за изплащане на застрахователно обезщетение по „Медицинска застраховка за чужденци в България“/APPLICATION
ДО
„ГРУПАМА ЗАСТРАХОВАНЕ” ЕАД
Бул. Цариградско шосе № 47А, блок В, ет. 3 Гр. София 1124
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изплащане на застрахователно обезщетение по „Медицинска застраховка за чужденци в България“/APPLICATION
for payment of insurance indemnity for "Medical insurance for foreigners in Bulgaria“
Xxxxx за застрахованото лице: /Data for the insured person:
Име/Name : _
(имена на застрахования/Name of the insured person)
Адрес/Аdress:
(град, п.к., бул./ул., №,/city, p.o., blvd./ str.№)
ЕГН/PIN: Дата на раждане/Data of birth Националност/ nationality
Мобилен тел./Mobile phone: e-mail:
Данни на лицето, подало настоящото Заявление/Details of the person filed this Application:
Име :
( имена/name)
Адрес :
(град, п.к., бул./ул., №, /city, p.o., blvd./ str.№)
Мобилен тел./Mobile phone: e-mail:
в качеството си на: ❑ застрахован ❑ представител на застрахования ❑ наследник ❑ друго:
as: ❑ an insured ❑ a representative of the insured ❑ a successor ❑ other:
❑
амбулаторно/a mbulant
❑ не/no
❑ да/уеs
6. Ползвали ли сте за тези увреди болничен отпуск?/ Have you used for these injuries leave hospital?
❑
стационар/hospital
❑ не/no
❑ да/уеs
4. Имали ли сте подобни оплаквания, породени от предишни заболявания и/или травматични увреждания, какви са и какви органи или системи засягат?
Ако отговорът е „да“, моля отбележете: /Have you had similar complaints arising from previous diseases and
/ or traumatic injuries, what are and what organs or systems affected?
If the answer is "yes", please note:
5. Как е провеждано лечението?/How is organize the treatment?
Xxxx, отговорете ясно и изчерпателно на поставените въпроси/ Please answer clearly and comprehensively of the questions
1. Събитие/Event: ❑ Злополука/Accident ❑ Заболяване/ Illness ❑Друго/Other
1. Дата на настъпване на събитието /Date of the event: . .
2. Място на настъпване на събитието/ Place of event
3. Моля, опишете как е настъпило застрахователното събитие /какво е предприето, известена ли е асистиращата компания, какви разходи са направени и др. подробности/:
Please describe how the insurance event has occurred / what is undertaken, is the assisting company informed , what
Expenses are made and others/:
Xxxxx за застрахователното събитие/Information for the insurance event
Моля, обърнете D
7. Имате ли поставени диагнози за заболявания с хроничен характер, за които сте диспансеризиран и провеждате постоянно лечение? Have you been diagnosed with diseases from chronic character for which you have dispensary and regular treatment?
Ако отговорът е „да“, моля, отбележете за какви: If the answer is "yes", please specify what
for:
❑ да/yes
❑ не/no
8. Имате ли оплаквания с постоянен характер, за които не са провеждани изследвания и не е поставена диагноза? (в случай, че отговорът е положителен, моля, посочете какви са): Do you have symptoms of a permanent nature for which no studies have been conducted and is not diagnosed? (if yes, please specify what):
❑ да/yes
❑ не/no
9. В случай, че събитието е причинено от злополука, моля, отговорете, били ли сте под въздействието на алкохол или наркотици по време на застрахователното събитие? If the event is caused by accident, please answer, were you under the influence of alcohol or drugs at the time of the insured event?
