Contract
МЕТОДИКА
за определяне размера на обезщетенията за неимуществени и имуществени вреди в следствие на телесно увреждане или смърт, причинени от ПТП
I. РЕД ЗА ПРЕДЯВЯВАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ И НЕОБХОДМИМИ ДОКУМЕНТИ
1. По реда на настоящата методика се разглеждат претенции и се определят обезщетения за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесни увреждания или смърт, настъпили като пряка и непосредствена последица от ПТП, причинено по вина на водач, собственик/ползвател на МПС, чиято гражданска отговорност е застрахована в ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД съгласно застрахователното покритие по чл. 493, ал. 1 и следващите от Кодекса за застраховането (КЗ) и при спазване на задължителните лимити на отговорност по чл. 492 КЗ.
2. Право да претендира обезщетение за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане или смърт има всяко трето лице, чието увреждане/смърт се явява пряка и непосредствена последица от ПТП. За трети лица се смятат всички увредени лица с изключение на лицето, което отговаря за причинените вреди, както и всички правоимащи лица в резултат на неговата смърт.
В случаите на смърт на пострадалото лице, се дължи обезщетение на увреденото лице, за претърпените от него имуществени и неимуществени вреди, вследствие смъртта на пострадалото лице. В случаите на телесно увреждане, на пострадалото лице се дължи обезщетение, за претърпените от него имуществени и неимуществени вреди.
3. След настъпването на застрахователното събитие (ПТП), третите увредени/пострадали лица подават писмено Уведомление за предявяване на претенция пред ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД, в което задължително се посочват:
3.1 трите си имена по документ за самоличност, XXX, точен и пълен адрес, и телефон за контакт;
3.2 дата, място и обстоятелства, при които е настъпило застрахователното събитие;
3.3 регистрационен номер на увредилото ги МПС, имената на водача и номера на застрахователната полица, въз основа на която се претендира обезщетението;
3.4 вида на вредите, за които се твърди, че са пряка и непосредствена последица от ПТП и за които се претендира обезщетението;
3.5 размер на претендираното обезщетение поотделно за имуществени и неимуществени вреди, както и за всеки един от претендиращите, ако е подадена една обща молба от няколко пострадали/увредени лица;
3.6 предявяван ли е иск по съдебен ред за присъждане на обезщетение за имуществени и неимуществени вреди за същото застрахователно събитие, ако да - срещу кого, пред кой съд, за какви суми и евентуално присъдено ли е с влязъл в сила съдебен акт, съответно изплатено ли е това обезщетение;
3.7 описание на приложените документи;
4. Писмената претенция се подписва лично от молителя или от упълномощено от него лице. В случай, че претенцията е предявена от пълномощник, към уведомлението задължително се прилага и копие от пълномощното. Пълномощното трябва да бъде или с нотариална заверка на подписа на упълномощителя, или адвокатско пълномощно от кочан и да съдържа изрични пълномощия за предявяване на претенция за изплащане на застрахователно обезщетение, за водене на преговори и сключване на споразумение за изплащане на определено обезщетение, респ. за крайно и окончателно уреждане на претенцията.
5. Пострадалото/увреденото лице носи тежестта да докаже основателността и размера на претенцията си, поради което към писмената претенция се прилагат и следните документи:
- оригинал или официално заверен препис от документ, издаден от компетентен държавен орган, удостоверяващ настъпването на застрахователното събитие, обстоятелствата, при които е настъпило и участието на пострадалия, като например: констативен протокол за ПТП с пострадали лица; протокол за ПТП от бланка; присъда, решение, постановление на разследващ орган на досъдебното производство и други подобни;
- оригинал или официално заверен препис от документ, издаден от компетентен държавен орган, удостоверяващ вината на застрахования водач/ собственик/ползвател на МПС, като например: влезли в сила присъда, решение, постановление на разследващ орган на досъдебното
производство, наказателно постановление за налагане на административно наказание и други. Описаните по-горе документи се представят от молителя, когато той е страна в съответния процес/процедура и/или е лице, което по закон се уведомява за резултатите от воденото разследване/дело;
- номер на банковата сметка, по която да бъде преведено обезщетението;
- пълномощно в оригинал и с нотариална заверка на подписа - когато се иска обезщетението да бъде преведено по банкова сметка на пълномощника, съдържащо изрично упълномощаване обезщетението да се получи от пълномощника;
- документи, които се представят при претенция за изплащане на обезщетение за неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане: първична и последваща медицинска документация, от която да е видно какви са настъпилите в резултат на събитието увреждания на здравето и телесната цялост на пострадалия, характера и степента на увреждането/ията, проведеното лечение, наличието на трайно или временно разстройство на здравето (например: епикризи, медицинско свидетелство от съдебен лекар, медицински направления, фишове за извършени прегледи, медицински документи за извършени специализирани изследвания и резултати от тях, ЕЕГ, рентгенови снимки и/или разритания на същите, болнични листове за временна нетрудоспособност, решения на ТЕЛК или други; медицинските документи се представят в оригинал или в заверено четливо копие;
- документи, които се представят при претенция за изплащане на обезщетение за неимуществени вреди вследствие на смърт: акт за смърт; удостоверение за наследници;
акт за раждане; удостоверение за родствени връзки или друг документ, удостоверяващ родствената връзка между правоимащото лице и загиналото при ПТП лице.
