ХІV. ТРЕТО ПОЛЗВАЩО СЕ ЛИЦЕ 03

Общи условия

за застраховки „Злополука и Заболяване“

Съдържание

I. ПРЕДМЕТ НА ЗАСТРАХОВКИ „ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ” 01

II. ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА 01

III. ПОКРИТИ РИСКОВЕ 01

IV. ТЕРИТОРИАЛЕН ОБХВАТ 01

V. ИЗКЛЮЧЕНИ РИСКОВЕ 01

VI. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР 01

VII. САМОУЧАСТИЕ 02

VIII. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА 02

ІХ. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ 02

Х. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ

НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ 02

ХІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ

НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ 02

ХІІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ

НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ 02

ХІІІ. НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ СУМИ ИЛИ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ. СРОК ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПЛАЩАНЕ 03

ХІV. ТРЕТО ПОЛЗВАЩО СЕ ЛИЦЕ 03

XV. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР 04

XVI. ПРАВО НА РЕГРЕСЕН ИСК. ПОГАСИТЕЛНА ДАВНОСТ 04

XVII. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ 04

XVIII. РАЗХОДИ, ДАНЪЦИ, ТАКСИ 04

XIX. ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ. НАЧИНИ

ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПЛАЩАНИЯ 04

ХХ. ДЕФИНИЦИИ 05

ХХІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ 05

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

КЪМ ТОЧКА 60 ОТ ОБЩИТЕ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКИ

„ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ“ 06

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

КЪМ ТОЧКА 62 ОТ ОБЩИТЕ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКИ

„ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ“ 06

I. ПРЕДМЕТ НА ЗАСТРАХОВКИ “ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ”

1. По тези Общи условия за застраховки „Злополука и Заболяване”, „Дженерали Застраховане“ АД (наричано по-нататък “ЗАСТРАХОВАТЕЛ”), срещу платена застрахователна премия застра- хова едно или повече физически лица срещу събития, свързани с живота, здравето или телесна- та им цялост, настъпили вследствие злополука или заболяване.

2. По смисъла на тези Общи условия:

2.1. ЗАСТРАХОВАЩ е лицето, което сключва застрахователния договор и се задължава да пла- ща застрахователната премия.

2.2. ЗАСТРАХОВАН е физическото лице, което се застрахова срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната му цялост. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ и ЗАСТРАХОВАНИЯТ могат да бъдат едно и също лице или да са различни лица. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ може да бъде физическо или xxx- дическо лице, но ЗАСТРАХОВАНИЯТ е винаги физическо лице.

II. ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА

3. Застраховат се здрави лица на възраст до 69 години към началото на застрахователното покритие по договора.

4. Не се застраховат:

4.1. лица със загубена работоспособност над 50%;

4.2. лица, навършили 69 години към началото на застрахователното покритие по договора;

4.3. за риска “смърт” малолетни лица (под 14 години) и лица, поставени под пълно запрещение.

5. По желание на Застраховащия и по специални условия на Застрахователя, могат да се за- страховат и лица, които не покриват изискванията по точки 4.1 и 4.2

6. Договорите за застраховки “Злополука и Заболяване” се сключват като индивидуални, се- мейни или групови.

III. ПОКРИТИ РИСКОВЕ

7. Застраховката покрива следните основни и допълнителни застрахователни рискове:

7.1. Смърт, настъпила вследствие злополука – основен и задължителен риск;

7.2. Смърт, настъпила вследствие злополука или заболяване;

7.3. Xxxxxx загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване;

7.4. Временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване;

7.5. Хирургическо лечение (хирургически операции), извършено по повод настъпила злополука или заболяване;

7.6. Дневни пари за болничен престой (хоспитализация) вследствие злополука или заболяване;

7.7. Следхоспитализационно възстановяване вследствие злополука или заболяване (неработо- способност след болнично лечение);

7.8. Възстановяване на медицински разходи, извършени по повод настъпила злополука или за- боляване;

7.9. Възстановяване на разходи за медицински транспорт или репатриране, извършени по повод настъпила злополука или заболяване;

7.10. Разходи за погребение при смърт, настъпила вследствие злополука или заболяване;

7.11. Фрактури на застрахованото лице вследствие злополука;

7.12. Дентална помощ, извършена по повод настъпила злополука;

7.13. Изгаряния, настъпили вследствие на злополука;

7.14. Диагностицирано особено тежко (критично) заболяване;

7.15. Други застрахователни рискове, настъпили вследствие злополука или заболяване – по желание на Застраховащия и срещу заплащане на допълнителна премия за тях, по специални договорености със Застрахователя.

IV. ТЕРИТОРИАЛЕН ОБХВАТ

8. Застрахователят предоставя застрахователно покритие за застрахователни събития, настъпили на територията на Република България, освен ако в застрахователния договор е уговорено друго.

V. ИЗКЛЮЧЕНИ XXXXXXX

9. Застрахователните рискове по тези общи условия, както и последиците от тях, не се покри- ват в случаите, когато събитието е настъпило или е вследствие на:

9.1. събития с масови последици:

9.1.1. война или военни действия, терористични актове, граждански размирици, узурпиране на властта, въстание, бунт, революция и други събития от подобно естество, включително всички действия, предприети за предотвратяване или защита срещу терористични прояви;

9.1.2. радиоактивни аварии, ядрени взривове, замърсяване с радиоактивни продукти или от- падъци, радиационно (йонизиращо) лъчение;

9.1.3. природни и екологични бедствия;

9.2. практикуване на високорискови дейности (спорт или хоби) – моторни, летателни, въздухо- плавателни, водоплавателни и подводни спортове; скокове от високо, катерене, спелеология и зимни спортове, практикувани извън местата, обозначени за тяхното упражняване;

9.3. упражняване от Застрахования на всякакъв вид спорт като професионален спортист, включително участие в тренировки и спортни състезания, освен ако в застрахователния до- говор е уговорено друго;

9.4. участие в състезания и изпитания на транспортни средства на земя, по вода или във въздуха;

9.5. пътувания по въздуха, с изключение на тези като пътник в самолет с платен билет за редовен или чартърен полет;

9.6. доказана употреба на алкохол, на наркотици или други упойващи, допингиращи или стимули- ращи вещества от Застрахования;

9.7. управление на моторно превозно средство (МПС) от Застрахования, когато не притежава правоспособност за управление на съответната категория МПС или когато свидетелството му за управление е било временно отнето;

9.8. заболяване с алкохолна генеза;

9.9. съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включи- телно хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди склю- чването на договора;

9.10. усложнения на бременността, аборт, раждане или раждане на мъртво дете, както и произтичащо от това медицинско лечение на застрахованата, с изключение на случаите на застрахователна злополука;

9.11. неспазване на предписан режим и/или лечение, симулиране или агравиране на заболяване от Застрахования, както и осъществяване по волята на Застрахования на лечение без медицинска необходимост и без лекарско предписание;

9.12. съзнателно увреждане от Застрахования на собственото му здраве;

9.13. психични заболявания, психиатрични и еуфорични състояния, умствени увреждания и по- следиците от тях;

9.14. участие в медицински, научни изследвания или клинични изпитвания на лекарствени про- дукти;

9.15. упражняване на дейност, за която Застрахованият няма валиден разрешителен документ, ако такъв се изисква по закон, включително управление на сухопътни превозни средства (с изключение на МПС), летателни апарати или плавателни съдове без да притежава правоспо- собност за управление или когато е с временно отнета правоспособност;

9.16. злополука, настъпила със Застрахования вследствие негова несъзнавана непредпазливост (небрежност);

9.17. злополука, настъпила със Застрахования поради неспазени от него правила или инструк- ции за безопасност;

9.18. злополука, настъпила със Застрахования при упражняване на работа, забранена от Ко- декса на труда;

9.19. СПИН и болести, предавани по полов път;

9.20. самоубийство или опит за самоубийство на Застрахования;

9.21. диагностика и лечение на затлъстяване и метаболитен синдром, както и на процедури за намаляване на телесното тегло;

9.22. пластични операции, операции за смяна на пола, операции за корекция на зрението и вся- какъв вид козметични медицински процедури, както и последиците от тях;

9.23. физиотерапия, рехабилитация и санаториално лечение, освен в случаите, когато лече- нието е продължение на болнично лечение на последиците от покрити по договора злополука или заболяване;

9.24. лечение на стерилитет, включително ин витро процедури;

9.25. извършване на престъпление от общ характер от Застрахования;

9.26. участие на Застрахования в сбивания;

9.27. хулигански действия от страна на Застрахования;

9.28. изпълнение на смъртна присъда; увреждане здравето на Застрахования, настъпило по време на принудителното му задържане от компетентен държавен орган, а така също при или по повод изтърпяването на наложено наказание лишаване от свобода;

10. Освен в посочените по-горе в т. 9 случаи, Застрахователят не извършва плащания и за:

