението или прекратяването на застрахователния договор съгласно т.5.13, Застрахователят не може да откаже финансовото обезпечаване на съответните здравни услуги и стоки, но може да го намали, съобразно съотношението между размера на платената застрахователна премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
5.16. По време на действието на застрахователния договор всеки Застрахован, попълнил здравна декларация, е длъжен писмено да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили
обстоятелства, за които при сключването на договора Застрахователят писмено е поставил въпрос. Обявяването на обстоятелствата трябва да се извърши незабавно, но не по-късно от 7 дни след узнаването им.
5.17. Застрахователният договор влиза в сила от
00.00 часа на деня, отбелязан в застрахователната полица, но само при условие че е платена застрахователната премия или първата вноска, в случай на разсрочено плащане. Ако плащането се извършва по банков път, договорът влиза в сила от
00.00 ч. на деня, следващ деня на заверяване на банковата сметка на Застрахователя.
5.18. Подновяване на застрахователния договор, промени в избраните пакети и опции се извършват с допълнително споразумение между страните.
5.19. Застрахователният договор се прекратява:
5.19.1. с изтичане срока на договора;
5.19.2. по взаимно съгласие на страните, изразено писмено;
5.19.3. едностранно, с едномесечно писмено предизвестие от някоя от страните;
5.19.4. в случаите на т.5.10, т.5.11 и т.5.13 от тези Общи условия;
5.19.5. при смърт на Застрахован.
5.20. Застрахователят прекратява застрахователния договор и отказва финансовото обезпечаване на съответните здравни услуги и стоки при измама, извършена от Застраховащия / Застрахован или от трето лице със знанието и без противопоставяне от тяхна страна при ползването на здравни услуги и стоки, които са покрити по застрахователния договор.
5.21. При прекратяване на застрахователния договор от Договорителя, той е длъжен в срок до 7 (седем) присъствени дни от датата на предизвестието да уведоми за прекратяването и Застрахованите по договора лица.
5.22. При предсрочно прекратяване и в случай че застрахователната премия е платена в пълен размер при условията на т.5.17, Застрахователят задържа тази част от премията, която съответства на изтеклия срок на застрахователния договор. Застрахователят има право да получи застрахователна премия за срока до прекратяване на договора, в случай на разсрочено плащане на премията.
5.23. При сключен корпоративен / групов застрахователен договор, включването на нов Застрахован се извършва при следните условия:
5.23.1. попълване на здравна декларация от кандидата и одобряването й от Застрахователя, в случаите когато здравна декларация е изисквана при сключване на застрахователния договор; и
5.23.2. в случаите на разсрочено плащане на застрахователната премия, представяне от Договорителя на данни за всеки нов Застрахован, в срок до 10 (десет) присъствени дни преди датата на падежа за плащане на вноска, като покритието по застраховката за всеки нов Застрахован започва от
00.00 часа на деня, следващ деня на падежа за плащане на вноската и наличието на платена застрахователна премия; или
5.23.3. в случаите на еднократно плащане на премията, представяне от Договорителя на данни за всеки нов Застрахован и плащане на допълнителна премия, като покритието по застраховката за всеки
нов Застрахован започва от 00.00 часа на деня, следващ деня на плащане на допълнителната премия за съответния нов Застрахован.
5.23.4. В случай, че лицето, което се включва, ще ползва покритие по застрахователни пакети на Застрахователя за медицински стоки и/или дентални услуги, Застрахователят събира пълния размер на застрахователната премия за това лице, която съответства на премията за съответния застрахователен пакет, считано от началната дата на застрахователния договор.
5.24. Членове на семействата на Застраховани по корпоративен застрахователен договор се включват, когато това е договорено, най-късно до 2 (два) месеца след началната дата на застрахователния договор, като се спазват условията по т.5.23.
5.25. При сключен корпоративен / групов застрахователен договор прекратяване на застрахователното покритие по отношение на Застрахован, се извършва при следните условия:
5.25.1. Договорителят незабавно уведомява писмено Застрахователя за промените относно Застрахованите, но не по-късно от 3 (три) присъствени дни от съответната промяна;
5.25.2. покритието по застраховката за Застрахован е до 24.00 часа на деня на изключване от застрахователния договор; в този случай Договорителят уведомява Застрахователя по реда на предходната точка и връща съответните документи, като има право на възстановяване на премията за това лице пропорционално на оставащия срок на застрахователния договор, в случай че застрахователната премия е платена в пълен размер при условията на т.5.17 или не дължи останалата част от разсрочената премия.
