ЗАЯВЛЕНИЕ № l
ЗАЯВЛЕНИЕ № l
ФИЗИЧЕСКИ ЛИЦА
_____ / _______ x. XXX I I I I I I I I I I I
за достъп и пренос на електрическа енергия през електроразпределителните мрежи на Електроразпределение Север АД при Общи условия
От l
ЕГН I I I I I I I I I I I
e-mail: l
_____________
_____________________
l
(име, презиме и фамилия)
__________________________________
l
Моб. тел. l
Постоянен адрес l
__________
l Стац .тел. l
_____________ ___________
l
___________________________________
x X.X. l l
(град/село)
Община l
ул. l
_______________
______
l ж.к. l
_________ ____
l
______________________
____________
l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
Адрес за кореспонденция l
(ако е различен от постоянния)
______________________ _____________
(град/село)
x X.X. l l
Община l
ул. l
Други уточнения: l
_________
l ж.к. l
____________
_____________
l
____________
______________________
l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
______________ ____________________
l
В случай че сте упълномощено лице, моля, попълнете:
l
ЕГН I I I I I I I I I I I e-mail: l
_________________ _____________________ l
(име, презиме и фамилия)
_____________ l
Моб. тел. l
________ l Стац .тел. l
____ l Пълномощно. № l
___________
____________
на нотариус l _________ l с рег. № ll на Нотариална Камара.
Подавам настоящото заявление по отношение на:
□ Новоприсъединен обект;
□ Временно захранване за строителни нужди по Договор за присъединяване № ;
□ 72-часови приемни изпитвания
□ Съществуващ обект с:
Клиентски номер I I I I I I I I I I I Абонатен номер (обект №) l l
Досега се е използвал от l
____________________________________ l .
(попълнете име, презиме и фамилия на предходния ползвател)
Заявявам желанието си за предоставяне на услугите достъп и пренос на електрическа енергия през електроразпределителните мрежи на Електроразпределение Север АД при Общи условия за:
Обект l
_____________
(наименование и вид по документ за собственост – напр. къща, апартамент, гараж, офис, магазин и др.)
l
с адрес l
_____
x X.X. l l
(град/ село)
Община l
_____
l Област l l
ул. l
Ниво на напрежение (kV):
____________
Брой на фазите:
□
□
ниско напрежение
l № l l бл. l l вх. l l ет. l l ап. l l
□ средно напрежение
монофазно захранване
□ трифазно захранване
Предоставена мощност (kW): _____________
Собствен източник на електрическа енергия на КЛИЕНТА (вид, мощност (kW), режим на работа):
l
___________________
OD-EP-458, v13
Стр. 1 от 3
ENERGO-PRO ГРУПА
Електроразпределение Север АД
гр. Варна 0000, xxx. Вл. Xxxxxxxxx 258, Варна Тауърс, кула X
ЕИК 104518621, e-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx, тел: 000000000, web: xxxxxxxx.xx
Декларация за предназначението на използваната електрическа енергия в обекта |
Декларирам, че електрическата енергия в обекта ще бъде използвана за*: □ битови нужди □ небитови нужди *В обектите, за които декларирам, че електрическата енергия ще бъде ползвана за битови нужди, няма да бъде извършвана стопанска дейност. Електроразпределение Север АД не носи отговорност за истинността на заявеното предназначение на ползваната в обекта/обектите електроенергия и същото ще бъде прилагано изцяло съгласно подадената от заявителя информация. Подпис……….. |
l ___________________ l □ В случай че не по-късно от 25-о число на текущия месец бъдат подадени документи за смяна на собственик или ползвател на обект на клиент на свободен пазар съгласно чл. 102а от ПТЕЕ, заявявам желанието си изпълнението на сключения Договор за достъп и пренос при Общи условия да започне от 1-во число на следващия месец; □ Информиран съм, че в случай че обектът има „временно захранване за строителство“, договорните отношения относно това временно захранване ще бъдат прекратени, а достъпът до мрежата преустановен, след завършване на строителството и въвеждане в експлоатация на завършения обект /предмет на строителството/. За завършения обект следва да бъде подадено ново заявления за достъп и пренос до електроразпределителната мрежа на „Електроразпределение Север“ АД при Общи условия за новоприсъединен обект; □ Информирам съм, че в случаите на провеждане на 72-часови приемни изпитвания, договорът за достъп ще бъде прекратен, а достъпът до мрежата преустановен след изтичане на срока на приемните изпитвания и/или проверката за постигане на проектните показатели в експлоатационни условия. |
Документи, представени към заявлението:
□ Документ за собственост l
l
(попълнете вида на документа удостоверяващ собствеността)
Нотариален Акт
за покупко-продажба на недвижим имот:
№ l
дело № l
l, том l l, рег. № l
l,
_________
l от l l г.
