Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

Вх. № ....../.........................

ДО

КМЕТА НА

ОБЩИНА РУСЕ

З А Я В Л Е Н И X

за ползване на социалната услуга „Наблюдавано жилище като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Xxxxx на кандидата:

...................................................................................................................................................................

..............………………………………………………………………………………….

(трите имена на лицето, кандидатстващо за потребител на услугата)

ЕГН………….........; Възраст ................години; Xxx Ж / М

Лична карта № ............................., издадена от ,

гр ............................ на ;

Постоянен адрес: гр.(с) ...............................ж.к. .................................................

ул. ................................................ № ............., бл. ..........., вх. …......., ет. ......... , ап ,

телефон/и: ..........................................................................................................

Настоящ адрес: гр.(с) ......................................ж.к. ..........................................

ул. ........................................................ № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап ,

Експертно решение на психиатричен ТЕЛК//НЕЛК и ЛКК № /дата

.....................; срок до: ;

Водеща диагноза от ЕР:………………………………………………………………………..

Дата на която е поставена диагнозата от психиатър:………………………………………..

Други заболявания:…………………………………………………………………………….

Лекуващ психиатър:…………………………………………………………………………...

Личен лекар:…………………………………………………………………………………….

Данни на законния настойник/попечител на кандидата:

........................................................................................................................................................................

.................……………………………………………………………………………….

(трите имена на настойника или попечителя)

ЕГН ………………..…….... лична карта № ,

издадена от ................................ гр. ........................................ на ;

адрес: гр.(с).............................ж.к. ..........................................

ул. ........................................................... № ......, бл. .....………......, вх. ......, ет. ...... , ап ,

телефон/и:

................................................................................................................................................................

Заявявам, че желая да ползвам услугата „Наблюдавано жилище като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”, тъй като:

...................................................................................................................................................................

.............………………………………………………………………………………….

...................................................................................................................................................................

............…………………………………………………………………………………..

............................…...................................................................................................................................

...............…………………………………………………………………………………

................................…...............................................................................................................................

.................

/в свободен текст мотивите/

Запознат/а съм с условията за предоставяне на социалната услуга и Декларирам:

Семейно положение:

Xxxxxxx Xxxxx (Омъжена)

Социална група на съпруг/а/ /пенсионер, работещ, учащ/..................................................................................

Здравословно състояние на съпруг/а/ здрав ЛКК с ТЕЛК/НЕЛК/.................

Принадлежа към следната социална група:

Работещ безработен

Пенсионер неосигурен

Други учащ се

Здравословното ми състояние е:

Здрав с ЛКК

С ТЕЛК/НЕЛК над 90%

Над 90% с ч.п. от 50% до 70,99%

От 71% до 90%

Текущото ми състояние е (не посочено в горните)

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………… Забележка: Отбелязвайте правилния отговор с кръстче в квадратчетата.

Съжителствам със следните лица:

Деца

Съпруг/а родители

Доходите на мен и семейството и съжителстващите с мен лица през предходния месец са общо. лв., в това число от :

...................................................................................................................................................................

...........……………………………………………………………………………………

/описание на доходите/

Декларирам, че:

1. Съм съгласен/на личните ми данни да се ползват и обработват при включването ми в проекта;

2. При промяна на обстоятелствата и условията, посочени по-горе (при които ползвам услугата), се задължавам в 3-дневен срок да уведомя Ръководството на “Наблюдавано жилище като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”.

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ:

1. документ за самоличност за справка;

2. копие от личен амбулаторен картон, /ако има такъв/;

3. копие от решение на ЛКК, ТЕЛК, НЕЛК, /ако има такова/;

4. декларация за семейно положение, доходно и имуществено състояние – Приложение № 2;

5. медицинско удостоверение от общопрактикуващ лекар за общо здравословно състояние – Приложение № 3;

6. медицинска характеристика на кандидат- потребителя за ползване на социални услуги в общността / специализирана институция – Приложение 4;

7. удостоверение за декларирани данни от Териториална дирекция „Приходи и администриране на местни данъци и такси”;

8. копие от съдебно решение за поставяне под запрещение (пълно или ограничено)

/ако има такова/;

9. копие от удостоверение от органа по настойничество и попечителство /ако лицето е поставено под запрещение/;

Известно ми е, че за неверни данни, посочени в настоящото заявление, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ................................ Декларатор: ...................................

( подпис)

гр. / с. / ..................... .............................................

/ подпис на попечител /

Лице, приело заявлението:

...................................................................................................................

(име, подпис)

Дата: ........................

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

Вх. № ....../.........................