5.25.3. В случай, че лицето, по отношение на което се прекратява застрахователното покритие, е изразходвало част от лимита по съответния застрахователен пакет, по който са покрити медицински стоки и/или дентални услуги, Застрахователят задържа тази част от годишната застрахователна премия за това лице, която съответства на съответния застрахователен пакет, ако е платена еднократно. Застрахователят има право на съответната част от разсрочена вноска на премията за лицето за периода до прекратяване на договора в случай на разсрочено плащане на премията.
5.26. Застрахователното покритие за член на семейство се прекратява при прекратяването на застраховането на съответния служител като се спазват условията по т.5.25.
5.27. При сключен индивидуален / семеен застрахователен договор, включването на нов Застрахован или прекратяване на застрахователното покритие по отношение на Застрахован, се извършва само при наличие на обективни обстоятелства (раждане, смърт, промяна на семеен статус).
VI. Права и задължения на Застрахователя
6.1. Застрахователят се задължава, срещу заплащане на застрахователна премия, да поеме рискове, свързани с финансовото обезпечаване, до лимита на отговорност, на здравни услуги и стоки, предоставени на Застрахован съгласно посоченото
в застрахователния договор.
6.2. Застрахователят, в срок до 5 (пет) присъствени дни от влизане в сила на застрахователния договор, предоставя на Договорителя здравна карта, съдържаща трите имена номер на карта и срока на действие на застрахователния договор. При загубване или унищожаване на здравната карта Застрахованият незабавно, но не по-късно от 3 (три) присъствени дни от събитието, уведомява за това Застрахователя. Дубликат се издава от Застрахователя в срок до 7 (седем) присъствени дни от попълване на декларация за невалидност на изгубената / унищожената карта и заплащане на такса съгласно тарифата на Застрахователя.
6.3. Здравната карта легитимира Застрахования с правата по сключения застрахователен договор пред Изпълнителите на медицинска помощ, с които Застрахователят има сключен договор.
6.4. Застрахователят незабавно, не по-късно от 1 (един) присъствен ден от влизане в сила на застрахователния договор, предоставя на Договорителя, списък с Изпълнителите на медицинска помощ / доставчиците на здравни стоки, с които има сключен договор за обслужване на Застрахованите, в съответствие с покритите рискове по съответните застрахователни пакети и опции. Застрахователят уведомява Договорителя за промени в този списък, чрез предоставянето на актуализиран списък по реда на т.3.2.1 от тези Общи условия. При сключен корпоративен (групов) застрахователен договор, Договорителят е длъжен да уведоми Застрахованите за промените по предходното изречение.
6.5. Застрахователят изготвя здравно досие на Застрахования и води регистър, в който се съдържа информация за внесените застрахователни премии, ползваните здравни услуги и стоки и данни за възстановените разходи.
6.6. Застрахователят, при поискване от Застрахo вания, представя информация за ползваните здравни услуги и стоки и възстановените разходи. При корпоративни застрахователни договори Договорителят има право да получи само статистически обобщени и неперсонифицирани данни за здравословното състояние на Застрахованите.
6.7. Застрахователят няма право, без изричното писмено съгласие на Застрахования, да разгласява станалите му известни лични данни, факти и обстоятелства, свързани със здравословното състояние на Застрахования, освен в случаите, предвидени със закон.
VII. Права и задължения на Договорителя / Застрахования
7.1. Договорителят, при сключване на застрахователния договор (във формата на застрахователна полица), избира застрахователния пакет, съответната опция, формата на медицинско застраховане - абонаментно обслужване и/или възстановяване на разходи, както и начина на плащане на застрахователната премия.
7.2. Здравните услуги и стоки, включени в избрания застрахователен пакет и съответната опция се ползват лично от Застрахования при възникнала необходимост и реализирал се покрит риск съгласно
условията на застраховката. Разходи на Застрахования за ползвани здравни стоки и услуги, извън покритите по застрахователния договор, са за сметка на Застрахования.