- други документи, които по преценка на правоимащото лице/неговия пълномощник или застрахователя могат да допринесат за изясняване на конкретния случай и определяне размера на обезщетението;
- разходно-оправдателни документи, удостоверяващи направените разходи за лечение, лекарства, разходи за погребение, траурни ритуали и др. – в случаите, в които се иска изплащане на обезщетение за имуществени вреди, като например: фактури, касови бонове и други.
6. Претенцията се предявява във всеки един офис на ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД, по пощата или в деловодството, където задължително се поставя входящ номер и дата, включително такива се поставят и на претенциите, отправени по пощата.
6.1. На всяка заведена претенция съответства номер на щета. Ако дружеството по друг повод е узнало за настъпването на събитието и е регистрирало щета, същата се обединява с постъпилата впоследствие претенция.
6.2. Претенциите за обезщетяване на имуществени вреди, свързани с неимуществените и изразяващи се в направени разходи по лечение на увреденото лице като лекарства, медикаменти, медицинско обслужване и други, се разглеждат в една преписка с претенциите за неимуществените вреди.
6.3. Правоимащото лице се уведомява писмено за документите, които следва да представи с оглед настоящата методика за установяване на претенцията му по основание и размер.
II. ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ПРЕТЪРПЕНИ НЕИМУЩЕСТВЕНИ И ИМУЩЕСТВЕНИ ВРЕДИ
1. Обезщетенията за имуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане и смърт се определят от Застрахователна експертна комисия (ЗЕК) в състав, назначен със Заповед на Изпълнителните директори на дружеството, в състав: доверен лекар, юрист, експерти – ликвидация на неимуществени щети. Комисията заседава поне веднъж седмично, а при необходимост и по- често, като за всяко заседание се изготвя протоколно решение, отразяващо взетото решение по претенцията.
1.1. Срокът за определяне на обезщетението по преписки, предявени по доброволен ред е петнадесет работни дни от датата на която е представен последният документ по претенцията, но не по-късно от три месеца от дата на предявяване на претенцията.
1.2. Размерът на обезщетенията за неимуществени вреди вследствие претърпени телесни увреждания се определят следвайки описаните в настоящата методика принципи, след отчитане на характера и степента на уврежданията, обстоятелства отразени в представените по преписката документи и съобразно резултатите от извършен медицински преглед (в случай, че такъв е необходим).
2. При определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди в следствие на телесни увреждания, задължително се вземат предвид следните критерии и икономически и финансови фактори за обезщетяване на претърпените вреди:
2.1. характер и степен на уврежданията;
2.2. интензитет и продължителност на претърпените физически болки и страдания, брой на телесните повреди;
2.3. протичане на оздравителния процес - продължителност и брой на престои в болнични заведения, извършени операции, проведени процедури, предстоящи в бъдеще нови медицински интервенции;
2.4. период на оздравителния процес (срок на лечение); възможност за пълно възстановяване от травмата; време за възстановяване;
2.5. усложнения вследствие на уврежданията; възможност за бъдещо влошаване на състоянието (по лекарска преценка);
2.6. остатъчни негативни последици от уврежданията; белези, загрозявания, осакатяване, необходимост от спазване на специален режим на живот и др.;
2.7. общо физическо състояние на пострадалия към момента на увреждането и установените предходни заболявания
2.8. наличие и процент на временна или трайна загуба на работоспособност, инвалидност;
2.9. възможност на пострадалия да се справя без чужда помощ или необходимостта от
такава;
2.10. професия на пострадалото лице и възможност след събитието отново да работи по
професията си;
2.11. начина на живот на пострадалия преди и след ПТП;
2.12. причинените морални и психически страдания;
2.13. социално-икономическите условия в страната;
2.14. съдебната практика при подобни случаи;
2.15. наличието на съпричиняване на вредоносния резултат от страна на пострадалия;
2.16. брой на лицата имащи право на обезщетение с оглед наличието на нормативно определени лимити на отговорност.