Вх. Рег. № l
Акт № l
Вписване по ЗС/ПВ Служба по вписванията
l от l
l г.
l том l
l дело l / l г.
Партидна книга: том l l стр. l
l
□ Писмена декларация в нотариално заверена форма за съгласие на собственика, заявителят да бъде клиент на Електроразпределение Север АД за обекта;
□ Договор за наем;
□ Пълномощно в нотариално заверена форма, когато заявителят е пълномощник;
□ Удостоверение за наследници/Съгласие в нотариално заверена форма или пълномощно от всички наследници правата и задълженията на клиент да се упражняват от едно лице;
□ Копие на Протокол от Общо събрание за общи части (асансьор, стълбище, паркинг);
□ Документ за въвеждане в експлоатация при нов или реконструиран обект;
Други документи: l
______________ l
l ______________ l
Съгласен/съгласна съм декларираните данни за контакт на заявителя да бъдат обработвани от Електроразпределение Север АД за маркетингови кампании и за осъществяване на персонализирана комуникация относно продуктите, офертите, събитията на дружеството.
Информиран/а съм, че мога да оттегля съгласието си за обработване на личните ми данни по всяко време, писмено или електронно - в Центровете за обслужване на клиенти, по електронна поща – xxxx@xxxxxxxx.xx (подписано с КЕП) или по пощата. Оттеглянето на съгласието не засяга законосъобразността на обработването, основано на дадено съгласие преди неговото оттегляне.
Подпис………..
С подписване на настоящото заявление, удостоверявам следното:
Стр. 2 от 3
• Запознат съм с Общите условия на договорите за пренос на електрическа енергия през електроразпределителните мрежи на Електроразпределение Север АД (ОУДПЕЕ).
• Декларирам, че съм или представляваното от мен физическо лице е фактически ползвател на имота.
• Информиран/а съм, че декларираните от мен лични данни ще бъдат обработвани от Електроразпределение Север АД, могат да бъдат разкривани и предавани на трети лица, във връзка с изпълнение на описаното от мен в настоящото заявление (за целите на сключването и/или за изпълнението на договор, по който съм страна
/ представляваното от мен лице е страна, или във връзка с предоставянето на заявени от мен услуги), в съответствие с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД (xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX).
• Информиран/а съм, че мога да възразя срещу обработването на моите лични данни или да поискам достъп до, коригиране на или заличаване на личните ми данни, както и че имам право да изискам прехвърлянето на личните ми данни на трето лице.
• Запознат/а съм с Политиката за поверителност и защита на личните данни на Електроразпределение Север АД, достъпна в Център за обслужване на клиенти на ЕНЕРГО-ПРО и на уеб адрес: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX.
• Декларирам истинността на заявените данни и ми е известна наказателната отговорност за деклариране на неверни данни.
Повече информация можете да откриете на нашата уеб страница xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/XXXX.
Страните могат да използват всички предвидени в законодателството на Република България средства за защита на своите права и интереси, като при възникване на спор, отношенията между страните се отнасят за решаване пред Арбитражен съд гр. Варна при Сдружение „ППМ“, съобразно неговия Правилник, с изключение на споровете по които една от страните е потребител по смисъла на ЗЗП.
Заявител: l
l Приел: l l
(три имена) (име, фамилия на служителя)
l l l l
(подпис) (подпис)
l l l l l l l l
(дата) (град) (дата) (град)
OD-EP-458, v13
Стр. 3 от 3
ENERGO-PRO ГРУПА
Електроразпределение Север АД
гр. Варна 0000, xxx. Вл. Xxxxxxxxx 258, Варна Тауърс, кула X
ЕИК 104518621, e-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx, тел: 000000000, web: xxxxxxxx.xx