7.3. В случаите, когато Договорителят е избрал абонаментно обслужване, той има право на свободен избор на Изпълнител на медицинска помощ от списъка с Изпълнители на медицинска помощ / доставчици на здравни стоки, с които Застрахователят има сключен договор за обслужване по съответните застрахователни пакети и съответните опции. Когато Договорителят е избрал като форма на медицинско застраховане
„възстановяване на разходи”, той има право на свободен избор на Изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки на територията на Република България, регистриран съобразно българското законодателство и имащ право да осъществява съответната дейност.
7.4. При абонаментно обслужване Застрахованият ползва съдействието на Медицинския координатор на Застрахователя при всяко събитие, представляващо покрит по застраховката риск, когато и съответното лечебно заведение има такъв, и съдействието на координатора на съответния Изпълнител на медицинска помощ, името и адреса за кореспонденция на който са включени в списъка с Изпълнителите на медицинска помощ.
7.5. Застрахованият, при всяко събитие, представляващо покрит по застраховката риск, в резултат на което се ползват здравни услуги и стоки, се свързва с Медицинския координатор на Застрахователя, който осъществява съдействие на и уведомява Застрахования за реда на ползване на медицински услуги в съответното Лечебно заведение и оказва съдействие при ползване от Застрахования на здравните услуги и стоки, когато това е необходимо.
7.6. Договорителят е длъжен да заплаща договорената застрахователна премия, съответно вноските по нея, в случай на разсрочено плащане, в сроковете и условията съгласно застрахователния договор.
7.7. Застрахованият / Договорителят е длъжен да не създава условия за неправомерно и недобросъвестно ползване на здравни услуги и стоки, ползването на които се обезпечава финансово по застраховката.
7.8. При всяко посещение при Изпълнител на медицинска помощ, с който Застрахователят има сключен договор, Застрахованият се легитимира със здравната карта и документ за самоличност. Застрахованият няма право да преотстъпва на други лица своята здравна карта.
7.9. Застрахованият / Договорителят е длъжен незабавно и не по-късно от 5 (пет) присъствени дни от прекратяване на застрахователното покритие или на застрахователния договор, да върне на Застрахователя здравната карта. При неизпълнение на задължението по предходното изречение и неправомерно ползване на здравната карта, се дължи възстановяване на стойността на съответната здравна услуга / стока.
VIII. Лимит на отговорност
8.1. Отговорността на Застрахователя по
застрахователния договор е до лимита на отговорност по съответния застрахователен пакет и избраната опция, посочени в застрахователния договор (полица).
8.2. Лимитът на отговорност на Застрахователя може да бъде:
8.2.1. финансов (застрахователна сума) - определена парична сума, до която се обезпечават финансово ползвани от Застрахования здравни стоки и услуги; или
8.2.2. честотен - определени по брой здравни стоки и услуги, които се обезпечават финансово от Застрахователя и се предоставят на Застрахования от Изпълнител на медицинска помощ / доставчик на здравни стоки.
8.3. Отделни здравни услуги и стоки, както и определени групи от здравни услуги и стоки, могат да имат лимити, които са част от лимит на отговорност, определен за съответната опция на съответния застрахователен пакет.
IX. Застрахователна премия
9.1. Размерът на застрахователната премия се определя съобразно покритите рискове и осигуреното финансово обезпечение на съответните здравни услуги и стоки, включени в съответния застрахователен пакет и опция, и съгласно действащата към момента на сключване на застрахователния договор тарифа. Застрахователят, при определяне на премията, прилага определените в тарифите коефициенти, като преценява потенциалния риск за всеки Застрахован. Ако през съответния Застрахователен период е договорено разширяване на покритието и/или увеличаване на лимитите и/или на застрахователната сума, премията за доплащане се определя пропорционално на остатъка от Застрахователния период. Ако през Застрахователния период настъпи промяна в риска, Застрахователят може да поиска предоговаряне на приложените коефиценти.
9.2. Застрахователната премия се плаща при сключване на застрахователния договор в пълен размер, освен в случаите когато е уговорено друго. По договореност между страните, отразена в застрахователния договор или в приложение към него, премията може да бъде заплатена на разсрочени вноски през съответния Застрахователен период.
9.3. Застрахователната премия се плаща по банков път, като за дата на внесената премия се приема денят, в който е заверена банковата сметка на Застрахователя.
