generali.bg
Общи условия за
Медицинска застраховка
xxxxxxxx.xx
В сила от 01.03.2023 г.
Общи условия
за Медицинска застраховка
Съдържание
I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ. ТЕРИТОРИАЛНО ПОКРИТИЕ 03
II. ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ РИСКОВЕ. ЗДРАВНИ ПАКЕТИ. НАЧИНИ НА ЗАСТРАХОВАНЕ 03
III. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ 03
IV. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА/ ЛИМИТИ НА ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
САМОУЧАСТИЕ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ 05
V. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ 05
VI. СКЛЮЧВАНЕ И ФОРМА НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА. ВЛИЗАНЕ В СИЛА,
ПЕРИОД НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ И КРАЙ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА 05
VII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ. ПОСЛЕДИЦИ
ОТ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА 06
А) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ 06
Б) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ 06
VIII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ 07
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ 07
X. ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА 08
XI. ДЕФИНИЦИИ 08
XII. ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ 10
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 11
Как да се свържете с нас?
Телефон на потребителя
*7222
8:00 – 20:00 ч. всеки ден
(за страната, за всички мобилни оператори и фиксирани мрежи, на цена според тарифния Ви план)
@
Имейл
Асистанс услуги
x000 0 000 0000
денонощен телефон
(за страната и чужбина, според тарифния Ви план)
🖂
Адрес за кореспонденция с Централно управление на „Дженерали Застраховане“ АД
гр. София, п.к. 1504, бул. „Княз Ал. Дондуков“ № 68
„Дженерали Застраховане“ АД е дружество със седалище в Република България, гр. София, бул. „Княз Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx“ № 68, ЕИК 030269049 и притежава лиценз за извършване на застрахователна дейност – Решение № 1 на Националния съвет по застраховане от 26.03.1998 г. „Дженерали Застраховане“ АД е част от Група Дженерали, вписана под № 26 в Регистъра на застрахователните групи към Института за надзор на застрахователни компании (IVASS) в Италия.
I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ. ТЕРИТОРИАЛНО ПОКРИТИЕ.
1. По настоящите Общи условия за „Медицинска застраховка“ и срещу пла- тена застрахователна премия, „Дженерали Застраховане” АД, наричано по-нататък Застраховател, застрахова български граждани и чуждестран- ни граждани, пребиваващи в Република България на законно основание. Застраховката покрива рискове, произтичащи от заболяване и/или вслед- ствие на злополука, настъпили през периода на застрахователно покритие, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и/или стоки.
1.1. „Законно основание” по смисъла на т. 1 от Общите условия е валидно разрешение за продължително, дългосрочно или постоянно пребиваване на чужденец по смисъла на Закона за чужденците в Република България или валидно удостоверение за продължително или постоянно пребиваване на гражданин на държава-членка на Европейския съюз, на държава – стра- на по Споразумението за Европейското икономическо пространство или на Конфедерация Швейцария.
2. По смисъла на тези Общи условия:
2.1. „Застрахован” е физическо лице на възраст от 0 месеца до 69 навърше- ни години, към датата на сключване на договора, като определянето на въз- растта се извършва на база цели години. Застрахователят може да разшири обхвата на застрахованите лица в конкретния договор.
2.2. „Застраховащ” е физическо или юридическо лице, което сключва до- говор за медицинска застраховка и поема задължението да плати застра- хователната премия. Застраховащият, при условията на застрахователния договор, може да бъде и Застрахован.
3. Застраховката, сключена по настоящите Общи условия, има действие само на територията на Република България, освен ако в договора е уго- ворено друго.
4. Здравното застраховане по смисъла на настоящите Общи условия се осъществява при спазване на принципите на доброволност, отговорност за собственото здраве, добросъвестност, свободен избор на изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на медицинска стока на застрахованите лица, освен в случаите, когато се изисква задължителна координация на застрахования от страна на застрахователя.
II. ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ РИСКОВЕ. ЗДРАВНИ ПАКЕТИ. НАЧИНИ НА ЗА- СТРАХОВАНЕ
5. Застрахователят обезпечава финансово здравни услуги и/или стоки, пол- звани от застрахованото лице, с цел диагностика и лечение на заболява- ния и травматични увреди, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане, както и комбинация от изброените покрития, възникнали в периода на действие на застрахователния договор.
6. Застрахователното покритие включва определени здравни услуги и/или стоки, на които имат право застрахованите лица, съгласно тези Общи ус- ловия, застрахователния договор и включените в него ограничения, изклю- чения и специални условия, ако са приложими такива. Здравните услуги, попадащи в обхвата на застрахователното покритие на тази застраховка, са групирани в здравни пакети.
7. Във всеки от здравните пакети, покритите здравни стоки/ услуги са обо- собени в опции в зависимост от техния обем или допълнителни условия.
8. В застрахователния договор изрично се посочва избраната опция за все- ки здравен пакет.
9. При изрична договорка между страните, при сключване на договора, За- страхователят може да изменя обхвата на покритието, да увеличава или намалява размера на лимита за всяка опция, като включва част от здравни- те услуги от даден пакет в обхвата и лимита на съответната опция от друг такъв. Всички промени се отразяват в съдържанието на застрахователния договор и/или чрез анекс/ добaвък към него.
10. Застрахователят може да приложи отлагателен период, като конкретна- та уговорка се вписва в договора и в приложения към него списък с покрити- те пакети, услуги и/или стоки.
11. Конкретните видове услуги и/или стоки, включени в здравните пакети и опциите по тях за съответния договор за медицинска застраховка, се посо- чват като приложение към него.
12. Разходите за предоставените здравни услуги и/или стоки на застрахова- ните лица се обезпечават финансово от Застрахователя, съгласно условия- та на договора и настоящите Общи условия. Финансовото обезпечаване се извършва в рамките на размера на лимитите по застрахователния договор, чрез една или няколко от следните опции:
– възстановяване на разходите, направени от застрахованото лице;
– изплащане на суми на изпълнителите на медицинска помощ, които имат сключени договори за абонаментно обслужване със Застраховате- ля, за предоставените от тях здравни услуги и/или стоки на застрахова- ните лица;
– директно изплащане на суми на изпълнители на медицинска помощ, които нямат сключени договори за абонаментно обслужване със Застрахователя, предоставили здравни услуги и/или стоки на застрахованите лица;
– изплащане на фиксирани парични суми във връзка с настъпило застра- хователно събитие, независимо от направените от застрахованото лице разходи.
12.1. „Възстановяване на разходи“ е форма на обезщетяване, при коя- то Застрахователят, при настъпване на предвидените в договора случаи, в рамките на размера на лимитите и условията по него, възстановява напра- вените разходи от Застрахованите лица за закупени здравни услуги и/или стоки, и/или изплаща суми на изпълнители на медицинска помощ, с които няма сключен договор.
12.2. „Абонаментно обслужване” е форма на обезщетяване, при коя- то Застрахователят при настъпване на предвидените в договора случаи, осигурява предоставянето на определени здравни услуги и/или стоки на застрахованите лица от определени изпълнители на медицинска помощ и доставчици на стоки, с които Застрахователят има сключени договори. В този случай финансовите отношения по повод на предоставените здравни услуги и/или стоки се уреждат директно между Застрахователя и изпълните- лите на медицинската помощ или доставчиците на здравни стоки.
12.3. Застрахователят възстановява само разходите, покрити от договора, които са подходящи, медицински необходими, обичайни и разумни.
12.3.1. „Необходимо медицинско лечение“ е това, което е от подходящ тип и ниво на прилагане върху състоянието, заболяването или наранява- нето на пациента.
12.3.2. „Разумни и обичайни разходи“ са онези разходи, които са извър- шени в съответствие с утвърдените медицински стандарт и обичайно прие-
тите медицински процедури, и които не надвишават размерите посочени в
т. 91.43 на настоящите Общи условия.
12.3.3. Ако разходите не отговарят на горните критерии, Застрахователят има право да редуцира платимата от него сума или да откаже изцяло фи- нансово обезпечаване на претендираните разходи.
13. Не се считат за покрити и Застрахованият не може да претендира от Застрахователя да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, които не са включени в съдържанието на застрахователния договор.
13.1. Застрахователят не покрива никакви други преки или косвени матери- ални или нематериални вреди, в това число, но не само, възникнали загуби, пропуснати ползи и други, които се явяват последица от същото неблаго- приятно събитие.
13.2. Застрахователят не предоставя застрахователно покритие и не е от- говорен да заплати каквото и да е обезщетение или да предостави каквато и да е облага по настоящата полица, в случай че предоставянето на това покритие, изплащането на такова обезщетение или предоставянето на та- кава облага:
13.2.1. e породено от риск, свързан с Ислямска република Иран, Сирийската арабска република, Корейската народнодемократична република, Кримски регион, Боливарска република Венецуела, Република Беларус, регионите на Донецката и Луганската народни републики, райони на Запорожие и Хер- сон, Руска федерация, Ислямска република Афганистан, Република Съюз Мианмар или други държави/ територии, поставени под пълно ембарго и всеобхватни санкции;
13.2.2. съставлява санкционирано, забранено или ограничено действие, съгласно:
13.2.2.1. резолюция на Организацията на обединените нации;
13.2.2.2. търговски или икономически правила, закони или регламенти на Европейския съюз, Обединеното кралство Великобритания и Северна Ир- ландия или Съединените американски щати;
13.2.2.3. законодателството на Република България;
14. Застрахователят обезпечава единствено разходи за здравни услуги и/ или стоки, предоставени от изпълнители на медицинска помощ и доставчи- ци на здравни стоки, които съгласно действащото законодателство на Ре- публика България, имат право да извършват здравни услуги и да предлагат медицински продукти и изделия.
14.1. Лекарите-специалисти, предоставящи съответната здравна услуга, следва да бъдат правоспособни и да бъдат вписани в регистъра на Българ- ския лекарски съюз.
14.2. Лекарствените продукти следва да се предписани от лекар във връзка с диагностицирана злополука или заболяване на застрахованото лице и да са произведени или допуснати официално за внос в България и регистрира- ни за употреба в Изпълнителна агенция по лекарствата по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
III. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ
15. Независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и Застрахователят не дължи финан- совото обезпечаване на разходите, извършени от Застрахования по повод заболяване или злополука, възникнали в резултат на:
15.1. война, нахлуване на неприятел, гражданска война, военен преврат, во- енно положение, граждански размирици, митинги, демонстрации, протести и всякакъв род граждански вълнения, военни учения или други действия, имащи военен характер, стачка, локаут, бунт, въстание, всякакви аварийни и бедствени ситуации, независимо от причината за тяхното възникване, теро- ристични действия или всяко друго действие на лице или организация, цел- та на които е да се свали или да се влияе на правителство чрез тероризъм или по друг насилнически начин;
15.2. атомни и ядрени експлозии, въздействие на радиоактивни продукти и замърсяванията от тях, йонизираща радиация или радиоактивно замър- сяване от ядрено гориво, или от отпадъците в резултат на разграждането му, вследствие нарушаване на установените мерки и изисквания за ядрена безопасност;
15.3. производствени аварии или химически замърсявания, вследствие на производствени и други аварии;
15.4. земетресение или друго природно бедствие от масов или катастрофи- чен характер;
15.5. употреба от страна на Застрахования на наркотици, наркотични и упойващи вещества, в това число и непредписани от лекар медикаменти с упойващо или наркотично действие, медикаментозна зависимост, преко- мерна или хронична употреба на алкохол, анаболни хормони, стимулиращи вещества или такива, с характер на допинг, а също така и увреждане на здравето на Застрахования, вследствие системна употреба на тези веще- ства;
15.6. извършване на действия от Застрахования, съставляващи престъ- пление по Наказателния кодекс или действия като сбивания, рушене или повреждане на имущество и други нарушения на обществения ред, квали- фициращи се като хулиганство, включително и когато същият е действал в състояние на невменяемост по смисъла на чл. 33 от Наказателния кодекс;
15.7. задържане на Застрахования от компетентен държавен орган, както и злополука/ заболяване настъпило по време на срока на задържане или изтърпяване на наложено наказание в затвор или друго предназначено за това заведение за принудително задържане;
15.8. самоубийство или опит за самоубийство от страна на Застрахования, включително и когато същият е действал в състояние на невменяемост;
15.9. умишлено увреждане или опит за умишлено увреждане на собстве- ното здраве от страна на Застрахования, както и изгаряния, причинени от слънчеви лъчи или солариуми;
15.10. участие на Застрахования в спортни състезания, в това число ав- томобилни състезания /регламентирани или нерегламентирани/, както и упражняване на екстремни спортове, които застрашават живота и здравето на лицата;
15.11. участие на Застрахования в експерименти, изследвания или каквито и да било други действия или мероприятия с експериментална, научна и/ или изследователска цел;
15.12. неспазване от страна на Застрахования на предписан от лекар режим и/или лечение, ползване от страна на Застрахования на лекарствени сред- ства и всякакъв род медикаменти без лекарско предписание, манипулации, извършени от страна на Застрахования или други лица, които нямат нужна- та медицинска квалификация за това, както и при спазване на самоволно избран диетичен режим;
15.13. симулиране или агравиране на заболяване от страна на Xxxxxxxxxx-
ния или извършване на действия от него или други лица с цел да се въведе в заблуждение Застрахователя или Застраховащия (в случай, че със За- страхования са различни лица) за наличието на заболяване и извършени разходи за лечението му.
16. Независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покрива и Застрахователят не дължи фи- нансовото обезпечаване на разходите за следните здравни услуги и/или здравни стоки:
16.1. „Спешна медицинска помощ“ по смисъла на Наредба № 25/ 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ;
16.2. трансплантация на органи;
16.3. здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждани кардиохирургич- ни (сърдечни и съдови) операции, неврохирургични операции и операции с много голям обем и сложност. В случай на такова проведено лечение, Застрахователят обезпечава финансово разходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице допълнително поискани здравни услуги – „избор на лекар/ екип от медицински специалисти“, „настаняване в стая с подобрени битови условия“, „индивидуален сестрински/акушерски пост“ и/или „медициски изделия“, ако такива покрития са договорени в об- хвата на застрахователния договор;
16.4. диагностика и лечение на безплодие (инфертилитет) и синдром на по- ликистоза на яйчниците.
16.5. всички видове здравни услуги и стоки, свързани с подготовка и прове- ждане на асистирана репродукция;
16.6. диагностика и лечение на сексуална дисфункция;
16.7. профилактика, диагностика и лечение на СПИН и болести предавани по полов път, както и последиците от тях. Застрахователят не прилага хи- потезата по предходното изречение, в случай на ползвани здравни услуги, свързани с подготовка за болнично лечение, в т.ч. и раждане или такива касаещи наблюдение и проследяване протичането на бременност;
16.8. лечение на психични заболявания, сеанси по психотерапия и допълни- телни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на пси- хично болни, освен в случаите на лечение на посттравматичен стрес, вслед- ствие на злополука или при друга специална договореност между страните;
16.9. всички здравни услуги и стоки, свързани с:
16.9.1. диагностика, лечение и проследяване на затлъстяване и метаболи- тен синдром, нощна апнея;
16.9.2. лечение и проследяване на косопад, себорея, акне, витилиго, гъбич- ки на ноктите (онихомикоза);
16.9.3. отстраняване на външни кожни образувания и невуси;
16.9.4. подготовка и провеждане на смяна на пола или стерилизация по же- лание;
16.9.5. отказване от тютюнопушене;
16.9.6. лечение и проследяване на туберкулоза;
16.9.7. лечение и проследяване на остеопороза;
16.9.8. лечение и проследяване на епилепсия, мигрена, множествена скле- роза, функционални нервни разстройства, анорексия, булимия;
16.9.9. диагностика, лечение и проследяване на хронична болка;
16.9.10. облекчаване симптомите на менопауза;
16.10. лечение с неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, в това число и акупунктура, ирисодиагности- ка, хомеопатични прегледи, както и всяко лечение, което не е препоръчано и проведено от общопрактикуващ лекар или лекарспециалист, или е про- ведено в заведения, които не са регистрирани като лечебни по Закона за лечебните заведения. Застрахователят обезпечава разходи за неконвенци- онални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здра- ве, при сключен в застрахователния договор здравен пакет „Алтернативно лечение“;
16.11. балнеолечение и рехабилитация в болнични условия, масажи, СПА процедури. Застрахователят покрива разходите за балнеолечение и реха- билитация, проведени в болнични условия, ако същите са в резултат на заболяване или злополука, предшествани са от болничен престой и пред- ставляват задължително продължение на стационарно лечение, като негов етап. Застрахователят покрива тези разходи за лечение само в случай, че са извършени не по-късно от 90 дни от назначаването на последващо бал- неолечение и/или рехабилитация;
16.12. диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/ или съществуващи отклонения от здравния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. Застрахова- телят може да приеме покритие за един или няколко от следните елементи:
16.12.1. здравни услуги, свързани с проследяване /наблюдение на хронично заболяване;
16.12.2. диагностика и лечение на обострените състояния и усложнения на хронични заболявания, както и съществуващи отклонения от здравния статус;
16.12.3. здравни стоки, свързани с лечение на хронични заболявания;
16.13. химиотерапия и лъчетерапия;
16.14. извънболнична и болнична помощ, медикаментозно лечение, допъл- нителни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на психично болни;
16.15. извънболнична и болнична помощ, медикаментозно лечение, допъ- лнителни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на онкологично болни. При провеждано болнично лечение на онкологични (злокачествени) заболявания, Застрахователят обезпечава финансово раз- ходите единствено и само за платени/закупени от застрахованото лице до- пълнително поискани здравни услуги – „избор на лекар/екип от медицински специалисти“, „настаняване в стая с подобрени битови условия“, „индиви- дуален сестрински/акушерски пост“ и/или „медициски изделия“, ако такива покрития са договорени в обхвата на застрахователния договор;
16.16. хемодиализа, хемотрансфузия, трансплантация на органи и тъкани;
16.17. разходи, поемани от МЗ, НЗОК, осигурители или други застраховате- ли, правителствена/национална, общинска, обществена или частна здрав- на програма или работодател, както и разходи, извършени от застрахования вследствие на самоволен отказ от лечение, провеждано по реда/алгоритъ- ма, на която и да е от визираните програми.
16.18. диагностика и лечение /в т.ч. и медикаменти за лечение/ на:
16.18.1. алкохолизъм, наркомания или друг вид веществено пристрастява- не;
16.18.2. травми и наранявания, получени под въздействието на алхокол, опиати или наркотични вещества;
16.18.3. заболявания, възникнали като последица прием на алхокол, опиати или наркотични вещества;
16.19. задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за здравето;
16.20. здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попа- дащо в обхвата на лицево-челюстната хирургия, освен в случаите, когато увреждането на здравето е настъпило вследствие на злополука.
16.21. пластични, възстановително-реконструктивни и естетични корекции, козметични операции и други козметични услуги и свързаните с тях предо- перативни изследвания и консултации, както и лечение на възникнали сле- доперативни усложнения. Застрахователят покрива разходи за лечение по предходното изречение, когато същото е наложено, вследствие злополука довела до видими увреждания на кожата и подлежащите тъкани;
16.22. здравни услуги, свързани с:
16.22.1. провеждано проследяване на бременност, освен ако страните из- рично не са договорили такова покритие в обхвата на застрахователния договор;
16.22.2. раждане – подготовка, водене и консумативи, освен ако страните изрично не са договорили такова покритие в обхвата на застрахователния договор;
16.22.3. прекъсване на бременност по собствено желание, в т.ч предше- стващи и/или последващи прегледи и изследвания;
16.23. здравни услуги и медикаменти, ползвани или закупени, без лекарско назначение;
16.24. противозачатъчни средства, с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечение на определено заболяване на Застрахования;
16.25. разходите за следните здравни стоки:
16.25.1. хранителни добавки;
16.25.2. хондропротектори;
16.25.3. медицинска козметика;
16.25.4. санитарни материали;
16.25.5. медицински продукти, нерегистрирани в Република България по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ);
16.26. прегледи, изследвания, лечение и медикаменти и всякакви други здравни услуги и/или стоки, извършени и/или закупени за лечение на за- болявания, обявени като пандемия от Световната здравна организация, в т.ч. и профилактични прегледи и изследвания за тяхното установяване и/ или отхвърляне. При изрична договорка, Застрахователят може да приеме да обезпечава разходи за здравни услуги и/или стоки по предходното изре- чение, при точно определени в застрахователния договор обхват и лимити;
16.27. генетични изследвания и пренатални тестове;
16.28. лечение на вродени или придобити в детската възраст заболявания, водещи до физически деформации или физиологични отклонения от нор- малните параметри, изискващи постоянно лечение, както и наличие на изо- ставане във физическия растеж и/или умственото развитие;
16.29. медицински прегледи и/или медицински операции, чието планиране е осъществено преди сключване на договора за медицинска застраховка. Изключението се прилага при индивидуални, семейни и групови договори, сключени за сметка на застрахованите лица;
16.30. консултации, диагностика, лечение или предписани медикаменти от самия застрахован, негов съпруг/а, родители или деца, ако са медицински лица;
16.31. здравни услуги и стоки, които нямат отношения към заболяването, от което Застрахованият е лекуван;
16.32. рамки за очила, стъкла за очила за предпазване от слънчеви лъчи, стъкла за очила със специално предназначение за упражняване на някои професии или извършването на определени дейности или действия, освен ако в договора не е изрично договорено такова покритие;
16.33. разходи за услуги представляващи онлайн или телемедицински кон- султации, извън осигурените от Застрахователя канали за този тип услуги, извършвани на „абонаментен принцип“;
16.34. лекарствени средства, предписани от лекар по дентална медицина, освен в случаите, когато в пакет „Дентална помощ” е договорено медика- ментозно лечение;
16.35. закупуване на лекарства в количества, надвишаващи 30 дневен пе- риод за лечение при обострени хронични заболявания и 15 дневен период за лечение при остри заболявания;
16.36. здравни услуги и/или стоки, ползвани/ закупени от Застрахованото лице преди влизане в сила на договора за медицинска застраховка, дори финансовите документи за тях, да се издадени в периода на застрахова- телно покритие;
16.37. настаняване на застраховани лица в хосписи и домове за самотни хора, освен ако не е обект на застрахователното покритие по договора;
16.38. административни такси, заплащани от застрахованите лица;
16.39. вторична профилактика – здравни услуги и/или стоки, ползвани без наличие на конкретни симптоми на заболяване;
16.40. всякакви пътни разноски, освен тези за специализиран медицински транспорт в рамките на покритието и лимита по договора;
16.41. прегледи и изследвания за работа, шофьорски курсове, прием за оси- гуряване или застраховане, за представяне пред ЛКК комисии и ТЕЛК, таки- ва извършени във връзка със съдебномедицинска експертиза на Застрахо- вания, освен ако Застрахователят не е приел да ги обезпечава изрично при сключване на договора;
16.42. обезпечаване на следните административни разходи, освен ако в за- страхователния договор е уговорено друго:
16.42.1. потребителски такси, заплащани по реда на чл. 37 от Закона за здравното осигуряване;
16.42.2. административни такси за издаване на документи и преписи на до- кументи, издавани от лечебните заведения;
16.42.3. такси за получаване на копия (записи) от извършени изследвания на хартиен/ технически носител, както и такси за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведения към друго;
16.43. всякакви други здравни услуги и/или здравни стоки, които:
16.43.1. не са изрично описани в съдържанието на здравните пакети, покри- ти по договора за медицинска застраховка или допълнително покритите по договора за медицинска застраховка, анексите и приложенията към него;
16.43.2. дори описани в съдържанието на здравните пакети, са свързани с провеждано лечение, попадащо извън обхвата на застрахователния до- говор.
16.44. следните дентални услуги и свързаните с тях здравни стоки:
16.44.1. реплантанти и имплантанти;
16.44.2. ортодонтска услуга;
16.44.3. избелване на зъби;
16.45. здравни услуги и/или стоки, назначени/предписани и/или закупени
преди началото на застрахователното покритие, дори претенцията на За- страхования и/или разходните документи за тях да са с дата след началото на покритието. Изключението по предходното изречение не се прилага ако договорът е бил подновен, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования.
IV. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА/ ЛИМИТИ НА ОТГОВОРНОСТ НА ЗАСТРА- ХОВАТЕЛЯ. САМОУЧАСТИЕ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ
17. Застрахователната сума (лимитът на отговорност) се уговаря в дого- вора за медицинска застраховка и представлява максималния размер на задължението на Застрахователя за финансовото обезпечаване на обема и обхвата на здравните услуги и стоки, по този договор. Отговорността на Застрахователя е до размера и лимитите, посочени в договора. В договора за медицинска застраховка страните изрично определят:
17.1. агрегатен лимит, за едно лице, за целия срок на договора.
17.2. лимит по всеки отделен, покрит от договора, здравен пакет, който не може да бъде по-висок от агрегатния лимит.
17.3. при дефиниране на лимити по отделните покрития, сумата на пол- званите услуги и/или стоки не може да надвишава размера на съответния лимит.
18. Застрахователната сума/ лимитите на отговорност се определят в съот- ветствие с избрания от Застраховащия здравен пакет при сключването на застрахователния договор и са основа за изчисление на дължимата застра- хователна премия и размера на застрахователните плащания.
19. Разходите за лечение над застрахователната сума/ лимит на отговор- ност и разходите за здравни услуги/стоки, извън договорените в застрахова- телния договор са за сметка на застрахованите лица.
