Contract

Образец №1.

ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

ДО

„СБАЛО” ЕАД

УЛ. „ПЛОВДИВСКО ПОЛЕ” № 6

ГР. СОФИЯ

ТЕХНИЧЕСКО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА

Наименование на поръчката: „ Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции Възложител: СБАЛО ЕАД

Настоящото техническо предложение е подадено от ____________________________в качеството му на _____________________ на __________________________________________________, ЕИК/Булстат/ЕГН/ Идентификация за чуждестранно лице _____________________, със седалище и адрес на управление/постоянен адрес: _____________________________, представлявано от _________________________________________________^¹, чрез пълномощника __________________________________________ , с приложено пълномощно ______________________________^²

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

Представям Ви нашето техническо предложение за изпълнение на обществена поръчка с предмет „Доставка на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД”.

Място на изпълнение на поръчката: сградата на СБАЛО ЕАД, гр. София, ул. „Пловдивско поле” № 6 , Болнична аптека;

Приемам срокът на валидността на нашата оферта да бъде ________ месеца (най-малко 180 дни), считано от крайния срок за подаване на оферти.

Гарантирам, че сме в състояние да изпълним качествено и в посочения по-горе срок поръчката в пълно съответствие с това техническо предложение.

След като се запознах с условията на Възложителя за участие в открита процедура за възлагане на обществената поръчка, заявявам, че доставките ще извършваме при следните условия:

1. Предлагам лекарствени продукти с доказан произход, подробно описани в Техническата спецификация, неразделна част от настоящото предложение за изпълнение на поръчката, съответстващи на нормативно установените изисквания.

2. Декларирам, че:

- всички предлагани от нас лекарствени продукти са разрешени за употреба и отговарят на изискванията на ЗЛПХМ и Наредбата за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти и действащите международни стандарти, като се задължаваме при възлагане на обществената поръчка и при извършване на доставки да представяме всички нормативно установени документи;

- оферираните от нас цени за лекарствените продукти от позиция №…………., са включени в Позитивния лекарствен списък и не надвишават референтните стойности за опаковка с включен ДДС, посочени в Позитивния лекарствен списък (попълва се когато е приложимо);

- оферираните от нас цени за лекарствените продукти от позиция №…………., са включени в Позитивния лекарствен списък, Приложение 2 и не надвишават референтните стойности за опаковка с включен ДДС, посочени в Позитивния лекарствен списък, Приложение 2, както и не надвишават договорените с НЗОК цени, съгласно съгласно действащото законодателство, за определяне на основния пакет здравни дейности гарантиран от бюджета на НЗОК (ако има договорени такива) - (попълва се когато е приложимо);

- при промяна на стойността по чл.50 от Наредбата за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти, условията, правилата и критериите за включване, промени и/или изключване на лекарствени продукти от Позитивния лекарствен списък и условията и реда за работа на Комисията по цени и реимбурсиране (референтната цена), както и на договорираната такава от НЗОК, в случай че същата стане по-ниска от договорената, „СБАЛ по Онкология” ЕАД безусловно ще ни заплаща лекарствените продукти на по-ниската цена, от датата на влизане в сила на конкретното решение, както и за налични доставки към тази дата;

- при блокиране и изтегляне на партиди от лекарствени продукти по силата на Наредбата за условията и реда за блокиране и изтегляне на лекарства от производители, складове за търговия на едро с лекарства, аптеки, дрогерии и лечебни заведения, същите се възстановяват в Болничната аптека на СБАЛО ЕАД, като количество и спецификация, за наша сметка;

- предлаганите от нас продукти са включени в Позитивния лекарствен списък, актуален към датата на подаване на офертата (когато е приложимо);

- всички предлагани от нас стоки ще бъдат доставяни в опаковка, която е непохабена, разкъсана, зацапана или с всякакви други видими белези, които не позволяват разчитане на данните и информацията върху същите. Опаковката на доставяния лекарствен продукт (първична и/или вторична) и самите изделия ще отговарят на изискванията на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и на Наредба № 38 за изискванията към данните върху опаковките и в листовките на лекарствените продукти;

- в случай, че представляваният от мен участник, бъде избран за изпълнител на обществената поръчка, ще бъдат осигурени необходимите количества и наличности от медикаменти, за извършване на доставките за целия период на договора, точно и в срок;

- в случай, че представлявания от мен участник бъде избран за изпълнител, ще изпълняваме задълженията си през целия договорен срок.