10.1. възстановяване на разходи на Застрахования при или по повод злополука или заболяване по дpyги застрахователни договори;

10.2. възстановяване на плащания, покрити от системата на държавното социално или здрав- но осигуряване, и/или доброволното здравно осигyряване, вследствие на злополуката или забо- ляването;

10.3. прегледи, изследвания, лечение и медикаменти и всякакви други здравни услуги и/или сто- ки, извършени и/или закупени за лечение на заболявания, обявени като пандемия от Световната здравна организация, в т.ч. профилактични прегледи и изследвания за тяхното установяване и/или отхвърляне;

10.4. потребителски такси и такси по други схеми за получаване на медицинска помощ;

10.5. такси за документи и преписи на документи, издавани от лечебните заведения;

10.6. такси за получаване на копия (записи) от извършени изследвания на траен носител, както и разноски за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведение към друго;

10.7. такси за прегледи и/или изследвания за започване на работа, за шофьорски курсове, за застраховане, за представяне пред ЛКК комисии и ТЕЛК; такива, извършени във връзка със съдебномедицинска експертиза на Застрахования;

10.8. събития, настъпили на територията на Ислямска република Иран, Сирийската арабска република, Корейската народнодемократична република, Кримския регион или на територията на държава, спрямо която Организацията на обединените нации, Европейския съюз, Съединени- те американски щати, Обединено кралство Великобритания и Северна Ирландия или Република България прилагат забрана за предоставянето на застрахователно покритие.

11. Освен в посочените в т. 9 и т. 10 по-горе случаи, Застрахователят не покрива застра- хователните рискове по тези общи условия, както и последиците от тях, когато попадат в обхвата на забрана, въведена с решение на Организацията на обединените нации, с указ, регламент, закон, правилник, постановление, решение или друг писмен акт на Европейския съюз, Съединените американски щати, Обединено кралство Великобритания и Северна Ирландия или Република България.

12. Срещу заплащане на допълнителна застрахователна премия, страните могат да уговорят покритие срещу някой от изключените рискове по точки 9 и 10 (без подточка 10.8). Това се отразява изрично в договора или в добавък към него.

VI. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР

● СРОК НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

13. Застрахователният договор може да се сключи за срок до 5 години включително. Срокът се посочва в договора, като се отбелязва изрично началото и края на застрахователното покритие.

14. Периодът, в който Застрахователят носи риска по застраховката, се нарича период на застрахователното покритие. Периодът на застрахователното покритие може да бъде опре- делен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години или чрез изрично определяне на начален и краен момент.

Общи условия за застраховки „Злополука и Заболяване“ Дженерали Застраховане АД | 01

● НАЧАЛО И КРАЙ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПОКРИТИЕ

15. Освен ако в договора е уговорено друго, застрахователното покритие започва от деня, следващ заплащането на застрахователната премия или на първата вноска по нея – при раз- срочено плащане на премията. Застрахователното покритие се прекратява в 24:00 часа на деня, посочен в застрахователния договор за край на срока.

16. За индивидуалните, семейните и груповите договори за сметка на застрахованите, покри- тието от заболяване започва от 00:00 часа на деня, следващ този, в който изтича 30-дневния отлагателен период, освен ако в договора е уговорено друго.

17. При подновяване на договора за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на за- страхователното покритие за Застрахования, изискването по предходната точка за отлага- телен период не се прилага.

18. По груповите застрахователни договори:

18.1. за новопостъпилите в групата лица, застрахователното покритие за тях започва в 00:00 часа на деня, следващ този на постъпване на лицето в групата;

18.2. за напусналите групата лица, застрахователното покритие за тях се прекратява в 24:00 часа на деня на тяхното напускане;

18.3. за лицата, които са в отпуск поради временна неработоспособност, бременост, раждане, осиновяване или за отглеждане на дете към началото на застрахователното покритие по дого- вора, отговорността на Застрахователя за тях (началото на застрахователното покритие за тях) започва в 00:00 часа на деня, следващ този, в който фактически са се върнали на работа, освен ако в договора е уговорено друго.

19. Периодът, за който се определя застрахователна премия, се нарича застрахователен пе- риод. Този период е една година, освен ако премията се определя за по-кратък срок. В срока на застрахователния договор може да се включва повече от един застрахователен период.

20. Застрахователният договор се прекратява с изтичането на срока, за който е сключен, както и в други случаи, предвидени в Кодекса за застраховането или в договора.

21. Финансовите отношения между страните по договора се уреждат към датата на прекра- тяването му, освен ако страните договорят друго.

● СКЛЮЧВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР. ОЦЕНКА НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ РИСК

22. Застрахователният договор се сключва въз основа на писмено предложение на Застрахова- щия (по образец на Застрахователя), освен ако страните уговорят договорът да се сключи без такова предложение. Застрахователният договор се сключва като застрахователна полица или друг писмен акт.

23. Застрахователят може да изиска от кандидата за застраховане да представи попълнена и подписана лична здравна декларация (по образец на Застрахователя) и/или да му предпише извършване на медицински прегледи и/или изследвания.

24. При семейните и груповите застрахователни договори, Застрахователят може да откаже сключването на договор за отделен кандидат за застраховане, за цялото семейство или група или за част от членовете на семейството, съответно групата.

25. Груповите застрахователни договори се сключват за сметка на застрахованите лица или за сметка на Застраховащия.

26. При сключване на договора, Застраховащият, неговият пълномощник или неговият застра- хователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за оценяване на застрахователния риск, включително подробна и пълна информация относно възрастта, пола, здравословното и финансовото състо- яние на Застрахования. Същото изискване се прилага и за Застрахования, когато при сключва- нето на договора е била поискана информация от него.

27. Ако Застраховащият или Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахователят може да прекрати договора. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. В този случай Xxxxxxxxxx- телят задържа платената част от премията и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.

28. Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменени- ето му. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаване- то му, договорът се прекратява с последиците по предходната т. 27.

29. Когато в случаите по точки 27 и 28 застрахователното събитие настъпи, Застрахова- телят може да откаже, частично или изцяло, застрахователното плащане само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събити- ето. Когато обстоятелството е оказало въздействие само за увеличаване размера на вреди- те, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотноше- нието между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.

30. Ако при сключването на застрахователния договор, обстоятелство по т. 26 не е било из- вестно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява друга- та страна. В този случай, Застрахователят възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор. При настъпване на застрахова- телното събитие преди изменението или прекратяване на договора, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на плате- ната премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.

31. По време на действието на договора Застрахованият е длъжен, незабавно след узнаване- то им, да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора писмено е поставен въпрос. При неизпълнение на това задължение, се прилагат съответните последици по точки 27, 28, 29 и 30.

32. Застраховащият е длъжен незабавно писмено да уведоми Застрахователя за всяка промяна на своето име или наименование, или адрес за кореспонденция, посочени в застрахователния договор. В случай, че Xxxxxxxxxxxxxx не изпълни тези си задължения или посочи невярна инфор- мация, всяко писмено изявление от Застрахователя, изпратени от него на последно обявения адрес на Застраховащия, се смята за връчено и получено от Застраховащия с всички предви- xxxx в закона и договора правни последици.

33. Застраховащият (когато е лице, различно от Застрахования) е длъжен да предостави писмено на Застрахования цялата информация, която е получил от Застрахователя относно сключения договор, включително за условията му и за процедурата за уреждане на застрахова- телни претенции. Застраховащият информира Застрахования и за всички промени в горепосо- чената информация. Застраховащият изпълнява задълженията си по предходните изречения до 15-то число на месеца, следващ месеца на сключването на договора, съответно на промените в него. Застрахователят не може да бъде държан отговорен за невъзможността на Застрахо- вания да упражни правата си по договора ако Застраховащият не е изпълнил задълженията си по предходните изречения или при забава в изпълнението им.

VII. САМОУЧАСТИЕ

34. Може да се уговори самоучастие на Застрахования, което се изразява в поемане от него на част от отговорността в случай на настъпване на застрахователно събитие. Самоучасти- ето може да бъде безусловно или условно, като размерът му не може да надхвърля 50% от за- страхователната сума по договора. Видът и размерът на самоучастието, когато е предвидено такова, се посочва в застрахователния договор.

VIII. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА

35. Застрахователната сума (лимитът на отговорност) е договорената и посочена в застра- хователния договор парична сума за едно лице, представляваща горна граница на отговорност- та на Застрахователя към Застрахования или третото ползващо се лице. Тя се договаря между страните по договора и е основа за определяне размера на застрахователните плащания.

36. Застрахователната сума за избраните допълнителни рискове не може да бъде по-висока от застрахователната сума по основното покритие.

37. Максималният размер на отговорността на Застрахователя за едно лице, за всички пла- щания към него, произтичащи от една злополука или заболяване, е до размера на застрахова- телната сума за риска „Смърт”.