❑ да/yes
❑ не/no
Моля, във връзка с гореописаното събитие да ми бъде изплатено застрахователно обезщетение в размер на: Please in connection with the above to be paid an insurance indemnity with amount of:
по банкова сметка/to a bank account валута/currency IBAN: ,
при банка/at bank: _
Във връзка с предявената претенция за обезщетение прилагам (задължавам се да предоставя) следните документи: In connection with the claim for indemnity I am applying (undertake to provide) the following documents:
❑ Медицински доклад/Medical report
❑ Епикриза /Medical history _
❑ Изследвания/Research
❑ Фактура/Касов бон/ Invoice/ cash receipt
❑ Други/Other: ❑
❑
❑
Декларации на застрахованото лице / Declarations of the insured person:
С настоящото декларирам, че:/Xxxxxx I declare that:
❑ съм/ be ❑ не съм получил и няма да получа обезщетение от трети лица по този случай.;/have not received and will not receive compensation from third parties in this case .;
❑ имам ❑ нямам друга xxxxxxx застраховка, която покрива същите рискове в друга застрахователна компания. Ако отговорът е да, моля, посочете застрахователната компания:/ I have no other valid insurance that covers the same risks to another insurance company. If yes, please give the insurance company:
С настоящото заявление декларирам, че дадените от мен отговори са верни и напълно отговарят на истината. Информиран/а съм, че при представяне на невярна информация, Застрахователят има право да откаже претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение, както и да прекрати застрахователното покритие./ With this I declare that the statements made by me are true and completely untrue. I am informed that for submission of false information, the Insurer is entitled to refuse the claim for payment of insurance indemnity and to terminate the insurance coverage.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност съгласно чл. 309 от НК на Република България./ I am informed that for false data I bear criminal responsibility under Art. 309 of the Criminal Code of the Republic of Bulgaria.
Запознат/а съм, че вписаните мои данни, които са лични по смисъла на Закона за защита на личните данни и Регламент (ЕС) 2016/679 на ЕП и Съвета от 27.04.2016 г., ще бъдат събирани и обработвани за целите и от лицата, посочени в „Уведомление за поверителност“, неразделна част към Общите условия на застраховката и достъпни на адрес: xxx.xxxxxxxx.xx./I am aware that my data, which are personal data within the meaning of the Law on the protection of personal data and General Data Protection Regulation (EU) 2016/679 of the Еuropean Parliament and of the Council of 27.04.2016 will be collected and processed for the purposes of and by the persons listed in the "Privacy Notice", an integral part of the General Terms and Conditions of Insurance and available at xxx.xxxxxxxx.xx.
Запознат/а съм, че за установяване на правни претенции Застрахователят „Групама Застраховане” ЕАД, ЕИК 131421443 може да иска и да получава от здравни, лечебни, медицински органи, институции и лица, данни, медицински и други документи относно здравословното ми състояние и здравно-осигурителния ми статус както и да обработва получените данни във връзка със застраховането ми./I am aware that in order to establish legal claims the Insurer “Groupama Zastrahovane” EAD, EIK 131421443 may also request and receive from health, medical, authorities, institutions and persons, data, medical and other documents concerning my health status and my health insurance status, as well as processing the received data in connection with my insurance.
Дата/Date: .
Подпис/Signature:………...........................................
2
УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА ПОВЕРИТЕЛНОСТ
във връзка с уреждане на претенции по застрахователни договори
1. ДАННИ ЗА АДМИНИСТРАТОРА НА ЛИЧНИ ДАННИ:
“Групама Застраховане“ ЕАД, ЕИК 131421443 (Администратор), с коорди- нати за връзка: Република България, гр. София, п.к. 1124, бул. „Xxxxxxxxx- ко шосе“ № 47А, Xxxx X, xx. 0, тел. 0000 000 00, ел. поща: xxxx@xxxxxxxx.xx, интернет страница: xxx.xxxxxxxx.xx.