ДО

КМЕТА НА

ОБЩИНА РУСЕ

З А Я В Л Е Н И X

за ползване на социалната услуга „Център за настаняване от семеен тип като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Xxxxx на кандидата:

...................................................................................................................................................................

..............………………………………………………………………………………….

(трите имена на лицето, кандидатстващо за потребител на услугата)

ЕГН………….........; Възраст ................години; Xxx Ж / М

Лична карта № ............................., издадена от ,

гр ............................ на ;

Постоянен адрес: гр.(с) ...............................ж.к. .................................................

ул. ................................................ № ............., бл. ..........., вх. …......., ет. ......... , ап ,

телефон/и: ..........................................................................................................

Настоящ адрес: гр.(с) ......................................ж.к. ..........................................

ул. ........................................................ № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап ,

Експертно решение на психиатричен ТЕЛК//НЕЛК и ЛКК № /дата

.....................; срок до: ;

Водеща диагноза от ЕР:………………………………………………………………………..

Дата на която е поставена диагнозата от психиатър:……………………………………….

Други заболявания:…………………………………………………………………………….

Лекуващ психиатър:…………………………………………………………………………...

Личен лекар:…………………………………………………………………………………….

Данни на законния настойник/попечител на кандидата:

........................................................................................................................................................................

.................……………………………………………………………………………….

(трите имена на настойника или попечителя)

ЕГН ………………..…….... лична карта № ,

издадена от ................................ гр. ........................................ на ;

адрес: гр.(с).............................ж.к. ..........................................

ул. ........................................................... № ......, бл. .....………......, вх. ......, ет. ...... , ап ,

телефон/и:

................................................................................................................................................................

Заявявам, че желая да ползвам услугата „ Център за настаняване от семеен тип като алтернатива за живот на хора с психични разстройства ”, тъй като:

...................................................................................................................................................................

.............………………………………………………………………………………….

...................................................................................................................................................................

............…………………………………………………………………………………..

............................…...................................................................................................................................

...............…………………………………………………………………………………

................................…...............................................................................................................................

.................

/в свободен текст мотивите/

Запознат/а съм с условията за предоставяне на социалната услуга и Декларирам:

Семейно положение:

Xxxxxxx Xxxxx (Омъжена)

Социална група на съпруг/а/ /пенсионер, работещ, учащ/..................................................................................

Здравословно състояние на съпруг/а/ здрав ЛКК с ТЕЛК/НЕЛК/.................

Принадлежа към следната социална група:

Работещ безработен

Пенсионер неосигурен

Други учащ се

Здравословното ми състояние е:

Здрав с ЛКК

С ТЕЛК/НЕЛК над 90%

Над 90% с ч.п. от 50% до 70,99%

От 71% до 90%

Текущото ми състояние е (не посочено в горните)

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Лекуващ психиатър:………………………………………………………………………….

Забележка: Отбелязвайте правилния отговор с кръстче в квадратчетата.

Съжителствам със следните лица:

Деца

Съпруг/а родители

Доходите на мен и семейството и съжителстващите с мен лица през предходния месец са общо. лв., в това число от :

...................................................................................................................................................................

...........……………………………………………………………………………………

/описание на доходите/

Декларирам, че:

3. Съм съгласен/на личните ми данни да се ползват и обработват при включването ми в проекта;

4. При промяна на обстоятелствата и условията, посочени по-горе (при които ползвам услугата), се задължавам в 3-дневен срок да уведомя Ръководството на “Център за настаняване от семеен тип като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”.

ПРИЛАГАМ СЛЕДНИТЕ ДОКУМЕНТИ:

1. документ за самоличност за справка;

2. копие от личен амбулаторен картон, /ако има такъв/;

3. копие от решение на ЛКК, ТЕЛК, НЕЛК, /ако има такова/;

4. декларация за семейно положение, доходно и имуществено състояние – Приложение № 2;

5. медицинско удостоверение от общопрактикуващ лекар за общо здравословно състояние – Приложение № 3;

8. копие от съдебно решение за поставяне под запрещение (пълно или ограничено)

/ако има такова/;

9. копие от удостоверение от органа по настойничество и попечителство /ако лицето е поставено под запрещение/;

Дата: ................................ Декларатор: ...................................

( подпис)

гр. / с. / ..................... .............................................

/ подпис на попечител /

Лице, приело заявлението:

...................................................................................................................

(име, подпис)

Дата: ........................

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

З А П О В Е Д

№......................../201. г.

На основание чл. 40а, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане, във връзка с чл. 19, ал. 4 от Закона за социално подпомагане и молба с вх.

№................../. 2014г.

от.................................................................................................................................................

