Пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Към документация за открита процедура на възлагане на обществена поръчка с предмет:

ОБРАЗЕЦ № 1

ОПИС НА ПРЕДСТАВЕНИТЕ ДОКУМЕНТИ,¹

КОИТО СЪДЪРЖА ОФЕРТАТА НА УЧАСТНИКА ………………………….

за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………………….“

№	Съдържание	Вид на документа *(оригинал или заверено копие)*	Брой страници на всеки документ
1.	Опис на представените документи, съдържащи се в офертата, подписан от участника – попълва се Образец № 1;
2.	2.2. Заявление за участие- Образец № 2, включващо документите по чл. 39, ал. 2 от ППЗОП, отнасящи се до личното състояние и критериите за подбор на участниците, както следва:
2.1.	Единен европейски документ за обществени поръчки (ЕЕДОП) за участника в съответствие с изискванията на закона и условията на възложителя, а когато е приложимо – ЕЕДОП за всеки от участниците в обединението, което не е юридическо лице, за всеки подизпълнител и за всяко лице, чиито ресурси ще бъдат ангажирани в изпълнението на поръчката – попълва се Образец № 3 и се представя на електронен носител;
2.2.	Документи за доказване на предприетите мерки за надеждност (когато е приложимо)
2.3	Документ, от който да е видно правното основание за създаване на обединението (когато е приложимо)
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА
3.	Документ за упълномощаване, когато лицето, което подава офертата, не е законният представител на участника – оригинал или нотариално заверено копие
4.	Предложение за изпълнение на поръчката в съответствие с техническата спецификация и изискванията на Възложителя – попълва се Образец № 4 и се представя в оригинал.
5.	Декларация за съгласие с клаузите на приложения проект на договор - попълва се Образец № 5
6.	Декларация за срока на валидност на офертата - попълва се Образец № 6
7.	Декларация по чл. 102 от ЗОП – попълва се Образец № 7 (когато е приложимо)
8.	Декларация във връзка с обработването на лични данни – попълва се Образец № 8
ПЛИК „ПРЕДЛАГАНИ ЦЕНОВИ ПАРАМЕТРИ”
9.	„Ценово предложение” – попълва се Образец № 9 и се представя в оригинал.

Дата................. Подпис и печат:................................

(име и фамилия, качество/длъжност)

ОБРАЗЕЦ № 2

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ ОТ

.……………………………………………………………………………………………. (наименование на участника) представлявано от ………….………………………………..……………………... (трите имена и ЕГН)

в качеството му на ……………………………………………………..(длъжност)

XXX /БУЛСТАТ/ на дружеството: ……………………………………………………………..

(или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)

адрес по регистрация на дружеството:………………………………………….........................

и/или друга идентифицираща информация…………………………………………………….

Адрес за кореспонденция:……………………..……………………………………...

……………………………………………………………………………………………………

Телефон № …………………………. Факс: ……………………... Е-mail: …………………….

(в случай, че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавят необходимия брой полета)

Данни за банковата сметка:

Обслужваща банка:………… ………………..IBAN:…………………… ………………..BIC:……………………………… …….Титуляр на сметката:….………………

Уважаеми господин директор,

1.Заявяваме, че желаем да участваме в обществена поръчка за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи” като подаваме оферта при условията, обявени от вас и приети от нас.

2. Задължаваме се да спазваме всички условия на Възложителя, посочени в документацията за участие, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай, че същата ни бъде възложена.

Прилагам (примерно посочване):

1. Опис на представените документи

2. Единен европейски документ за обществени поръчки (ЕЕДОП) за участника в съответствие с изискванията на закона и условията на възложителя, по стандартен образец, на електронен носител

3. Документите по чл. 37, ал. 4 от ППЗОП, когато е приложимо.

4. Документи за доказване на предприетите мерки за надеждност съгласно чл. 56, ал. 1 от ЗОП, когато е приложимо.

дата Име и фамилия Подпис на лицето (и печат)

ОБРАЗЕЦ № 4

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ПОРЪЧКАТА

по чл. 39, ал. 3, т. 1 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

с ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/друга индивидуализация на участника (когато е приложимо): ...............................................................................................