2. КАКВИ ВАШИ ЛИЧНИ ДАННИ ОБРАБОТВАМЕ:
Личните данни, които обикновено се обработват от Администратора във връзка със сключване и изпълнение на застрахователен договор, са следните: а) Данни за идентификация
- Име, презиме и фамилия;
- Единен граждански номер (ЕГН)/Личен номер на чужденец (ЛНЧ) и/или дата на раждане;
- Адрес – постоянен или настоящ;
б) Основни данни
- собственост;
- пол, възраст, националност;
- професия/длъжност и други данни според застрахователния продукт;
- здравни данни: информация относно вашето здравно състояние (диагноза, епикризи, здравноосигурителен статус, други здравни документи), предоста- вена за целите на предявяването на претенция;
в) Банкова информация:
- номер на банковата Ви сметка (име на банка, IBAN, BIC, титуляр на сметка);
г) Други данни:
- телефон и електронна поща;
- записи на обаждания, които са нап- равени от и към контактния център на Администратора;
- електронна кореспонденция, писма, жалби, молби;
- друга обратна връзка, която Адми- нистраторът получава от вас;
- видео записи, които се правят с цел осигуряване на физическа сигурност в офисната мрежа на Администратора;
- клиентски номер, код или друг иден- тификатор, създаден от Администрато- ра за идентификация на ползватели.
3. ВАШИТЕ ЛИЧНИ ДАННИ ЩЕ СЕ ОБРАБОТВАТ ОТ АДМИНИСТРАТОРА ЗА СЛЕДНИТЕ ЦЕЛИ:
Предоставените от Вас лични данни ще бъдат използвани за целите на адми- нистриране на застрахователното правоотношение, включително, но не само, за целите на:
- обработване на претенции по повод настъпване на застрахователно xxxx- тие и изплащане на застрахователно обезщетение при ликвидация на пре- тенция;
- обслужване на застрахователния договор;
- плащане на застрахователната пре- мия;
- администриране на жалби;
- проучване на удовлетвореността на ползвателите на застрахователни услуги;
- презастраховане на рисковете;
- оценка на риска;
- предотвратяване на застрахователни измами;
- вътрешен, финансов и регулаторен одит; съхранение на данъчен и счето- воден регистър;
- изпълнение на законодателни изиск- вания, включително избягване на конфликт на интереси, корупционни практики и задължения по Закона за мерките срещу изпирането на пари, Закона за мерките срещу финансира- нето на тероризма.
4. ВАШИТЕ ЛИЧНИ ДАННИ ЩЕ СЕ ОБРАБОТВАТ ОТ АДМИНИСТРАТОРА НА СЛЕДНИТЕ ОСНОВАНИЯ:
а) За изпълнение на договор Администраторът обработва Вашите лични данни, за да изпълнява задъл- жения и да се ползва от правата по застрахователни договори. Админист- раторът може да обработва Ваши здравни данни за установяване, уп- ражняване или защита на законови претенции.
б) За изпълнение на нормативни задължения
Администраторът обработва Вашите идентификационните данни, за да спазим задължения, които са предви- xxxx в нормативен акт, така например:
- задължения за предоставяне на ин- формация на Комисията за финансов надзор или трети лица, посочени в Кодекса за застраховането;
- предоставяне на информация на Комисията за защита на потребителите или трети лица, предвидени в Закона за защита на потребителите;
- предоставяне на информация на Комисията за защита на личните данни във връзка със задължения, предвиде- ни в нормативната уредба за защита на личните данни – Закон за защита на личните данни, Регламент (ЕС) 2016/679 от 27 април 2016 година и др.;
- задължения, предвидени в Закона за счетоводството и Данъчно- осигурителния процесуален кодекс и други свързани нормативни актове, във връзка с воденето на правилно и законосъобразно счетоводство;
- предоставяне на информация на съда и трети лица, в рамките на производс- тво пред съд, съобразно изискванията на приложимите към производството процесуални и материалноправни нормативни актове.
в) След Ваше съгласие
В някои случаи Администраторът обра- ботва Вашите лични данни, само след
предварителното Ви писмено съгласие. Съгласието е отделно основание за обработване на личните Ви данни и целта на обработката е посочена в него.
г) С оглед легитимния интерес на Администратора
Администраторът обработва Вашите лични данни на основание легитимния си интерес, за да изпълнява задълже- нията си по застрахователните догово- ри и да повиши качеството на предос- тавяните услуги; за превенция срещу застрахователни измами; анализ на портфейла и презастраховане.