38. Размерът на застрахователната сума може да бъде еднакъв или различен за застраховани- те лица, включени в семеен или групов застрахователен договор. При договаряне на различни застрахователни суми се прилага списък на застрахованите лица, който съдържа индивидуал- ната сума за всяко от тях.

ІХ. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ

39. Застрахователната премия е паричната сума, която Застраховащият заплаща на За- страхователя и срещу която последният покрива включените по договора застрахователни рискове. Премията се определя по приложимата тарифа на Застрахователя към датата на сключване на застрахователния договор.

40. Рисковият клас се определя от Застрахователя в зависимост от упражняваната професия на Застрахования и/или характера на дейността, в която участва.

41. Застрахователната премия се заплаща:

41.1. еднократно – при сключването на застраховката;

41.2. с годишни вноски – в началото на всеки застрахователен период от една година, ако застраховката е сключена за срок повече от една година;

41.3. на разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключването на договора, а останалите се плащат на уговорените в договора падежи – ако застраховката е сключена за срок от една година.

41.4. във валутата, определена в застрахователния договор или в левовата равностойност на валутата по курса на Българската народна банка към датата на сключване на договора, освен ако е уговорено друго. Застрахователната премия и застрахователните суми се определят в еднаква валута.

42. Ако през периода на действие на договора застрахователният риск значително се увеличи или намали, всяка от страните може да иска съответно увеличение или намаление на застра- хователаната премия или прекратяване на договора.

43. По груповите застрахователни договори, в края на застрахователния период и по искане на някоя от страните, застрахователната премия може да се преизчисли в зависимост от про- мените в числения състав на групата или поради други обстоятелства, уговорени в застра- хователния договор. В случаите по предходното изречение, Застрахователят може да удържи административно-стопанските си разходи (АСР) по договора за изминалия застрахователен период от застрахователната премия за следващия застрахователен период.

44. При подновяване на групов договор за застраховка при Застрахователя, уговорените в пред- ходния застрахователен договор тарифни условия се запазват, ако едновременно са налице следните условия:

44.1. няма промяна в исканото от Застраховащия рисково покритие;

44.2. основният предмет на дейност на Застраховащия остава без промяна;

44.3. промяната в броя на застрахованите лица (назначени и/или напуснали) не надвишава 10% от броя на застрахованите лица;

44.4. няма промяна в обстоятелствата, имащи значение за оценката на застрахователния риск.

Х. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ

45. Застраховащият е длъжен да заплати уговорената по договора застрахователната премия или да заплаща на падеж съответните вноски по нея – при уговорено разсрочено плащане на премията.

46. При неплащане на премията в уговорения срок, Застрахователят може да намали застрахо- вателната сума, да измени договора или да го прекрати.

47. Застрахователят може да упражни едно от правата по предходната т. 46 не по-рано от 30 дни (а по задължителната застраховка „Трудова злополука” не по-рано от 15 дни) от дата- та, на която Застрахованият е получил писмено уведомление от Застрахователя. Писменото уведомление се смята за връчено и договорът се прекратява автоматично, когато Застрахо- вателят е избрал да упражни правото си да прекрати договора и изрично е посочено в него, че ще се смята за прекратен след изтичането на 30-дневния срок (съответно 15-дневния срок

– по задължителната застраховка „Трудова злополука”) от датата на падежа на разсрочената вноска. В случаите на изречение второ допълнително изрично писмено изявление от страна на Застрахователя не се изпраща.

48. Ако дължимата разсрочена вноска бъде заплатена след определения за нея в договора па- деж, но преди да е изтекъл срокът на уведомлението по т. 47, застраховката остава в сила при условията, при които е сключена.

49. Когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло, Застрахователят може да удържи размера на неиздължената премия от раз- мера на дължимото обезщетение.

ХІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

50. При настъпване на застрахователно събитие и съобразно другите условия на договора, За- страхователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезщетение.

51. Застрахователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезще- тение, съгласно условията на застраховката, за:

51.1. първоначално договорените застрахователни рискове, ако те са настъпили в периода на застрахователното покритие;

51.2. допълнително договорените застраховани рискове, ако същите са включени в покритие- то към момента на настъпване на застрахователното събитие.

52. Задължението на Застрахователя да извърши плащането, в случай на смърт или на нерабо- тоспособност на Застрахования, се поражда ако:

52.1. злополуката е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;

52.2. смъртта или трайната загуба на работоспособност от злополуката по т. 52.1 е настъ- пила най-късно до една година от злополуката и е в пряка причинна връзка с нея;

52.3. уврежданията от злополука, довели до временната неработоспособност, са диагности- цирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от злополуката по т. 52.1;

52.4. смъртта от заболяването е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;

52.5. диагностицирането на заболяването за първи път, довело до неработоспособността или до смъртта на Застрахования, е в периода на застрахователното покритие по договора;

52.6. началото на трайната загуба на работоспособност от заболяване е в периода на застра- хователното покритие по договора, като се допуска при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност да е в рамките на периода на покритието по под- новения договор;

52.7. диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспо- собност и началото на първичния болничен лист, с който е регистрирана тази временна нера- ботоспособност (съответно началото на заболяването според медицинското удостоверение по образец – за лицата, за които болничен лист не се издава), са в периода на застраховател- ното покритие по договора.

53. В случай, че Застрахователят е приел да покрива риска по т. 9.2 от тези общи условия, всички вреди, вследствие на това събитие в период до 72 часа от настъпването му, се считат като резултат от едно застрахователно събитие.

ХІІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

54. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованият (съответно третото пол- зващо се лице или наследниците на Застрахования) предявява пред Застрахователя писмена претенция за изплащане на застрахователна сума или застрахователно обезщетение. Застра- хователната претенция се подава чрез формуляр, по образец на Застрахователя, в която и да е от указаните на интернет-страницата му xxx.xxxxxxxx.xx териториални структури или по пощата – на адреса на централното управление на Застрахователя.

55. Претенциите за временна неработоспособност се предявяват след изтичане срока на ре-

ално ползвания заради нея отпуск, указан в болничния лист или поредицата болнични листове, до пълното възстановяване на работоспособността, а ако отпускът поради неработоспособ- ността надвишава лимита на отговорност по договора – след указания в него максимален срок на неработоспособността.

56. При настъпване на събитие, което може да доведе до предявяване на претенция по тази застраховка, Застрахованият е длъжен да вземе всички възможни мерки, които са в неговите сили и възможности, за да не настъпи влошаване на здравословното му състояние.

57. Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахо- вания) е длъжен да сътрудничи на Застрахователя за установяване на застрахователното събитие и размера на дължимите застрахователни суми или обезщетения, като предостави пълна и точна информация за обстоятелствата, довели до възникването на застрахователно- то събитие и за размера на претърпените вреди. В противен случай, Застрахователят запазва правото си частично или изцяло да откаже удовлетворяване на претенцията.

58. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация, свързана със здравословното състояние на Застрахования и може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация.

59. Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахова- ния) набавя за своя сметка необходимите и изискани от Застрахователя документи за дока- зване на основанието и размера на претенцията си.

ХІІІ. НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ СУМИ ИЛИ ЗАСТРАХО- ВАТЕЛНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ. СРОК ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПЛАЩАНЕ

60. За установяване на основанието и на размера на претенцията си, Застрахованият (съот- ветно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) представя на Застра- хователя описаните в Приложение № 1 към общите условия писмени доказателства, свързани с установяване на съответното събитие и размера на вредите.

61. Застрахователят може да изиска да му бъдат представени и други доказателства, извън тези по приложението към предходната точка, необходими за установяване на застрахова- телното събитие, правото на застрахователна сума или на застрахователно обезщетение и размера на вредите.

62. Освен ако в застрахователния договор е уговорено друго, Застрахователят определя раз- мера на застрахователното плащане съобразно правилата по Приложение № 2 към общите условия.

63. В срок до 15 работни дни от датата на представяне на всички поискани доказателства, необходими за установяване на основанието и на размера на претенцията, Застрахователят извършва плащането или мотивирано го отказва.

64. Застрахователното плащане се извършва по банков път - по посочената в писмената пре- тенция банкова сметка. Плащане към лицето, което има право да получи сумата или обезще- тението чрез пълномощник се допуска само въз основа на изрично писмено пълномощно с нота- риална заверка на подписа за съответната застрахователна претенция, в което се съдържа изявление, че лицето (упълномощителят) е уведомен, че има право да получи плащането лично.

65. В случай на смърт на Застрахования, настъпила вследствие злополука, когато той е и За- страховащ по договора и същият не е сключен в полза на трето ползващо се лице, дължимата по договора застрахователна сума, съответно застрахователно обезщетение, се изплаща на наследниците на Застрахования.

66. Извън случаите по предходната точка, Застрахователят извършва плащането към Застра- хования или към третото ползващо се лице – ако има такова.

67. Вземането на Застрахования за застрахователна сума (за фиксирани парични суми по до- говора) не се наследява.