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

С настоящото Ви представяме нашето предложение за изпълнение на обществена поръчка с предмет: „.......................................“

1. Заявяваме, че ще изпълним поръчката в съответствие с всички нормативни изисквания за този вид дейност, както и в съответствие с изискванията на Възложителя, посочени в техническата спецификация, обявлението и документацията за участие в процедурата.

2. Предлагаме да извършим пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи, включващо следните дейности:

Профилактика/поддръжка на уредбата, в съответствие с изискванията на производителя, най-малкото два пъти годишно;
Ремонт на уредбата, включващ доставка, подмяна/замяна и монтаж на всички необходими оригинални резервни части, включително и вакуумни елементи;
Профилактика и поддръжка на базата данни, задължителните актуализации на софтуера, включително и необходимите лицензи и софтуерна поддръжка на компонентите на уредбата, включително планиращата система;
Настройка, калибровки, тестове, подробни изпитвания, контрол на качеството на уредбата и отстраняване на неизправности/повреди, в съответствие с изискванията на производителя;
Неограничен брой посещения за диагностициране на повреда/и на уредбата за хеликална терапия, както и при сработване на защити, касаещи безопасността на пациентите и персонала, при повикване от Възложителя;
Своевременна доставка на нови, неупотребявани и оригинални резервни части, включително и вакуумни елементи, необходими за нормалното функциониране на уредбата;
При необходимост, осигуряване на помощ на персонала, работещ с уредбата, в т.ч. инструктаж на персонала за безопасна работа.
Други специфични дейности: ...... (в случай, че изпълнителя предлага такива).

Дейностите, предмет на пълното абонаментно извънгаранционно техническо обслужване, ще извършваме при следните условия:

......... (словом.........) броя профилактични прегледи на уредбата, съгласно представения към това предложение График на планираните профилактични прегледи.
Срок за отстраняването на възникнали неизправности/повреди е до ........ (словом .....) работни дни, освен ако не се налага подмяна/замяна на резерна част, внос от чужбина. В този случай срокът е до ....... (словом ........ ) работни дни.

Декларираме, че сме запознати и съгласни със следните условия на Възложителя:

Максималното време, през което медицинската апаратура може да не работи, поради повреди и/или профилактика, е до 112 (сто и дванадесет) часа. Отчитането на времето се извършва само в работни дни и включва времевия диапазон от 8:00 до 17:00 часа.
В случай, че медицинската апаратура не работи повече от 112 часа за срок от 12 месеца, действието на договора се удължава с толкова работни дни, с колкото е надвишена границата от 112 часа. В такъв случай, изчисляването на дните, с които се удължава действието на договора, се извършва като 9 часа се приравняват на един работен ден.
Удължаването на действието на договора по предходната точка е за наша сметка и за този срок Възложителя не ни дължи възнаграждение.

Декларираме, че:

в случай, че представляваният от мен участник бъде избран за Изпълнител, датите на профилактичните прегледи, посочени в представеният от нас график, ще бъдат уточнени и съгласувани с Възложителя, след сключване на договора за възлагане на изпълнението;
разполагаме с квалифицирано/и техническо/и лице/а – сервизен/и специалист/и, което/които отговаря/т на минималните изисквания за професионална компетентност на Възложителя, поставени в документацията за участие в процедурата;
ще информираме Възложителя за необходимостта за влагане на резервни части/елементи при предстоящ ремонт;
ще доставяме само нови, неупотребявани и оригинални резерни части; вкл. вакуумни елементи;
в случай, че представлявания от мен участник бъде избран за Изпълнител, ще изпълняваме поетите от нас задължения за целия договорен срок;

ще приемаме рекламации за явни и скрити недостатъци по време на абонаментния срок;
се задължаваме при възлагане на обществената поръчка и при извършване на сервизните дейности да представяме всички нормативно установени документи.

Опис на приложенията към настоящото предложение за изпълнение на поръчката: ......

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 5

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за приемане на клаузите на проекта на договор

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

педставляващ участника в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ..............................., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Съм запознат с проекта на договора за възлагане на обществената поръчка, в това число с всички документи, съставляващи неразделна част от договора и приемам всички негови клаузи без възражения.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 6

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за срока на валидност на офертата

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

представляващ участника в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ..............................., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Срокът на валидност на нашата оферта е ……… (словом....………) месеца, считано от датата на нейното подаване и представлява времето, през което участникът е обвързан с условията на представената оферта.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 7

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за конфиденциалност по чл. 102 от ЗОП

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Информацията, съдържаща се в .............................. (посочва се конкретната част/части) на офертата ни, да се счита за конфиденциална, тъй като съдържа търговска тайна.

