Common use of For Social Security Administration Clause in Contracts

For Social Security Administration. (Signature) Xxx Xxxxxx Associate Commissioner, Office of Central Operations Date (Signature) Name: Title: Company Name: Date Attachment A – Form SSA-88‌ SAMPLE 24 of 45 Table of Conten User Agreement Between SSA and Requesting Party for CBSV Effective 10/1/14 Attachment B-1 – Form SSA 89‌ SAMPLE Attachment B-2 – Form SSA 89-S‌ Nombre en letra de molde Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Quiero que esta información sea divulgada porque estoy llevando a cabo la siguiente transacción de negocios Razones para solicitar el CBSV: (Favor de marcar todo lo que aplique a esta divulgación) Empresa hipotecária con Investigación de antecedentes Investigación crediticia Empresa”): Servicios bancarios la siguiente empresa (“la Requisito para obtener una licencia Otra razón (explique) SAMPLE Nombre de la Empresa Dirección Yo autorizo a la Administración del Seguro Social a que verifique mi nombre y número de Seguro Social (SSN, sus siglas en inglés) a la Empresa o al agente de la Empresa, si procede, para el propósito que he identificado. El nombre y la dirección del agente de la Empresa es: Yo soy la persona a quien el número de Seguro Social fue emitió o el representante legal de un menor o el representante legal de una persona quien ha sido declarado por la corte un adulto incompetente. Yo declaro y afirmo bajo xxxx de perjurio que la información contenida aquí es verdadera y correcta. Yo reconozco que si hago alguna representación, que yo sé que es falsa, para obtener información de los registros del Seguro Social, puedo ser declarado culpable de un delito menor y penalizado con una multa de hasta $5,000. Este consentimiento xx xxxxxx por xxxx de la fecha en que es firmado. (Sus iniciales, por favor.) Firma Fecha en que firmó Parentesco (si no es la persona a quien le pertenece el SSN): Información de contacto de la persona que firma esta autorización: Dirección Cuidad/Estado/Zona Postal Número telefónico Formulario SSA-89 (Página 1 de 2)

For Social Security Administration. (Signature) Xxx Xxxxxx Associate Commissioner, Office of Central Operations Date (Signature) Name: Title: Company Name: Date Attachment A – Form SSA-88‌ SAMPLE 24 of 45 46 Table of Conten User Agreement Between SSA and Requesting Party for CBSV Effective 10/1/14 Attachment B-1 – B - Form SSA 89‌ SAMPLE Attachment B-2 – Form SSA 89-S‌ Nombre en letra de molde Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Quiero que esta información sea divulgada porque estoy llevando a cabo la siguiente transacción de negocios Razones para solicitar el CBSV: (Favor de marcar todo lo que aplique a esta divulgación) Empresa hipotecária con Investigación de antecedentes Investigación crediticia Empresa”): Servicios bancarios la siguiente empresa (“la Requisito para obtener una licencia Otra razón (explique) SAMPLE con la siguiente empresa (“la Empresa”): Nombre de la Empresa Dirección SAMPLE Yo autorizo a la Administración del Seguro Social a que verifique mi nombre y número de Seguro Social (SSN, sus siglas en inglés) a la Empresa o al agente de la Empresa, si procede, para el propósito que he identificado. El nombre y la dirección del agente de la Empresa es: Yo soy la persona a quien el número de Seguro Social fue emitió o el representante legal de un menor o el representante legal de una persona quien ha sido declarado por la corte un adulto incompetente. Yo declaro y afirmo bajo xxxx de perjurio que la información contenida aquí es verdadera y correcta. Yo reconozco que si hago alguna representación, que yo sé que es falsa, para obtener información de los registros del Seguro Social, puedo ser declarado culpable de un delito menor y penalizado con una multa de hasta $5,000. Este consentimiento xx xxxxxx por xxxx de la fecha en que es firmado. (Sus iniciales, por favor.) Firma Fecha en que firmó Parentesco (si no es la persona a quien le pertenece el SSN): Información de contacto de la persona que firma esta autorización: Dirección Cuidad/Estado/Zona Postal Número telefónico Formulario SSA-89 (Página 1 de 2)