ХІV. ТРЕТО ПОЛЗВАЩО СЕ ЛИЦЕ

68. При сключването на договора Застраховащият може да определи трето ползващо се лице (бенефициер), което има правото да получи плащането от Застрахователя при условията и в сроковете на договора.

69. За сключването, изменението или прекратяването на договора не е необходимо съгласи- ето на третото ползващо се лице. Застраховащият може да отмени уговорката в полза на третото ползващо се лице или да го промени без негово съгласие, освен ако е настъпило за- страхователно събитие.

70. Ако при настъпило застрахователно събитие третото ползващо се лице откаже да получи плащането от Застрахователя същото се извършва към Застрахования.

71. Когато в договора третите ползващи се лица са няколко, те имат равни права, освен ако в договора е уговорено друго. Ако при настъпило застрахователно събитие трето ползващо се лице откаже да получи своята част, тя се добавя съответно към частта на останалите ползващи се лица.

72. Ако третото ползващо се лице почине преди Застрахования и по договора няма определени други ползващи се лица, при смърт на Застрахования вследствие злополука или заболяване за- страхователната сума по договора остава в полза на Застрахователя, съответно при други събития (извън случаите на смърт на Застрахования), следващата се застрахователна сума се изплаща на Застрахования, а застрахователното обезщетение - на Застрахования или на неговите наследници.

73. Застрахователната сума по застраховка „Злополука” не влиза в наследствената маса на За- страхования или на третото ползващо се лице, дори когато за ползващи се лица са определени наследниците му. Когато третото ползващо се лице се явява и наследник на Застрахования, то има право да получи застрахователната сума по предходното изречение дори ако се откаже от наследството.

XV. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

74. Застрахователният договор се прекратява:

74.1. с изтичането на срока, за който е сключен;

74.2. със смъртта на Застрахования;

74.3. по взаимно съгласие между Застрахователя и Застраховащия;

74.4. с едномесечно писмено предизвестие от всяка от страните (Застраховател и Застра- ховащ), отправено до другата страна по договора;

74.5. в други случаи, предвидени в закона или в договора.

XVI. ПРАВО НА РЕГРЕСЕН ИСК. ПОГАСИТЕЛНА ДАВНОСТ

75. С плащането на застрахователно обезщетение за причинени вреди, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования до размера на платеното обезщетение и обичайните разноски за неговото определяне срещу лицата, изброени в чл. 410, ал.1 от Кодекса за застра- ховането. Застрахованият съдейства на Застрахователя при упражняване на регресните му права.

76. Застрахователят встъпва в правата на Застрахования срещу лице, което е възходящ, низходящ или негов съпруг, както и ако принадлежи към домакинството на Застрахования, ако същото е действало умишлено.

77. Отказът на Застрахования от правата му срещу трети лица няма сила спрямо Застрахо- вателя, относно възможността последния да упражни правата си.

78. Правата и задълженията по договора във връзка със застрахователната сума или застра- хователното обезщетение се погасяват с 5-годишна давност, считано от датата на настъ- пване на застрахователното събитие.

79. Вземането на Застрахователя за застрахователна премия по договора се погасява с 3-го- дишна давност, считано от датата на съответния падеж.

XVII. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

80. Застрахователят обработва всички лични данни, предоставени му във връзка със застрахо- вателния договор, в съответствие с разпоредбите на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27.04.2016 г. (Общ регламент относно защита на данните) и Закона за защита на личните данни.

81. Разкриването на данни, сведения или информация, съставляващи застрахователна тайна, може да бъде направено от Застрахователя само пред лицата по чл.150, ал.1 от Кодекса за застраховането.

82. Настоящите общи условия могат да бъдат изменяни или заменяни с нови с решение на Управителния съвет на Застрахователя. Измененията в общите условия, съответно новите такива условия, не се прилагат за заварените застрахователни договори, освен с писменото съгласие на Застраховащия.

83. За броенето на сроковете по договора за застраховка и тези общи условия, когато изрично не е указано друго в тях, се прилага чл.72 от Закона за задълженията и договорите. Навсякъде, където сроковете по договора и тези общи условия са определени в дни, се имат предвид ка- лендарни, а не работни дни, освен ако изрично е посочено друго.

84. Застраховащият и Застрахованият могат да подават жалби срещу решенията на Застра- хователя директно на адреса на управление на Застрахователя в София или пред която и да е негова териториална структура в страната, указана на интернет-страницата му www. xxxxxxxx.xx.

85. Всички съобщения и уведомления до Застрахователя, съгласно изискванията на настоящи- те общи условия, трябва да бъдат в писмена форма и изпратени на адреса на Застрахователя, посочен в застрахователния договор.

86. В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен посредник, страните могат да уговорят, че обслужването на договора и размяната на кореспонденция помежду им (с изклю- чение на кореспонденцията между Застрахователя и Застрахования в процеса на уреждане на застрахователни претенции), ще се осъществява чрез него.

87. Заглавията на разделите по тези общи условия са само указателни, с оглед систематиза- цията им и само от тях не могат да се правят изводи относно наличието или липсата на право или задължение на някоя от страните, нито пък може да се извлича каквато и да било уредба на отношенията между страните по договора за застраховка, ако тези изводи не следват или не се опират на конкретна клауза или клаузи на тези общи условия.

88. Всички въпроси и спорове, породени от действието или тълкуването на договора за застра- ховка и/или тези общи условия и/или приложенията и добавъците към договора, се разрешават чрез преговори между страните, а при невъзможност за постигане на съгласие – от компе- тентния български съд.

89. За всички въпроси, неуредени в договора за застраховка, тези общи условия, всички прило- жения към договора, добавъците към него и приложенията към тях, се прилагат Кодекса за за- страховането, Търговския закон и другите относими норми на българското законодателство.

XVIII. РАЗХОДИ, ДАНЪЦИ, ТАКСИ

90. Всички разходи, данъци и такси, свързани с плащането на застрахователната премия, са за сметка на Застраховащия.

91. Всички данъци, свързани с получаването на застрахователната сума или застрахователно- то обезщетение са за сметка на Застрахования, съответно третото ползващо се лице – ако има такова.

92. В случай, че застрахователното плащане по т.64 се извършва по банкова сметка извън територията на Република България, дължимите за превода банкови такси и комисионни са за сметка на получателя. При същите условия се извършва и застрахователното плащане в чуждестранна валута по банков път на територията на Република България.

93. Направените от кандитата за застраховане разходи за предписаните му от Застрахова- теля медицински прегледи и/или изследвания се възстановяват от Застрахователя при условие, че се сключи застрахователен договор.

XIX. ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ. НАЧИНИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВА- ТЕЛНИТЕ ПЛАЩАНИЯ

● СМЪРТ, НАСТЪПИЛА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА. СМЪРТ, НАСТЪПИЛА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПО- ЛУКА ИЛИ ЗАБОЛЯВАНЕ

94. Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вслед- ствие злополука” при условие, че смъртта на Застрахования е настъпила най-късно до една година от датата на злополуката. Злополуката следва да е настъпила в периода на застрахо- вателното покритие по договора, а смъртта на Застрахования (макар и настъпила до една година от датата на злополуката), следва да е в пряка причинна връзка със злополуката.

95. Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вслед- ствие на заболяване” при условие, че диагностицирането на заболяването за първи път е извър- шено в периода на застрахователното покритие по договора и смъртта от това заболяване е настъпила в същия този период.

96. От застрахователните суми по предходните две точки се приспадат всички изплатени от Застрахователя суми и/или обезщетения за трайна или временна неработоспособност на Застрахования, в резултат на същите злополука или заболяване, причинили смъртта.

97. По групов застрахователен договор, дължимата по него от Застрахователя обща застра- хователна сума не може да бъде по-голяма от 20 (двадесет) пъти средната застрахователна сума за риска смърт. Ограничението не се прилага при договор по задължителна застраховка за риска „Трудова злополука”.

● XXXXXX ЗАГУБА НА РАБОТОСПОСОБНОСТ, НАСТЪПИЛА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗА- БОЛЯВАНЕ

98. При трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента на загубената/намале- ната работоспособност.

99. Началото на трайната загуба на работоспособност (датата на инвалидизирането), вслед- ствие злополука, съгласно експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК или Застрахователя, следва да е най-късно до една година от датата на злополуката, а злополуката следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.

100. Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до трайната загуба на работо- способност и началото на трайната загуба на работоспособност, следва да са в периода на застрахователното покритие по договора. Допуска се при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност по предходното изречение да е в рамките на перио- да на покритието по подновения договор.

101. Освидетелстването се извършва от ТЕЛК/НЕЛК или експертна комисия на Застрахова- теля.

102. Процентът трайно загубена/намалена работоспособност се определя от ТЕЛК/НЕЛК или експертната комисия на Застрахователя на основание Наредбата за медицинската експер- тиза.