В случай, че лицето, претърпяло телесни наранявания, откаже лечение, не спазва лекарските предписания и процедури в рамките на оздравителния процес, не е извършило предписаните рехабилитации, сумата за обезщетение се редуцира.
3. Определяне на размера на обезщетението за неимуществени вреди при смърт:
А. Кръгът на лицата, имащи право на обезщетение за претърпени неимуществени вреди при смърт и дължимия размер се определят съгласно чл. 493а от КЗ.
Б. До влизането в сила на Наредбата за утвърждаване на Методиката по чл. 493а, за определянето размера на обезщетенията за пострадалите лица и за увредените лица по чл. 493а, ал. 3 за имуществените и неимуществените вреди вследствие на телесно увреждане, съответно смърт на пострадалия, включително за събития, настъпили преди 7.12.2018г., се прилага следния ред:
• При определяне на кръга на лицата се прилага задължителната съдебна практика
• При определяне на размера на обезщетението при смърт се вземат предвид следните критерии и икономически и финансови фактори за обезщетяване на претърпените вреди:
3.1. отношенията между загиналия при ПТП и претендиращите обезщетения правоимащи лица - родствена връзка с наследодателя, в какво качество наследника претендира обезщетение (майка, баща, съпруг/съпруга, дете);
3.2. живеещи в едно домакинство с починалия или не;
3.3. наличието на финансова и/или друга зависимост между тях;
3.4. степента на емоционална връзка;
3.5. възраст на починалия и неговите наследници - пълнолетни, непълнолетни, малолетни;
3.6. наличието на съпричиняване на вредоносния резултат от страна на починалия;
3.7. социален статус и доходи на починалия приживе;
ПТП
3.8. средна продължителност на живот, на база статистическите данни, генерирани от НОИ;
3.9. социално – икономическите условия на живот в страната към датата на настъпване на
3.10. брой на лицата, имащи право на обезщетение с оглед наличието на нормативно
определени лимити на отговорност;
3.11. съдебна практика към датата на настъпване на събитието.
3.12. други фактори, с оглед спецификата на конкретния случай.
(В) До влизането в сила на Наредбата за утвърждаване на методиката по чл. 493а, обезщетението за претърпените неимуществени вреди на лицата по чл. 493а, ал. 4 се определя в размер до 5000 лв. Същият размер се определя и за обезщетението за претърпените неимуществени вреди от тези лица за предявените от тях съдебни претенции в периода от 21 юни 2018 г. до 7.12.2018г.
4. Определяне на размера за обезщетение за имуществени вреди и пропуснати ползи във връзка с претърпени телесни увреждания и смърт:
Размерът на обезщетението за имуществени вреди се определя с разходно- оправдателни документи за реалното им извършване и след установяване на причинно-следствената връзка с произшествието.
5. При наличие на съпричиняване/съвина от страна на пострадалия/увредения, за определяне на крайния размер на обезщетение се прилага процент, отчитащ наличието на пострадалия/увредения за настъпване на ПТП и на вредоносните последици от него.
Съответният процент съпричиняване се приспада от обезщетението, независима дали се касае за неимуществени или за имуществени вреди.
6. Изключения:
(1) Застрахователят не изплаща обезщетения, в следните случаи:
• при липса на пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между вредата и конкретното събитие/ПТП
• при липса на виновно и противоправно поведение от страна на застрахованото лице.
• когато от представените документи, става ясно, че реално липсва вреда;
• в случаите, изчерпателно посочени в чл. 494 от Кодекса за застраховане.
(2) Застрахователят може да откаже заплащане за тези от пострадалите лица, за които успее да докаже, че доброволно са се качили в моторното превозно средство и са знаели, че владението върху моторното превозно средство е отнето чрез кражба, грабеж или престъпление по чл. 346 от Наказателния кодекс.