/трите имена, XXX по настоящ адрес на лицето/

и въз основа на доклад-предложение от дирекция „Здравеопазване и социални дейности”

ПРИЕМЕТЕ/ОТКАЗВАМ ПРИЕМАНЕ/

....................................................................................................................................

/трите имена на лицето/ ЕГН....................................................................

за обслужване в социална услуга в общността

в...................................................................................................................................

/посочва се вида на услугата/

адрес: ..........................................................община................................................ ...

/посочва се адреса на услугата/ област..............................................................

Мотиви за приемане /отказ/.......................................................................................

...............................................................................................................................................

.........................................................................................................................

...................................................................................................................................

При постъпване в.......................................................е необходимо да представите медицинска бележка от личния лекар, че не сте в контакт със заразно болни, медицинска бележка с резултат от изследване за чревно заразоносителство. Заповедта е валидна 10 дни, считано от датата на получаване.

Кмет:..........................

/ подпис, печат/

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

Д Е К Л А Р А Ц И Я

От .....................................................................ЕГН.....................................................

с постоянен адрес; гр, (с.) .................................. ... община .................................................

област ..................................................., ж. к./кв......................................................................

ул............................... № ......... бл. ....... вх ...... ет.... ........ ап ......... тел ...............................

№ л. к. .............................. издадена от МВР.................. на ...................

Настойник на ................................................................................. ЕГН ...................................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община ............................................................

област ................................................... ж. к./кв.......................................................................

ул............................... № ......... бл. .......вх ...... ет. ........... ап ......... тел ...............................

№ л. к. .............................. издадена от МВР.................. на ...................

Д Е К Л А Р И Р А М: І. СЕМЕЙСТВОТО МИ СЕ СЪСТОИ ОТ:

1. Съпруг /а/ ........................................................................... ЕГН.............................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община .....................................................

ул. ................................, № ......., бл. ....., вх. .........., ет. ....., ап. .....

Социална група / пенсионер, работещ, учащ/ ..........................................................

2. Деца:

2.1. Деца до 18 годишна възраст:

а) ......................................................................................... ЕГН .................................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община .....................................................

ул. ................................, № ......., бл. ....., вх. .........., ет. ....., ап. .....

б) ......................................................................................... ЕГН .................................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община .....................................................

ул. ................................, № ......., бл. ....., вх. .........., ет. ....., ап. .....

2.2. Деца над 18 годишна възраст:

а) ......................................................................................... ЕГН .................................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община .....................................................

ул. ................................, № ......., бл. ....., вх. .........., ет. ....., ап. .....

Социална група / пенсионер, работещ, учащ/ ..........................................................

б) ......................................................................................... ЕГН .................................

с настоящ адрес: гр. (с.)...................................... община .....................................................

ул. ................................, № ......., бл. ....., вх. .........., ет. ....., ап. .....

Социална група / пенсионер, работещ, учащ/ ..........................................................

ІІ. ДОХОДИТЕ МИ СА ОТ:

1. Пенсия лв.

2. Наеми лв.

3. Рента. лв.

4. Влогове, вземания, дялови участия и ценни книжа-общо. лв.

5. Други лв.

Притежавам (не притежавам) собствено (съсобствено) жилище находящо се:

...............................................................................................................................

Давам писменото си съгласие Д „СП”.............................. да извърши проверка на

декларираните от мен данни / ДА/ НЕ

Длъжен(а) съм при промяна в декларираните от мен данни да уведомя писмено Д„СП”

....................................... в 7 дневен срок от промяната /ДА

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ ЗА НЕВЯРНО ВПИСАНИ ДАННИ В НЯСТОЯЩАТА ДЕКЛАРАЦИЯ, НОСЯ НАКАЗАТЕЛНА ОТГОВОРНОСТ ПО ЧЛ. 313 ОТ НАКАЗАТЕЛНИЯ КОДЕКС / ДА

Дата:........................ Декларатор: .......................

/подпис на лицето/

Град: ...................... ............................................

/ подпис на попечителя /

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

Изх. № .............. ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

..........................

МЕДИЦИНСКА ХАРАКТЕРИСТИКА

на кандидат-потребителя за ползване на

социални услуги в общността/специализирана институция

Долуподписаният д-р ..........................................................................................................

при ........................................................................................................................................

Издавам настоящата медицинска характеристика на

...............................................................................................................................................

/ име, презиме, фамилия/

ЕГН ........................................... адрес:................................................................................

/ област, община, град (село), /ул. №, ж.к., бл., вх., ап./ л.к.№......................... издадена от МВР................. на г.

XXXXXXX XXXXXXXX:.......................................................................................................

МИНАЛИ ЗАБОЛЯВАНИЯ:...................................................................................................

