Common use of INFORMACIÓN DE PAGO Clause in Contracts

INFORMACIÓN DE PAGO. Autorizo a Xxxx Direct Family Care PLLC, a facturar automáticamente la tarjeta que se indica a continuación según lo especificado: Monto: $ para suscripción mensual y cargos incidentales; Facturación inicial mensual en: / / Finalizar la facturación cuando: El cliente proporciona la cancelación por escrito Tipo de tarjeta de crédito: [ ] Visa, [ ] MasterCard, [ ] American Express, [ ] Discover Número de tarjeta de crédito: Expira: Nombre del titular de la tarjeta: Como se muestra en la tarjeta CVC (Código de seguridad) Firma del cliente: Fecha: AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL INDIVIDUO PARA FIRMAR/ACTUAR EN NOMBRE DEL PACIENTE FECHA FIRMA No puedo pagar a través de crédito/débito o solicito a Xxxx Direct Family Care PLLC que me apruebe para el pago por medios no automáticos: □ Efectivo □ Cheque Este acuerdo ("Acuerdo") se celebra entre Xxxx Direct Family Care PLLC ("Proveedor"), cuyo consultorio médico principal se encuentra en: 0000 X Xxxxxxxx Xxx 000, x

INFORMACIÓN DE PAGO. Autorizo a Xxxx Kohl Direct Family Care PLLC, a facturar automáticamente la tarjeta que se indica a continuación según lo especificado: Monto: $ para suscripción mensual y cargos incidentales; Facturación inicial mensual en: / / Finalizar la facturación cuando: El cliente proporciona la cancelación por escrito Tipo de tarjeta de crédito: [ ] Visa, [ ] MasterCard, [ ] American Express, [ ] Discover Número de tarjeta de crédito: Expira: Nombre del titular de la tarjeta: Como se muestra en la tarjeta CVC (Código de seguridad) Firma del cliente: Fecha: AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL INDIVIDUO PARA FIRMAR/ACTUAR EN NOMBRE DEL PACIENTE FECHA FIRMA No puedo pagar a través de crédito/débito o solicito a Xxxx Kohl Direct Family Care PLLC que me apruebe para el pago por medios no automáticos: □ Efectivo □ Cheque Este acuerdo ("Acuerdo") se celebra entre Xxxx Kohl Direct Family Care PLLC ("Proveedor"), cuyo consultorio médico principal se encuentra en: 0000 X Xxxxxxxx Xxx 000, x

INFORMACIÓN DE PAGO. Autorizo a Xxxx Kohl Direct Family Care PLLC, a facturar automáticamente la tarjeta que se indica a continuación según lo especificado: Monto: $ para suscripción mensual y cargos incidentales; Facturación inicial mensual en: / / Finalizar la facturación cuando: El cliente proporciona la cancelación por escrito Tipo de tarjeta de crédito: [ ] Visa, [ ] MasterCard, [ ] American Express, [ ] Discover Número de tarjeta de crédito: Expira: Nombre del titular de la tarjeta: Como se muestra en la tarjeta CVC (Código de seguridad) Firma del cliente: Fecha: AUTORIZACIÓN POR PARTE DEL INDIVIDUO PARA FIRMAR/ACTUAR EN NOMBRE DEL PACIENTE FECHA FIRMA No puedo pagar a través de crédito/débito o solicito a Xxxx Kohl Direct Family Care PLLC que me apruebe para el pago por medios no automáticos: □ Efectivo □ Cheque Este acuerdo ("Acuerdo") se celebra entre Xxxx Direct Family Care PLLC ("Proveedor"), cuyo consultorio médico principal se encuentra en: 0000 X Xxxxxxxx Xxx 000, x