ІII. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Дефиниции:
Съпричиняване/съвина: Наличието на принос от страна на пострадалия за настъпване на ПТП и на вредоносните последици от него, като например, но не само: непоставяне на предпазен колан, каска, пресичане на необозначено/забранено за целта място и други подобни.
В случай на вреди, причинени на увредено трето лице, което е знаело или е било длъжно да знае, че водачът на моторното превозно средство е бил под въздействието на алкохол, наркотици или други упойващи вещества по време на пътнотранспортното произшествие. застрахователят може да прави възраженията на застрахования за съпричиняване от страна на третото увредено лице за понесените от него вреди.
Пострадало лице: „Пострадало е лице, на което е причинена смърт или което е претърпяло телесно увреждане от моторно превозно средство.“ - чл.478,ал.1 от КЗ;
Увредено лице: „Увредено е лицето, включително пострадалото лице, което има право на обезщетение за вреди, причинени от моторно превозно средство. "-чл.478,ал.2 от КЗ;
Застраховано лице - по смисъла на чл. 477 ал. 2 от КЗ застраховани са собственикът, ползвателят и държателят на моторното превозно средство, за което е налице валидно сключен застрахователен договор, както и всяко лице, което извършва фактически действия по управлението или ползването на моторното превозно средство на законно основание. Не е необходимо водачът да притежава изрично писмено пълномощно от лицата по изречение първо за управлението или ползването на моторното превозно средство.
Неимуществени вреди - съвкупността от претърпени от увреденото лице болки и страдания вследствие на телесни увреждания и/или негативни емоционални и психически изживявания в резултат на смъртта на пострадалото лице;
Имуществени вреди - разликата в имущественото състояние на пострадалия преди и след ПТП, като резултат от пряка причинно-следствена връзка между събитието и вредата;
Застрахователно обезщетение при неимуществени вреди - предназначено е да компенсира пострадалия/увреденото лице за вреди, които реално нямат паричен еквивалент;
Размер на обезщетението при неимуществени вреди - размер, който в най-
справедлива степен, съобразно наложените от съдебната практика критерии и в рамките на установения от КЗ лимит, да обезщети пострадалия/увреденото лице за претърпените вреди.
Телесната повреда е тежка, ако е причинено: продължително разстройство на съзнанието; постоянна слепота с едното или с двете очи; постоянна глухота; загуба на речта; детеродна неспособност; обезобразяване, което причинява завинаги разстройство на речта или на сетивен орган; загуба на единия бъбрек, слезката или на крило на белия дроб; загуба или осакатяване на крак или ръка; постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота.
Телесната повреда е средна, ако е причинено: трайно отслабване на зрението или слуха; трайно затрудняване на речта, на движението на крайниците, снагата или врата, на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност; счупване на челюст или избиване на зъби, без които се затруднява дъвченето или говоренето; обезобразяване на лицето или на други части от тялото; постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, или разстройство на здравето, временно опасно за живота; наранявания, които проникват в черепната, гръдната и коремната кухина.
Лека телесна повреда е разстройство на здравето, извън случаите на тежка и средна телесна повреда, както и случаите изразяващи се в причиняване на болка или страдание без разстройство на здравето.
2. Правилата на Методиката за определяне размера на обезщетенията заимуществени и неимуществени вреди вследствие на телесно увреждане или смърт, причинени при ПТП са задължителни за всички служители на дружеството.
3. Настоящата Методика е общодостъпна за всички служители, застраховани ипотребители на застрахователни услуги, а текстът на същата е оповестен на официалния сайт на дружеството.
4. Настоящата Методика се прилага в съответствие с действащите в Република България законови и подзаконови нормативни актове, като допълва и конкретизира Вътрешните правила на дружеството за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори /Правилата/, публикувани на интернет страницата на дружеството. За всички неуредени с настоящата методика въпроси се прилагат Правилата.
Заключителни разпоредби
§1 Настоящата Методика е приета на 04.05.2015 г. от Съвета на директорите на ЗАД „ОЗК – Застраховане” АД, на основание чл. 21, ал. 3 от Наредба № 49 на КФН от 16.10.2014 г. за задължителното застраховане по застраховки "Гражданска отговорност" на автомобилистите и "Злополука" на пътниците в средствата за обществен превоз и влиза в сила, считано от датата на нейното приемане. Изменена и допълнена от Съвета на директорите на 02.04.2019г., в сила от датата на приемането ѝ.