АНАМНЕЗА:..............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

СОМАТИЧЕН СТАТУС:...........................................................................................................

НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС:....................................................................................................

ПСИХИЧЕН СТАТУС:..............................................................................................................

....................................................................................................................................................

ДИАГНОЗА:...............................................................................................................................

Подходящ /а/ за приемане за обслужване в социална услуга в общността/настаняване в специализирана институция:

1. Дневен център;

2. Център за социална рехабилитация и интеграция;

3. Център за временно настаняване;

4. Социален учебно-професионален център;

5. Център за настаняване от семеен тип;

6. Преходно жилище;

7. Защитено жилище;

8. Наблюдавано жилище;

9. Дом за възрастни хора с умствена изостаналост;

10. Дом за възрастни хора с психични разстройства;

11. Дом за възрастни хора с физически увреждания;

12. Дом за възрастни хора със сетивни нарушения;

13. Дом за възрастни хора с деменция;

14. Дом за стари хора.

/Моля, отбележете подходящата социална услуга в общността/ специализирана институция/

Може /не може/ да се самообслужва..................................................................................

Задържа /не задържа/ тазови резервоари........................................................................

Бележки:...................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Лекар - Психиатър: ..........................................................

/Подпис и печат/

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Проект: „Център за настаняване от семеен тип и Наблюдавано жилище, като алтернатива за живот на хора с психични разстройства”

Бенефициент: Община Русе

Изх. № .............. ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

..........................

МЕДИЦИНСКО УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОБЩО ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ

/ за ползване на социални услуги в общността или настаняване в специализирана институция и /

Долуподписаният д-р ..........................................................................................................

при ........................................................................................................................................

Издавам настоящото медицинско удостоверение на

...............................................................................................................................................

/ име, презиме, фамилия/

ЕГН ........................................... адрес:................................................................................

/ област, община, град (село), /ул. №, ж.к., бл., вх., ап./ л.к.№......................... издадена от МВР................. на г.

МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЯ

ЕР на ТЕЛК №....................../............................

Водеща (основна диагноза по ЕР на ТЕЛК)

...........................................................................................

Общи заболявания..............................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................

І . СОМАТИЧЕН СТАТУС:

1. Пол ..............................

2. Възраст .......................

3. Общо състояние ...................................................................................................

- подвижност .................................................................................................

4. Съпътствуващи заболявания ...........................................................................

5. Хирургичен статус ...............................................................................................

6. Хранене и диета ..................................................................................................

7. Наличие на алергии.............................................................................................

8. Имунизации и наблюдение.................................................................................

ІІ. НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС

1. Сетивност /слух, зрение/......................................................................................

....................................................................................................................................

2. Мускулен тонус .....................................................................................................

3. Рефлекси ..............................................................................................................

4. Контрол на тазови резервоари ............................................................................

ІІІ. ПСИХИЧЕН СТАТУС

1. Психомоторика .......................................................................................................

2. Говор .......................................................................................................................

3. Ориентация ............................................................................................................

4. Навици и поведение................................................................................................

...............................................................................................................................................

Има ли данни за злоупотреба с алкохол, наркотични вещества и др.

............................................................................................................................................. Има ли

данни за наличие на мании / вид /

..............................................................................................................................................

Има ли данни за проява на агресия /суицид, хомицид и др./

..............................................................................................................................................

5. Социална вградимост / в зависимост от вида и степента на заболяването, какви могат да бъдат очакваните резултати при самообслужване, личен тоалет, комуникация, поведение и др./

..............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

................................................................................................

ІV.РЕХАБИЛИТАЦИЯ

...................................................................................................................................................................

............................................................................

V. ЛИЧНА ХИГИЕНА

...................................................................................................................................................................

............................................................................

Лицето е подходящо за ползване на социални услуги в общността / ДА / НЕ

а) Дневен център;

б) Xxxxxx за социална рехабилитация и интеграция; в) Център за временно настаняване;

г) Социален учебно-професионален център; д) Център за настаняване от семеен тип;

е) Преходно жилище;

ж) Защитено жилище;

з) Наблюдавано жилище.

Лицето е подходящо за настаняване в специализирана институция / ДА / НЕ

а) Дом за възрастни хора с умствена изостаналост; б) Дом за възрастни хора с психични разстройства; в) Дом за възрастни хора с физически увреждания; г) Дом за възрастни хора със сетивни нарушения; д) Дом за възрастни хора с деменция;

е) Дом за стари хора.

Общопрактикуващ лекар:......................................................

/Подпис и печат/

Document Metadata

Table of Contents

Договор: BG051PO001-5.2.13-0033-С0001

Document Metadata