103. Освидетелстването се извършва след стабилизиране на неработоспособността на За- страхования, но не по-късно от една година от злополуката, съответно от диагностицира- нето на заболяването за първи път. Ако неработоспособността на Застрахования не се е стабилизирала след изтичането на едногодишния срок, освидетелстването се извършва неза- висимо от степента на стабилизация на Застрахования, като се определя процент, отговарящ на състоянието му към края на едногодишния срок. Застрахователят не носи отговорност за усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования, след изтичането на посочения в предходното изречение срок.

104. При травматични ампутации на крайници и при загуба на друг орган, процентът трайната загуба на работоспособност може да се определи без да се изчаква стабилизиране на нерабо- тоспособността на Застрахования.

105. Когато при злополука Застрахованият е получил значителни по степен увреждания, За- страхователят може да определи предварителен процент съобразно предполагаемото състо- яние на Застрахования към края на едногодишния срок от датата на злополуката, който про- цент не може да бъде по-малък от минималния безспорен размер на плащането и да изплати авансово сума според определения размер.

106. Ако в резултат на злолопуката или заболяването са засегнати части на тялото или орга- ни, които са били увредени или станали функционално негодни от предходни събития, Застра- хователят прилага редуциран процент трайна загуба на работоспособност, съответен на увреждането, което е във връзка със злополуката или заболяването.

107. Експертни решения, които са издадени като последващи след предходно освидетелства- не за загубена работоспособност, вследствие злополука или заболяване (промяна на групата инвалидност/преосвидетелствуване или други експертни решения), не се вземат предвид и Застрахователят не е в риск при усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования.

108. В случай, че Застрахованият е получил обезщетение за временна неработоспособност вследствие злополука или заболяване и впоследствие придобие трайна загуба на работоспособ- ност от същите, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайна не- работоспособност и изплатеното преди това обезщетение за временна неработоспособност.

109. Застрахователят не извършва плащания при преосвидетелстване на Застрахования, не- зависимо от времето на неговото извършване.

110. Професията на Застрахования не се взема предвид при определяне на процента трайно намалена работоспособност.

● ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ, НАСТЪПИЛА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗАБО- ЛЯВАНЕ

111. Уврежданията на Застрахования от настъпила в периода на застрахователното покритие по договора злополука, довели до временната му неработоспособност, следва да са диагности- цирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от датата на злополуката.

112. Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспо- собност, следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.

113. Началото на временната неработособност (началната дата на първичния болничен лист, съответно посочената в медицинското удостоверение начална дата) следва да е в периода на застрахователното покритие по договора. Следващите болнични листове за временна нерабо- тоспособност трябва да са издадени в продължение на първия, без прекъсване.

114. Застрахователното обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука, се заплаща за всяко събитие в периода на застрахователното покритие по договора.

115. Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие на заболяване – общо, професионално или акутно, се заплаща един път в рамките на един за- страхователен период, освен ако в договора е уговорено друго.

116. Продължителността на временната неработоспособност се обезщетява според услови- ята на договора въз основа на реално ползваните дни от болничния лист за временна нерабо- тоспособност (дните на отсъствие от работа) в периода на застрахователното покритие по договора. За лицата, за които болничен лист не се издава, се ползват данните от издаденото им медицинско удостоверение по образец.

117. Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, не се дължи, ако Застрахованият е получил суми за трайна загуба на работоспособност от същите злополука или заболяване.

● ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ/ ХИРУРГИЧНИ ОПЕРАЦИИ, ИЗВЪРШЕНО ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗАБОЛЯВАНЕ

118. В случай, че Застрахованият претърпи хирургично лечение или операция, вследствие злополука или заболяване, настъпила, съответно диагностицирано за първи път, в периода на застрахователното покритие, Застрахователят изплаща процент от договорената застра- хователна сума, определен съгласно методика, достъпна на страницата на Застрахователя в интернет на адрес xxx.xxxxxxxx.xx Застрахователят възстановява също на Застрахования извършените необходими, обичайни и разумни разходи за хирургическо лечение/хирургични опе- рации, вследствие злополуката или заболяването по предходното изречение.

● ДНЕВНИ ПАРИ ЗА БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ (ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ) ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗАБОЛЯВАНЕ

119. Ако Застрахованият бъде хоспитализиран в болнично заведение за три или повече после- дователни дни, Застрахователят обезщетява Застрахования според условията на договора с дневни пари за всеки ден болничен престой в периода на застрахователното покритие по договора, но за не повече от 30 дни за еднократен престой и за не повече от 50 дни общо в рамките на един застрахователен период.

120. Уговореното по договора обезщетение се дължи от първия ден на болничния престой (на- чалната дата на настаняване). Денят на изписване от болничното заведение не се обезще- тява.

121. Началото на хоспитализацията (началната дата на настаняване) трябва да е в периода на застрахователното покритие по договора. Хоспитализацията следва да е предписана от лекуващ лекар или лекар-специалист и да е за лечение на последиците от злополука, настъпила в периода по предходното изречение или на заболяване, диагностицирано за първи път в него.

122. Дневни пари за болничен престой, направен по желание на Застрахования, без да е предпи- сан от лекуващ лекар или лекар-специалист, не се изплащат.

123. При условията на точки 119 – 122 включително, се изплащат също дневни пари за дните на престой на Застрахования в заведение за балнео или санаториално лечение, за физиотерапия или рехабилитация, когато представлява задължително продължение на болничното лечение.

124. Не се възстановяват извършените от Застрахования разходи по време и във връзка с хоспитализацията му.

● СЛЕДХОСПИТАЛИЗАЦИОННО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗАБО- ЛЯВАНЕ

125. Застрахователят обезщетява Застрахования според условията на договора за всеки ден следхоспитализационно възстановяване в периода на застрахователното покритие, но за не повече от 40 дни общо в рамките на един застрахователен период, освен ако в договора е уговорено друго. Плащането по предходното изречение се дължи при условие, че преди това в същия период Застрахованият е бил хоспитализиран в болнично заведение за три или повече последователни дни.

● ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ РАЗХОДИ, ИЗВЪРШЕНИ ПО ПОВОД НАСТЪПИЛА ЗЛО- ПОЛУКА ИЛИ ЗАБОЛЯВАНЕ

126. Застрахователят възстановява на Застрахования извършените в периода на застрахо- вателното покритие необходими, обичайни и разумни медицински разходи за лечение на после- диците от злополука или заболяване, настъпила, съответно диагностицирано за първи път, в същия период.

127. Възстановяват се само медицинските разходи, извършени на територията на Република България и до размера на лимита на отговорност на Застрахователя, въз основа на предста- вени от Застрахования в оригинал фактури с фискални бонове (а не квитанции или приходни касови ордери), издадени от изпълнители на медицинска помощ и доставчици на здравни стоки и съставени съгласно изискванията на българското законодателство.

128. Началото на застрахователното покритие за медицинските разноски, извършени по повод на заболяване, е от 00:00 часа на деня, следващ този, в който изтича 30-дневния отлагателен период, освен ако в договора е уговорено друго. При подновяване на договора за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, изисква- нето по предходното изречение за отлагателен период не се прилага.

129. Възстановяват се необходимите, обичайните и разумните разходи за следните услуги от извънболничната помощ:

129.1. първични и вторични прегледи, клинико-лабораторни и клинико-инструментални изслед- вания;

129.2. покупка или наем на предписани от лекар-специалист помощни средства;

129.3. хирургическо лечение в амбулаторни условия;

130. Възстановяват се необходимите, обичайните и разумните разходи за медикаменти за болнично или извънболнично лечение:

130.1. ако са закупени по лекарско предписание, в срок до 15 дни от деня на предписанието;

130.2. за количества, необходими за не повече от 30-дневен прием при лечение на обострени хронични заболявания и за не повече от 15-дневен прием за лечение на остри заболявания;

131. Възстановяват се необходимите, обичайните и разумните разходи на Застрахования за болнично лечение, в това число разходи за избор на лекар или екип от медицински специалисти.