9.4. В случаите, когато е договорено разсрочено плащане, при неплащане на вноска от разсрочената премия, застраховката се прекратява след изтичането на 15 (петнадесет) дни от датата на падежа на разсрочената вноска.
9.5. Застрахователят не дължи връщане на застрахователна премия при смърт на Застрахован.
X. Действия при настъпване на застрахователно събитие. Възстановяване на разходи
10.1. В случай на събитие, представляващо покрит риск, Застрахователят обезпечава заплащането на
стойността на предоставените от Изпълнител на медицинска помощ здравни услуги и стоки, посочени в опциите на съответния застрахователен пакет, избран от Договорителя със сключване на застрахователния договор, в случаите когато като форма на медицинско застраховане е избрано
„абонаментно обслужване”.
10.2. При избрана форма на медицинско застраховане „абонаментно обслужване”, Застрахованият няма парични взаимоотношения с Изпълнителите на медицинска помощ, с изключение на случаите, когато се надхвърли лимита на отговорност по застраховката по повод ползваните от Застрахования здравни услуги и стоки. При
„абонаментно обслужване” Застрахователят възстановява, до лимита на отговорност, на съответния Изпълнител на медицинска помощ направените от Застрахования разходи за здравни услуги и стоки.
10.3. При форма на медицинско застраховане
„възстановяване на разходи”, Застрахователят възстановява на Застрахования, до лимита на отговорност, направените от Застрахования разходи въз основа на искане за възстановяване на разходи (по образец на Застрахователя) от Застрахования и на представени застрахователни, медицински и финансови документи, съответстващи на ползваните от Застрахования здравни услуги и стоки, както и на условията за тяхното предоставяне. Всички документи се представят от Застрахования за негова сметка.
10.4. Застрахованият е длъжен в срок от 1 (един) месец писмено да уведоми Застрахователя за извършените разходи за здравни услуги и стоки (при
„възстановяване на разходи”) и да подаде искане съгласно т.10.3. Срокът може да се удължи при наличието на обективни причини, които са възпрепятствали спазването му (престой в болнично заведение, тежко заболяване, отсъствие от страната и други подобни), удостоверени с надлежни документи.
10.5. За изплащане на застрахователно обезщетение (при „възстановяване на разходи”) при подаване на искането по т.10.3, Застрахованият трябва да представи и разходооправдателни и платежни документи (фактура с касов бон / платежно нареждане / вносна бележка или фискална фактура) издадени на името на Застрахования, за ползваните здравни стоки и услуги, както и следните документи:
10.5.1. за закупени лекарствени средства: рецепти, издадени от съответния Лекар и Документ за извършен лекарски преглед; лекарствените средства трябва да са закупени в срок до 7 (седем) присъствени дни от датата на издадената рецепта / документа от лекарския преглед;
10.5.2. за закупени помощни средства: рецепти / документи за медицинско назначение, издадени от Лекар / Изпълнител на медицинска помощ;
10.5.3. за извършени медицински прегледи и/или манипулации: документ за лекарски преглед и/или манипулация;
10.5.4. за извършени медицински изследвания: документ от лекарски преглед, документ за назначаване на изследванията и копие от резултатите;
10.5.5. за болнично лечение: епикриза;
10.5.6. за лечение в санаториум: медицинско направление за лечение в санаториум, епикриза и картон (физиотерапевтична карта) с описание на проведените физиотерапевтични процедури.
10.6. Съгласно разпоредбите на Кодекса за застраховането, Застрахователят има право да изиска от Застрахования представянето на допълнителни доказателства, необходими за установяване и преценка на основанието, обстоятелствата и размера на предявената към него претенция.
10.7. Застрахователят няма да изисква доказателства, с които Застрахованият не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им.
10.8. В случай, че представените с искането по т.10.3 документи са непълни или са необходими допълнителни доказателства съгласно т.10.6, Застрахователят уведомява Застрахования за това в срок до 15 дни от получаване на искането, като предоставя на Застрахования срок до 1 (един) месец за предоставяне на съответните доказателства.
10.9. При настъпване на застрахователно събитие Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на Застрахования и може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация, включително и от Договорителя и Застрахования, като те са длъжни да предоставят на Застрахователя цялата поискана им и/или известна им информация и документация относно здравословното състояние на Застрахования.
