ЕИК (код по БУЛСТАТ) 175467289, ISIN код BG9000007088,

Поръчка-договор за обратно изкупуване на дялове от КТБ ФОНД АКЦИИ

ЕИК (код по БУЛСТАТ) 175467289, ISIN код BG9000007088,

адрес: гр. Xxxxx 0000, xx. „Xxxx Xxxxxxxx” № 10

От: …………………………….

Местно физическо лице EГН: …………………….

л.к. №:….. изд. на г. от МВР…

Адрес: ……

Пощенски код: Тел: …. Факс: E-mail: наричан за краткост "КЛИЕНТ".

Номер :

Дата на подаване : ….г. Час: ….

Място на подаване:XXXXX XXXX XXXXXXXX 10

Клиентски номер :

КЛИЕНТЪТ(ИНВЕСТИТОРЪТ) възлага на УД„КТБ Асет Мениджмънт” АД, действащо за сметка на Договорен фонд “КТБ ФОНД АКЦИИ” („Договорния Фонд”) да продаде от негово име и за негова сметка … дяла на Договорния фонд.

Номиналната стойност на един дял е 1000.00 лева. Поръчката се изпълнява за общия брой дялове, умножен по цената за обратно изкупуване на един дял за най-близкия ден, следващ деня на приемане на поръчката. Цената на обратно изкупуване на един дял е равна на нетната стойност на активите на Договорния Фонд на един дял, намалена с разходите за обратното изкупуване (вж. по-долу). Общата нетна сума за получаване (общата стойност на обратно изкупуваните дялове) след приспадане на разходите по обратното изкупуване е равна на цената на обратно изкупуване на един дял, умножена по броя обратно изкупувани дялове. Сумата за получаване в лева се закръглява до втория знак след десетичната запетая.

Вид на ЦК: БЕЗНАЛИЧНИ, Xxxxx: ИЗВЪНБОРСОВ

Сетълмент на ЦК по сделката: Свободна доставка

Разходите по обратното изкупуване на един дял на Договорния Фонд (приспадани от цената на обратно изкупуване на всеки дял) са 0.50% /нула цяло и петдесет стотни на сто/ от нетната стойност на активите на един дял

НАЧИН НА ПЛАЩАНЕ:

□ В брой- на касата на КТБ Асет Мениджмънт АД (само когато сумата за получаване е до 5 000.00лв)

□ По сметка № IBAN:...................., BIC код: ...................., водена в .......................................... с титуляр ………

Ако заявителят е чуждестранно лице, установено за данъчни цели в трета държава (различна от Република България, друга държава - членка на Европейския съюз или страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство), следва да посочи дали ще използва специален данъчен режим за избягване на двойно данъчно облагане на реализирания доход, съгласно

Спогодбата за избягване на двойното данъчно облагане между Р.България и както

и конкретния метод:

□ Пълно освобождаване от данък;

□ Частично освобождаване от данък.

□ Няма да ползвам специален данъчен режим по Спогодбата за избягване на двойното данъчно облагане. Срок/дата на изпълнение на поръчката: до 4 работни (но не по-късно от 10 календарни) дни след датата на подаването ѝ и става неотменяема в 16:30ч в деня на подаването ѝ.

Потвърждение за изпълнение на настоящата поръчка ще бъде предоставено на клиента при първа възможност, но не по- късно от края на първия работен ден, следващ изпълнението на поръчката.

Депозитарната разписка за останалите притежавани дялове може да бъде получена лично или чрез пълномощник с нотариално заверено пълномощно на гишето, където е подадена поръчката, не по-рано от 10 работни дни след датата на подаването ѝ в съответното гише или на посочения пощенски адрес с обратна разписка.

Допълнителни услуги:

1. Издаване на депозитарна разписка за останалите притежавани дялове (ако има такива)

□ Да

□ Не

Издаването на депозитарна разписка се извършва след заплащане на такса в размер на 1.00лв. по сметка IBAN XX00XXXX00000000000000, BIC код XXXXXXXX, водена в КТБ АД, с титуляр УД „КТБ Асет Мениджмънт” АД

2. Изпращане на депозитарна разписка по пощата

□ Да

□ Не

Изпращането на депозитарна разписка по пощата се извършва след заплащане на такса в размер на 4.00лв. по сметка IBAN XX00XXXX00000000000000, BIC код XXXXXXXX, водена в КТБ АД, с титуляр УД „КТБ Асет Мениджмънт” АД 3. Получаване на потвърждение, удостоверяващо обратното изкупуване на дялове:

□ Лично или чрез упълномощено лице на гишето, на което е подадена поръчката.

□ На посочения за кореспонденция адрес: .........................................................................

□ По E-mail (като клиентът изрично избира този начин пред получаването на

потвърждението на хартия и заявява, че има редовен достъп до Интернет)

Изпращане на потвърждение по пощата се извършва с обратна разписка и след заплащане на такса в размер на 4.00лв. по сметкаIBAN XX00XXXX00000000000000, BIC код XXXXXXXX, водена в КТБ АД, с титуляр УД „КТБ Асет Мениджмънт” АД. * При изпращане едновременно по пощата на депозитарна разписка за останалите притежавани дялове и потвърждение клиентът дължи такса в размер на 5.00лв, включваща и таксата за издаване на депозитарната разписка.

Дата:. …. Клиент:.................................................................

Декларирам, че клиентът/пълномощникът/ се е подписал лично на поръчката-договор и самоличността му е проверена от мен /Трите имена и подпис на лицето, упълномощено от УД“КТБ Асет Мениджмънт” АД да приеме

поръчката-договор/

……………………........./Трите имена и подпис на лице от отдела за Вътрешен контрол на УД“КТБ Асет Мениджмънт” АД проверило поръчката-договор/

СПИСЪК С ДОКУМЕНТИ

Долуподписаният………………………….

При подаване на тази заявка предадох следните документи:

□ Оригинална депозитарна разписка №..................................................

□ При клиент-физическо лице:

Копие от документа за самоличност - заверено от него и от служителя приел поръчката

□ При подаване на поръчка от пълномощник:

Копие от документа за самоличност на пълномощника - заверено от него и от служителя приел поръчката Нотариално заверено пълномощно (или нотариално заверен препис от пълномощното)

□ При клиент - юридическо лице:

Удостоверение за актуална регистрация по търговския регистър - издадена най-много 3 месеца преди представянето му; копие от дентификационен код БУЛСТАТ/ЕФН; копие от лична карта на законния представител - заверено от него и от служителя, приел поръчката.

□ За чуждестранните лица - съответни легализирани документи за актуално състояние.

Други документи.....................................................................................................................................................................

Приел документите: ................................................................. Клиент:.................................................................

1. Имах възможността да се запозная с:

а) Документа с ключова информация за инвеститорите на КТБ ФОНД АКЦИИ, който ми беше предоставен безплатно в разумен срок преди сключване на сделката;

б) допълнителна информация относно съдържанието на поръчката-договор;

в) Проспекта на КТБ ФОНД АКЦИИ, Правилата на Фонда и Правилата за оценка на портфейла и за определяне на нетната стойност на активите на Фонда, както и последните публикувани годишен и междинен финансов отчет на Фонда, като приемам условията и рисковете относно инвестиране в дяловете на Фонда.

2. Запознат/а съм с последната публикувана цена на обратно изкупуване на дяловете на КТБ ФОНД АКЦИИ 3.

□ Не притежавам;

□ Притежавам вътрешна информация по смисъла на чл. 4 от Закона срещу пазарните злоупотреби с финансови инструменти (ЗПЗФИ) за дяловете, предмет на поръчката, и/или за КТБ ФОНД АКЦИИ.

„Вътрешна информация” по смисъла на чл. 4 от ЗПЗФИ е конкретна информация, която не е публично огласена, отнасяща се пряко или непряко до един или повече емитенти на финансови инструменти или до един или повече финансови инструменти, ако публичното й огласяване може да окаже съществено влияние върху цената на тези финансови инструменти или на цената на свързани с тях дериватни финансови инструменти. Информацията по предходното изречение включва всякаква информация, която:

- посочва факти или обстоятелства, които са настъпили или обосновано може да се очаква да настъпят в бъдеще, и е достатъчно конкретна, за да се направи заключение относно възможния им ефект върху цената на финансовите инструменти или на свързани с тях дериватни финансови инструменти;

- обичайно се използва от инвеститорите при вземането на решение за инвестиране в даден финансов инструмент.

4. (за пълномощника) Представляваното от мен лице:

□ Притежава;

□ Не притежава вътрешна информация по смисъла на чл. 4 от Закона срещу пазарните злоупотреби с финансови инструменти (ЗПЗФИ) за дяловете, предмет на поръчката, и/или за КТБ ФОНД АКЦИИ.

5. Финансовите инструменти - предмет на поръчката:

□ Не са блокирани, заложени или запорирани в Централен депозитар АД

□ Са блокирани, заложени или запорирани в Централен депозитар АД.

6. Сделката - предмет на поръчката:

□ не представлява;

□ представлява прикрита покупка или продажба на финансови инструменти.

7. (попълва се само в случай, че поръчката-договор се подава чрез пълномощник):

□ не извършвам по занятие сделки с финансови инструменти и през последната една година от датата на настоящата поръчка не съм извършвал такива сделки;

□ извършвам по занятие сделки с финансови инструменти и/или през последната една година от датата на настоящата поръчка съм извършвал такива сделки

"Извършване по занятие на сделки с финансови инструменти" е налице при:

а) сключване на сделки с финансови инструменти от името и за сметка на повече от три лица, които не са роднини по права линия без ограничения, роднини по съребрена линия до трета степен включително или съпруг на лицето, сключило сделките, или

б) пряко сключване (не в изпълнение на подадени поръчки до инвестиционен посредник) на повече от три сделки с финансови инструменти за своя сметка с лица, които не са инвестиционни посредници, или лица по буква "а"; това ограничение не се отнася за сделките с финансови инструменти по чл. 149а, ал. 5 ЗППЦК.

8. Поръчката е подадена по моя инициатива, а не по препоръка на УД “КТБ Асет Мениджмънт” АД.

9. (само за представители на инвеститори-юридически лица) действителен собственик по смисъла на чл. 6, ал. 2 от ЗМИП, във вр. с чл. 3, т. 5 от ППЗМИП на посоченото по-горе юридическо лице е/са следното физическо лице/ следните физически лица:

а). ...........................................................................(име, презиме, фамилия), XXX ,, постоянен адрес:

......................................., гражданство .............................., документ за самоличност .............................................................

б) .........................................................................(име, презиме, фамилия), XXX , постоянен адрес:

......................................., гражданство .............................., документ за самоличност .............................................................

Действителен собственик на клиент - юридическо лице, е:

1. физическо лице или физически лица, които пряко или непряко притежават повече от 25 на сто от дяловете или от капитала на клиент - юридическо лице, или на друга подобна структура, или пряко или непряко го контролират;

2. физическо лице или физически лица, в полза на които се управлява или разпределя 25 на сто или повече от имуществото, когато клиент е фондация, организация с нестопанска цел или друго лице, което осъществява доверително управление на имущество или разпределение на имущество в полза на трети лица;

3. група от физически лица, в чиято полза е създадена или действа фондация, организация с идеална цел или лице, осъществяващо доверително управление на имущество или разпределение на имущество в полза на трети лица, ако тези лица не са определени, но са определяеми по определени признаци.

10. (отнася се за физическо лице, клиент - титуляр или действителен собственик на клиент - юридическо лице по т. 9 по-горе) към датата на подписване на поръчката-договор лицето е или е било през последната една година:

а) държавен глава, ръководител на правителство, министър, заместник-министър - в Република България, в чужда държава или

(и доколкото е приложимо) - в институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

б) член на парламент - в Република България, в чужда държава или (и доколкото е приложимо) - в институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

в) член на конституционен съд, на върховен съд или на друг висш орган на съдебната власт, чиито решения не подлежат на последващо обжалване освен при изключителни обстоятелства - в Република България, в чужда държава или (и доколкото е приложимо) - в институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

г) член на сметна палата - в Република България, в чужда държава или (и доколкото е приложимо) - в институция или орган на

Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

д) член на управителен орган на централна банка - в Република България, в чужда държава или (и доколкото е приложимо) - в институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

е) посланик или управляващ дипломатическа мисия - на Република България, на чужда държава или (и доколкото е приложимо) - на институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

ж) висш офицер от въоръжените сили - на Република България, на чужда държава или (и доколкото е приложимо) - на институция или орган на Европейския съюз или международна организация - □ да; □ не;

з) член на административни, управителни или надзорни органи на държавни предприятия или търговски дружества с едноличен собственик държавата) - □ да; □ не;

и) кмет или заместник-кмет на община, кмет или заместник-кмет на район, председател на общински съвет - □ да; □ не; й) свързано лице* с лице по б. „а” - „и” - □ да; □ не.

Допълнителни разяснения:..........................................................

*Свързани лица са: съпрузите или лица, които живеят във фактическо съпружеско съжителство; децата и техните съпрузи или лицата, с които живеят във фактическо съпружеско съжителство; родителите; всяко физическо лице, за което се знае или може да се предположи въз основа на публично достъпна информация, че е действителен собственик съвместно с лице по б.

„а” - „и” по-горе на юридическо лице или се намира в други близки търговски, професионални или други делови отношения с такова лице; всяко физическо лице, което е едноличен собственик или действителен собственик на юридическо лице, за което се знае или може да се предположи въз основа на публично достъпна информация, че е било създадено в полза на лице по б. „а” - „и” по-горе.

Ако е декларирано наличие на обстоятелство по т. 10 по-горе, за сключването на поръчка-договор е необходимо: Изрично одобрение от служител на ръководна длъжност съгласно чл. 8а, ал. 7 ППЗМИП:

ОДОБРЯВАМ СКЛЮЧВАНЕТО НА ПОРЪЧКА-ДОГОВОР: □ да; □ не Подпис: ................................../ име и длъжност: ...................................

11. При обратно изкупуване на дялове на стойност над 30 000 лева (съответно над 10 000 лева, когато плащането се извършва в брой) или при наличие на обстоятелство по т. 10 по-горе, декларирам, че паричните средства, получавани в изпълнение на настоящата поръчка-договор, представляват цена на обратно изкупуване на дялове - предмет на настоящата поръчка-договор, а паричните средства, с които са закупени дяловете - предмет на настоящата поръчка-договор имат следния произход:

........................................................................................................................................................................................................................

... ..................

12. В качеството си на клиент /пълномощник или представляващ клиента/ по горепосочената поръчка-договор, давам съгласие личните ми данни /съответно личните данни на представлявания от мен клиент/, да бъдат събирани, обработвани и архивирани от управляващото дружество “КТБ Асет Мениджмънт” АД, с цел надлежното изпълнение на законовите и договорни задължения на договорния фонд и управляващото дружество, във връзка със записването на дяловете по настоящата поръчка, както и когато това се изисква от приложимото законодателство.

Получих екземпляр от подадената поръчка-договор.

Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося отговорност съгласно законодателството на Република България, включително запознат/а съм с наказателната отговорност, която нося съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.

Гр. София

Дата: …………. Декларатор:............................................

/…………………………../