20. В застрахователния договор, независимо от избраното покритие, може да бъде договорено самоучастие на Застрахования.
V. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗА- СТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ
21. Застрахователната премия е сумата, която Застраховащият заплаща на Застрахователя и срещу която Застрахователят покрива договорените в за- страхователния договор здравни рискове.
22. Застрахователната премия се определя от Застрахователя в зависимост от:
22.1. избраните от Застраховащия покрития;
22.2. лимитите на отговорност на Застрахователя;
22.3. договорените отлагателни периоди и самоучастия;
22.4. броя на застрахованите лица.
23. Застраховащият дължи допълнително данък върху застрахователната премия, съгласно Закона за данък върху застрахователната премия.
24. Застрахователната премия се заплаща:
24.1. еднократно при сключване на договора за медицинска застраховка;
24.2. на разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключване на договора. При уговаряне на разсрочено плащане, броят на разсрочени- те вноски при едногодишен срок на договора не може да бъде по-голям от дванадесет;
24.3. с годишни вноски, в началото на всеки застрахователен период от една година, ако застраховката е сключена за повече от една година.
25. Застрахователният договор не влиза в сила, ако не е платена пълната застрахователна премия (при договорено еднократно плащане/ или първата вноска от нея (при договорено разсрочено плащане), освен ако не е угово- рено друго.
26. Общият размер на застрахователната премия, броят, размерът, падежи- те на всяка разсрочена вноска по нея и начинът на плащане се посочват в застрахователния договор.
27. При неплащане на поредната застрахователна вноска в уговорения в застрахователния договор срок, Застрахователят може едностранно да пре- крати действието на договора, като:
27.1. за индивидуални, семейни и групови договори, сключени за сметка на лицата, застрахователният договор се прекратява на шестнадесетия ден, от датата на падежа на съответната вноска;
27.2. за групови договори, сключени за сметка на работодателя, застрахо- вателният договор се прекратява на тридесет и първия ден, от датата на падежа на съответната вноска.
28. При неплащане на годишната застрахователна премия или разсрочена- та вноска от нея, Застрахователят има право едностранно да спре финансо- вото обезпечаване на разходите за здравни услуги на застрахованите лица и да уведоми изпълнителите на медицинска помощ, чрез които се извършва абонаментното обслужване на застрахователния договор да не извършват услуги на застрахованите лица по този договор.
29. Застрахователят упражнява правата по т. 27 и т. 28, не по-рано от 15 дни от датата, на която Застраховащият е получил писменото уведомление от Застрахователя за плащане на дължимата застрахователна премия/вноска и премията/вноската не е платена.
30. Писменото предупреждение ще се смята за връчено когато в застрахо- вателния договор Застрахователят изрично е посочил кое от правата по т. 27 и т. 28 ще упражни.
31. В случаите на прекратяване на договора за медицинска застраховка по т. 27, Застрахователят има право на премията за частта на застраховател- ния период до датата на прекратяване на застрахователния договор.
VI. СКЛЮЧВАНЕ И ФОРМА НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРА- ХОВКА. ВЛИЗАНЕ В СИЛА, ПЕРИОД НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ И КРАЙ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА
32. Договорът за медицинска застраховка се сключва в писмена форма и съдържа всички реквизити, съгласно Кодекса за застраховането. Нераз- делна част от договора са всички приложения към него, настоящите Общи условия и последващите сключването му анекси и приложенията към тях.
33. В договора и съответните приложения задължително се посочват за- страхователното покритие, представляващо комплекс от избраните застра- хователни рискове /обезпечените здравни услуги и стоки/, техните лимити, самоучастия, отлагателни периоди, както и срокът на договора и начинът на плащане на застрахователната премия.
33.1. При договорени повече от едно застрахователни покрития не се допу- ска промяна на условията за застрахованото лице, по време на действие на договора.
33.2. При изрично договорена възможност за промяна на застрахователното покритие от лимитите на застрахованото лице се приспадат стойността на разходите за ползваните до определената дата здравни услуги и стоки. При
прехвърляне от по-висок към по-нисък лимит застрахованото лице не дъл- жи стойността на разходите за ползваните до определената дата здравни услуги и стоки.
34. При изрична договорка между страните към договора могат да се при- съединят, за сметка на Застраховащия/ Застрахованите лица и членове на техните семейства.
34.1. Членовете на семейства на застраховани се присъединяват към до- говора за здравна застраховка, не по-късно от един месец от сключването му, чрез анекс или нов застрахователен договор с приложен Списък на за- страхованите лица;
34.2. Членовете на семейства на застраховани лица се застраховат при еднакви или сходни покрития и условия на ползване и за същия срок, при които е застраховано съответното лице по основния договор.
35. Застрахователните договорите могат да бъдат:
35.1. индивидуални застрахователни договори – застраховат се лица на възраст от 0 месеца до 69 навършени години;
35.2. семейни застрахователни договори – застраховат се съпрузи или лица, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство /в едно домакинство и на съпружески начала/ на възраст от 16 до 69 навършени години и/или техните непълнолетни деца, включително деца на един от съпрузите или съвместно живеещите лица, осиновени деца или деца, за които се грижат като настойници или попечители, на възраст от 0 месеца до 18 навършени години. Пълнолетни деца се застраховат само, ако не са женени/ омъжени и живеят в едно домакинство с родителите си.
35.3. групови застрахователни договори, които могат да бъдат „групови до- говори за сметка на застрахованите лица“ и „групови договори за сметка на работодател“. Група по смисъла на тези Общи условия е общност от 5 (пет) и повече лица. Групов договор за сметка на работодателя е този, при който като „служители“ се застраховат най-малко пет лица. Застраховат се лица на възраст от 0 месеца до 69 навършени години. При групови договори – за лица на възраст над 70 навършени години се покриват само рискове в ре- зултат на застрахователна злополука.
36. Застрахователят прилага следните опции за оценка на риска в зависи- мост от избора на Застраховащия:
36.1. пълна оценка на медицинския риск, при която кандидатите за застра- ховане при индивидуални, семейни и групови застраховки, за сметка на ли- цата, попълват Лични здравни декларации за здравословното си състояние. По преценка на Застрахователя може да бъдат изисквани и други медицин- ски документи. Декларациите се прилагат към досието на застрахователния договор и са неразделна част от него. При пълна оценка на медицинския риск се спазват следните условия:
36.1.1. при групови застрахователни договори задължително се изисква Списък на застрахованите лица;
36.1.2. при групова застраховка над 5 лица, за сметка на работодателя, Застрахователят може да сключи договор, без да изисква попълването на Лична здравна декларация;
36.1.3. в случаите на т. 34 се прилагат правилата за оценка на медицинския риск по основния договор.
36.1.4. при пълна оценка на медицинския риск застрахователният договор може да бъде сключен с нормален риск, с изключване от покритието на съществуващи заболявания/ състояния или може да бъде отказано застра- хователно покритие.
36.2. мораториум върху оценката на риска, при който Застрахователят авто- матично изключва от застрахователно покритие всички хронични заболява- ния и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които Застрахова- ният има при сключване на застрахователния договор, независимо дали са диагностицирани, лекувани или не, за които е потърсена консултация или лечение през предходните 3 години. Когато договорът е сключен без оценка на медицинския риск не се покриват разходи за лечение, ако след началото на действие на застрахователния договор възникне медицинска необходи- мост от лечение на съществуващо заболяване, състояние или симптомати- ка, дефинирани в предходния текст.
37. Необходими документи за сключване на договора:
37.1. За индивидуални, семейни, групови договори за сметка на лицата и групови договори за сметка на работодателя:
37.1.1. предложение-въпросник, по образец на Застрахователя;
37.1.2. лична здравна декларация;
37.1.3. списък на застрахованите лица;
37.2. С подписа си върху договора, Застраховащият изразява съгласието си за сключването му и удостоверява верността на данните и обстоятелствата, отнасящи се до него или до застрахованите лица.
38. При сключване на договора Застраховащият, неговият пълномощник или неговият застрахователен посредник е длъжен да обяви точно и изчер- пателно съществените обстоятелства, които са му известни и които са от значение за оценяване на застрахователния риск, включително възрастта, пола и здравословното състояние на Застрахования. Същото изискване важи и за Застрахования, когато при сключването на договора е била поис- кана информация и от него.
38.1. За съществени се смятат обстоятелствата, за които Застрахователят е поставил писмено въпрос;
38.2. Ако Застраховащият/Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахова- телят може да прекрати договора, по реда предвиден в Раздел X от тези Общи условия. В този случай Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането ѝ за периода до прекратяването на договора;
38.3. Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Ако Застраховащият не при- еме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, договорът се прекратява с последиците по т. 38.2;
38.4. Застрахователят може да упражни правата по т. 38.2 и т. 38.3 в едно- месечен срок от узнаване на обстоятелствата;
38.5. Застрахователят може да откаже, частично или изцяло, плащане на застрахователно обезщетение или сума, само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато обстоятелството по т. 38.2 и т. 38.3 е оказало въздей- ствие само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати спо- ред реалния застрахователен риск.
39. Ако при сключването на застрахователния договор, обстоятелство по т. 38 не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора.
39.1. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна.
39.2. В този случай, Застрахователят възстановява частта от платената пре- мия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор.
39.3. Застрахователят не може да откаже плащане на застрахователно обе- зщетение или сумапри застрахователното събитие, настъпило преди изме- нението или прекратяването на договора, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
40. По време на действието на договора Застраховащият/Застрахованият е длъжен, незабавно след узнаването им, да обявява пред застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на догово- ра писмено е поставен въпрос. При неизпълнение на това задължение, се прилагат последствията по т. 38.
41. Срокът на договора за медицинска застраховка е дванадесет месеца, освен ако в него не е уговорено друго. Срокът може да се определя в ме- сеци и/или дни.
42. Периодът на застрахователно покритие по договора за медицинска за- страховка влиза в сила от 00:00 часа на деня, посочен в договора за начало на срока, ако към тази дата дължимата застрахователна премия или първа- та вноска от нея /ако е договорено разсрочено плащане/ е постъпила в брой или по банков път по сметката на Застрахователя, освен ако в договора не е уговорено друго.
43. Договорът изтича и застрахователното покритие се прекратява в 24:00 часа на деня, посочен в него за край на срока.
44. За застрахованите лица, присъединени по време на договора, срокът на застраховката може да бъде и по-кратък от една година. Застрахователното покритие за тях започва в 00:00 часа на деня, следващ присъединяването и е валидно до крайния срок/ период на покритие на договора.
45. При подновяване на договора без прекъсване на застрахователното по- критие за Застрахования, изключението по т. 16.45 не се прилага, като в този случай разходите се възстановяват по договора, в който са извършени.
VII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА
А) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ
46. Застрахованият има право свободно да избере формата на финансово обезпечаване на риска, съгласно настоящите Общи условия, покритите по условията на сключения договор за медицинска застраховка здравни паке- ти и опциите по тях.
47. Застрахованият има право на свободен избор на изпълнител на здравни услуги на територията на Република България.
48. Застрахованият има право лично да ползва обезпечените по договора здравни услуги и/или стоки и не може да преотстъпва правата за ползването им на други лица.
49. Застрахованият има право да получи от Застрахователя персонална здравна карта, с която да се легитимира при ползване на здравни услуги и/или при получаване на здравни стоки само от изпълнители и/или достав- чици, с които Застрахователят има сключен договор. Крайният срок на ва- лидност на здравната карта е крайният срок на договора за медицинска застраховка.
49.1. Застрахователят предоставя на застрахования възможност за ползва- не на персонализирана електронна здравна карта, чрез онлайн платформа.
50. Застрахованият има право, при ползване на здравни услуги и/или заку- пуване на здравни стоки по реда на т.12.2, да избере изпълнител на меди- цинска помощ и/или доставчик на здравни стоки само от списъка с изпълни- тели, публикуван на Интернет страницата на Застрахователя или включени в специалните договорености на застрахователния договор.
50.1. При ползване на здравните услуги и/или стоки директно от техния изпълнител и/или доставчик Застрахованият е длъжен да се легитимира с валидна персонална здравна карта, предоставена от Застрахователя и лична карта.
50.2. Застрахованият няма право да преотстъпва здравната си карта на други лица.
50.3. Застрахованият няма право да ползва и да се легитимира със здрав- ната си карта, след изтичането на нейния срок на валидност или след да- тата на неговото предсрочно изключване от списъка на застрахованите по договора лица.
50.4. Застрахованият е длъжен да не създава условия за неправомерно и недобросъвестно ползване на здравните услуги и/или стоки, предоставени от Застрахователя.
50.5. В случай на загубване или унищожаване на здравната карта, Застра- хованият е длъжен незабавно да уведоми Застрахователя. Застрахователят издава нова здравната карта /дубликат/;
50.6. Застрахованият е длъжен да предаде на Застраховащия (в случай, че са различни лица) персоналната си здравна карта, при неговото предсрочно изключване от списъка на застрахованите по договора лица или при пред- срочно прекратяване на застрахователния договор.
