Common use of TABLA DE BENEFICIOS Clause in Contracts

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo Cuarto de hospital privado o semi-privado y alimentación Sin límite Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios por maternidad (excepto planes IV, V y VI) (No se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 Cobertura del recién nacido (No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos y hereditarios • Manifestados antes de los 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por Xxxxxxxxx, de por vida) $25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Titular del Certificado. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al Asegurado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los Asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima del deducible. Una vez que la cantidad máxima correspondiente al deducible por póliza ha sido alcanzada, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos tres

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos Cobertura (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo Cuarto En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privado privada o semi-privado privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios $2,000 por día Cuidados de maternidad (excepto los planes IVC Plus, V D y VIE) (No no se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 4,000 Cobertura del recién nacido (No no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Condiciones congénitas y hereditarios hereditarias: • Manifestados Manifestadas antes de los la edad de 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • Manifestados a la edad de 18 años de edad o después (por XxxxxxxxxAsegu- rado, de por vida) 100000 $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por aseguradoAsegurado, de por vida) $250,000 Transportación 500,000 Transporte por ambulancia aérea (por XxxxxxxxxAsegurado, de por vida) $25,000 Transportación 100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento Reconocimiento médico de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos rutina del adulto (por incidenteasegurado, por año, no aplica deducible) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas 500 Reconocimiento médico de xxxxxx xxxxxxxxxx (cobertura máxima por Asegurado asegurado, por año, no aplica deducible) $500 Cuidados de custodia por diagnóstico de Alzheimer $5,000 de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Titular del CertificadoAsegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al AseguradoAsegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los Asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima del deducible. Una vez que la cantidad máxima correspondiente al deducible por póliza ha sido alcanzada, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos tresTodos

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo Cuarto Habitación de hospital privado privada o semi-privado semiprivada y alimentación aliment- ación Sin límite Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios por maternidad (excepto planes IV, V y VI) (No se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 Cobertura del recién nacido (No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos y hereditarios • Manifestados antes de los 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por Xxxxxxxxx, de por vida) $25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos Choice (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas 10,000 Reconocimiento médico de rutina del adulto (cobertura máxima por Asegurado de asegu- rado, por vida después de 24 meses de cobertura continuaaño, no aplica deducible) $25,000 200 Reconocimiento médico de xxxxxx xxxxxxxxxx (por asegu- rado, por año, no aplica deducible) $200 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Titular del CertificadoAsegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al AseguradoAsegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los Asegurados asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del deduciblepaís de residencia. Una vez que la cantidad máxima correspondiente las cantidades máximas correspondientes al deducible por póliza ha han sido alcanzadaalcanzadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos trestres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para acumular al deducible corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente añopóliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Asegurado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible establecido. • Un (1) coaseguro por Asegurado, por año póliza. • En el caso de un accidente que involucre a múltiples miembros de una familia asegurada bajo la misma póliza, se aplicará un máximo de dos (2) coaseguros para este incidente. Otros coaseguros para enfermedades o lesiones no rela- cionadas con el accidente pueden ser aplicados a los miembros de la familia a quienes no se les aplicó un coaseguro. • Si se notifica a USA Medical Services como es requerido en la póliza, el coase- guro no será aplicado a los servicios médicos recibidos en el país de residencia (excepto México).