Срокът на годност на лекарствените продукти към датите на всяка една доставка ще бъде не по-малък от 65 % /шестдесет и пет процента/.

Приемам да извършвам доставките на договорени стоки в срок до 24 /двадесет и четири/ часа, а при спешност до 2 /два/ часа от получаване на писмена заявка от страна на възложителя.

Приемам плащането да се извършва с платежно нареждане по банковата ни сметка в ..........................................................................................................................................................................................., в срок - 60 дни, след извършена доставка, издадена фактура и двустранно подписан приемо-предавателен протокол за всяка една доставка.

Предлагам следните преференции ...........……………………………………./натурални рабати, търговски отстъпки, спонсорства и други, /когато е приложимо/.

Приложения към техническото предложение:

Таблица за техническо съответствие (Образец№ 2) на хартиен носител и на електронен носител - CD.
Заверено от участника копие от документ, издаден от производител или притежател на разрешение за употреба или от официален дистрибутор, доказващ правото му да доставя лекарствения продукт - оторизация, договор за дистрибуция или друг подходящ документ. В случай, че описаният документ е издаден от лице, различно от производителя/притежателя на разрешителното за употреба, участникът следва да посочи правната връзка (да представи документ) между издателя на документа и производителя /притежателя на разрешителното за употреба на съответния продукт;
Заверено от участника копие на валидно разрешение за употреба на лекарствения продукт в страната, издадено по реда на ЗЛПХМ или по реда на Регламент /ЕО/ № 726/2004г. В случай, че лекарствения продукт се намира в процедура за подновяване на разрешението за употреба или че разрешението за употреба изтича през 2016 г., участникът декларира в съответствие с чл.55, ал.6 от ЗЛПХМ, че количествата от лекарствения продукт са налични.
Декларация от името на участника за осигуряване на необходимите количества лекарствен продукт – свободен текст;
Декларация за съгласие с клаузите на приложения проект на договор (образец № 6);
Декларация за срока на валидност на офертата (образец № 7);
В случай, че офертата се подписва от лице, различно от участника или негов законен представител, към нея се прилага нотариално заверено пълномощно – оригинал или нотариално заверено копие.
Декларация по чл. 102, ал. 1 и ал. 2 от ЗОП, ако е приложимо (Образец № 12);

Дата: ............2016 г. ИМЕ И ФАМИЛИЯ: ____________________

Подпис^³: ______________________________

Разяснение за попълване на Образец № 1:

Техническото предложение – Образец № 1, е неразделна част от офертата на участника и се представя в запечатаната непрозрачна опаковка;
Образец № 1 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 1 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие.

Образец № 2.