51. Застрахованият има право, при условията на т.12.2 на възстановяване на извършени от него разходи за ползвани здравни услуги и/или закупени здравни стоки от избран от него изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки от Застрахователя в следните случаи:
51.1. когато Застрахователят няма сключен договор с изпълнителя и/или доставчика, избран от Застрахования или;
51.2. услугата, която е покрита по условията на договора и здравния пакет, не се предлага от изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на услуги, с които Застрахователят има сключен договор;
51.3. когато в договора е договорено обезпечаване на предоставените здравни услуги и/или стоки под формата на Възстановяване на разходи при условията на т.12.
52. В случаите, в които Застрахованият е заплатил здравни услуги и/или стоки, предоставяни от изпълнител на медицинска помощ, с който Застра- хователят се намира в договорни отношения, последният възстановява раз- хода, в рамките на договорените лимити за възстановяване на разходи, по цени на действащия в момента НРД, а за всички услуги извън обхвата на НРД до размера на преференциалната стойност, която би заплатил в слу- чай, че здравната услуга/стока е била ползвана на абонаментен принцип.
52.1. Всяко планово болнично лечение и свързаните с това разходи на за-
страховани лица, които са здравно неосигурени (по смисъла на Закона за здравното осигуряване) или са здравноосигурени, но не желаят да се въз- ползват от правата си по НЗОК за болнично лечение /като сами заплатят същото/, подлежи на задължителна предварителна писмена координация и одобрение от страна на Застрахователя. При липса на такава, Застрахова- телят има право да откаже възстановяване на предявените разходи.
52.2. Предварително писмено потвърждение се получава в срок от три ра- ботни дни, след електронно запитване отправено на електронния адрес, посочен на гърба на персоналната здравна карта.
53. В случаите по т. 51 Застрахованият отправя претенция към Застрахо- вателя за възстановяване на разходите за ползвани здравни услуги и/или стоки.
54. Застрахованият има право:
54.1. да прекрати индивидуалния договор за медицинска застраховка, при условията, съдържащи се в него или при условията на Раздел X от тези Общи условия.
54.2. да получи от Застрахователя (в случаите на семейни и групови догово- ри – чрез Застраховащия) писмена информация, под формата на указания, брошури или други, относно покритието на договора, начините за упраж- няване на правата по него, съгласно конкретно договореното и настоящите Общи условия. Застрахователят не може да бъде държан в отговорност, в случай, че е предоставил тази информация на Застраховащия, но поради каквато и да било причина, тя не е достигнала до Застрахования (в случай, че са различни лица).
54.3. да отправя запитвания до Застрахователя – устно, в лични срещи с оторизирани негови служители, по телефона или в писмена форма – по поща, електронна поща, факс и други, единствено и само във връзка с упражняването на собствените си права по договора. Застрахованият по се- меен или групов договор няма право на обобщена статистическа информа- ция по изпълнението на договора или на информация по конкретни казуси на други Застраховани и дори да поиска такава информация, Застраховате- лят е длъжен да откаже нейното предоставяне.
54.4. да изисква от Застраховащия (в случай, че са различни лица) и от За- страхователя да обработват неговите лични данни при пълно спазване на изискванията на законодателството и да не ги ползват или разгласяват пред трети лица, освен единствено и във връзка с изпълнението на застрахова- телния договор. Застрахованият има право писмено да откаже Застрахова- теля да обработва неговите лични данни, което води и до отказ от права по застрахователния договор.
55. Всички запитвания, молби, жалби и/или възражения, по повод на дви- жението и/или разглеждане на претенция на Застрахованото лице, се де- позират в писмена форма, като Застрахователят е длъжен да отговори в определения в Кодекса за застраховането срок. В случай, че за изготвяне на отговора е необходимо Застрахователят от своя страна да отправи запитва- не към трето лице или по случая следва да се произнесе държавен орган, Застрахователят уведомява съответното лице, че ще отговори окончателно след получаване на съответния отговор.
56. Застрахованият няма право на самолечение, т.е сам да си назначава медикаменти и изследвания по собствено желание, без лекарско предпи- сание.
Б) ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ
57. По време на действие на договора за медицинска застраховка Застра- ховащият има право:
57.1. да получава информация от Застрахователя за промени в списъка на изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки, за които промени да информира застрахованите лица;
57.2. да включва и изключва лица към договора, като ежемесечно подава, еднократно към Застрахователя обобщен списък на лицата, подлежащи на включване/изключване от покритието по застрахователния договор. Проме- ните се подават в срок не по-късно от 5 работни дни преди крайната дата, на която страните по договора ще извършат промяна на Списъка на застрахо- ваните лица. Крайната дата (денят) за промяна на списъка със застрахова- ните лица за всеки съответен месец от действието на договора, съответства на числото от датата, посочена за влизане в сила на договора.
57.3. да изисква от Застрахователя да пази личната/търговската му тайна и да не прави достояние пред трети лица под каквато и да била форма, всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на съответния договор за медицинска застраховка, както и всякаква информация или данни, станали му достояние, във връзка с пре- говорите, сключването и/или изпълнението на договора;
57.4. да прекрати договора при условията и реда, съдържащи се в него или настоящите Общи условия;
58. Застраховащият получава информацията по т. 57.1 в зависимост от посочения в договора начин за комуникация: по поща, куриер, факс или електронна поща. Застрахователят предоставя текуща информация на Застраховащия, чрез посочените в договора лица и координати за контакт. Счита се, че Застрахователят е изпълнил задължението да информира Застраховащия за списъка с изпълнителите, с които има сключен договор, като поддържа актуален списък на своята Интернет страница www.generali. bg, откъдето Застраховащият и всяко застраховано лице могат да получат необходимата информация за изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки.
59. По групови договори, Застраховащият е длъжен да предостави на За- страхованите лица здравната карта, както и информацията по т. 54.2.
59.1. Застрахователят е длъжен да издаде и предаде на Застраховащия персонални здравни карти за всички застраховани лица в срок до 10 ра- ботни дни от влизането в сила на договора, а за присъединените към него членове на семействата на застрахованите лица в срок до 10 работни дни от датата на влизане в сила на анекса за присъединяването им.
59.2. При предсрочно изключване на застрахованото лице от обхвата на за- страхователния договор, Застраховащият е длъжен да изиска от него връ- щане на персоналната здравна карта и да я унищожи, в срок от 15 дни от датата на предсрочното прекратяване на покритието за конкретното лице.
60. Застраховащият няма право да получава каквато и да било информация за здравния статус на застрахованите лица. В тези случаи Застраховащият може да получава само обобщени статистически данни по изпълнението на договора за медицинска застраховка и информация за движението на документите по конкретна претенция.
61. Кореспонденция, съдържаща данни за здравния статус на застрахова- ните лица, се изпраща по начин, който гарантира опазването на личните данни, които съдържа. Застраховащият няма никакво право, под каквато и
да било форма да се запознава със съдържанието й. Единствено и само за- страхованото лице има право да направи достояние на трети лица, включи- телно и на Застраховащият, информацията за собствения си здравен статус или кореспонденцията, съдържаща такава информация. Застрахователят не може да бъде държан отговорeн за вреди, претърпени от Застрахованото лице, в случай, че е спазил задълженията си запредаване на информация за здравния статус на застрахованото лице.
62. По време на действието на договора за медицинска застраховка Застра- ховащият е длъжен:
62.1. да заплати изцяло уговорената застрахователна премия или да за- плаща съответните разсрочени вноски от нея на посочените в договора за медицинска застраховка падежи, като това се отнася и до допълнителната застрахователна премия при разширяване на покритието или увеличаване броя на застрахованите лица;
62.2. да не създава условия за неправомерно и недобросъвестно ползване на здравните услуги и/или стоки, предоставени от Застрахователя.
62.3. изчерпателно, точно, коректно и в писмена форма да информира за- страхованите лица за условията, при които е сключен договора за меди- цинска застраховка и при които те могат да упражняват правата си по него, както и за всяка промяна в първоначално приложения към договора списък на изпълнителите на медицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки, за която е бил информиран от Застрахователя или която е отразена в Интернет страницата на Застрахователя;
62.4. на свой ред изчерпателно, точно, коректно и в писмена форма да пре- даде на застрахованите лица, до които се отнася, информацията, получена от Застрахователя по конкретен казус;
62.5. да предаде на Застрахованите лица, предназначената за всеки от тях персонална здравна карта, издадена от Застрахователя, в срок до 14 дни от получаването им от Застрахователя и/или информацията за инди- видуалният им здравен номер, с цел активиране на електронна здравна картакарта;
62.6. при прекратяване на договора за медицинска застраховка, независимо от причината, писмено да информира за това, най-късно в деня следващ прекратяването, всички Застраховани, като им укаже, че не могат да се пол- зват от правата си по договора. Застраховащият е длъжен да събере об- ратно от всички Застраховани издадените им персоналните здравни карти и да ги унищожи в сроковете по т. 59.2, за което уведомява Застрахователя. Същото задължение Застраховащият има и в случаите, в които поради, как- вато и да било причина е отпаднало основанието застраховано лице да се ползва от правата си по договора;
62.7. да пази търговската тайна на Застрахователя и да не прави досто- яние пред трети лица, под каквато и да било форма, всяка информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на договора или всяка информация за Застрахователя, за неговите тарифи и ценови условия, Общи условия, здравни пакети, опции и съдържание по пакетите и каквито и да било други данни и информация за Застрахователя, кои- то са му станали известни във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, както и да не прави достояние пред застрахованите лица, ценовите условия и другите условия на договора за медицинска застраховка, които не се отнасят и нямат отно- шение към упражняването на техните права.
63. В случай, че в застрахователния договор изрично е договорено коре- спонденцията между Застраховател и Застрахован да се извършва, чрез посредничеството на Застраховащия, последният е длъжен да предава, адресираната до застрахованото лице лична кореспонденция, в запечатан плик, съгласно указанията на Застрахователя.
64. При неизпълнение на задълженията на Застраховащия по т. 62.1 от тези Общи условия се прилагат последиците по точки 27, 28 и 31 от тях. В случай че Застраховащият не изпълни задължението си по т. 62.7 от тези Общи условия, той носи отговорност пред Застрахователя за причинените му от неизпълнението вреди и следва да ги обезщети.
65. В случай, че задълженията на Застраховащия по т. 62.6 не са изпълнени и Застрахователят, поради каквато и да било причина е обезпечил здравни услуги и/или стоки, ползвани от Застраховано лице след прекратяване на договора, Застраховащият дължи възстановяване на платената сума, ведно със законната лихва от датата на плащане.
66. В случай, че за лице, изключено от групата на застрахованите, е изпла- тено застрахователно обезщетение или сума, Застрахователят е длъжен да върне на Застраховащия само тази част от еднократно платената застра- хователна премия, касаеща периода, за който лицето вече няма да бъде част от групата на застрахованите лица. В случай на договорено разсрочено плащане Застрахователят има право да иска и да получи от Застраховащия застрахователната премия дължима за лицето, до датата на неговото из- ключване от групата;
67. При плащане на застрахователно обезщетение или сума в полза на застраховано лице за събитие, настъпило след отпадане на основанието за застраховането му, но преди уведомяване на Застрахователя за това, Застраховащият се задължава да възстанови размера на изплатеното за- страхователно обезщетение.
VIII. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ
68. Застрахователят има право, преди сключването на застрахователния договор, да извърши оценка на риска на кандидатите за застраховане и на това основание да приеме или откаже сключването на застрахователен до- говор.
68.1. Застрахователят може да откаже сключването на застрахователен до- говор за отделен кандидат за застраховане – физическо лице, за група или за част от членовете на групата.
69. Застрахователят не може да бъде държан отговорен и към него не могат да се отправят претенции, в случай че Застраховащият не е изпълнил задъ- лженията си по т. 62.3, т. 62.5 и/или т. 62.6 и вследствие на това Застрахова- ното лице не е могло да упражни правата си по договора и/или го е напра- вило по начин, който изключва възможността за Застрахователя да изпълни задължението си за финансово обезпечаване на направените разходи.