10.10. Застрахователят, в срок до 15 (петнадесет) работни дни, от предоставяне от Застрахования на всички доказателства, установяващи основанието и размера на направените разходи включително и на допълнителните доказателства, изискани от Застрахователя съгласно Кодекса за застраховането, възстановява на Застрахования направените разходи за здравни стоки и услуги или мотивирано отказва плащане, като уведомява Застрахования относно причините за отказа за цялостно или частично плащане.
10.11. В случай на смърт на Застрахования, след като е получил здравни услуги и стоки, покрити по застраховката, Застрахователят възстановява разходите за тях на законните наследници на Застрахования (при „възстановяване на разходи”).
10.12. Ако претенцията по застраховката е измамлива, всички плащания по застраховката ще бъдат отказани, а лицето, осъществило тези действия или бездействия, ще бъде предадено на компетентните органи за реализиране на отговорността му съгласно наказателното законодателство. Измамливо е всяко действие или бездействие, което въвежда в заблуждение или поддържа съществуващо заблуждение у представители или служители на Застрахователя относно настъпването на застрахователното събитие, размера на дължимото застрахователно плащане или други обстоятелства, които са от значение за възникване на правото да се получи застрахователно плащане.
10.13. Застрахователят не обезпечава финансово ползвани от Застрахования здравни услуги и стоки в следните случаи:
10.13.1. при неспазване от Застрахования на предписан режим или лечение; при симулиране от Застрахования на събитие, представляващо покрит риск;
10.13.2. при извършени разходи за:
- слабителни лекарства, лекарства за отслабване;
- медикаменти против прилошаване при пътуване;
- противозачатъчни средства;
- имуномодулатори и ваксини, извън посочените в застрахователните пакети;
- хранителни добавки, медицинска козметика, фитопрепарати;
- стъкла за очила с диоптър под 0.5, цветни лещи, очила за работа с компютър, рамки за очила;
- лекарства, медикаменти и каквито и да било медицински изделия, нерегистрирани като лекарства в Република България по съответния нормативно установен ред.
10.13.3. разходи, покрити по други застрахователни договори с друг застраховател или покрити от държавни, общински, или обществени и частни медицински програми;
10.13.4. разходи за самолечение или за лечение от лице, което няма право да упражнява лекарска професия;
10.13.5. разходи за лечение, извършено при нарушаване разпоредбите на Закона за здравето и Закона за лечебните заведения.
XI. Съобщения
11.1. Всяко съобщение от Застрахования / Договорителя, свързано със застраховката трябва да бъде изпратено на посочения в застрахователния договор адрес на Застрахователя и/или адрес на електронна поща (e-mail), освен ако Застрахователят писмено не се съгласи друго.
11.2. Всяко съобщение от Застрахователя към Застрахования / Договорителя се изпраща на посочения в застрахователния договор адрес на Застрахования / Договорителя. При сключване на застраховката Застрахованият / Договорителят заявяват и адрес на електронна поща (e-mail), на който ще получават съобщения, включително за промени в условията на застраховката, относно размера на застрахователната премия и други. Застрахованият / Договорителят е длъжен незабавно писмено да уведоми Застрахователя за промяна на указания в застрахователния договор адрес или в заявения e¬mail и да съобщи на Застрахователя новия си адрес/е-mail.