5. КООРДИНАТИ ЗА ВРЪЗКА С ДЛЪЖНОСТНОТО ЛИЦЕ ПО ЗАЩИТА НА ДАННИТЕ НА АДМИНИСТРАТОРА:
Можете да се свържете с длъжностното лице по защита на данните при Адми- нистратора по следния начин:
- ел. поща: xxx@xxxxxxxx.xx;
- на адрес за кореспонденция: гр. София, п.к. 1124, бул. „Цариградско шосе“ № 47А, Блок В, ет. 3.
6. ВАШИТЕ ДАННИ ЩЕ БЪДАТ ПРЕДОСТАВЕНИ НА СЛЕДНИТЕ ПОЛУЧАТЕЛИ:
При спазване на законовите изисква- ния е възможно Администраторът да разкрие Ваши лични данни на следни- те лица:
- Доставчици на услуги (консултанти, експерти, оценители, адвокати) - при използване на услуги, свързани с изпълнение на задължения по застра- хователния договор и изплащане на застрахователното обезщетение, тех- ническа поддръжка на информационни системи и оперативна поддръжка на дейността, е възможно Администрато- рът да разкрие лични данни. Подобно разкриване на данни се осъществява само при наличие на основателна причина за това и въз основа на пис- мена договорка получателите да оси- гурят адекватно ниво на защита;
- подизпълнители – при предоставяне на услуги от името на Администратора на и извън територията на Република България, в т.ч. в трети страни извън ЕС при спазване на изискванията на чл. 13 е от Регламента. Подобно разк- риване на данни се осъществява само при наличие на основателна причина за това и въз основа на писмена дого- ворка подизпълнителите да осигурят адекватно ниво на защита;
- други дружества в групата на Адми- нистратора - Разкриване на лични данни в този случай се извършва при спазване на приложимото българско и европейско законодателство, в т.ч. на
„Групама Животозастраховане“ ЕАД за целите на съвместна администрация от
споделена ИТ инфраструктура и слу- жители;
- презастрахователи - В изпълнение на законовото си задължение да осигури покритие на застрахователния си пор- тфейл, Администраторът може да разк- рие Ваши лични данни на презастра- хователи, презастрахователни брокери и техни представители;
- застрахователни посредници (агенти, xxxxxxx и др.) – за осъществяване на застрахователно посредничество, като Вашите лични данни обикновено са споделени с тях директно от Вас;
- лица, предоставящи услуги по орга- низиране, съхраняване, индексиране и унищожаване на архиви на хартиен и/или електронен носител;
- компетентни органи, които по силата на нормативен акт имат правомощия да изискват предоставянето на инфор- мация, сред която и лични данни, като например – съдилища, прокуратура, различни регулаторни органи като Комисия за защита на потребителите, Комисия за финансов надзор, Комисия за защита на личните данни, органи с правомощия по защита на национална- та сигурност и обществен ред;
- държавни органи и институции, които осъществяват съдействие на Админис- тратора, в т.ч. - НАП, НЗОК/РЗОК, НОИ, БНБ, Прокуратура и разследващи органи, Агенция по заетостта и др. – за установяване на правни претенции;
- лицензирани здравни, лечебни, ме- дицински органи, институции и лица – за предварителна и последваща оцен- ка на риска, включително и при лик- видация на претенции;
- вътрешни и външни одитори на про- цеси, финансови и регулаторни отчети и справки – за нуждите на съответните одиторски проверки;
- пощенски оператори, с оглед изпра- щане и получаване на пратки, съдър- жащи документи и необходимостта от удостоверяване на самоличността при връчването им;
- лица, които по възлагане поддържат оборудване, софтуер и хардуер, из- ползвани за обработка на лични данни и необходим за изграждане на мрежата на дружеството и за извършване на различни услуги по отчитане и разп- лащане по продукти, техническа под- дръжка и др.;
- лица, предоставящи сервизна под- дръжка на крайни устройства; кол центрове, които съдействат на Адми- нистратора при продажбата на застра- хователни продукти и при обслужване
на клиентите преди и през времетрае- не на договорните отношения;
- банки за обслужване на плащанията, извършени от Вас;
- охранителни фирми, притежаващи лиценз за извършване на частна охра- нителна дейност във връзка с обработ- ване на видеозаписите от обекти на Администратора и/или осигуряване на пропускателния режим в обектите.
7. СРОК ЗА СЪХРАНЕНИЕ НА ВАШИТЕ ЛИЧНИ ДАННИ ОТ АДМИНИСТРАТОРА:
Администраторът съхранява и адми- нистрира отделни документи, съдър- жащи Ваши лични данни, за следните срокове:
- Застрахователните договори и доку- менти, които са съществена част от него (предложение за сключване на застрахователен договор, полица, анекси и др.) – максимален срок от 16 години, считано от датата на изтичане на застрахователния договор, като срокът е в зависимост от вида застра- ховка;
- документи относно застрахователна претенция – максимален срок от 16 години, считано от датата на предявя- ване на претенция, като срокът е в зависимост от вида застраховка.
8. ВАШИТЕ ПРАВА ПО ОТНОШЕНИЕ НА ЛИЧНИТЕ ВИ ДАННИ, КОИТО СЕ ОБРАБОТВАТ ОТ АДМИНИСТРАТОРА:
Във всеки момент докато Администра- торът съхранява или обработва лични- те Ви данни имате следните права:
- Да изискате от Администратора дос- тъп до, коригиране или изтриване на личните данни, или ограничаване на обработването на лични данни, свър- зани с Вас, или да направите възраже- ние срещу обработването, както и право на преносимост на личните данни;
- да оттеглите даденото от Вас изрично съгласие за обработване на личните Ви данни за целите, за които сте го пре- доставили;
- да възразите срещу обработване на лични данни, отнасящи се до Вас, което се основава на законните инте- реси на Администратора;
- да възразите срещу профилирането на личните Ви данни;
- да бъдете уведомен/а за нарушение на сигурността на личните данни;
- да получите обезщетение за претър- пени вреди;
- да подадете жалба пред Комисията за защита на личните данни (КЗЛД).
- да получите защита по съдебен и административен ред (право на пода- ване на жалба до надзорен орган; право на ефективна съдебна защита срещу надзорен орган; право на ефек- тивна съдебна защита срещу админис- тратор или обработващ лични данни). Предоставените съгласия могат да бъдат оттеглени по всяко време. От- теглянето на съгласието няма отраже- ние върху изпълнението на договорни- те задължения на Администратора. Ако оттеглите съгласието си за обработва- не на лични данни, Администраторът няма да използва личните Ви данни и информация за целите, за които сте дали съгласие. Оттеглянето на съгла- сието не засяга законосъобразността на обработването, основано на дадено съгласие преди неговото оттегляне.
Когато Администраторът обработва личните Ви данни за целите на обра- ботка и изплащане на претенции, както и с цел да изпълни свои норма- тивни задължения, тази обработка е задължителна за изпълнение на тези цели. Без тези данни, Администраторът не би могъл да изпълни задълженията си на застраховател. Ако не предоста- вите данни за идентификация, основни и банкови данни, Администраторът не би могъл да изпълни задълженията си по застрахователния договор.
ПОДПИС НА КЛИЕНТ
Подробна информация относно Защи- тата на личните Ви данни, ще намери- те в Политика за защита на личните данни на Администратора на интернет страница-та: xxx.xxxxxxxx.xx, както и във всеки офис на Администратора, неговите агенти и брокерите. Редът и начинът, по които можете да подадете искане за упражняване на правата си е описан в Процедура за Обработване на искания, свързани с упражняването на индивидуални права, която е прило- жение към Политика за защита на личните данни.
Запознах се с настоящата информация:
…………………………………… ……………………………………………………………………………………..………………………………………… …………………………...…………… (дата) (три имена) (подпис)