2. Не бихме желали информацията по т. 1 да бъде разкривана от Възложителя, освен в предвидените от закона случаи.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 8

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за съгласие за обработване на лични данни във връзка с чл. 5 от Закона за защита на личните данни

Xx, долуподписаният .........................................................................

(три имена)

От името на .......................................................................................

(наименование на участника)

в качеството ми на .....................................................................................

(длъжност)

представляващ участника в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет „Пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи“

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

Давам изричното си съгласие на „УСБАЛО“ ЕАД, в качеството на Администратор, да обработва предоставените от мен лични данни, във връзка с провеждането на открита процедура по Закона за обществените поръчки за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи“

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 9

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

чл. 39, ал. 3 т. 2 от ППЗОП

за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет:

„………………………………………………………..“

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,

След запознаване с обявлението и документацията за участие в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „..................“,представяме на Вашето внимание нашето Ценово предложение за изпълнение на поръчката, както следва:

1. Предлаганата от нас цена за месечно абонаментно възнаграждение е ………… (словом: …………..) лева без вкл. ДДС и ………… (словом: …………..) лева с вкл. ДДС².

2. Обща стойност за изпълнение на поръчката за срок от 24 месеца е: ………… (словом: …………..) лева без вкл. ДДС и ………… (словом: …………..) лева с вкл. ДДС.

3. В случай на удължаване на срока на действие на договора с още 12 месеца,

3.1. предлаганата от нас цена за месечно абонаментно възнаграждение е ………… (словом: …………..) лева без вкл. ДДС и ………… (словом: …………..) лева с вкл. ДДС;

3.2. . Обща стойност за изпълнение на поръчката за този срок от 12 месеца е: ………… (словом: …………..) лева без вкл. ДДС и ………… (словом: …………..) лева с вкл. ДДС.

4. Посочената от нас цена в т. 1 и т. 3.1. е крайна и включва всички разходи за изпълнението на поръчката: .........................(изброяват се от участника)

5. Декларираме, че сме запознати и приемаме плащането да се извършва веднъж месечно, по банков път, в срок до 60 (шестдесет) календарни дни, считано от датата на получаване на надлежно оформена данъчна фактура и двустранно подписан протокол за извършените дейности за отчетния период, по следната банкова сметка:

IBAN: ………………………………………..;

BIC: ……………………………..………….;

Банка: ……………………….………….

Опис на приложенията към ценовото предложение (ако участника представя такива): .............................

Дата: .............................. Подпис и печат: ................................

(Име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 11

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 54, ал. 1, т. 2, т.4, т.5 и т.7 от Закона за обществените поръчки

(представя се от избрания за изпълнител участник)

Долуподписаният /-ната/ ……………………………….. (трите имена) в качеството си на …………………………….. (длъжност) на …………………….. (наименование на участника) ЕИК/Булстат/ЕГН ………………, със седалище и адрес на управление ...

ОТНОСНО: Обществена поръчка с предмет: „Пълно абонаментно извънгаранционно техническо обслужване на апарат за хеликална терапия Accuray ”Thomo Therapy HAD” с включени труд и доставка на резервни части и вакуумни елементи

Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:

1. В качеството ми на лице по чл. 54, ал. 2 от ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда за:

а) престъпление по чл. 108а от Наказателния кодекс - тероризъм;

б) престъпление по чл. 159а - 159г от Наказателния кодекс - трафик на хора;

в) престъпления против трудовите права на гражданите по чл. 172 от Наказателния кодекс;

г) престъпления по чл. 192а от Наказателния кодекс;

д) престъпление против собствеността по чл. 194-217 от Наказателния кодекс;

е) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;

ж) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;

з) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;

и) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс; й) престъпления против околната среда по чл. 352 - 353е от Наказателния кодекс;

2. В качеството ми на лице по чл. 54, ал. 2 от ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда за престъпление, аналогично на тези по т. 1, в друга държава членка или трета страна;

3. Участникът, който представлявам, НЕ Е представил документ с невярно съдържание, свързан с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор.

4.Участникът, който представлявам, Е предоставил изискващата се информация, свързана с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор.