70. Застрахователят има право:
70.1. да получи в размера и в сроковете, посочени в договора, дължимата по него застрахователна премия, включително и премията, дължима за при- съединените членове на семействата на застрахованите лица и премията, дължима вследствие на разширяване на покритието или изравняването по- ради промяна на броя на застрахованите, а при неизпълнение да приложи точки 27, 28 и 31 от тези Общи условия;
70.2. да прави промяна в списъка на изпълнителите на медицинска помощ
и/или доставчиците на здравни стоки, като информира за това Застрахо- ващия;
70.3. да организира провеждането на профилактични прегледи и изследва- ния, включени в покритието на Пакет „Профилактика и предпазване от забо- ляване” по съответния договор, при конкретно определени от него изпълни- тели на медицинска помощ;
70.4. да откаже на Застрахования или на Застраховащия искана от тях ин- формация в случаите, в които същите нямат право да я получат, съгласно закона, договора и тези Общи условия;
70.5. да проверява документите и фактите по претенциите за възстановява- не на разходи на застрахованите лица и да изисква представянето на ре- довни, съгласно договора и тези Общи условия, документи;
70.6. да изисква от Застраховащия/ Застрахования да пази търговската му тайна и да не прави достояние пред трети лица, под каквато и да било фор- ма, всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, или всякаква инфор- мация за Застрахователя за неговите тарифи и ценови условия, Общи ус- ловия, здравни пакети, опции и съдържание по здравните пакети и каквито и да било други данни и информация за Застрахователя, които са станали известни на Застраховащия във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора за медицинска застраховка, както и да не прави достояние пред застрахованите лица ценовите и другите условия на догово- ра за медицинска застраховка, които не се отнасят и нямат отношение към упражняването на техните права;
70.7. да въвежда, съхранява и обработва в информационната си система, необходимите за обслужването на договора за медицинска застраховка данни, касаещи неговото сключване и изпълнение, в това число данни за внесените застрахователни премии и за размера на ползваните и/или заку- пени здравни услуги и/или здравни стоки, както и данни за застрахованите лица и тяхното здравословно състояние;
70.8. да прекрати договора за медицинска застраховка при условията, съдъ- ржащи се в него или при условията на Раздел X от тези Общи условия;
70.9. да откаже финансовото обезпечаване и заплащане на здравните ус- луги и/или стоки, ползвани и/или закупени от Застрахования или възста- новяването на извършени от него разходи за такива здравни услуги и/или стоки в следните случаи:
70.9.1. здравните услуги и/или стоки или разходите за тях излизат извън об- хвата, обема или лимита на отговорност на Застрахователя, по съответния здравен пакет, посочени в договора;
70.9.2. Застрахованият е ползвал и/или закупил здравни услуги и/или стоки, които са изключени от покритието, съгласно договора за медицинска за- страховка и/или Раздел III на настоящите Общи условия;
70.9.3. Застрахованият не е имал право да ползва и/или закупува тези здравни услуги и/или стоки от съответния изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки;
70.9.4. съответните здравни стоки и/или услуги са ползвани/закупени извън срока на валидност на персоналната здравна карта на застрахованото лице или то се е легитимирало със здравна карта на друго лице;
70.9.5. Застрахованият не е представил всички необходими и изискуеми, съгласно договора за медицинска застраховка и тези Общи условия доку- менти, доказващи претенцията му, включително и в допълнително предо- ставения му от Застрахователя срок по т. 79;
70.9.6. Застраховащият не е платил дължимата застрахователна премия / при договорено еднократно плащане/, или съответната поредна вноска от нея /ако е договорено разсрочено плащане/, поради което договорът за ме- дицинска застраховка не е влязъл в сила или са настъпили последиците по точки 27 и 28 от тези Общи условия;
70.9.7. при наличието на основание, предвидено в настоящите Общи усло- вия, в закон или друг нормативен акт, или уговорено в договора за медицин- ска застраховка.
71. През срока на действие на договора за медицинска застраховка Застра- хователят е длъжен:
71.1. при осъществен риск по този договор, финансово да обезпечи здрав- ните услуги и/или стоки, ползвани и/или получени от Застрахования на принципа на абонаментно обслужване или да възстанови на Застрахования направените от него разходи за такива здравни услуги и/или стоки, при спа- зването на изискванията на закона, договора за медицинска застраховка и тези Общи условия;
71.2. в съответствие с тези Общи условия да издаде персонална здравна карта на всеки Застрахован, като в случаите на групов договор да му я пре- даде, чрез Застраховащия;
71.3. да предоставя на Застраховащия и на Застрахованите всяка инфор- мация или данни, кояио съгласно договора и настоящите Общи условия, те имат право да получат, по реда и начина, предвиден за това;
71.4. да изпраща на Застраховащия, в зависимост от посочения в догово- ра начин за комуникация, информация за всяка промяна в първоначално приложения към договора за застраховка списък на изпълнителите на ме- дицинска помощ и/или доставчиците на здравни стоки в срок от 20 дни след промяната.
71.5. по реда, установен в договора, тези Общи условия и Вътрешните пра- вила за администриране на молби, жалби, сигнали и препоръки от ползва- тели на застрахователни услуги да отговаря на запитвания, молби, жалби и/ или възражения отправени от Застраховащия/Застрахования;
71.6. да пази личната/търговската тайна на Застраховащия и да не прави до- стояние пред трети за съответния договор лица, под каквато и да било фор- ма всякаква информация, свързана със сключването, съдържанието и/или изпълнението на съответния договор или всякаква информация или данни за Застраховащия или за Застрахованите, които са му станали известни във връзка с преговорите, сключването и/или изпълнението на договора;
71.7. да пази в пълна тайна и да не предоставя под никаква форма, в това число и на Застраховащия, каквато и да било информация, свързана със здравния статус на Застрахования, освен в случаите, предвидени в норма- тивен акт;
71.8. да обработва данните и информацията, представляващи лични данни на застрахованите лица при спазване изискванията на Закона за защита на личните данни и Общ регламент (ЕС) на Европейския парламент и на Съвета относно защита на данните 2016/679.
IX. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ
72. Застрахователят не е изпълнител и доставчик на здравни услуги и/или стоки и не може да бъде държан отговорен от Застраховащия/Застрахова-
ния за тяхното качество или срокове за изпълнение или доставка, или за каквито и да било възникнали проблеми в обслужването. При възникнали проблеми Застрахователят може да съдейства за изясняване на причини- те за тях, доколкото му позволяват условията на договора със съответния изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки.
73. Застрахователят организира провеждането на профилактични прегле- ди и изследвания, включени в покритието на Пакет „Профилактика и пред- пазване от заболяване” по съответния договор, при конкретно определени от него изпълнители на медицинска помощ. В този случай застрахованите лица не могат да ползват услугите на други изпълнители на медицинска помощ по този здравен пакет.
74. При избор на абонаментен принцип на обслужване и покритие по за- страхователен договор за територията на България, Застрахованият има право да ползва договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, да избира свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между изпълните- лите на медицинска помощ, с които Застрахователят има сключен договор.
74.1. С цел навременно и адекватно обслужване на застрахованите лица, Застрахователят осигурява център за обслужване на клиенти, който при необходимост насочва застрахованите лица към конкретен изпълнител на медицинска помощ и координира предоставянето на здравни услуги и стоки от страна на същия.
74.2. Медицинските документи, удостоверяващи ползване на здравни услу- ги и стоки се подписват от Застрахования;
74.3. Начинът на предоставяне и отчитане на здравни услуги и стоки от страна на изпълнителя на медицинска помощ е предмет на отделен дого- вор, сключван между него и Застрахователя.
75. Когато е избран принципът за възстановяване на разходи или Застрахо- вателят и изпълнителят/доставчикът на здравни услуги/стоки, нямат склю- чен договор за абонаментното предоставяне на конкретни здравни услуги и/ или стоки, същите се заплащат от Застрахования, който предявява своята претенция пред Застрахователя по реда на т. 53.
75.1. Претенцията се предявява в писмена форма по един от следните на- чини: чрез попълване на формуляр, по образец на Застрахователя, в ука- заните на Интернет страницата му териториални структури; по поща или с куриер – на адреса на централното управление на Застрахователя или онлайн – чрез обособена от Застрахователя платформа.
75.2. При предявяване на претенцията, Застрахованият получава входящ номер и/или номер на претенция.
76. С цел обосноваване на претенцията си по основание и размер, Застра- хованият представя комплект от документи, съгласно Приложение № 1 към Общите условия.
76.1. С цел определяне на основателността на претенцията, Застрахова- телят има право да изисква допълнителни медицински и финансови доку- менти.
76.2. Набавянето на необходимите документи е задължение на застрахова- ните лица. Разходите за издаване на документите са за сметка на застра- хованите лица.
77. Документите по т. 76 трябва да отговарят на следните изисквания:
77.1. финансовите документи да са четливи, без поправки или добавки и да отговарят на изискванията на българското законодателство. При представе- ни сканирани или ксерокопия на финансови документи, Застрахователят си запазва правото да изиска същите в оригинал, с цел определяне основани- ето и размера на дължимото обезщетение.
77.2. медицинските документи да са четливи и да съдържат подпис и печат на лекуващия лекар или на лечебното заведение.
77.3. рецептата трябва да бъде издадена на датата на прегледа и от лекаря, който го е извършил. В случай, че е издадено електронно предписание за лекарствен продукт (електронна рецепта), назначението от същото следва да е описано и в издадения медицински документ;
77.4. датата на фактурата и на фискалния бон не трябва да предхожда да- тата на прегледа и издаването на рецептата.
78. Застрахователят проверява претенцията и приложените към нея доку- менти и възстановява извършените разходи до размера на договорената застрахователна сума и/или лимит на отговорност, съгласно договорените покрити рискове и самоучастие на застрахованото лице.
79. В случай че Застрахованият не представи всички изискуеми документи към претенцията, или някой/и от представените документи не отговарят на нормативните изисквания относно техните реквизити, или са непълни и не дават на Застрахователя достатъчно данни за вземане на решение по пре- тенцията, Застрахователят, има право, в срок до 15 работни дни от получа- ването на претенцията, писмено да изиска от Застрахования да представи липсващите документи, съгласно Приложение № 1 от Общите условия.
79.1. В случай, че застрахованото лице не представи изисканите документи, Застрахователят се произнася мотивирано по основателността на претен- цията, не по-късно от шест месеца от датата на предявяването й.
79.2. В срок до 15 работни дни след постъпване на всички необходими доку- менти, Застрахователят определя и изплаща размера на застрахователна- та сума или мотивирано отказва плащането.
79.3. Застрахованият може да се информира за статуса на предявена от него претенция, чрез интернет страницата на Застрахователя.
79.4. Освен ако в договора не е уговорено друго, всяка писмена кореспон- денцията до Застрахования, в т.ч. уведомления, покани и становища, се изпраща на посочен от него в депозираното искане за плащане адрес на електронна поща.
80. Приложените към застрахователната претенция финансови документи не се връщат на Застрахования, при пълно или частично плащане на обе- зщетение по претенцията.
80.1. Връщане на документи по преписка се извършва въз основа на из- рично писмено искане от Застрахования, като оригиналните документи се предават на Застрахования с приемо – предавателен протокол или друг ме- тод удостоверяващ приемо-предаването, а към преписката се прилагат за- верени копия на върнатите документи. Копия на документи се изпращат на посочен от заявителя електронен адрес или чрез куриер, за негова сметка.
80.2. Връщане на оригинали на финансовите документи по частично пла- тена претенция се допуска, като върху оригинала на същите се поставят печат “платено“, с посочени сума и дата на плащане, както и печат на За- страхователя.
81. Застрахователят обезпечава финансово и възстановява разходи само за здравни услуги и/или стоки, необходимостта за ползването на които е възникнала и същите са ползвани и/или закупени през срока на договора за медицинска застраховка.
81.1. При направени разходи за лекарствени средства, предписани от ле-
кар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случаите, когато лекарствените средства са закупени не по-късно от 10 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на договора за медицинска застраховка.
81.2. При направени разходи за помощни или корекционни средства, пред- писани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случаите, когато същите са закупени не по-късно от 60 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на договора за ме- дицинска застраховка.
81.3. При направени разходи за клинико-лабораторни и инструментал- ни изследвания, предписани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случаите, когато същите са проведени не по-късно от 30 дни от датата на назначаването им, но само в срока на действие на договора за медицинска застраховка;
82. При претенция за възстановяване на разходи за лекарствени средства, предписани и закупени в количество, необходимо за лечение за срок по-дъ- лъг от тридесет дни, Застрахователят обезпечава само онази част от разхо- дите, съответстваща на количеството медикаменти, необходимо за лечение към момента на предявяване.
83. Плащането на застрахователната сума се извършва по саморъчно по- сочена от Застрахования банкова сметка. Застрахователят си запазва пра- вото да изиска от Застрахования представяне на удостоверение за валидна банкова сметка, издадено от обслужващата го банка.
84. Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и/или стоки, които не са във връзка с поставената диагноза и пред- писаното лечение.
84.1. Застрахователят има право да изиска допълнителен (контролен) пре- глед на лицето, с оглед диагностично уточнение и преценка на назначената терапия. Този вид преглед се извършва по изключение, след уведомяване на лицето за часа и мястото на прегледа и е за сметка на Застрахователя. При липса на потвърждение на диагноза и терапия Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и/или стоки.