XII. Лични данни
12.1. С настоящото, съгласно приложимото в Република България законодателство за защита на личните данни, Застрахователят уведомява Застрахования, че:
12.1.1. Застрахователят е вписан като администратор на лични данни в регистъра на Комисията за защита на личните данни, като връзка със Застрахователя и определеното от него длъжностно лице по защита на личните данни може да бъде осъществена на посочения в т.1.1.1. адрес на управление;
12.1.2. Предоставените от Застрахования / Договорителя лични данни се обработват от
Застрахователя за целите на сключването и изпълнението на застрахователния договор; и за целите на директния маркетинг, като правното основание за обработването им може да бъде или изрично съгласие на Застрахования / Договорителя, или изпълнението на застрахователния договор, или ако обработването е необходимо за спазването на законово задължение на Застрахователя, или ако обработването е необходимо целите на легитимните интереси на Застрахователя. Обработването на личните данни е за срок, който е съобразен с целите на обработването, без да нахвърля минимално необходимия срок за обработване на данните;
12.1.3. При наличие на изрично съгласие на Застрахования / Договорителя и спазване изискванията на приложимото в страната законодателство, личните данни могат да бъдат разкривани на следните категории получатели: лица, имащи качеството “обработващ лични данни” по смисъла на §1, т.3 от ЗЗЛД; на трети лица, институции или организации в случаите, когато разкриването е по силата на изрична законова разпоредба или е свързано с изпълнението на застрахователния договор; на трети лица за статистически цели;
12.1.4. предоставянето на личните данни има изцяло доброволен характер. Отказът за предоставянето им е основание Застрахователят да откаже да сключи договор или да предприеме друго действие, в случай че липсата на тези данни не дава възможност да извърши обективна оценка на риска от сделката или по друг начин застрашава реализацията на законните му интереси или възпрепятства изпълнението на застрахователния договор;
12.1.5. Застрахованият / Договорителят има право на достъп до личните си данни, както и право да искате коригирането им или заличаването им по реда и условията на приложимото в Република България законодателство за защита на личните данни;
12.1.6. Всяко лице, има право да възрази срещу обработването на личните му данни за целите на директния маркетинг, като с настоящото е уведомено, че личните му данни могат да бъдат разкрити на трети лица или използвани от тяхно име за целите на директния маркетинг. Лицето има възможност да възрази срещу такова разкриване или използване посредством изявление, изпратено на адреса на Застрахователя.
12.2. С полагането на подпис за сключване на настоящата застраховка, Застрахованият / Договорителят дава изричното си съгласие личните данни, предоставени от него, да бъдат обработвани от Застрахователя за нуждите на застраховката, за целите на директния маркетинг и за статистически цели, съгласно посоченото в предходната точка, включително чрез извършването на всяка операция или съвкупност на операции с предоставените лични данни или с набора от лични данни, включващ предоставените от данни по време на процеса по сключване на застрахователния договор, чрез автоматични или други средства, които операции по преценка на Застрахователя се изразяват в събиране, записване, организиране, структуриране, съхранение, адаптиране или промяна, извличане, консултиране, употреба, разкриване чрез предаване,
разпространяване или друг начин, по който данните стават достъпни, подреждане или комбиниране, ограничаване, изтриване или унищожаване. Обработването на лични данни може също така да включва и предоставяне на лични данни на трети лица (включително на лице, установено в държава, която не е държава - членка на Европейския съюз и държава - членка на Европейското икономическо пространство) за нуждите на застраховката, за целите на директния маркетинг и за статистически цели, съгласно посоченото в предходната точка. Подписването на застраховката също така означава потвърждение на факта, че Застрахованият / Договорителят е уведомен за Политиката за конфиденциалност на Застрахователя, която е публикувана на xxx.xxxxxxxx.xx.
XIII. Приложимо право и подсъдност
13.1. Споровете между страните се решават с преговори и по взаимно съгласие между тях, както и съгласно установеното във “Вътрешните правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори, сключвани от „Фи Хелт Застраховане” АД. Уреждането на претенциите по реда на вътрешните правила на „Фи Хелт Застраховане” АД не ограничава правото на Застрахования да предяви претенцията си и пред съд. Всички спорове, нерешени по взаимно съгласие, породени от тази застраховка или отнасящи се до нея, включително споровете, породени или отнасящи се до нейното тълкуване, недействителност, изпълнение или прекратяване, както и споровете за попълване на празноти в застраховката или приспособяването й към нововъзникнали обстоятелства, ще бъдат разрешавани от компетентния съд.
13.2. За всички неуредени въпроси относно застрахователното правоотношение е приложимо българското законодателство.
XIV. Допълнителни разпоредби
14.1. Всички права, произтичащи от сключената застраховка, се погасяват по давност след изтичане на срока, определен в действащото българско законодателство.
14.2. По решение на Застрахователя застрахователно обезщетение може да се плаща и след изтичане на давностния срок.
Настоящите Общи условия са приети от Съвета на директорите на „Xx Xxxx Застраховане” АД на заседание, проведено на 16.05.2013 г. и са в сила от 14.06.2013 г., изм. с решение от 30.03.2015 г., в сила от 30.03.2015 г., изм. с решение от 01.02.2018 г., в сила от 01.03.2018 г., изм. с решение от 23.05.2018 г., в сила от 23.05.2018 г., изм. с решение от 21.12.2023 г., в сила от 01.01.2024 г.