Аз НЕ СЪМ в конфликт на интереси, който не може да бъде отстранен.

Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: .......................... г. Декларатор: ............................

(дата на подписване) (подпис и печат)

Забележка:

* Декларацията се представя от лицето/лицата, което/които може/могат самостоятелно да представлява/т участника, съгласно чл. 40 от ППЗОП.

* В случай, че участникът е обединение от физически и/или юридически лица, декларация се представя за всяко физическо или юридическо лице, включено в обединението, съгласно чл. 57, ал. 2 от ЗОП.

* Декларацията се представя и от третите лица и/или подизпълнителите, съгласно чл. 65, ал. 4 и чл. 66, ал. 2 от ЗОП.

ОБРАЗЕЦ № 12

Д Е К Л А Р А Ц И Я

по чл. 3, т. 8 от ЗИФОДРЮПДРСЛТДС

От ..............................................................................................................

(наименование на участника)

Представляван от .....................................................................................

(три имена)

в качеството му на .....................................................................................

(длъжност)

участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет ........., с настоящата

Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Представляваното от мен дружество не е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим./Представляваното от мен дружество е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно: ...... ³

2. Представляваното от мен дружество не е свързано с лица, регистрирани в юрисдикция с преференциален данъчен режим./Представляваното от мен дружество е свързано с лица, регистрирани в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно с: .................⁴

3. Представляваното от мен дружество попада в изключенията по чл. 4, т. .... от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици (ЗИФОДРЮПДРСЛТДС).⁵

4. Запознат съм с правомощията на Възложителя по чл. 6, ал. 4 от ЗИФОДРЮПДРСЛТДС.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ................... Декларатор: ............................

(име и фамилия)

ОБРАЗЕЦ № 13

ДЕКЛАРАЦИЯ

Декларация по чл. 101, ал.11 от ЗОП, във връзка с чл. 107, т. 4 от ЗОП

Долуподписаният/ната ..............................................................................................................,

с ЕГН........................................................................, издадена на ................./ ……………….……г. от ..................................................................................................................................................................

в качеството ми на .....................................................................................................................................

(посочете длъжността, качеството)

на ......................................................................................................................................................,

(посочете наименованието на участника, подизпълнител, съдружник в обединение, трето лице)

с XXX: ……………….., актуален телефон: …………............., факс: ……………….…….;

В съответствие с изискванията на възложителя при възлагане на обществена поръчка чрез публично състезание с предмет: „...........”,

декларирам,

че представлявания от мен……………………………………………………………..

/ наименование на участника/

не е свързано лице с участник в процедурата /подчертава се вярното/

Свързани лица не могат да бъдат самостоятелни участници в една и съща процедура. Възложителят отстранява от процедурата участниците, които са свързани лица.

"Свързани лица" са тези по смисъла на § 1, т. 13 и 14 от допълнителните разпоредби на Закона за публичното предлагане на ценни книжа.

§ 1, т. 13 "Свързани лица" са:

а) лицата, едното от които контролира другото лице или негово дъщерно дружество;

б) лицата, чиято дейност се контролира от трето лице;

в) лицата, които съвместно контролират трето лице;

г) съпрузите, роднините по права линия без ограничения, роднините по съребрена линия до четвърта степен включително и роднините по сватовство до четвърта степен включително.

§ 1, т. 14 "Контрол" е налице, когато едно лице:

а) притежава, включително чрез дъщерно дружество или по силата на споразумение с друго лице, над 50 на сто от броя на гласовете в общото събрание на едно дружество или друго юридическо лице; или

б) може да определя пряко или непряко повече от половината от членовете на управителния или контролния орган на едно юридическо лице; или

в) може по друг начин да упражнява решаващо влияние върху вземането на решения във връзка с дейността на юридическо лице.

Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Задължавам се да уведомя възложителя за всички настъпили промени в декларираните по-горе обстоятелства в 3-дневен срок от настъпването им.

Дата:....................г. Подпис:

......................................................

(печат)

(име и фамилия на законния представител на участника или надлежно упълномощено лице)

Разяснение: Декларацията се подписва от лице, което представлява участника - това може да бъде лице по смисъла на чл. 54, ал. 2 от ЗОП, във връзка с чл. 40, ал.1 от ППЗОП или друго лице, което може да представлява участника /упълномощено лице/. В случай, че комисията за провеждане на процедурата установи, че декларацията е с невярно съдържание, отстранява от процедурата всички участници, които са свързани лица.