132. Застрахователят не възстановява разходи за или свързани с/със:

132.1. здравни услуги и стоки, ползвани без наличие на конкретни симптоми на заболяване; тестове на слуха; задължителни и противогрипни ваксинации, включително закупуването им; грижи за новородени;

132.2. диагностика и лечение на зрителна острота (нарушения на рефракцията);

132.3. рехабилитация и физиотерапия в амбулаторни условия;

132.4. хормонално лечение;

132.5. замяна на органи или разходи, свързани с премахване на орган от донор, за транспланта- ция и свързаните с тях административни разходи;

132.6. прекъсване на бременност по собствено желание, с изключение на случаите, когато това е продиктувано от медицинска необходимост или при вродени малоформации на плода, диагностицирани от медицински специалист;

132.7. проследяване на бременност и раждане;

132.8. лечение на вродени аномалии, малформации и генетични заболявания;

132.9. диагностика и лечение на инфертилитет;

132.10. диагностика и лечение на сексуална дисфункция или последствията от това;

132.11. здравни услуги и стоки за подготовка и провеждане на асистирана репродукция;

132.12. здравни услуги и стоки за подготовка и провеждане на смяна на пола или стерилизация по желание, както и на последиците от това;

132.13. лечение (в т.ч. и медикаменти за лечение) на алкохолизъм и наркомания, включително на травми и наранявания, получени в пияно състояние или в състояние на наркотично въздействие, както и на заболявания, които са възникнали като последица от тях;

132.14. хранителни добавки, хомеопатични препарати, хондропротектори, имуномодулатори (имуностимулатори и имуносупресори), медицинска козметика, санитарни материали и слаби- телни средства;

132.15. медикаменти, които не са регистрирани в Република България по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина;

132.16. медицински изделия по смисъла на Закона за медицинските изделия, влагани/ползвани в болнично лечение, освен в случаите на травматична увреда, вследствие на злополука;

132.17. дентална медицинска помощ;

132.18. „допълнително поискани услуги” по смисъла на §1, т. 8 от допълнителната разпоредба на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, като самостоятел- на стая, самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, телефон, телеви- зор и меню за хранене по избор.

● ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ ЗА МЕДИЦИНСКИ ТРАНСПОРТ И/ИЛИ РЕПАТРИРАНЕ, ИЗ- ВЪРШЕНИ ПО ПОВОД НАСТЪПИЛА ЗЛОПОЛУКА И/ИЛИ ЗАБОЛЯВАНЕ

133. Застрахователят обезщетява разходите на Застрахования в периода на застраховател- ното покритие по договора и до размера на лимита за този риск, за транспортиране със специ- ализиран транспорт от мястото на злополуката в Република България до най-близкото лечебно заведение с право да предоставя спешна медицинска помощ, както и за последващ специализи- ран транспорт до специализирано лечебно заведение в страната, в случай, че от медицинска гледна точка е наложително и обосновано лечението на Застрахования в такова заведение.

● РАЗХОДИ ЗА ПОГРЕБЕНИЕ ПРИ СМЪРТ, НАСТЪПИЛА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА ИЛИ ЗАБО- ЛЯВАНЕ

134. Застрахователят заплаща уговореното в договора еднократно обезщетение.

135. Разходите за погребение не се редуцират от застрахователната сума, платима за смърт.

● ФРАКТУРИ НА ЗАСТРАХОВАНОТО ЛИЦЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА

136. В случай, че Застрахованият претърпи фрактура (счупване), вследствие злополука, За- страхователят заплаща застрахователна сума, изчислена на база определените по-долу про- центи от уговорената застрахователна сума, както следва:

Описание на фрактурата:

Фрактура на черепни кости	от 10% до 60%
Фрактура на един или повече прешлени на гръбначния стълб, в зави- симост от характера на счупването – дъги, прешленно тяло, вида на лечение – постелен режим или транспедикуларна стабилизация	от 10% до 50%
Фрактура на бедрена кост	от 10% до 50%
Фрактура на една или на двете кости на подбедрицата	от 5% до 30%
Фрактура на тазови кости	от 5% до 30%
Фрактура на раменна кост	от 5% до 25%
Фрактура на една или на двете кости на предмишницата или на ка- пачката на колянна става, лакътна става	от 5% до 20%
Фрактура на долна челюст, на горна челюст, на орбитален ръб – по- отделно или комбинирано	от 5% до 20%
Фрактура на ключица, на лопатъчна кост	от 5% до 15%
Фрактура на костици на китката и на метакарпални кости – поот- делно или в комбинация	от 5% до 15%
Фрактура на кости, формиращи глезенна става или разкъсване на глезенния връзков апарат	от 5% до 15%
Фрактура на носна пирамида, на кости на носни кухини	от 5% до 10%
Фрактура на две или повече ребра, на гръдна кост	от 5% до 10%
Фрактура на пръст или няколко пръста на ръка или на стъпало	от 2% до 5%
Фрактура на зъб	2%

137. Конкретният процент се определя съобразно степента на фрактурата, времето и сте- пента на очакваната и настъпила консолидация (пълна, непълна или неконсолидираност - ко- стен дефект с минус тъкан), при отчитане на наличието и на степента на ограничение в механиката на близките до счупванията стави, начина на лечението - консервативно с имоби- лизация или оперативно с метална остеосинтеза или с пластика на дефект, както и съобразно отражението върху общото състояние.

138. Ако вследствие една злополука са причинени повече от една фрактури, Застраховате- лят заплаща застрахователна сума, изчислена на база фрактурата с най-високо покритие/с най-висок процент.

● ДЕНТАЛНА ПОМОЩ, ИЗВЪРШЕНА ПО ПОВОД НАСТЪПИЛА ЗЛОПОЛУКА

139. Разходите за дентална помощ трябва да са извършени на територията на Република България и в периода на застрахователното покритие по договора, но не по-късно от 7 дни от датата на настъпване на злополуката.

140. Денталната помощ следва да е оказана от правоспособен дентален лекар, регистриран по българското законодателство и членуващ в Българския зъболекарски съюз.

141. Не се покриват разходи за дентална помощ, извършени по повод злополука, настъпила по време на хранене.

● ИЗГАРЯНИЯ, НАСТЪПИЛИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОПОЛУКА

142. Застрахователят заплаща процент от уговорената застрахователна сума, който се определя в зависимост от степента на полученото изгаряне и количеството засегната площ, както следва:

142.1. Втора степeн на изгаряне с най-малко 10% засегната площ: 15%;

142.2. Втора степeн на изгаряне с най-малко 25% засегната площ: 30%;

142.3. Втора степeн на изгаряне с най-малко 50% засегна та площ: 45%;

142.4. Трета и четвърта степен на изгаряне с най-много до 10% от човешкото тяло: 70%;

142.5. Трета и четвърта степен на изгаряне на важни органи: 100%;

142.6. Трета и четвърта степен на изгаряне на област повече от 10% от човешкото тяло: 100%.

143. Извън застрахователното покритие по тази клауза са случаите на:

143.1. слънчеви изгаряния поради прекомерно излагане на слънчево лъчение/слънчева радиация;

143.2. изгаряния вследствие излагане на солариум;

143.3. боравене или съхранение на летливи, лесно запалими течности и горива, в нарушение на технологичните норми и предписания;

143.4. пожар, причинен от Застрахования или при самозапалване под каквато и да е форма, причина и начин.

143.5. боравене от Застрахования с открит огън или запалителни устройства на места, къде- то изрично е указана забрана за това.

144. Застрахователното покритие по тази клауза не включва също възстановяване на каквито и да са разходи на Застрахования, направени по време или във връзка с хоспитализация или лечение на последиците от изгарянето.

● ДИАГНОСТИЦИРАНО ОСОБЕНО ТЕЖКО (КРИТИЧНО) ЗАБОЛЯВАНЕ

145. Застрахователят поема този риск при специални условия.

ХХ. ДЕФИНИЦИИ

146. За целите на застрахователния договор посочените по-долу думи и изрази имат следното значение:

146.1. ГРУПОВА ЗАСТРАХОВКА или ГРУПОВ ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР: Застраховка на две или повече лица, чийто брой е определен или определяем, намиращи се в трудово, служебно или гражданско правоотношение със Застраховащия.

146.2. ПИСМЕНО ПРЕДЛОЖЕНИЕ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ: Формуляр (по образец на Застрахова- теля), който съдържа предложението на Застраховащия до Застрахователя за сключване на застраховка, както и лична здравна декларация – ако попълването є е изискано от Застрахо- вателя. Допълнително, когато е изискано, предложението съдържа и списък с личните данни на застрахованите лица.

146.3. ЛИЧНА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ: Формуляр (по образец на Застрахователя), който съдържа декларация от Застрахования за здравословното му състояние и отговорите на Застрахова- ния на писмено поставените му от Застрахователя въпроси.

146.4. ПАДЕЖ е денят, в който трябва да се плати застрахователната премия или вноска по нея.

146.5. НОРМАЛНО ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ: Здравословно състояние на Застрахования, основните показатели за което са в границите на нормалните, съгласно утвърде ната меди- цинска практика в страната.

146.6. ЗАБОЛЯВАНЕ: Съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза от практикуващ съгласно българското законодателство лекар, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразени в официални медицински документи. Не се счита за заболяване изменението в здравословното състояние от или вследствие злополука.

146.7. СЪЩЕСТВУВАЩИ ПРЕДИ ДОГОВОРА СЪСТОЯНИЯ: Отклонения от нормалния здравен статус, свързано с наличие на симптоми, клинична картина в различен стадий, патологични отклонения от референтните стойности на лабораторните показатели, евентуално провеж- дано лечение, проявили се преди датата на сключване на застрахователния договор, независи- мо от това дали е или не е потърсена лекарска помощ и дали е или не е поставена диагноза.

146.8. ХРОНИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ е заболяване, болест, страдание, което има една или повече от следните характеристики:

146.8.1. повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клиничната картина, лабораторните показатели;

146.8.2. прогресивно развитие, понякога с ремисия, но без окончателно излекуване;

146.8.3. изискващо поддържащо лечение - постоянно, сезонно или при обостряне, което норма- лизира състоянието, но не води до излекуване;

146.8.4. изискващо диспансерно наблюдение, проследяване на патологичните отклонения и вна- сяне на корекции в лечението;

146.8.5. водещо до трайно ограничение на функцията на отделен орган или система и форми- ращо процент трайно намалена работоспособност /ТНР/.

146.9. ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ е всяка болест по критериите на Световната здравна организация, която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.

146.10. ПРОФЕСИОНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ е болест, настъпила изключително или предимно под въздействието на вредните фактори на работната среда или на трудовия процес и която оторизиран орган е определил за професионално заболяване, отговарящо на изискващите се критерии.

146.11. АКУТНО ЗАБОЛЯВАНЕ е остро, често внезапно и непредвидено настъпило нарушение на основните жизнени функции на организма, с бързо прогресиране на симптоматиката, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт и изискващо спешна медицинска помощ. За тези нарушения се очаква да се повлияят бързо от адекватно лечение, насочено към възстановяване на здравословното състояние, което е било преди нарушението.

146.12. ЗЛОПОЛУКА е всяко събитие, довело до телесно увреждане или смърт на Застрахования в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които Застраховани- ят не си е причинил умишлено. За ЗЛОПОЛУКА се признават и случаите на:

146.12.1. изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и мускули, вследствие внезапно напрягане на собствени сили;

146.12.2. неработоспособност и/или смърт, причинени от задължителна имунизация;

146.12.3. заболявания, които са пряк резултат от настъпила злополука;

146.12.4. инфекции, при които заразната материя е проникнала при злополука в организма на пострадалото лице;

146.12.5. ухапване от насекоми, с изключение случаите на ухапване от малариен комар;

146.12.6. ухапване от влечуги и гризачи;

146.12.7. злоумишлени действия срещу Застрахования;

146.13. Не се считат за ЗЛОПОЛУКА случаите, настъпили в резултат на:

146.13.1. професионални заболявания;

146.13.2. заболявания от общ характер;

146.13.3. травматични увреждания, получени при епилептични припадъци, както и при припадъ- ци, причинени от други заболявания (включително колики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане, атеросклероза и други;

146.13.4. остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и салмонелоза, ингви- налните и коремни хернии, дисковите хернии, радикулити, отлепване на ретината и други;

146.13.5. усложнение на бременността, раждането и следродовия период, аборт в извънбол- нични условия;

146.13.6. температурни влияния – простуда, измръзване, слънчев или топлинен удар, слънчево изгаряне, възпалителни състояния на органи и системи, причинени от ниски температури;

146.13.7. медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако тя е наложена от самата злополука;

146.13.8. алкохолно въздействие, довело до смърт или травматични увреждания;

146.13.9. въздействие на наркотични вещества или техни аналози – стимулатори, допингиращи средства, довело до смърт или травматични увреждания.

146.14. НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способност за из- вършване на трудова дейност. Тя може да бъде временна или трайна.

146.15. ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способ- ност за определен период от време за извършване на трудова дейност в резултат на злополу- ка, професионално или общо заболяване.

146.16. ТРАЙНА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ или също ТРАЙНА ЗАГУБА НА РАБОТОСПОСОБНОСТ е дефинитивно намалена в определен процент или напълно загубена, без възможност за пъл- но или частично възстановянване, способност за извършване на дейност с цел получаване на

доход или печалба, в резултат на злополука, професионално или общо заболяване. Процентът на трайната неработоспособност се определя с експертно решение на Териториалната екс- пертна лекарска комисия (ТЕЛК) или Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК) или, ако в договора е уговорено, от експертна комисия на Застрахователя, като решенията на ТЕЛК/ НЕЛК са окончателни.

146.17. ФРАКТУРИ ОТ ЗЛОПОЛУКА са счупванията на кости, причинени от различни видове травматизъм, отговарящ на условията за покритие от застрахователна злополука. Счупвани- ята на костите представлява нарушаване на целостта на костта в различни оси. Възможно е счупването да не обхваща цялата обиколка на костта, а само на част от кортикалния слой (твърдата външна повърхност) с или без ангажиране на спонгиозата (вътрешния слой). Фрак- турите могат да доведат и до разкъсване на целостта на кожата и на подкожните тъкани и да се визуализира костен фрагмент - така наречените открити фрактури. В други случаи фрактурите са закрити, т.е. няма открита рана, създаваща условие за инфектиране от кон- такта с външната среда. В обсега на фрактурите влизат и фисурите (пуквания на кости) и инфракция (отлепване на хрущялна повърхност). В тази общност не влизат патологичните счупвания, причинени от болестни причини: фрактури при метапроцеси в костите, при предше- ствуваща остеопороза с висок фрактурен риск (над - 2.5 Т-скор), при хематологични заболява- ния с ангажиране на костите и при вродени заболявания на костните структури (остеогенезис имперфекта).

146.18. СПЕШНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ включва следните услуги, които се ползват при спешно възникнали внезапни състояния:

146.18.1. лечение на травматично увредени зъби;

146.18.2. инцизия на абцеси и флегмони в устната кухина;

146.18.3. изваждане на внезапно счупен или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;

146.18.4. неотложни състояния след горепосочените процедури;

146.18.5. един контролен преглед след горните процедури;

146.19. Не се считат за СПЕШНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ следните случаи: изграждане на зъб, зъбопротезиране, естетично протезиране, премахване на зъбен камък, лечение на пародонто- за, физиотерапевтични и ортодонстки услуги.

146.20. НЕОБХОДИМИ (МЕДИЦИНСКИ) РАЗХОДИ са тези, които са от подходящ тип и ниво на прилагане върху състоянието, заболяването или телесните увреждания на пациента.

146.21. ОБИЧАЙНИ (МЕДИЦИНСКИ) РАЗХОДИ са тези, които са извършени съгласно съответ- ния медицински стандарт и приетите медицински процедури.

146.22. БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ (ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ) – настаняване/приемане на Застрахования в болнично заведение. За болничният престой е характерно:

– настаняване в отделение на болница за полагане медицински грижи и лечение на състояни- ето на болния, съставяне на лист за общо клинично наблюдение, осигуряване на медицинска помощ за острите/акутни заболявания и увреждания от злополука през периода, който е необходим за лекуване на съответния здравословен проблем;

– предписан е от лекуващ лекар или от лекар-специалист;

146.23. Не се счита за БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ настаняването:

– в заведенията, предназначени за полагане на грижи за лицата, зависими от алкохол, нарко- тици или от други психоактивни вещества;

– в заведенията, предназначени за гледане на старите хора и старческите домове;

– в медико-санитарни заведения или болници и секциите, предназначени за настаняване по социални причини на хронично болни;

– в здравни сектори за стационарно лечение;

– в санаториуми или отделения за рехабилитация и физиотерапия, с изключение на възстано- вително медицинско обслужване в специализирани стационарни заведения за продължитилно лечение и долекуване, непосредствено предхождано от болнично лечение;

– в клиники за естетична пластична и козметична хирургия;

– в здравни заведения за лечение на туберкулоза;

– в медицински социални заведения, болници или отделения за хронични заболявания;

– в заведения за балнеотерапия и психотерапия;

– като придружител в болнично заведение;

– за лечение на стерилитет, изкуствено оплождане и последствията от тях;

– за хирургически операции за дарение на органи;

– за изпитания на лекарства.

146.24. МЕДИКАМЕНТИ са лекарствени продукти, съдържащи активно вещество или комби- нация от активни вещества, предназначени за лечение на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в Република България, и регистрирани за употреба в Изпъл- нителна агенция по лекарствата по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лекарствените продукти следва да бъдат предписани от лекар във връзка с диагностицираната злополука или заболяване на застрахованите лица.

146.25. ПОМОЩНИ СРЕДСТВА са използваните средства за подпомагане и корекция на жизне- ни функции, предписани от лекар и закупени/наети по време на действие на договора. Помощ- ни средства са: протези, патерици, бастуни, инвалидни столове и колички, ортези, еластични чорапи, еластични бандажни превръзки и уринатори.

146.26. ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: Лечение на Застрахования в медицинско заведение (каби- нет), без необходимост от настаняване в болнично заведение.

146.27. БОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: Лечение на Застрахования при условие, че е настанен/приет в болнично заведение.

146.28. ОТЛАГАТЕЛЕН ПЕРИОД е период от време след датата на сключване на договора, с който се отлага началото на застрахователното покритие по договора и през който Застра- хованият не може да се ползва от застрахователното покритие.

146.29. ОСОБЕНО ТЕЖКО (КРИТИЧНО) ЗАБОЛЯВАНЕ е заболяване, включено в списъка на Застрахователя на особено тежките (критични) заболявания;

146.30. ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ е физическо или юридическо лице, регистрира- но по Закона за лечебните заведения с право да осъществява диагностични, лечебни, рехаби- литационни и профилактични дейности. Не са изпълнители на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на психично болни, алкохолици и наркомани, хосписите и домовете за медико-социални грижи;

146.31. ДОСТАВЧИК НА ЗДРАВНИ СТОКИ е търговец по смисъла на Търговския закон, който

има право да доставя, дистрибутира или продава здравни стоки.

146.32. БЕЗПЛОДИЕ (ИНФЕРТИЛИТЕТ) е термин, който обединява три състояния: невъзмож- ност да се зачене (стерилитет), невъзможност да бъде доизносена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносване), и нежизнеспособност на новороденото.

ХХІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

147. Настоящите Общи условия са приети на основание чл. 348, ал. 2 от Кодекса за застрахо- ването и се основават на лицензите на „Дженерали Застраховане” АД, издадени за класовете застраховки по точки 1 („Злополука”) и 2 („Заболяване”) от Раздел II, буква А на Приложение № 1 от Кодекса за застраховането.

148. Общите условия за застраховки „Злополука и Заболяване” са приети с решение на Управи- телния съвет на „Дженерали Застраховане” АД по Протокол № 43 от 28.12.2016 г., в сила от 01.01.2017 г. и са изменени с решение по Протокол № 7 от 28.02.2019 г., в сила от 01.04.2019 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

КЪМ ТОЧКА 60 ОТ ОБЩИТЕ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКИ „ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ“

Смърт от трудова злополука	Претенция/искане за плащане (по образец) Препис-извлечение от акт за смърт и съобщение за смърт Удостоверение за наследници по закон – в оригинал Декларация за трудова злополука по чл. 57 КСО Разпореждане на НОИ по чл. 60 КСО Декларация, че разпореждането на НОИ не е /е обжалвано Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност, месечна брутна работна заплата Съдебно медицинска експертиза и/или аутопсионен протокол – ако е правена аутопсия Документ от орган на досъдебното наказателно производство или съдебен акт Документ, удостоверяващ наличието, количеството или отсъствието на алкохол в кръвта на Застрахования, на наркотици или други упойващи вещества Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Трайна неработоспособност (трайна загуба на работоспособност) от трудова злополука	Претенция/искане за плащане (по образец) Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК за определяне процента на трайната неработоспособ- ност с отбелязване, че е влязло в сила Декларация за трудова злополука по чл. 57 КСО Разпореждане на НОИ по чл. 60 КСО Декларация, че разпореждането на НОИ не е / е обжалвано Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност, месечна брутна работна заплата Медицинска документация Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Временна неработоспособност от трудова злополука	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза – при стационарно лечение Копия от болнични листове, заверени с гриф „Вярно с оригинала” и с поставен текст “Болничните са реално ползвани”, подпис на длъжностно лице и печат на работодателя Разпореждане на НОИ по чл. 60 КСО Декларация, че разпореждането на НОИ не е /е обжалвано Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност, месечна брутна работна заплата Удостоверение или фиш за месечна брутна работна заплата Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Смърт от злополука в бита или общо заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Препис-извлечение от акт за смърт и съобщение за смърт Епикриза – при смърт в болнично заведение Удостоверение за наследници по закон – в оригинал Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност, месечна брутна работна заплата Констативен протокол за ПТП – ако злополуката е вследствие ПТП Документ, удостоверяващ наличието, количеството или отсъствието на алкохол в кръвта на Застрахования, на наркотици или други упойващи вещества – ако застра- хованият е управлявал МПС Акт за злополука (служебна бележка за датата, обстоятелствата и уврежданията) Медицинска документация Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Трайна неработоспособност (трайна загуба на работоспособност) от злополука в бита, общо заболявяне или професионално заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК за определяне процента на трайната неработоспособ- ност с отбелязване, че е влязло в сила Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора. Акт за злополука (служебна бележка за датата, обстоятелствата и уврежданията) Медицинска документация Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Временна неработоспособност от злополука или общо заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност Копия от болнични листове, заверени с гриф „Вярно с оригинала” и с поставен текст „Болничните са реално ползвани”, подпис на длъжностно лице и печат на работодателя Акт за злополука (служебна бележка за датата, обстоятелствата и уврежданията) Медицинско удостоверение по образец – за учащи се, пенсионери и други лица, за които болничен лист не се издава Служебна бележка за отсъствията от училище – за учащи се или Протокол от ЛКК Копие от удостоверението за раждане – ако застрахованият е дете Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Хирургично лечение от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи При възстановяване на разходи – оригинали на разходо-оправдателни документи (фак- тури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Дневни пари за болничен престой от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност Копия от болнични листове, заверени с гриф „Вярно с оригинала” и с поставен текст „Болничните са реално ползвани”, подпис на длъжностно лице и печат на работодателя Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането

Следхоспитализационно възстановяване от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Копия от болнични листове, заверени с гриф „Вярно с оригинала” и с поставен текст „Болничните са реално ползвани”, подпис на длъжностно лице и печат на работодателя Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на разходи при извънболнично лечение от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Медицинско направление, амбулаторен лист и други медицински документи Документи от диагностични изследвания и прегледи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на разходи за медикаменти от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Рецепта в оригинал с дозировка и начин на прилагане, подпис и печат на лекаря Амбулаторен лист от прегледа при лекаря, назначил терапията или друга медицинска документация, отразяваща необходимостта от медикаментозно лечение Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор – ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на разходи при болнично лечение от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Документи от диагностични изследвания и прегледи Епикриза и други медицински документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на медицински транспорт или репатриране при злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи Лекарско предписание за транспортиране от едно болнично заведение в друго Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на разходи за погребение при смърт от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Фрактури от злополука	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицинкски документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Възстановяване на дентална помощ от злополука или заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Амбулаторен лист от прегледа при денталния лекар При травматични увреждания в резултат на злополука - стандартно изискуемите доку- менти в зависимост от характера й Оригинали на разходо-оправдателни документи (фактури с фискални бонове), съдържащи описание, поотделно, на закупените стоки по вид и количество или на ползваните услуги Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Изгаряния от злополука	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза и други медицински документи Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Копия от болнични листове, заверени с гриф “Вярно с оригинала” и с поставен текст “Болничните са реално ползвани”, подпис на длъжностно лице и печат на работодателя Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането
Диагностициране на критично заболяване	Претенция/искане за плащане (по образец) Епикриза при проведено болнично лечение Резултати от хистологично изследване, други резултати от изследвания, ЕКГ, ЕЕГ, кон- тролни прегледи и други Лична амбулаторна карта (картон) на застрахования Амбулаторни листове от прегледи при лекар В случай на смърт в изчаквателния период след диагностициране на критичната болест – документите при смърт Служебна бележка (при групов договор, сключен непоименно), с дата на постъпване и длъжност и месечна брутна работна заплата към началото на договора Номер на застрахователната полица (договор) и списък на застрахованите лица при групов договор - ако има Банкова сметка, по която да се извърши плащането

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

КЪМ ТОЧКА 62 ОТ ОБЩИТЕ УСЛОВИЯ ЗА ЗАСТРАХОВКИ „ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ“

1. При временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука – застрахователят заплаща процент от застрахователната сума, в зависимост от продължителността на нера- ботоспособността, както следва:

– от 11 до 20 дни вкл. – 4 % от застрахователната сума;

– от 21 до 30 дни вкл. – 8% от застрахователната сума;

– от 31 до 60 дни – 12% от застрахователната сума;

– над 60 дни – 16% от застрахователната сума;

2. При временна неработоспособност, настъпила вследствие общо заболяване – застрахова- теят заплаща процент от застрахователната сума, в зависимост от продължителността на неработоспособността, както следва:

– от 31 до 60 дни – 8% от застрахователната сума;

– над 60 дни – 12% от застрахователната сума

3. Дневни пари за болничен престой (хоспитализация), вследствие злополука или заболяване

– застрахователят заплаща по 0,50% от застрахователната сума, избрана за този риск, за всеки ден непрекъснат болничен престой.

4. Следхоспитализационно възстановяване вследствие злополука или заболяване – застрахо- вателят заплаща по 0,50% от застрахователната сума, избрана за този риск, за всеки ден следхоспитализационно възстановяване.

5. Възстановяване на медицински разходи, извършени по повод настъпила злополука или за- боляване – застрахователят възстановява извършени медицински разходи с годишен лимит до 10% от индивидидуалната застрахователна сума за този риск, но не повече от 500 лева.

Дружеството е част от Група Дженерали, вписана под №26 в Регистъра на застрахователните групи към Института за надзор на застрахователните компании (IVASS) в Италия.