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos Cubiertos (por AseguradoAfiliado, por Año PólizaContrato) Beneficio máximo Enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares $150,000 Cirugía cardiaca y angioplastía $150,000 Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, y la cirugía reconstructiva $200,000 Trauma grave (Politraumatismo), incluyendo rehabilitación $150,000 Insuficiencia renal crónica (diálisis) $100,000 Quemaduras xxxxxx incluyendo la cirugía reconstructiva $300,000 Desorden infeccioso grave (Septicemia) $150,000 Gastos Cubiertos (por Afiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Trasplantes de órganos: (por Afiliado, de por vida) • Corazón • Corazón / Pulmón • Pulmón • Páncreas • Páncreas / Riñón • Riñón • Hígado • Médula ósea $300,000 $300,000 $250,000 $250,000 $300,000 $200,000 $200,000 $250,000 Servicio de ambulancia aérea (por Afiliado, de por vida) $25,000 En la Red de Proveedores Fuera de la Red de Proveedores Cuarto de regular del hospital privado o semi-privado y alimentación Sin límite Unidad $500 por día Cuarto de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios por maternidad (excepto planes IV, V y VI) (No se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 Cobertura del recién nacido (No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos y hereditarios • Manifestados antes de los 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por Xxxxxxxxx, de por vida) $25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 día DEDUCIBLE • Todos los asegurados Afiliados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible por cada año pólizacontrato, según el plan seleccionado por el Titular del CertificadoContrato. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoAfiliado, por año póliza contrato antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al Aseguradoafiliado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individualesindi- viduales. Todos los Asegurados afiliados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima del deducible. Una vez que la cantidad máxima correspondiente al deducible por póliza ha sido alcanzada, el Asegurador la Compañía considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado Afiliado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos trestres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para acumular al deducible corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Afiliado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible establecido (excepto los xxxxxx XX0, XX0, XX0, XX0). • Un (1) copago por Afiliado, por año contrato.

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo Cuarto de hospital privado o semi-privado y alimentación Sin límite Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios por maternidad (excepto planes IV, V y VI) (No se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 Cobertura del recién nacido (No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos y hereditarios • Manifestados antes de los 18 años de edad (por XxxxxxxxxAsegurado, de por vida) • 18 años de edad (por XxxxxxxxxAsegurado, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por XxxxxxxxxAsegurado, de por vida) $25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible por cada año póliza, según el plan seleccionado por el Titular del Certificado. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por Asegurado, por año póliza antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al Asegurado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los Asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima del deducible. Una vez que la cantidad máxima correspondiente al deducible por póliza ha sido alcanzada, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos tres

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos Xxxxxx Xxxxxxxxx (por AseguradoAfiliado, por Año PólizaContrato) Beneficio máximo Enfermedades neurológicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares $150,000 Cirugía cardiaca y angioplastía $150,000 Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, y la cirugía reconstructiva $200,000 Trauma grave (Politraumatismo), incluyendo rehabilitación $150,000 Insuficiencia renal crónica (diálisis) $100,000 Quemaduras xxxxxx incluyendo la cirugía reconstructiva $300,000 Desorden infeccioso grave (Septicemia) $150,000 Xxxxxx Xxxxxxxxx (por Afiliado, por Año Contrato) Beneficio máximo Trasplantes de órganos: (por Afiliado, de por vida) • Corazón • Corazón / Pulmón • Pulmón • Páncreas • Páncreas / Riñón • Riñón • Hígado • Médula ósea $300,000 $300,000 $250,000 $250,000 $300,000 $200,000 $200,000 $250,000 Servicio de ambulancia aérea (por Afiliado, de por vida) $25,000 En la Red de Proveedores Fuera de la Red de Proveedores Cuarto de regular del hospital privado o semi-privado y alimentación Sin límite Unidad $500 por día Cuarto de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios por maternidad (excepto planes IV, V y VI) (No se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 Cobertura del recién nacido (No se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos y hereditarios • Manifestados antes de los 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por asegurado, de por vida) $250,000 Transportación por ambulancia aérea (por Xxxxxxxxx, de por vida) $25,000 Transportación por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 día DEDUCIBLE • Todos los asegurados Afiliados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible por cada año pólizacontrato, según el plan seleccionado por el Titular del CertificadoContrato. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoAfiliado, por año póliza contrato antes de que los beneficios xxxx pagaderos o reembolsados al Aseguradoafiliado. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individualesindi- viduales. Todos los Asegurados afiliados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima del deducible. Una vez que la cantidad máxima correspondiente al deducible por póliza ha sido alcanzada, el Asegurador la Compañía considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado Afiliado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos trestres (3) meses del año póliza que xxxx utilizados para acumular al deducible corres- pondiente para ese año, serán aplicados al deducible del asegurado para el siguiente año póliza, siempre que no existan gastos elegibles incurridos dentro de los primeros nueve (9) meses del año póliza. En caso de que el beneficio sea otorgado para aplicar el deducible del asegurado para el siguiente año póliza, y posteriormente el asegurado presente reclamaciones o solicitudes de reembolso por gastos elegibles durante los primeros nueve (9) meses del año póliza, el beneficio otorgado será revertido, y el asegurado será responsable del pago del deducible del siguiente año póliza. COASEGURO • El Afiliado es responsable por el veinte por ciento (20%) de los primeros cinco mil dólares ($5,000) de gastos aprobados después de satisfacer el deducible establecido (excepto los xxxxxx XX0, XX0, XX0, XX0). • Un (1) copago por Afiliado, por año contrato.

TABLA DE BENEFICIOS. Gastos cubiertos Cobertura (por Asegurado, por Año Póliza) Beneficio máximo Cuarto En la Red de Proveedores Preferidos Fuera de Red de Proveedores Preferidos Habitación estándar de hospital privado privada o semi-privado privada y alimentación Sin límite $800 por día Unidad de cuidados intensivos y alimentación Sin límite Beneficios $2,000 por día Los siguientes beneficios aplican a todos los Proveedores: Cuidados de maternidad (excepto los planes IVC Plus, V D y VIE) (No no se aplican deducible ni coaseguro) $2,500 4,000 Cobertura del recién nacido (No no se aplican deducible ni coaseguro) $25,000 Desórdenes congénitos Condiciones congénitas y hereditarios hereditarias: • Manifestados Manifestadas antes de los la edad de 18 años de edad (por Xxxxxxxxx, de por vida) • 18 años de edad Manifestados a la xxxx xx 00 xxxx x xxxxxxx (por xxx Xxxxxxxxx, de por vida) 100000 $250,000 $5,000,000 Trasplante de órganos (por aseguradoAsegurado, de por vida) $250,000 Transportación 500,000 Transporte por ambulancia aérea (por XxxxxxxxxAsegurado, de por vida) $25,000 Transportación 100,000 Transporte por ambulancia terrestre (por incidente) $1,000 Acompañante de menor hospitalizado (por hospitalización) $1,000 Repatriación de restos mortales $5,000 Tratamiento de emergencia fuera de la Red de Proveedores Preferidos (por incidente) $25,000 Condiciones preexistentes declaradas (cobertura máxima por Asegurado de por vida después de 24 meses de cobertura continua) $25,000 DEDUCIBLE • Todos los asegurados bajo la póliza están sujetos al pago de un deducible dentro del país de residencia y otro fuera del país de residencia, por cada año póliza, según el plan seleccionado seleccio- nado por el Titular del CertificadoAsegurado Titular. Cuando corresponda, la cantidad del deducible pertinente es aplicada por AseguradoXxxxxxxxx, por año póliza antes de que los beneficios benefi- cios xxxx pagaderos o reembolsados al AseguradoAsegurado Titular. Todas las cantidades correspondientes al pago de deducibles se acumulan hasta un total máximo por póliza equivalente a la suma de dos deducibles individuales. Todos los Asegurados asegurados bajo la póliza contribuyen para alcanzar la cantidad máxima las cantidades máximas de los deducibles dentro y fuera del deduciblepaís de residencia. Una vez que la cantidad máxima correspondiente las canti- dades máximas correspondientes al deducible por póliza ha han sido alcanzadaalcan- zadas, el Asegurador considerará como alcanzada también la responsabilidad individual de cada Asegurado por concepto de deducible. • Los gastos elegibles incurridos por el asegurado durante los últimos tres