ОБРАЗЕЦ № 14

Приложение № 1 от ПРАВИЛНИК за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

ДЕКЛАРАЦИЯ^*

по чл. 42, ал. 2, т. 2 от ЗМИП

Долуподписаният/ата: ........................................................,

(име, презиме, фамилия)

XXX/ЛНЧ/официален личен идентификационен номер или друг уникален елемент за

установяване на самоличността ...............................................,

постоянен адрес: ............................................................,

гражданство/а: ..............................................................,

документ за самоличност: ....................................................,

ДЕКЛАРИРАМ:

Попадам в следната категория по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП (посочва се конкретната категория⁽¹⁾):

държавни глави, ръководители на правителства, министри и заместник-министри или помощник-министри;

членове на парламенти или на други законодателни органи;

членове на конституционни съдилища, на върховни съдилища или на други висши органи на съдебната власт, чиито решения не подлежат на

последващо обжалване освен при изключителни обстоятелства;

членове на сметна палата;

членове на управителни органи на централни банки;

посланици и управляващи дипломатически мисии;

висши офицери от въоръжените сили;

членове на административни, управителни или надзорни органи на държавни предприятия и търговски дружества с едноличен собственик – държавата;

кметове и заместник-кметове на общини, кметове и заместник-кметове на райони и председатели на общински съвети;

членове на управителните органи на политически партии;

ръководители и заместник-ръководители на международни организации, членове на управителни или надзорни органи в международни организации или лица, изпълняващи еквивалентна функция в такива организации.

Не попадам в категориите по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП.

През последните 12 месеца съм попадал в следната категория по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП (посочва се конкретната категория):

.........................................................................

През последните 12 месеца не съм попадал в категориите по чл. 36, ал. 2 от ЗМИП.

Попадам в следната категория по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП (посочва се конкретната категория):

съпрузите или лицата, които живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

низходящите от първа степен и техните съпрузи или лицата, с които

низходящите от първа степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

възходящите от първа степен и техните съпрузи или лицата, с които

възходящите от първа степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

роднините по съребрена линия от втора степен и техните съпрузи или лицата, с които роднините по съребрена линия от втора степен живеят във фактическо съжителство на съпружески начала;

физическо лице, което е действителен собственик съвместно с лице по ал. 2 на юридическо лице или друго правно образувание или се намира в други близки търговски, професионални или други делови взаимоотношения с лице по ал. 2;

физическо лице, което е едноличен собственик или действителен собственик на юридическо лице или друго правно образувание, за което се знае, че е било създадено в полза на лице по ал. 2.

Не попадам в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП.

През последните 12 месеца съм попадал в следната категория по

чл. 36, ал. 5 от ЗМИП (посочва се конкретната категория):

............................................................................

През последните 12 месеца не съм попадал в категориите по чл. 36, ал. 5 от ЗМИП.

Предоставям следната допълнителна информация във връзка с принадлежността ми към горепосочената категория/и:

............................................................................

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за

деклариране на неверни обстоятелства.

ДАТА: ............... ДЕКЛАРАТОР: .......................

⁽¹⁾ Съгласно чл. 36, ал. 3 от ЗМИП категориите включват съответно и

доколкото е приложимо, длъжности в институциите и органите на Европейския съюз и в международни организации.

^*Декларацията е задължителна за попълване от участника избран за изпълнител. При участие на обединение/консорциум, подизпълнител или трето лице, декларацията се попълва и представя от всеки един участник в обединението/консорциума, подизпълнителя или третото лице.

ОБРАЗЕЦ № 15

Приложение № 2 от ПРАВИЛНИК за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

ДЕКЛАРАЦИЯ^*

по чл. 59, ал. 1, т. 3 от Закона за мерките срещу изпирането на пари

Долуподписаният/ата:

1. ...................................................................

(име, презиме, фамилия)

XXX/ЛНЧ/официален личен идентификационен номер или друг уникален елемент за

установяване на самоличността .......................................,

дата на раждане: ....................................................,

гражданство/а: ......................................................,

постоянен адрес: ....................................................,

или адрес: ..........................................................,

(за чужди граждани без постоянен адрес)

в качеството ми на:

законен представител

пълномощник

на ...................................................................

(посочва се наименованието, както и правноорганизационната форма на

юридическото лице или видът на правното образувание)

с ЕИК/БУЛСТАТ/ номер в съответния национален регистър ................,

вписано в регистъра при ..............................................,

ДЕКЛАРИРАМ:

І. Действителни собственици на представляваното от мен юридическо лице/

правно образувание са следните физически лица:

1. ....................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ............................, дата на раждане ...............,

гражданство/а: ........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или

държавата по гражданството: ..........................................,

постоянен адрес: .....................................................,

или адрес: ...........................................................,

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

което е:

лице, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от акциите,

дяловете или правата на глас, включително посредством държане на акции на

приносител, съгласно § 2, ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, упражняващо контрол по смисъла на § 1в от допълнителните

разпоредби на Търговския закон (посочва се конкретната хипотеза) ........

........................................................................;

лице, упражняващо решаващо влияние при вземане на решения за определяне

състава на управителните и контролните органи, преобразуване, прекратяване на

дейността и други въпроси от съществено значение за дейността, съгласно

§ 2, ал. 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, което упражнява краен ефективен контрол чрез упражняването на

права чрез трети лица, включително, но не само, предоставени по силата на

упълномощаване, договор или друг вид сделка, както и чрез други правни форми,

осигуряващи възможност за упражняване на решаващо влияние чрез трети лица,

съгласно § 2, ал. 4 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

(посочва се конкретната категория) учредител, доверителен собственик,

пазител, бенефициер или лице, в чийто главен интерес е създадена или се управлява

доверителната собственост, или лице, което в крайна сметка упражнява контрол

над доверителната собственост посредством пряко или косвено притежаване или

чрез други средства, или лице, заемащо длъжност, еквивалентна или сходна с

предходно посочените;

лице, от чието име и/или за чиято сметка се осъществява дадена

операция, сделка или дейност и което отговаря най-малко на някое от условията,

посочени в § 2, ал. 1, т. 1 – 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, изпълняващо длъжността на висш ръководен служител, когато

не може да се установи друго лице като действителен собственик;

друго (посочва се)..................................................

Описание на притежаваните права: .......................................

2. .....................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ........................., дата на раждане: ..................,

гражданство/а: .........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или

държавата по гражданството: ............................................

постоянен адрес: .......................................................

или адрес: ............................................................,

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

което е:

лице, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от

акциите, дяловете или правата на глас, включително посредством държане на

акции на приносител, съгласно § 2, ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби

на ЗМИП;

лице, упражняващо контрол по смисъла на § 1в от допълнителните

разпоредби на Търговския закон (посочва се конкретната хипотеза) .......

.......................................................................;

лице, упражняващо решаващо влияние при вземане на решения за определяне

състава на управителните и контролните органи, преобразуване, прекратяване на

дейността и други въпроси от съществено значение за дейността, съгласно § 2,

ал. 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, което упражнява краен ефективен контрол чрез упражняването

на права чрез трети лица, включително, но не само, предоставени по силата на

упълномощаване, договор или друг вид сделка, както и чрез други правни форми,

осигуряващи възможност за упражняване на решаващо влияние чрез трети лица,

съгласно § 2, ал. 4 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

(посочва се конкретната категория) учредител, доверителен

собственик, пазител, бенефициер или лице, в чийто главен интерес е създадена

или се управлява доверителната собственост, или лице, което в крайна сметка

упражнява контрол над доверителната собственост посредством пряко или косвено

притежаване или чрез други средства, или лице, заемащо длъжност, еквивалентна

или сходна с предходно посочените;

лице, от чието име и/или за чиято сметка се осъществява дадена операция,

сделка или дейност и което отговаря най-малко на някое от условията, посочени

в § 2, ал. 1, т. 1 – 3 от допълнителните разпоредби на ЗМИП;

лице, изпълняващо длъжността на висш ръководен служител, когато

не може да се установи друго лице като действителен собственик;

друго (посочва се) ............................

Описание на притежаваните права: ......................................

.......................................................................

ІІ. Юридически лица или други правни образувания, чрез които пряко или

непряко се упражнява контрол върху представляваното от мен юридическо

лице/правно образувание, са:

А. Юридически лица/правни образувания, чрез които пряко се упражнява контрол:

......................................................................,

(посочва се наименованието, както и правноорганизационната форма на

юридическото лице или видът на правното образувание)

седалище: ............................................................,

(държава, град, община)

адрес: ...............................................................,

вписано в регистър ...................................................,

ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния национален регистър ................

.......................................................................

Представители:

1. ...................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ..........................., дата на раждане: ...............,

гражданство/а: ........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България,

или държавата по гражданството: ......................................,

постоянен адрес: ......................................................

2. ...................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ........................, дата на раждане: ..................,

гражданство/а: ........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България, или

държавата по гражданството: ..........................................,

постоянен адрес: .....................................................,

или адрес: ............................................................

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

Начин на представляване: ..............................................

(заедно, поотделно или по друг начин)

Б. Юридически лица/правни образувания, чрез които непряко се упражнява контрол:

......................................................................,

(посочва се наименованието, както и правноорганизационната форма на

юридическото лице или видът на правното образувание)

седалище: ............................................................,

(държава, град, община)

адрес: ...............................................................,

вписано в регистър ...................................................,

ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния национален регистър ................

Представители:

1. ...................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ............................., дата на раждане: .............,

гражданство/а: ........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България,

или държавата по гражданството: ......................................,

постоянен адрес: .....................................................,

или адрес: ............................................................

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

2. ...................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ..............................., дата на раждане: ...........,

гражданство/а: ........................................................

(посочва се всяко гражданство на лицето)

Държавата на пребиваване, в случай че е различна от Република България,

или държавата по гражданството: ......................................,

постоянен адрес: .....................................................,

или адрес: ............................................................

(за лица без постоянен адрес на територията на Република България)

Начин на представляване: ..............................................

(заедно, поотделно или по друг начин)

III. Лице за контакт по чл. 63, ал. 4, т. 3 от ЗМИП:

......................................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ: ............................., дата на раждане: .............,

гражданство/а: .......................................................,

постоянен адрес на територията на Република България:

.......................................................................

ІV. Прилагам следните документи и справки съгласно чл. 59, ал. 1, т. 1 и 2

от ЗМИП:

1. ....................................................................

2. ....................................................................

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране

на неверни данни.

ДАТА: ............... ДЕКЛАРАТОР: ...................

(име и подпис)

^*Декларацията е задължителна за попълване от участника избран за изпълнител. При участие на обединение/консорциум, подизпълнител или трето лице, декларацията се попълва и представя от всеки един участник в обединението/консорциума, подизпълнителя или третото лице.

Указания:

Попълване на настоящата декларация се извършва, като се отчита дефиницията на § 2 от допълнителните разпоредби на ЗМИП, който гласи следното:

"§ 2. (1) "Действителен собственик" е физическо лице или физически лица, което/които в крайна сметка притежават или контролират юридическо лице или друго правно образувание, и/или физическо лице или физически лица, от чието име и/или за чиято сметка се осъществява дадена операция, сделка или дейност, и които отговарят най-малко на някое от следните условия:

1. По отношение на корпоративните юридически лица и други правни образувания действителен собственик е лицето, което пряко или косвено притежава достатъчен процент от акциите, дяловете или правата на глас в това юридическо лице или друго правно образувание, включително посредством държане на акции на приносител, или посредством контрол чрез други средства, с изключение на случаите на дружество, чиито акции се търгуват на регулиран пазар, което се подчинява на изискванията за оповестяване в съответствие с правото на Европейския съюз или на еквивалентни международни стандарти, осигуряващи адекватна степен на прозрачност по отношение на собствеността.

Индикация за пряко притежаване е налице, когато физическо лице/лица притежава акционерно или дялово участие най-малко 25 на сто от юридическо лице или друго правно образувание.

Индикация за косвено притежаване е налице, когато най-малко 25 на сто от акционерното или дяловото участие в юридическо лице или друго правно образувание принадлежи на юридическо лице или друго правно образувание, което е под контрола на едно и също физическо лице или физически лица, или на множество юридически лица и/или правни образувания, които в крайна сметка са под контрола на едно и също физическо лице/лица.

2. По отношение на доверителната собственост, включително тръстове, попечителски фондове и други подобни чуждестранни правни образувания, учредени и съществуващи съобразно правото на юрисдикциите, допускащи такива форми на доверителна собственост, действителният собственик е:

а) учредителят;

б) доверителният собственик;

в) пазителят, ако има такъв;

г) бенефициерът или класът бенефициери, или

д) лицето, в чийто главен интерес е създадена или се управлява доверителната собственост, когато физическото лице, което се облагодетелства от нея, предстои да бъде определено;

е) всяко друго физическо лице, което в крайна сметка упражнява контрол над доверителната собственост посредством пряко или косвено притежаване или чрез други средства.

3. По отношение на фондации и правни форми, подобни на доверителна собственост – физическото лице или лица, които заемат длъжности, еквивалентни или сходни с посочените в т. 2.

(2) Не е действителен собственик физическото лице или физическите лица, които са номинални директори, секретари, акционери или собственици на капитала на юридическо лице или друго правно образувание, ако е установен друг действителен собственик.

(3) "Контрол" е контролът по смисъла на § 1в от допълнителните разпоредби на Търговския закон, както и всяка възможност, която, без да представлява индикация за пряко или косвено притежаване, дава възможност за упражняване на решаващо влияние върху юридическо лице или друго правно образувание при вземанена решения за определяне състава на управителните и контролните органи, преобразуване на юридическото лице, прекратяване на дейността му и други въпроси от съществено значение за дейността му.

(4) Индикация за "непряк контрол" е упражняването на краен ефективен контрол върху юридическо лице или друго правно образувание чрез упражняването на правачрез трети лица, включително, но не само, предоставени по силата на упълномощаване, договор или друг вид сделка, както и чрез други правни форми,осигуряващи възможност за упражняване на решаващо влияние чрез трети лица.

(5) Когато, след като са изчерпани всички възможни средства, не може да се установи като действителен собственик лице съгласно ал. 1 или когато съществуват съмнения, че установеното лице или лица не е действителният собственик, за "действителен собственик" се счита физическото лице, което изпълнява длъжността на висш ръководен служител. Задължените лица водят документация за предприетите действия с цел установяване на действителния собственик по ал. 1."

ОБРАЗЕЦ № 16

Приложение № 4 от ПРАВИЛНИК за прилагане на Закона за мерките срещу изпирането на пари

ДЕКЛАРАЦИЯ^*

по чл. 66, ал. 2 от ЗМИП

Долуподписаният/ата: .............................................................,

(име, презиме, фамилия)

ЕГН ............, документ за самоличност .................................,

издаден на ......................... от ...................................,

постоянен адрес: ..........................................................,

гражданство/а .............................................................,

в качеството ми на ........................................................,

в .........................................................................,

ЕИК/БУЛСТАТ/регистрационен номер или друг идентификационен номер ...........

Декларирам, че паричните средства, използвани в рамките на следното делово

взаимоотношение ..........................................................,

или предмет на следната операция или сделка ..............................,

в размер ..................................................................,

(посочват се размерът и видът на валутата)

имат следния произход: .....................................................

............................................................................

При посочване на физическо лице се посочват имената, ЕГН/ЛНЧ, а за лицата, които не попадат в обхвата на чл. 3, ал. 2 от Закона за гражданската регистрация – дата на раждане; при посочване на юридическо лице или друго правно образувание –неговото наименование, ЕИК/БУЛСТАТ, а ако същото е регистрирано в друга държава – наименованието, регистрационният номер или друг идентификационен номер, под който същото е вписано в съответния регистър на другата държава.

При посочване на договори (включително договори за дарение), фактури или други

документи се посочват техният вид, номер (ако е приложимо), дата на сключване или подписване, както и данни за лицата, с които е сключен договорът или които са подписали или издали документите.

При посочване на наследство се посочват година на придобиване и данни за наследодателя или наследодателите, при посочване на спестявания – периодът, в който са натрупани спестяванията, както и данни за източника, а при посочване на доходи от търговска или трудова дейност, както и друг общоформулиран източник – периодът, в който са генерирани доходите, както и данни за работодателя или контрагентите.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.

Дата на деклариране: Декларатор:

........................... .......................

(подпис)

1 Всеки участник може по негова преценка да включва и други документи, съобразно офертата му за участие.

2 ВАЖНО! Ценовото предложение да се посочи с цифри и словом, и да бъде с точност до втория знак след десетичната запетая. При несъответствие в изписването, се взема предвид това с думи.

3 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава.

4 Оставя се вярното, а ненужното се зачертава

5 Попълва се, ако дружеството е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata