ИСКАНЕ № l / г.

за сключване на договор за присъединяване на обект на производител към електроразпределителната мрежа

От|

представлявано от|

(наименование на физическото или юридическото лице)

(име, презиме, фамилия на лицето, вписано в Търговския регистър)

представлявано от|

(име, презиме, фамилия на лицето, вписано в Търговския регистър)

ЕИК l | /ЕГН l |

с адрес за кореспонденция:

гр.(с.) | |, община | |,

област | |ПК | |, жк | |,

ул. | | № | |, бл. | |, вх. l

|, ет. l |, ап. l |,

мобилен тел.: | |; E-mail: | _|

В случай, че сте пълномощник, моля попълнете:

От l

(име, презиме, фамилия)

ЕГН I I I I I I I I I I I

мобилен тел.: | |; E-mail: |

Пълномощно № l l на Нотариус l

с рег. № l l на Нотариална камара.

Моля, да ми бъде предложен за сключване Договор за присъединяване на независим производител към електроразпределителната мрежа.

На обект:

□ Фотоволтаична електрическа централа – ФвЕЦ

□ Фотоволтаична електрическа централа – ФвЕЦ, чл.24, т.1 от ЗЕВИ.

□ Вятърна електрическа централа - ВяЕЦ

□ Водноелектрическа централа - ВЕЦ

□ Система за преобразуване на енергия от биомаса

□ Топлоелектрическа централа (ТЕЦ) с парни кондензаторни турбини – произвеждащи само електрическа енергия.

□ Топлоелектрическа централа (ТЕЦ) с парни топлофикационни турбини – произвеждащи електрическа и топлинна енергия.

□ Топлоелектрическа централа (ТЕЦ) с газови турбини – произвеждащи само електрическа енергия.

□ Топлоелектрическа централа (ТЕЦ) с газови турбини – произвеждащи електрическа и топлинна енергия.

OD-EP-032, v08

Стр. 1 от 3

ENERGO-PRO ГРУПА

Електроразпределение Север АД

гр. Варна 9009, бул. Вл. Xxxxxxxxx 258, Варна Тауърс, кула X

ЕИК 104518621, e-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx, тел: 000000000, web: xxxxxxxx.xx

□ Водноелектрическа централа (ВЕЦ).

□ Помпено-акумулираща водноелектрическа централа (ПАВЕЦ).

□ Геотермална централа.

□ Система за преобразуване на енергия от биомаса.

□ Друга:

Наименование на обекта l

(необходимо е да съвпада с това от становището/предварителен договор)

Местонахождение на обекта: гр.(с.) l

Област: l

l, община l l,

l , ул. l l, № l l,

ПИ l l, XXXXXX l l

УПИ l l, кв. l l

за който има издаден предварителен договор/становище № l l

Настоящото искане се подава в съответствие с чл. 59 от Наредба №6 за присъединяване на производители и клиенти на електрическа енергия към преносната или към разпределителните

електрически мрежи.

Приложения:

1. Удостоверение за актуално състояние от съда по регистрация, валидно към момента на подаване на искането, копие на удостоверение за данъчна регистрация и регистрация по ЕИК;

2. Нотариално заверено пълномощно на лицето, упълномощено да представлява възложителя;

3. Документи, удостоверяващи правата на възложителя за изграждане или разширение на електрическа централа;

4. Одобрен инвестиционен проект – част архитектурна, отнасящ се до монтирането на съоръженията за присъединяване и подхода към тях;

5. Работни проекти – част електрически уредби и инсталации в обем, достатъчен за доказване на техническите изисквания по чл. 74 от Наредба №6 за присъединяване на производители и потребители на ел.енергия към преносната и разпределителните ел. мрежи;

6. Разрешение за строеж (за централи по чл. 24, т. 1 от ЗЕВИ, следва да се предостави и Становище на електроинженер с чертежи, схеми, изчисления и указания изпълнението им съгласно чл. 147, ал. 1, т. 14 от ЗУТ).1

Съгласен/съгласна съм декларираните данни за контакт на заявителя да бъдат обработвани от Електроразпределение Север АД за маркетингови кампании и за осъществяване на персонализирана комуникация относно продуктите, офертите, събитията на дружеството.

Информиран/а съм, че мога да оттегля съгласието си за обработване на личните ми данни по всяко време, писмено или електронно - в Центровете за обслужване на клиенти, по електронна поща – xxxx@xxxxxxxx.xx (подписано с КЕП) или по пощата. Оттеглянето на съгласието не засяга законосъобразността на обработването, основано на дадено съгласие преди неговото оттегляне.

Подпис………..

С подписване на настоящото заявление, удостоверявам следното:

• Запознат съм с Общите условия на договорите за пренос на електрическа енергия през електроразпределителните мрежи на Електроразпределение Север АД (ОУДПЕЕ).

• Декларирам, че съм или представляваното от мен физическо лице е фактически ползвател на имота.

• Информиран/а съм, че декларираните от мен лични данни ще бъдат обработвани от Електроразпределение Север АД, могат да бъдат разкривани и предавани на трети лица, във връзка с изпълнение на описаното от мен в настоящото искане (за целите на сключването и/или за изпълнението на договор, по който съм страна / представляваното от мен лице е страна, или във връзка с предоставянето на заявени от мен услуги), в съответствие с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX).

1 Приложения от 2 до 6 са задължителни за централи извън ЗЕВИ

Стр. 2 от 3

• Информиран/а съм, че мога да възразя срещу обработването на моите лични данни или да поискам достъп до, коригиране на или заличаване на личните ми данни, както и че имам право да изискам прехвърлянето на личните ми данни на трето лице.

• Запознат/а съм с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД, достъпна в Център за обслужване на клиенти на ЕНЕРГО-ПРО и на уеб адрес: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX .

• Декларирам истинността на заявените данни и ми е известна наказателната отговорност за деклариране на неверни данни.

Повече информация можете да откриете на нашата уеб страница xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX .

Заявител: l l Приел: l l

(три имена) (име и фамилия на служителя)

l l l _ l

(подпис и печат) (подпис)

l l l l l l l _ l

(дата) (град) (дата) (град)