84.2. В случаите, когато Застрахователят е отказал плащане на ползваните и/или закупените от Застрахования здравни услуги и/или стоки, поради ня- кое от основанията за това, предвидени в т. 70.9, Застрахованият е длъжен да заплати на съответния изпълнител/доставчик, ползваните и/или закупени от него здравни услуги и/или стоки. В случай, че Застрахователят поради каквато и да е причина е обезпечил ползваните/закупените здравни услуги/ стоки, Застрахованият следва да възстанови на Застрахователя платената сума, ведно със законната лихва, от датата на плащането.
85. Конкретните процедури за произнасяне по предявени претенции за изплащане на застрахователни суми/ обезщетения на основание сключен договор се регламентират в Правилата за ликвидация и уреждане на пре- тенции, които заедно с Приложение № 1 към настоящите Общи условия се публикуват на интернет страницата на Застрахователя и са достъпни за всички потребители на застрахователните услуги.
86. В случай на смърт на Застрахования, след като е получил здравни услу- ги и/или стоки, Застрахователят възстановява разходите или изплаща дъл- жимите суми за тях на правоимащите – здравни заведения или законните наследници, въз основа на представени документи. В случай на плащане на законните наследници, същите следва да представят Удостоверение за наследници.
X. ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗА- СТРАХОВКА
87. Всякакви изменения в договора за медицинска застраховка се извър- шват с анекс към него, подписан от Застраховащия и Застрахователя. При- съединяването на членове на семействата на застрахованите, ако не е било включено в първоначално сключения договор, се извършва по реда на т. 34 от настоящите Общи условия.
88. Договорът за медицинска застраховка се прекратява:
88.1. с изтичане на уговорения срок;
88.2. със смъртта на Застрахования;
88.3. по взаимно съгласие, като прекратяването се оформя в писмена фор- ма като анекс/ добавък, сключен между Застраховащия и Застрахователя.
88.4. с едномесечно писмено предизвестие отправено от всяка от страните (Застраховател или Застраховащ/ Застрахован) до другата страна по до- говора:
88.5. едностранно от страна на Застрахователя, без дължимо предизвестие:
88.5.1. в хипотезите и с последиците на т. 27, т. 38.2. и т. 39.1. от тези Общи условия;
88.5.2. в случай на установена измама, извършена от Застраховащия и/или Застрахования, или от трето лице, със знанието и без противопоставяне от страна на Застраховащия и/или Застрахования, при ползване на здравни услуги и стоки, предмет на застрахователния договор;
88.5.3. в случай на установено преднамерено излагане на опасност /предна- мерено действие/ от страна на Застрахования.
89. Застраховащият/ Застрахованият не може едностранно да прекратява договора за медицинска застраховка по реда на т. 88.4, когато е налице, която и да е от следните хипотези:
89.1. Застрахователят е изпълнил задълженията си по здравен пакет „Про- филактика и предпазване от заболяване” по отношение на повече от 50 % от застрахованите лица;
89.2. до края на срока на застрахователния договор остават по-малко от четири месеца;
89.3. общият размер на предявените претенции надвишава 50% от внесена- та застрахователна премия.
90. Когато договорът се прекратява при хипотезите на т. 88.3 и т. 88.4:
90.1. ако застрахователната премия е платена в пълен размер, Застрахова- телят възстановява на Застраховащия частта от премията съответстваща на периода от датата на прекратяване до края на срока на договора;
90.2. в случаите на разсрочено плащане Застрахователят има право да иска плащането на договорената застрахователна премия, до датата на прекра- тяване на договора.
XI. ДЕФИНИЦИИ
91. По смисъла на тези Общи условия:
91.1. „Договор за медицинска застраховка”, наричан за краткост „дого- вора” е договор за здравно (медицинско) застраховане, сключен съгласно настоящите Общи условия и Кодекса за застраховането;
91.2. „Отлагателен период“ е периодът, след датата на сключване на дого- вора, през който Застрахованият не може да ползва здравни услуги и стоки;
91.3. „Падеж“ е датата за плащане на застрахователната премия или на разсрочена вноска от нея;
91.4. „Здравен пакет” е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и/или стоки, които се покриват изцяло или частично от Застраховате- ля при условията на договора за медицинска застраховка, приложенията и анексите към него и тези Общи условия;
91.5. „Изпълнител на медицинска помощ” е физическо или юридическо лице, регистрирано по Закона за лечебните заведения и имащо право да извършва медицинска дейност, съгласно Българското законодателство. Не са Изпълнители на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на психично болни, алкохолици и наркомани, хосписи и домове за медико-со- циални грижи;
91.6. „Доставчик на здравни стоки” е търговец, регистриран по Търгов- ския закон, който има право да доставя, дистрибутира или продава здравни стоки;
91.7. „Медицинска помощ” е система от диагностични, лечебни, рехабили- тационни и/или профилактични услуги, осигурявани от медицински специа- листи или изпълнители на медицинска помощ;
91.8. „Дентална помощ” е система от профилактични, диагностични и ле- чебни услуги, осигурявани от лекари по дентална медицина или изпълни- телни на дентална помощ;
91.9. „Обем на медицинските услуги и стоки” е количеството здравни ус- луги и стоки, до които застрахованите лица имат достъп при определени условия, регламентирани в настоящите Общи условия и в договора;
91.10. „Обхват на здравните услуги и стоки” е видовото разнообразие на предоставяни здравни услуги и стоки, които се покриват напълно или частично от Застрахователя;
91.11. „Член на семейство на Застрахован” е физическо лице – съпруг, съпруга, включително лица, живеещи във фактическо извънбрачно съжи- телство /в едно домакинство и на съпружески начала/ и/или техните непъл- нолетни деца, включително деца на един от съпрузите или съвместно живе- ещите лица, осиновени деца или деца за които се грижат като настойници или попечители, на възраст от 0 месеца до 18 години. Пълнолетни деца се застраховат само, ако не са женени/ омъжени и живеят в едно домакинство с родителите си;
91.12. „Застрахователно събитие” е настъпването на покрит застрахова- телен риск през срока на действие на договора, изразяващо се в появилата се необходимост от ползването на здравни услуги и/или стоки в резултат на заболяване, обостряне на съществуващо заболяване или хронично такова, травми от злополуки и други нещастни случаи, а в случай че в договора е уговорено друго и диспансерно наблюдение;
91.13. „Заболяване” е съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза от практикуващ съгласно българското законода- телство лекар, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразе- ни в официални медицински документи;
91.14. „Акутно заболяване” е остро, често внезапно настъпило наруше- ние на основните жизнени функции на организма, с бързо прогресиране на симптоматиката, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт и изискващо спешна медицинска намеса. За тези нарушения /заболявания или наранявания/ се очаква да се повлияят бър- зо от адекватно лечение, насочено към възстановяване на здравословното състояние, което е било преди нарушението;
91.15. „Злополука” е събитие, настъпило внезапно, не по волята на За- страхования, което може да бъде определено по време и място и в срок до една година от датата на настъпването е причинило неработоспособност и/ или смърт;
91.16. За злополука се признават и случаите на:
91.16.1. изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и му- скули, вследствие внезапно напрягане на собствени сили;
91.16.2. неработоспособност и/или смърт, причинени от задължителна иму- низация;
91.16.3. заболявания, които са пряко следствие от настъпила злополука;
91.16.4. инфекции, при които заразната материя е проникнала при злополу- ка в организма на пострадалото лице;
91.16.5. ухапване от насекоми, с изключение на маларичен комар;
91.16.6. ухапване от влечуги и гризачи;
91.17. Не се считат за злополука нещастните случаи, настъпили в резултат на:
91.17.1. професионални заболявания;
91.17.2. заболявания от общ характер;
91.17.3. травматични увреждания, получени при епилептични припадъци, както и при припадъци, причинени от други заболявания (включително ко- лики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане, атеросклероза и други;
91.17.4. остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и сал- монелоза;
91.17.5. усложнение на бременността, раждането и следродовия период, аборт в извънболнични условия;
91.17.6. температурни влияния – простуда, измръзване, слънчев или топли- нен удар, слънчево изгаряне, възпалителни състояния на органи и системи, причинени от ниски температури;
91.17.7. медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако тя е наложена от самата злополука;
91.17.8. алкохолно въздействие, довело до смърт или травматични увреж- дания;
91.17.9. въздействие на наркотични вещества или техни аналози – стиму- латори, допингиращи средства, довело до смърт или травматични увреж- дания.
91.17.10. Не са злополука и ингвиналните и коремни хернии, дисковите хернии, радикулити, отлепване на ретината.
91.18. „Хронично заболяване” се определя като заболяване, болест, стра- дание или травма, които имат една или повече от следните характеристики:
– повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клиничната картина, лабораторните показатели;
– прогресивно развитие, понякога с ремисия, но без окончателно излеку- ване;
– изискващо поддържащо лечение – постоянно, сезонно или при обостряне, което нормализира състоянието, но не води до излекуване;
– изискващо диспансерно наблюдение, проследяване на патологичните от- клонения и внасяне на корекции в лечението;
– водещо до трайно ограничение на функцията на отделен орган или систе- ма и формиращо процент ТНР.
91.19. „Съществуващи преди договора състояния” – отклонение от нор- малния здравен статус, свързано с наличие на симптоми, клинична картина в различен стадий, патологични отклонения от референтните стойности на лабораторните показатели, евентуално провеждано лечение, проявили се през последните 5 години преди началото на застрахователното покритие, независимо от това дали е или не е потърсена лекарска помощ и дали е или не е поставена диагноза.
91.20. „Предходни заболявания” са всички диагностицирани отклонения от нормалния здравен статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, или актуално заболяване, за което има презумпция за минала анамнеза.
91.21. „Извънболнична медицинска помощ” включва здравни (медицин- ски) услуги, които се предоставят в амбулаторни условия, от лечебни заве- дения за извънболнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведения, в съответствие с медицинските стандарти.
91.22. „Болнична медицинска помощ” е стационарния престой и/или це- лият набор от здравни (медицински) услуги, които се предоставят от лечеб- ни заведения за болнична помощ, съгласно Закона за лечебните заведе- ния, в съответствие с медицинските стандарти съобразно здравословното състояние на застрахованото лице.
91.23. „Оперативно/хирургическо лечение” е непосредственият лечебен процес, когато с хирургически способи се извършва корекция на патологич- ни състояния на органи или системи, както и цялото многообразие от опе- ративни вмешателства, извършвани еднократно или многократно, но взаи- мосвързани – в точно определено време, отразено в оперативния журнал на амбулаторните или болнични звена, включващи операционна дейност в лечението.
91.24. „Медицински преглед” включва: анамнеза, установяване на обектив- но състояние, физикални и апаратни методи за изследване на здравослов- ното състояние на застрахованото лице, както и комплексна преценка на резултатите от клиничното търсене и чрез тях поставяне на диагноза и назначаване на лечение. По смисъла на тези Общи условия не са меди- цински прегледи, дейностите, изпълнени от екстрасенси, народни лечители и неправоспособни медицински (физически и юридически) лица. Медицин- ският преглед може да е извършен и в дома на пациента при неотложни показания.
91.25. „Медицински изследвания” са методи за разкриване на патологич- ните отклонения от нормалните физиологични показатели на организма, прилагани от квалифицирани лица, оторизирани в съответствие с действа- щото законодателство да ги извършват. Резултатите от медицинските из- следвания следва да бъдат отразени в официален медицински документ. Изследванията се назначават от съответния лекар-специалист по съще- ствуващи медицински показания.
91.26. „Наблюдение на бременност” включва предварително определени прегледи и изследвания, извършени с цел проследяване състоянието на бременната, плода и развитието на бременността.
91.27. „Раждане” е цялостна (включваща плод и плодни придатъци) експул- сия или екстракция на плод, който е потенциално жизнеспособен. Застра- хователното покритие за „раждане“ включва медицинска помощ, здравни грижи и битови условия, предоставяни на застрахованите лица в болнични условия по повод раждане. По настоящите Общи условия, Застрахователят обезпечава разходи свързани с раждане, единствено и само, ако същите са извършени в лечебно заведение за болнична медицинска помощ.
91.28. „Специализирано обгрижване” представлява оказването на, назна- чена от съответния лекар-специалист, помощ от медицинска сестра, реха- билитатор или от друго квалифицирано лице, която има за цел да спомогне процеса на оздравяване.
91.29. „Палиативни грижи” представляват грижи за облекчаване състоя- нието на неизлечимо болни и които не са предназначени или не могат да доведат до оздравяването им.
91.30. „Лекарствен продукт” е всеки краен продукт, който представлява активно вещество или комбинация от активни вещества, предназначени за лечение на заболявания при хора, произведени или допуснати офи- циално за внос в България и регистрирани за употреба в Изпълнителна агенция по лекарствата по Закона за лекарствените продукти в хуман- ната медицина. Лекарствените продукти следва да бъдат предписани от лекар във връзка с диагностицираната злополука или заболяване на застрахованите лица.
91.30.1. Не са лекарствени продукти всички билки, синтезирани билкови препарати и хомеопатични средства, препарати с превантивно действие, хранителни добавки, противозачатъчни средства, когато водещото е кон- трацептивното им действие, специализирани храни, биостимулаторите и медицинската козметика.
91.31. „Импланти” са медицински изделия, по смисъла на Закона за меди- цинските изделия, които се имплантират чрез хирургическа или друга меди- цинска интервенция в човешкото тяло и остават в него за период по-дълъг от 30 дни;
91.32. „Медицински консумативи и превързочни материали” са меди- цински изделия, по смисъла на Закона за медицинските изделия, необходи- ми в медицинската практика при извършване на диагностични и терапевтич- ни дейности, употребени в хода на профилактика, диагностика и лечение, съобразно дадено за тях лекарско предписание. Към тях спадат всички превързочни материали, хирургически игли и конци, хирургически платна, системи за трансфузия, абокат, инжекционни спринцовки, игли, катетри и други консумативи, свързани с диагностиката и лечението на застраховано- то лице. Не са консумативи изкуствени лещи, стентове, пейсмейкъри, изку- ствени стави, импланти и други остеосинтетични средства;
91.33. „Помощни средства“ са използваните средства за подпомагане и корекция на жизнени функции, предписани от лекар и закупени по време на действие на договора.
91.33.1. Помощни средства са: протези, патерици, бастуни, инвалидни сто- лове и колички, ортези, еластични чорапи, ортопедични стелки, еластични бандажни превръзки, уринатори;
91.33.2. Корекционни средства са: контактни лещи, стъкла за очила и слу- хови апарати.
91.34. „Специализиран медицински/ санитарен транспорт“ е транспор- тиране на Застрахования при необходимост, от медицинска гледна точка, от дома му или мястото на инцидента до лечебно заведение, или от едно ле- чебно заведение до друго лечебно заведение, осъществявано чрез специ- ализирано МПС с придружаващ медицински екип/лице на територията на Република България.
91.35. „Спешна медицинска помощ” включва всички медицински дейно-
сти, насочени към възстановяване на остро настъпили животозастрашава- щи нарушения и поддържане виталните функции на организма.
91.35.1. „Спешно състояние“ е всяко остро или внезапно възникнало състояние на нарушение на виталните функции на организма, свързано с нарушаване на морфологичната структура или спиране на функционал- ните процеси на един или няколко органа или системи в човешкото тяло, водещо непосредствено до смърт или трайно и тежко увреждане. Този тип състояния изискват незабавна намеса на подготвени за целта лица, които да осигурят поддържането на виталните функции на организма до поставя- нето на окончателната диагноза от медицински специалист/и и прилагане на реанимационни мероприятия или на интензивни грижи.
91.36. „Неотложна медицинска помощ” е медицинска дейност за оказва- не на срочна медицинска помощ на болни и пострадали лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.
91.36.1. „Неотложно състояние“ е всяко възникнало болестно състоя- ние или обострено хронично заболяване, което е довело до дискомфорт на лицето и е предпоставка за търсене на медицинска помощ и носи риск от евентуално нарушаване на морфологичната структура или спиране на функционалните процеси на един или няколко органа или системи в човеш- кото тяло. Неотложното състояние изисква бърза намеса от страна на ме- дицински специалист за изясняване и диагностициране на това състояние, предприемане на мерки за овладяване на придружаващите го симптоми и синдроми (болка, гадене, повръщане и други) и последващо предприемане на лечебни мероприятия.
91.37. „Самоучастие” е тази част от отговорността в случай на настъпване на застрахователно събитие, която Застрахованият поема за своя сметка и която не подлежи на възстановяване от Застрахователя. Размерът на само- участието се посочва в договора и се прилага за всеки възникнал случай. Самоучастието може да бъде безусловно или условно, като:
91.37.1. при „Безусловното самоучастие” Застрахованият поема отговор- ността при настъпване на застрахователно събитие до определен размер от цената на всяка услуга/стока;
91.37.2. при „Условното самоучастие” Застрахователят изплаща пълния размер на цената на услугата/стоката, ако тя надвишава самоучастието, определено в договора. Сумите, които не надвишават установения по дого- вора размер на условното самоучастие се поемат от Застрахования;
91.38. „Вторична профилактика“ е активен метод насочен към ранно от- криване на заболяването, преди пълното разгръщане на клиничната сим- птоматика чрез инициално лечение за подобряване на състоянието, реду- циране симптоматиката и превенция на хронифицирането на заболяването. Обект на вторичната профилактика са предимно видимо здрави лица, със заболяване в безсимптомен период или ранен клиничен стадий.
91.39. „Необходимо медицинско лечение“ са онези здравни услуги и сто- ки, които са:
91.39.1. есенциални за диагностициране и лечение на състоянието на паци- ента, болестта или травмата;
91.39.2. съобразени със симптомите на пациента, болестта или травмата;
91.39.3. съответстващи на общоприетата медицинска практика и професи- онални стандарти;
91.39.4. необходими по причини, различни от удобството и изгодата на па- циента или неговия лекар;
91.39.5. осигурявани от подходящо лечебно заведение, в подходящи усло- вия и с подходящо ниво на грижите и лечението на здравословното състо- яние на пациента;
91.39.6. осигурявани само за подходящото времетраене на лечението.
91.40. „Преднамерено излагане на опасност /преднамерено действие/“ означава умишлен, волеви и осъзнат акт на Застрахования, в резултат на който той уврежда или създава реална опасност за увреждане на здравето му и/или телесната му цялост.
91.41. „Екстремни спортове“ – видове спорт с висока степен на присъща- та опасност. Включват екстремни нива на височина, скорост, умения и сила, както и използването на специализирана екипировка за тяхното упражнява- не. Като „екстремни спортове“ се определят моторни, летателни, въздухо- плавателни, водоплавателни и подводни спортове и занимания, скокове от високо, катерене, спелеология, рафтинг.
91.42. „Безплодие (инфертилитет)“ е термин, който обединява три състо- яния: невъзможност да се зачене (стерилитет), невъзможност да бъде до- износена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносва- не), и нежизнеспособност на новороденото.
91.43. „Разумни и обичайни разходи“ са разходите, чиято стойност не надвишава:
91.43.1. 300% от стойността на проведени в системата на извънболнична- та медицинска помощ, „първичен преглед” и „вторичен преглед”, съобразно действащия към момента на ползване на услугата Националния рамков до- говор за медицинските дейности между Националната здравноосигурител- на каса и Българския лекарски съюз (наричан НРД);
91.43.2. 130% от стойността на клиничната пътека, кореспондираща на про- веденото болнично лечение, съобразно действащия към момента на постъ- пване в лечебното заведение НРД;
91.43.3. Максималната продажна цена на закупения лекарствен продукт, определена съгласно Регистъра на максималните продажни цени воден от Национален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствени продукти (на- ричан НСЦРЛП).
91.44. „Телемедицина“ е медико-консултативна дейност за оказване на срочна медицинска помощ от разстояние, чрез провеждане на консултатив- на беседа с лекар и/или интерпретация на показателите от проведени меди- ко-диагностични изследвания. Телемедицинската консултация се извършва от правоспособен лекар, чрез видео или аудио конферентна връзка с паци- енти, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяване.
XII. ДОПЪЛНИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
92. Суброгация и давност
92.1. С плащането от страна на Застрахователя по договора за медицин- ска застраховка, в случаите в които застрахователният риск е реализиран
в резултат на виновното поведение на трето лице, Застрахователят встъ- пва в правата на Застрахования срещу причинителя на вредата до размера на платеното обезщетение. Застрахованият се задължава да съдейства по всякакъв начин за реализиране правата на Застрахователя.
92.2. Отказът на Застрахования от правата му срещу трети лица няма сила спрямо Застрахователя, относно възможността последния да упражни пра- вата си.
92.3. Правата и задълженията по договора за медицинска застраховка във връзка със застрахователни суми или обезщетения се погасяват с триго- дишна давност, считано от датата на настъпване на застрахователно съби- тие.
93. Застрахователят е администратор на лични данни съгласно Общия ре- гламент относно защитата на данните (ЕС 2016/679).
93.1. Предоставената информация от застрахованите лица е поверителна и ще бъде използвана единствено за целите на здравното застраховане – оценката на риска, сключването, поддържането на застрахователния дого- вор и обработката на плащанията по него;
93.2. Предоставената от застрахованите лица информация представлява застрахователна тайна и може да бъде предоставяна на други лица, само в изрично определените от закона случаи;
93.3. Предоставянето на лични данни от Застраховащия/ Застрахования има доброволен характер, но отказът за предоставянето им е основание За- страхователят да откаже сключването на договор, в случай, че непредста- вянето на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска или по друг начин застрашава или възпрепятства реализацията на правата и задълженията на Застрахователя по застрахователния договор;
94. Застрахователят не дължи лихви за неправилно внесени от Застрахова- ния суми и несвоевременно получени застрахователни плащания.
95. Изменението или замяната на Общите условия с нови по време на дей- ствието на вече сключен застрахователен договор има сила, само ако същи- те са били дадени на застраховащия и той писмено ги е потвърдил.
96. За броенето на сроковете по договора за медицинска застраховка и тези Общи условия, когато изрично не е указано друго в тях, се прилага чл. 72 от Закона за задълженията и договорите. Навсякъде, където сроковете по договора за медицинска застраховка и тези Общи условия са определени в дни, се имат предвид календарни, а не работни дни, освен ако изрично не е посочено друго.
97. Всички съобщения и уведомления до Застрахователя, съгласно изис- кванията на настоящите Общи условия, трябва да бъдат в писмена форма и изпратени на адреса на електронната поща на определеното контактно лице или на адреса за кореспонденция, посочен в застрахователния до- говор.
98. Всяка от страните по договора за медицинска застраховка е длъжна писмено да съобщи на другата страна за всяка направена от нея промя- на в посочените в договора за медицинска застраховка данни за: фирмата (наименование, правно-организационната форма, седалището и адреса на управление), адреса за кореспонденция (ако е различен от адреса на управ- ление), структурното звено, служителя или адреса, електронния адрес. Ко- гато Застраховащият/Застрахованият е физическо лице, то е длъжно да уведоми писмено Застрахователя при промяна на адреса си /постоянен или настоящ/, телефона или електронния адрес. В случай, че задълженията по предходните изречения не са изпълнени, независимо от причината за това, всички уведомления, предизвестия, запитвания, възражения, молби или каквато и да било друга писмена кореспонденция, която е изпратена от другата страна на посочените в договора координати, се считат за връчени с всички последици от това.
99. В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен посредник, страните изрично посочват, дали обслужването на договора и размяната на кореспонденцията помежду им, ще се осъществи чрез него. В такъв случай, оторизираният застрахователен посредник се обвързва със задължението на Застраховащия по т. 98.
99.1. Застрахователят не може да бъде държан отговорен в случаите, ко- гато кореспонденцията не е предадена от застрахователния посредник на Застраховащия, вследствие на което за последния са настъпили вреди и/ или неблагоприятни последици.
100. От 0.00 часа на деня, определен за ефективно преминаване на страна- та към единната европейска валута, всички парични стойности по договора ще бъдат автоматично превалутирани от лева в евро, съгласно установени- те правила за превалутиране при приемането на Република България в Ев- розоната на страните членки на Европейския съюз, които са приели еврото за своя официална валута.
101. Заглавията на разделите по тези Общи условия са само указателни, с оглед систематизацията им и само от тях не могат да се правят изводи относно наличието или липсата на право или задължение на някоя от стра- ните, нито пък може да се извлича каквато и да било уредба на отношенията между страните по договора за медицинска застраховка, ако тези изводи не следват или не се опират на конкретна клауза или клаузи на тези Общи условия.
102. Застрахователният договор за медицинска застраховка, тези Общи ус- ловия, всички приложения, анекси/добавъци към него и приложенията към анексите/ добавъците, в своята цялост съдържат условията на договора за медицинска застраховка и са неразделни една от друга негови части.
103. Всички въпроси и спорове, породени от действието или тълкуването на застрахователния договор и/или приложенията и анексите/добавъците към него, и/или тези Общи условия се разрешават чрез преговори между страните, а при невъзможност за постигане на съгласие – от компетентния български съд.
104. За всички въпроси, неуредени в застрахователния договор за меди- цинска застраховка, всички приложения, анексите/ добавъци към него и приложенията към анексите/ добавъците и тези Общи условия се прилагат разпоредбите на Кодекса за застраховането, Закона за здравното осигу- ряване, Търговския закон и другите приложими норми на българското за- конодателство.
Настоящите Общи условия са приети с решение на Управителния съвет на
„Дженерали Застраховане” АД с Протокол № 50 от 30.11.2015 г., в сила от 01.12.2015 г., изменени и допълнени с Протокол № 31/28.08.2019 г., в сила от 01.09.2019 г. и с Протокол № 4 от 01.02.2023 г., в сила от 01.03.2023 г.
Приложение № 1
към Общи условия за Медицинска застраховка
НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ЗАВЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ ПО „МЕДИ- ЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА“
Всяка претенция се завежда с представяне на попълнена бланка „Искане за плащане”, придружена от посочените необходими документи, съобраз- но вида на направения разход, както следва:
При прегледи и манипулации в амбулаторни условия при възникнал здравен проблем:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
№ 119/98) с отразени диагноза, анамнеза, обективно състо- яние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение – ори- гинал /при невъзможност четливо копие/
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При клинико-лабораторни и клинико-инструментални изследвания, включително образна диагностика:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
ПАКЕТ „ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ“
№ 119/98) с отразени диагноза, анамнеза, обективно състо- яние, назначени изследвания и терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение – оригинал /при невъз- можност четливо копие/
• Резултати от проведените изследвания
• Разчитане/интерпретация на резултат от образно-диагно- стично изследване
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
За контрастно вещество при образни изследвания:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
№ 119/98), с отразени диагноза, анамнеза, обективно състо- яние, назначени изследвания и подпис и печат на лекарят или на лечебното заведение – оригинал /при невъзможност четливо копие/
• Разчитане/интерпретация на резултат от образно-диагно- стично изследване
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на заплатената здравна стока – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При физиотерапия и рехабилитация:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
№ 119/98) за извършен преглед от лекар – специалист, по профила на заболяването, с отразени диагноза, анамнеза, обективно състояние и препоръка за физиотерапия и реха- билитация, подпис и печат на лекарят/лечебното заведение
– оригинал /при невъзможност четливо копие/
• Амбулаторен лист, издаден от лекар – специалист по „физи- кална и рехабилитационна медицина“, с отразен преглед и назначен комплекс от процедури – оригинал /при невъзмож- ност четливо копие/
• Физиопроцедурна карта с назначени и проведени физиоте- рапевтични процедури – копие, заверено от лечебното заве- дение
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ-
ржаща всички нормативни реквизити, с описани вида и броя на платените процедури, както и техните индивидуални цени.
– оригинал
• Фискален бон – оригинал
При „Наблюдение на бременност“:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
№ 119/98) с отразени диагноза, анамнеза, обективно състо- яние, назначени изследвания и терапия, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение – оригинал /при невъз- можност четливо копие/
• Резултат/интерпретация от назначени и проведени изследва- ния.
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При договорена пакетна услуга „Наблюдение на бремен- ност“:
• При плащане на пакетна услуга/вноска по такава/ Застрахо- ваното лице задължително изисква издаване на фактура и фискален бон и спецификация, посочваща обхвата на пакета, с инидивидуализация на услугите включени в него.
• Застрахованото лице събира оригинали на всички меди- цински документи по реда на извършване на медицинските услуги, съобразно обема и срока на извършването им и при приключване на наблюдението, прилага всички документи / медицински и финансови/ към молбата за възстановяване на разходи. Задължително се представят:
• Амбулаторен лист за установяване на бременността – ориги- нал /при невъзможност четливо копие/
• Документ от лечебното заведение със списък на медицински- те услуги – по вид и брой, включени в пакета.
• Резултатите от назначените и извършени изследвания – копие
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
* Срокът за предявяване на претенция започва да тече от да- тата на последната извършена услуга от пакета за наблюдение на бременността.
При подготовка за планова хоспитализация:
• Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ
№ 119/98) с отразени диагноза, анамнеза, обективно състоя- ние, назначени консултации, изследвания с подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение – оригинал /при невъз- можност четливо копие/
• Резултат/интерпретация и заключения от назначените кон- султации и извършени изследвания
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При болнично лечение:
ПАКЕТ „БОЛНИЧНА ПОМОЩ“
• Епикриза с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/ отделение, дата и печат на лечебното заведение – оригинал / при невъзможност четливо копие/
• При „избор на лекар/екип“ – заявление за избор на лекар/екип
– копие, заверено от лечебното заведение
• Резултати от проведени изследвания, извън обхвата на кли- ничната пътека, (в случай че са назначени) – оригинал /при невъзможност четливо копие/
• Разчитания от образна диагностика, извън обхвата на клинич- ната пътека, (в случай че е назначена) – оригинал /при невъз- можност четливо копие/
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички необходими реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При физикална терапия и рехабилитация в специализи- рани лечебни заведения:
• Епикриза, от проведено болнично лечение, носеща подпис на лекуващия лекар и печат на лечебното заведение, с препоръ- ка за последващо рехабилитационно лечение – оригинал /при
невъзможност четливо копие/
• Епикриза от Специализирана болница за рехабилитация, отразяваща проведенофизикална терапия и/или рехабилита- ция – оригинал /при невъзможност четливо копие/
• Физиопроцедурна карта с назначени и проведени физиотера- певтични/рехабилитационни процедури – копие, заверено от лечебното заведение
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
При Раждане:
• Епикриза на родилката, носеща подпис на лекуващия лекар и печат на лечебното заведение – оригинал /при невъзможност четливо копие/.
• При „избор на лекар/екип“ – заявление за избор на лекар/ екип – копие, заверено от лечебното заведение.
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги – оригинал
• Фискален бон – оригинал
ПАКЕТ „КОМФОРТ“ | Допълнително поискани услуги при хоспитализация: • Епикриза, с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/ • Епикриза, с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/ отделение, дата и печат на лечебното заведение – оригинал / отделение, дата и печат на лечебното заведение – оригинал / при невъзможност четливо копие/ при невъзможност четливо копие/ • „Заявление за избор на лекар/екип от медицински специали- • Фактура, издадена на името на застрахованото лице, съдър- сти“ – копие, заверено от лечебното заведение жаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдър- ползваните медицински услуги – оригинал жаща всички нормативни реквизити и описание на ползвани- • Фискален бон – оригинал те медицински услуги – оригинал При „избор на лекар/екип“ за болнично лечение: • Фискален бон – оригинал |
ПАКЕТ „ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ“ | За лекарствени продукти: МЗ № 119/98), с отразени диагноза, анамнеза, обективно Лекарствени продукти, предписани на бяла рецептурна състояние, обосноваващи заплащане на медицински кон- бланка – образец МЗ: суматив и/или превързочен материал, назначение за пол- • Амбулаторен лист/епикриза – с отразени диагноза, анамнеза, зване на помощно средство, подпис и печат на лекарят или обективно състояние, вкл. предписаните лекарствени продук- на лечебното заведение – оригинал /при невъзможност чет- ти, с отразена дозировка и период на лечение – оригинал /при ливо копие/ невъзможност четливо копие/ • Рецепта, с подпис и печат на лекуващия лекар и дата на из- • Рецепта /бяла рецептурна бланка – образец МЗ/ – с отразено даване, с отразено назначение за закупуване на помощно количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис средство – оригинал. и печат на лекуващия лекар и дата на издаване – оригинал /в • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- случай, че рецептата е в режим „многократно предписване” – ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, ко- четливо копие/. личеството и единичните цени на закупените здравни стоки • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- – оригинал ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, • Фискален бон – оригинал количеството и единичните цени на закупените лекарствени За медицински изделия, при болнично лечение: продукти – оригинал • Епикриза, с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/ • Фискален бон – оригинал отделение, дата и печат на лечебното заведение – оригинал / Лекарствени продукти, предписани на рецептурна блан- при невъзможност четливо копие/ ка образец МЗ-НЗОК № 5 за едномесечна терапия: • Стикер, идентифициращ медицинското изделие – оригинал / • Амбулаторен лист – с отразени диагноза, анамнеза, обек- при невъзможност – копие, заверено от лечебното заведение/ тивно състояние, вкл. предписаните лекарствени продукти, • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- с отразена дозировка и период на лечение – оригинал /при ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, ко- невъзможност четливо копие/ личеството и единичните цени на закупените здравни стоки • Рецепта – рецептурна бланка образец МЗ-НЗОК № 5 – копие. – оригинал • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- • Фискален бон – оригинал ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, За диоптрични стъкла за очила или контактни лещи за количеството и единичните цени на закупените лекарствени корекция на зрението: продукти – оригинал • Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ • Фискален бон – оригинал № 119/98), с отразени диагноза, анамнеза, обективно състоя- Лекарствени продукти, предписани на рецептурна блан- ние, назначена оптична корекция, подпис и печат на лекарят ка образец МЗ-НЗОК № 5А с три отрязъка – А, В и С: или на лечебното заведение – оригинал /при невъзможност • Амбулаторен лист – с отразени диагноза, анамнеза, обек- четливо копие/ тивно състояние, вкл. предписаните лекарствени продукти, • Рецепта от офталмолог, с ясно посочени параметрите на ко- с отразена дозировка и период на лечение – оригинал /при рекцията на диоптъра – оригинал /при невъзможност четливо невъзможност четливо копие/ копие/ Копие от същия амбулаторен лист се прилага и към рецептур- • Описанието в рецептата е необходимо да отговаря на отразе- на бланка образец МЗ-НЗОК № 5А – отрязък В и С. ната корекция на диоптрите в амбулаторния лист от прегледа. • Рецепта – рецептурна бланка образец МЗ-НЗОК № 5А – от- • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- рязък А, В и С – копие ржаща всички нормативни реквизити, с посочени индивиду- • Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- ални стойности на „диоптрична рамка“, „диоптрични стъкла“ / ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, „диоптрични лещи“ и „монтаж“ – оригинал количеството и единичните цени на закупените лекарствени • Фискален бон – оригинал продукти – оригинал За да бъде приета от Застрахователя, като легитимно изда- • Фискален бон – оригинал дена, всяка рецептурна бланка, съдържа следните реквизити: За медицински консумативи, превързочни материали и имена, УИН, подпис и печат на лекаря, назначил лекарствена помощни средства: терапия, дата на предписване, режим на отпускане, име и въз- • Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на раст на пациента. |
ПАКЕТ „ДЕНТАЛНА ПОМОЩ“
При проведено дентално лечение:
• Амбулаторен лист, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, подпис и печат на лекарят по дентална медицина или на ле- чебното заведение – оригинал /при невъзможност четливо копие/.
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- ржаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание и индивидуални цени на предоставените дентални услуги – оригинал.
• Фискален бон – оригинал
При медикаментозно лечение, назначено от лекап но ден- тална медицина:
• Амбулаторен лист, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на
извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, назначена медикаментозна терапия, подпис и печат на лека- рят по дентална медицина или на лечебното заведение или Епикриза на пациента с подпис на лекуващия лекар и печат
– оригинал /при невъзможност четливо копие/.
• Рецепта /бяла рецептурна бланка – образец МЗ/ – с отразено количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис на лекуващия дентален лекар, печат на лечебното заведение и дата на издаване на рецептата – оригинал.
• Фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдъ- ржаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените лекарствени продукти – оригинал
• Фискален бон – оригинал
Забележки:
1. По всички застрахователни пакети, вместо фискален бон по смисъла на Наредба № Н-18/13.12.2006 г. за регистриране и отчитане чрез фискални устройства на продажбите в търговските обекти, изискванията към софтуерите за управлението им и изисквания към лицата, които извършват продажби чрез електронен магазин, като легитимен разходо-оправдателен документ доказващ извършения разход, Застрахователят приема и заверено от банката издател платежно нареждане, стига в същото да е визирано основание за плащане, отговарящо на посоченото издадената от доставчика на здравна стока/услуга фактура.
2. Застрахователят няма да изиска представяне на раходо-оправдателен документ – фактура, в случай че Застрахованото лице представи фискален бон, издаден от фискално устройство, съдържащ реквизитите по чл.114, ал.1, т.3, 4, 5, 7, 9 и 10 от Закона за ДДС, а именно: дата на издаване, име и адрес на доставчика, идентификационен номер по чл. 94, ал. 2 на доставчика име и адрес на получателя по доставката количеството и вида на стоката, вида на услугата датата, на която е възникнало данъчното събитие на доставката, или датата, на която е получено плащането.
3. При издадено „електронно предписание за лекарствен продукт“ (електронна рецепта), по смисъла на Наредба №4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, Застрахователят няма да изисква представянето на попълнена
„бяла рецептурна бланка – образец на МЗ“.
В тези случаи Застрахователят ще приеме претендирания разход като доказан по основание, в случай че закупените здравни стоки са подробно описани в издадения от лекуващия лекар медицински документ.
4. Представянето на „служебна бележка, издадена от лечебното заведение“, се изисква единствено и само в случай, че издадената фактура не съдържа данни за вид и единични стойности на заплатените за времето на болничния престой услуги.