ТАБЛИЦА ЗА ТЕХНИЧЕСКО СЪОТВЕТСТВИЕ

Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

№	Международно непатентно наименование /INN/	Лекарствена форма	Количество на активното лекарствено вещество		Прогнозно количество до	Предлагана фабрична опаковка	Търговско наименование	Производител/ притежател на РУ
1	Erythropoietin /Epoetin zeta/	solution for injection, pre-filled syringe	10000 IU	IU	720 шпр.
2	Imipenem / Cilastatin	powder for solution for infusion	500 mg/500 mg - 20 ml	mg	100 фл.
3	Temozolomide	hard capsules	100 mg	mg	4000 тб.
4	Imatinib	film-coated tablets	100 mg	mg	16080 тб.
5	Filgrastim	solution for injection/ infusion in pre-filled syringe	30 MIU/ 0,5 ml	mg	1200 шпр.
6	Capecitabine	film coated tables	500 mg	mg	86400 тб.
7	Colistimethate sodium	powder for solution for injection or infusion	1	MIU	50 фл.
8	Colistimethate sodium	powder for solution for injection or infusion	2	MIU	50 фл.
9	Sevoflurane	inhalation liquid	250 ml	ml	200 фл
10	Levobupicaine	solution for injection	7.5 mg/ml -10ml	mg	400 фл.
11	Levobupicaine	solution for injection	5 mg/ml - 10ml	mg	400 фл.
12	5-Fluorouracil	solution for injection	50 mg/ml - 20 ml	mg	6000 фл.
13	Gemcitabine	concentrate for solution for infusion	1000 mg/ml-10 ml	mg	900 фл.
14	Paclitaxel	concentrate for solution for infusion	6 mg/ml - 50 ml	mg	600 фл.
15	Docetaxel	concentrate for solution for infusion	80 mg/4 ml	mg	1600 фл.
16	Doxorubicin	concentrate for solution for infusion	2 mg/ml-25 ml	mg	100 фл.
17	Cisplatin	concentrate for solution for infusion	1 mg/ml - 50 ml	mg	2000 фл.
18	Oxaliplatin	powder for solution for infusion	5 mg/ml - 10 ml	mg	1800 фл.
19	Oxaliplatin	concentrate for solution for infusion	5 mg/ml - 20 ml	mg	900 фл.
20	Ondansteron	solution for injection	8 mg	mg	9000 фл.
21	Sorafenib	film coated tablets	200 mg	mg	13440 тб.
22	Human Albumin	solution for infusion	200 g/l - 50ml	ml	300 фл.
23	Human Albumin	solution for infusion	200 g/l - 100 ml	ml	150 фл.
24	Vinblastine	solution for injection	10 mg	mg	30 фл.
25	Vincristine	solution for injection	1 mg/ml - 1 ml	mg	200 фл.
26	Mitotane	tabl.	500mg	mg	600 тб..
27	Рembrolizumab	powder for concentrate for solution for infusion	50	mg	255 фл.
28	Ketamine	solution for injection	500mg/10ml	mg	50 фл.
29	Piracetam	solution for injection	3000 mg/15 ml	mg	300 фл.
30	L-Ornitine-L-Aspartate	infusion concentrate	5000mg/10 ml	mg	100 фл.
31	Glyceryl trinitrate	solution for infusion	1 mg/ml - 50 ml	mg	120 фл.

ПОДПИС:

Дата

Име и фамилия

Длъжност

Наименование на участника_______________________________________

Образец № 6

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за приемане на клаузите и условията на проекта на договор за обществена поръчка

Подписаният/ата ________________________________________________________________,

(трите имена)

данни по документ за самоличност: ________________________________________________,

(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на ________________________________________________________________

(длъжност)

на _____________________________________________________________________________,

(наименование на участника)

ЕИК/БУЛСТАТ: ____________________ – участник в открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е:

Приемам клаузите и условията на проекта на договор, неразделна част от документацията за участие.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от НК за посочване на неверни данни.

Дата: ............2016 г. ИМЕ И ФАМИЛИЯ: ....................................

Подпис (и печат): ...........................................

Разяснение за попълване на Образец № 6:

Декларацията по Образец № 6 за съгласие с клаузите на приложения проект на договор се прилага към Техническото предложение, което е неразделна част от офертата на участника и се представя в запечатаната непрозрачна опаковка;
Образец № 6 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 6 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие.

Образец № 8.

Декларация по по чл. 3, т. 8 от ЗИФОДРЮПДРСТЛТДС

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 3, т. 8 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици

Долуподписаният /-ната/ __________________________________________________________,

(трите имена на лицето, представляващо участника)

с постоянен адрес: _______________________________________________________________,

с лична карта № _____________, изд. на ____________ г. от МВР гр. ___________________,

в качеството си на ________________________________________________________________

на _____________________________________________________________________________,

(наименование и правноорганизационна форма на участника)

със седалище и адрес на управление/постоянен адрес: гр. ______________________________,

_______________________________________________________________________________,

ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/Идентификация на чуждестранно лице: __________________________,

в съответствие с изискванията на възложителя при възлагане на обществена поръчка с предмет: „Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. Представляваният от мен участник не е дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим;

2. Представляваният от мен участник не е свързано лице с дружество, регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим.

Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна отговорност по чл. 313, ал. 1 от Наказателния кодекс.

Задължавам се при промени в горепосочените обстоятелства да уведомя възложителя в 7-дневен срок от настъпването им.

Дата: ............2016 г. ИМЕ И ФАМИЛИЯ: ....................................

Подпис (и печат): ...........................................

Образец № 3.

Ценово предложение

ДО

„СБАЛО” ЕАД

УЛ. „ПЛОВДИВСКО ПОЛЕ” № 6

ГР. СОФИЯ

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Наименование на поръчката: „ Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции Възложител: „СБАЛО” ЕАД

Настоящото Ценово предложение подадено от ____________________________в качеството му на _____________________ на __________________________________________________, ЕИК/Булстат/ЕГН/ Идентификация за чуждестранно лице _____________________, със седалище и адрес на управление/постоянен адрес: _____________________________, представлявано от _________________________________________________^⁴, чрез пълномощника __________________________________________ , с приложено пълномощно ______________________________^⁵

Уважаеми ДАМИ И господа,

За изпълнение на предмета на поръчката в съответствие с условията на възложителя, общата стойност на Ценовото ми предложение възлиза на:

Словом:

(посочва се цифром и словом стойността в лева с ДДС)

ЦЕНА И УСЛОВИЯ НА ФОРМИРАНЕТО Й

Единичната цена е посочена в попълнена Остойностена техническа спецификация (Образец № 4);
Посочената цена е в лева и включва всички разходи за изпълнение на поръчката;
Предложената цена е определена при пълно съответствие с условията на възложителя;
Предложената цена е определена на единица мярка, съобразно Техническите спецификации;
При сключването на договор за обществена поръчка ще учредя в полза на възложителя гаранция за добро изпълнение на договора в размер на 5% от стойността му.

Прилагам: Остойностена техническа спецификация по образец

Дата: ............2016 г. ИМЕ И ФАМИЛИЯ: ____________________

Подпис^⁶: ______________________________

Разяснение за попълване на Образец № 3:

Ценовото предложение по образец - Образец № 3 е неразделна част от офертата на участника, което се поставя в отделен запечатан непрозрачен плик с надпис “Предлагани ценови параметри” и пликът се представя в запечатаната непрозрачна опаковка;
Образец № 3 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 3 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие;
Извън плика с надпис „Предлагани ценови параметри“ не трябва да е посочена никаква информация относно цената.
Цена на единица мярка (бройка) -1тбл.;1амп.;1фл.;1банка;1сак, 1литър и др. с включен ДДС, изчислена до шести знак след десетичната запетая и обща стойност с включен ДДС – изчислена до четвърти знак след десетичната запетая.
При разлика в записите цифром и словом, за верни ще се считат тези със словом;
Участникът носи отговорността за грешки или пропуски в изчисляването на предлаганите от него цени.

Образец № 7 .

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 39, ал. 3, т. 1, буква „г” от ППЗОП

за срок на валидност на офертата

Подписаният/ата…………………………………………………….........................................

(трите имена)

данни по документ за самоличност..............................……………………………………..

(ЕГН, номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)

в качеството си на ………………………………………………………………………………

(длъжност)

на ....................................................................................................................................................,

(наименование на участника)

ЕИК/БУЛСТАТ .................................................. - участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:

Срокът на валидност на настоящата оферта е _____________________________ /цифром и словом/ календарни дни от датата, която е посочена за дата на получаване на офертите /но не по-малко от180 календарни дни/.

Известна ми е отговорността по чл.313 от НК за деклариране на неверни данни.

Дата	________/ _________ / ______
Име и фамилия	__________________________
Подпис	__________________________

Разяснение за попълване на Образец № 7:

Декларацията за срока на валидност на офертите - Образец № 7 , се прилага към Техническото предложение, което е неразделна част от офертата на участника и се представя в запечатаната непрозрачна опаковка;
Образец № 7 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 7 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие;
Срокът на валидност на офертите е най-малко 180 календарни дни от датата, определена за краен срок за получаване на офертите.

Образец № 12 .

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА КОНФИДЕНЦИАЛНОСТ

ДЕКЛАРАЦИЯ

за конфиденциалност по чл.102, ал.1 и 2 от ЗОП

Долуподписаният/-ата______________________, с л.к. № _______, издадена на ______

(собствено, бащино и фамилно име)

от МВР гр._________, с постоянен адрес:____________________________, в качеството си на ____________ (длъжност) на ___________________ (наименование на участника) със седалище и адрес на управление гр.______________, вписано в Търговския регистър с ЕИК ________________, тел.: ________, факс: ________, e-mail: ________ и адрес за кореспонденция ._____________;

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

Във връзка с участието ни в открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

Информацията, съдържаща се в ._______________________________ (посочва се конкретната част/части) на офертата ни, да се счита за конфиденциална, тъй като съдържа търговска тайна.
Не бихме желали информацията по т.1 да бъде разкривана от възложителя, освен в предвидените от закона случаи.

Известна ми е отговорността по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България за неверни данни.

Дата: д/м/г Подпис:

......................................................

(печат)

....................................................

(име и фамилия на законния представител на участника или надлежно упълномощено лице)

Разяснение за попълване на Образец № 12:

Декларацията за конфиденциалност - Образец № 12, не е задължителна част и се прилага по преценка на участника и при наличието на основания за това;
Образец № 12 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 12 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие;
Участниците не могат да се позовават на конфиденциалност по отношение на ценовите предложения от офертите им.

Образец № 9.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА СВЪРЗАНИ ЛИЦА

ДЕКЛАРАЦИЯ

Декларация по чл. 101, ал.11 от ЗОП, във връзка с чл. 107, т. 4 от ЗОП

Долуподписаният/ната ..............................................................................................................,

с ЕГН........................................................................, издадена на ................./ ……………….……г. от ....................................................................................................................................................................

в качеството ми на .....................................................................................................................................

(посочете длъжността, качеството)

на ........................................................................................................................................................,

(посочете наименованието на участника, подизпълнител, съдружник в обединение, трето лице)

с XXX: ……………….., актуален телефон: …………............., факс: ……………….…….;

В съответствие с изискванията на възложителя при възлагане на обществена поръчка чрез открита процедура с предмет: „Перидично повтарящи се доставки на лекарствени продукти за нуждите на СБАЛО ЕАД” по 31 обособени позиции

декларирам,

че представлявания от мен……………………………………………………………..

/ наименование на участника/

не е свързано лице с участник в процедурата /подчертава се вярното/

Свързани лица не могат да бъдат самостоятелни участници в една и съща процедура. Възложителят отстранява от процедурата участниците, които са свързани лица.

"Свързани лица" са тези по смисъла на § 1, т. 13 и 14 от допълнителните разпоредби на Закона за публичното предлагане на ценни книжа.

§ 1, т. 13 "Свързани лица" са:

а) лицата, едното от които контролира другото лице или негово дъщерно дружество;

б) лицата, чиято дейност се контролира от трето лице;

в) лицата, които съвместно контролират трето лице;

г) съпрузите, роднините по права линия без ограничения, роднините по съребрена линия до четвърта степен включително и роднините по сватовство до четвърта степен включително.

§ 1, т. 14 "Контрол" е налице, когато едно лице:

а) притежава, включително чрез дъщерно дружество или по силата на споразумение с друго лице, над 50 на сто от броя на гласовете в общото събрание на едно дружество или друго юридическо лице; или

б) може да определя пряко или непряко повече от половината от членовете на управителния или контролния орган на едно юридическо лице; или

в) може по друг начин да упражнява решаващо влияние върху вземането на решения във връзка с дейността на юридическо лице.

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Задължавам се да уведомя възложителя за всички настъпили промени в декларираните по-горе обстоятелства в 3-дневен срок от настъпването им.

Дата: д/м/г Подпис:

......................................................

(печат)

....................................................

(име и фамилия на законния представител на участника или надлежно упълномощено лице)

Разяснение: Декларацията се подписва от лице, което представлява участника - това може да бъде лице по смисъла на чл. 54, ал. 2 от ЗОП, във връзка с чл. 40, ал.1 от ППЗОП или друго лице, което може да представлява участника /упълномощено лице/. В случай, че комисията за провеждане на процедурата установи, че декларацията е с невярно съдържание, отстранява от процедурата всички участници, които са свързани лица.

Образец № 10.

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 4, ал. 7 и по чл. 6, ал. 5, т. 3 ЗМИП, съгласно образец – Приложение № 1 към чл. 10, ал. 2 от ППЗМИП

Долуподписаният/ата: ..............................................................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН .............................................................................................................................................,

постоянен адрес ........................................................................................................................,

гражданство ..............................................................................................................................,

документ за самоличност ………………………………………………….…………........,

в качеството ми на ..........................................................., на ……………………………………………., вписано в ..................................................., с ЕИК/БУЛСТАТ …………………………………… ....................................................,

данъчен № ...............................................................................................................................,

Декларирам, че паричните средства - предмет на посочената тук операция (сделка), в размер съгласно ценово предложение имат следния произход:.............................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.

Дата: д/м/г Подпис:

......................................................

(печат)

....................................................

(име и фамилия на законния представител на участника или надлежно упълномощено лице)

Разяснение за попълване на Образец № 10:

Декларацията по чл. 4, ал. 7 и по чл. 6, ал. 5, т. 3 ЗМИП - Образец № 10, е задължителна част от документите, свързани с участие в процедурата и се прилага в запечатаната непрозрачна опаковка заедно с Xxxxxxxxxxxx предложение и Плика с надпис “Предлагани ценови параметри”;
Образец № 10 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 10 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие.

Образец № 11.

ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 6, ал. 2 ЗМИП, съгласно образец – Приложение № 2 към чл. 11, ал. 2 от ППЗМИП

Долуподписаният/ата: ..............................................................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН .............................................................................................................................................,

постоянен адрес ........................................................................................................................,

гражданство ..............................................................................................................................,

документ за самоличност ………………………………………………….…………........,

данъчен № ...............................................................................................................................,

Декларирам, че действителен собственик по смисъла на чл. 6, ал. 2 ЗМИП във връзка с чл. 3, ал. 5 ППЗМИП на горепосоченото юридическо лице, на ЕТ е/са следното физическо лице/следните физически лица:

1.....................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН .............................................................................................................................................,

постоянен адрес ........................................................................................................................,

гражданство ..............................................................................................................................,

документ за самоличност ………………………………………………….…………........,

2.....................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН ............................................................................................................................................,

постоянен адрес.........................................................................................................................,

гражданство................................................................................................................................,

документ за самоличност …………………………………………………….…………........,

3.....................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН ............................................................................................................................................,

постоянен адрес.........................................................................................................................,

гражданство .............................................................................................................................,

документ за самоличност ………………………………………………….…………........

Дата: д/м/г Подпис:

......................................................

(печат)

....................................................

(име и фамилия на законния представител на участника или надлежно упълномощено лице)

Разяснение за попълване на Образец № 11:

Декларацията по чл. 6, ал.2 от ЗМИП - Образец № 11, е задължителна част от документите, свързани с участие в процедурата и се прилага в запечатаната непрозрачна опаковка заедно с Xxxxxxxxxxxx предложение и Плика с надпис “Предлагани ценови параметри”;
Образец № 11 се подписва от законния представител на участника или надлежно упълномощено лице;
Ако участникът е обединение, Образец № 11 се представя от името на обединението участник и се подписва от партньора, който представлява обединението за целите на обществената поръчка или надлежно упълномощено лице;
Документът за упълномощаване е неразделна част от Техническото предложение и се представя в оригинал или нотариално заверено копие.

1 Посочва се законният представител на участника.

2 Попълва се само в случай, че офертата се подава от пълномощник, като се посочва дата и рег.№ на нотариално завереното пълномощно и се прилага пълномощното съобразно Указанията за подготовка на офертата.

3 Документът се подписва от законния представител на участника, или от надлежно упълномощено лице.

4 Посочва се законният представител на участника.

5 Попълва се само в случай, че офертата се подава от пълномощник, като се посочва дата и рег.№ на нотариално завереното пълномощно и се прилага пълномощното съобразно Указанията за подготовка на офертата.

6 Документът се подписва от законния представител на участника, или от надлежно упълномощено лице.

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata