AHCA CONTRACT NO. FA521 AMENDMENT NO. 8
Exhibit 10.2
HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. Medicaid HMO Contract
AHCA CONTRACT NO. FA521
AMENDMENT NO. 8
THIS CONTRACT, entered into between the STATE OF FLORIDA, AGENCY FOR HEALTH CARE ADMINISTRATION, hereinafter referred to as the “Agency” and HEALTHEASE OF FLORIDA, INC., hereinafter referred to as the “Vendor”, is hereby amended as follows:
| 1. | Standard Contract, Section II.A, Contract Amount, the first sentence is hereby amended to now read: |
To pay for contracted services according to the conditions of Attachment I in an amount not to exceed $833,550,430.00, (an increase of $12,618,094.00), subject to the availability of funds.
2. Attachment I, section 90.0, Payment and Authorized Enrollment Levels, Table 1, is hereby
amended to now read:
Table 1 Projected Enrollment
County |
Maximum Enrollment Level |
|||
BREVARD |
14,000 | |||
BROWARD |
13,500 | |||
XXXXXXX |
800 | |||
CITRUS |
7,500 | |||
XXXXX |
55,000 | |||
ESCAMBIA |
18,000 | |||
GADSDEN |
3,500 | |||
HIGHLANDS |
3,000 | |||
HILLSBOROUGH |
18,000 | |||
JEFFERSON |
1,000 | |||
LAKE |
7,000 | |||
XXXX |
7,000 | |||
LIBERTY |
400 | |||
MADISON |
1,500 | |||
MANATEE |
6,000 | |||
XXXXXX |
20,000 | |||
XXXXXX |
5,000 | |||
MIAMI-DADE |
25,000 | |||
ORANGE |
25,000 | |||
OSCEOLA |
8,000 | |||
PALM BEACH |
10,500 | |||
PASCO |
6,000 | |||
PINELLAS |
9,000 | |||
POLK |
10,000 | |||
XXXXXX |
6,000 | |||
SANTA XXXX |
4,000 | |||
SARASOTA |
3,000 | |||
SEMINOLE |
4,000 | |||
VOLUSIA |
15,000 | |||
WAKULLA |
1,000 | |||
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 1 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rcv. NOV03)
HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. Medicaid HMO Contract
| 3. | Attachment I, section 90.0, Payment and Authorized Enrollment Levels, Table 2 is hereby amended to now read as follows: |
Table 2
Age-banded Capitation Rates for all Agency Areas of the State.
July 1, 2005 through August 31, 2005 — Estimated HMO rates; not for use unless approved by CMS.
Area 04 General Rates Plan - |
015019335(VOLUSIA) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+ 2MO 3MO-llMO 0-0 | 0-00 00-00 (X) 00-00(X) 00-00 (X)00-00 (X) |
55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.98 | 175.54 | 86.37 55.47 120.97 | 62.05 234.40 | 152.22 317.36 | 317.36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SSI/No Medicare | 8571.85 | 1495.58 | 383.99 199.57 218.39 218.39 659.82 |
659.82 620.93 | 620.93 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SSI/Part B333.59 | 333.59 | 333.59 333.59 333.59 333.59 333.59 |
333.59 333.59 | 333.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SSI/Part A & B | 294.49 | 294.49 | 294.49 294.49 294.49 294.49 294.49 |
294.49 294.49 | 205.57 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
205.57 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates Plan - |
015019308(BREVARD) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
894.04 | 178.56 | 87.80 | 56.33 | 122.97 | 63.04 | 238.18 | 154.51 | 322.34 | 322.34 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8976.51 | 1573.97 | 404.51 | 212.74 | 232.25 | 232.25 | 701.12 | 701.12 | 661.11 | 661.11 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | 308.90 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 284.51 | 198.54 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 General Rates Plan - | 015019324(XXXXXX) 015019339(PALM BEACH) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
850.65 | 169.56 | 83.32 | 53,28 | 116.63 | 59.62 | 225.69 | 146.30 | 304.86 | 304.86 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
9123.67 | 1599.06 | 410.92 | 216.11 | 235.92 | 235.92 | 711.70 | 711.70 | 670.95 | 670.95 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 221.58 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 Xxxxxxx Xxxxx Xxxx - |
000000000(XXXXXXX) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXXX0x0XX |
0XX-00XX | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
854.17 | 170.86 | 84.11 | 54.07 | 117.82 | 60.56 | 228.53 | 148.48 | 309.80 | 309.80 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
11134.67 | 1955.18 | 502.14 | 264.85 | 289.15 | 289.15 | 873.08 | 873.08 | 823.33 | 823.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 238.55 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Transportation |
Plan - 015019338(DADE) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
1112.08 | 221.47 | 108.96 | 69.38 | 152.49 | 77.84 | 294.30 | 190.48 | 396.50 | 396.50 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
12145.44 | 2131.38 | 551.08 | 286.49 | 314.89 | 314.89 | 952.30 | 952.30 | 894.10 | 894.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | 455.34 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 433.96 | 299.72 | ||||||||||||||||||||||||||||||
September 1, 2005 through December 3 l, 2005 — Estimated HMO rates; not for use unless
approved by CMS.
Area 04 General Rates Plan - |
015019335(VOLUSIA) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.98 | 175.54 | 86.37 | 55.47 | 120.97 | 62.05 | 234.40 | 152.22 | 317.36 | 317.36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8571.85 | 1495.58 | 383.99 | 199.57 | 218.39 | 218.39 | 659.82 | 659.82 | 620.93 | 620.93 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | 333.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 294.49 | 205.57 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 General Rates Plan - |
015019324(XXXXXX) 015019339(PALM BEACH) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
850.65 | 169.56 | 83.32 | 53.28 | 116.63 | 59.62 | 225.69 | 146.30 | 304.86 | 304.86 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
9123.67 | 1599.06 | 410.92 | 216.11 | 235.92 | 235.92 | 711.70 | 711.70 | 670.95 | 670.95 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | 288.69 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 317.25 | 221.58 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates Plan - |
015019337(BROWARD) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
854.17 | 170.86 | 84.11 | 54.07 | 117.82 | 60.56 | 228.53 | 148.48 | 309.80 | 309.80 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
11134.67 | 1955.18 | 502.14 | 264.85 | 289.15 | 289.15 | 873.08 | 873.08 | 823.33 | 823.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | 316.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 341.03 | 238.55 | ||||||||||||||||||||||||||||||
January 1, 2006 through June 30, 2006 — Estimated HMO rates; not for use unless approved by
CMS.
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 2 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rev. NOV03)
| HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. | Medicaid HMO Contract | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Area 04 General Rates Plan - |
015019335(VOLUSIA) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.98 | 175.54 | 86.37 | 55.47 | 120.97 | 62.05 | 234.40 | 152.22 | 317.36 | 317.36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8571.85 | 1495.58 | 383.99 | 199.57 | 218.39 | 218.39 | 659.82 | 659.82 | 620.93 | 620.93 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | 207.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 77.20 | 67.39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 General Rates Plan - |
015019324(XXXXXX) 015019339(PALM BEACH) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
850.65 | 169.56 | 83.32 | 53.28 | 116.63 | 59.62 | 225.69 | 146.30 | 304.86 | 304.86 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
9123.67 | 1599.06 | 410.92 | 216.11 | 235.92 | 235.92 | 711.70 | 711.70 | 670.95 | 670.95 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | 179.44 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 76.11 | 66.48 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates Plan - |
015019337(BROWARD) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
T/~NF/FC/SOBRA |
854.17 | 170.86 | 84.11 | 54.07 | 117.82 | 60.56 | 228.53 | 148.48 | 309.80 | 309.80 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
11194.67 | 1955.18 | 502.14 | 264.88 | 289.15 | 289.15 | 873.08 | 873.08 | 823.93 | 823.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | 205.90 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 81.99 | 71.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Attachment I, section 90.0, Payment and Authorized Enrollment Levels, Table 3 is hereby amended to
now read as follows:
Table 3
Age-banded Capitation Rates for all Agency Areas of the State.
| Area 01 General Rates plus Mental Health |
Plan — O15019314 (ESCAMBIA) 015019331(SANTA XXXX) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.86 | 169.64 | 84.58 | 64.23 | 128.66 | 71.38 | 227.66 | 148.26 | 303.38 | 303.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8379.21 | 1456.20 | 384.40 | 263.28 | 284.40 | 284.40 | 732.06 | 732.06 | 631.82 | 631.82 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.64 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 236.11 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015Ol9315 (GADSDEN) 015019318(JEFFERSON) 015019320(XXXX) 015019322(MADISON) 015019336(WAKULLA) 015019340 (XXXXXXX) 015019342 (LIBERTY)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.87 | 169.66 | 85.36 | 69.25 | 128.93 | 71.65 | 226.56 | 147.16 | 302.78 | 302.78 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8379.20 | 1456.19 | 388.93 | 278.27 | 264.36 | 264.36 | 690.25 | 690.25 | 621.15 | 621.15 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.99 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 232.96 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 General Rates plus Mental Health |
Plan - 015019309(CITRUS) 015019319(LAKE) 015019323 (XXXXXX) 015019329(XXXXXX) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-8 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-84 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
956.51 | 190.37 | 94.52 | 67.12 | 136.49 | 72.38 | 254.10 | 164.92 | 342.33 | 342.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8796.56 | 1536.63 | 401.17 | 243.67 | 248.87 | 248.87 | 702.91 | 702.91 | 649.30 | 649.30 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 211.35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Xxxxxx Xxxxxx |
Xxxx - 000000000(XXXXX) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXXX0x0XX |
0XX-00XX | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.99 | 175.55 | 87.56 | 63.92 | 127.39 | 68.47 | 235.93 | 153.75 | 318.93 | 318.93 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8571.86 | 1495.59 | 394.00 | 254.46 | 252.62 | 252.62 | 694.02 | 694.02 | 635.24 | 635.24 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 223.04 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health |
Plan - 015019302(PASCO) | 015019303(PINELLAS) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHM0+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
919.98 | 183.43 | 91.15 | 64.87 | 131.62 | 69.93 | 245.33 | 159.49 | 331.03 | 331.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
9248.02 | 1615.41 | 420.86 | 252.27 | 258.55 | 258.55 | 735.80 | 735.80 | 681.19 | 681.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 227.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019300(HILLSBOROUGH) 015019301(MANATEE) 015019304(POLK) 015019317 (HIGHLANDS)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
839.91 | 168.14 | 84.80 | 67.94 | 131.59 | 75.16 | 230.12 | 151.25 | 309.66 | 309.66 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8636.50 | 1494.29 | 393.28 | 262.75 | 284.04 | 284.04 | 746.59 | 746.59 | 653.76 | 653.76 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 202.46 | ||||||||||||||||||||||||||||||
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 3 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rev. NOV03)
| HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. | Medicaid HMO Contract | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Area 07 General Rates plus Mental Health |
Plan - 015019327(ORANGE) | 015019328(OSCEOLA) | 015019333(SEMINOLE) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
894.05 | 178.57 | 89.54 | 68.64 | 132.32 | 72.39 | 240.41 | 156.74 | 324.62 | 324.62 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8976.52 | 1573.98 | 414.04 | 264.97 | 264.82 | 264.82 | 733.66 | 733.66 | 674.72 | 674.72 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 210.25 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 General Rates plus Mental Health |
Plan - 015019332(SARASOTA) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
785.53 | 156.86 | 78.13 | 56.61 | 113.39 | 60.74 | 210.44 | 136.92 | 284.23 | 284.23 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8247.94 | 1440.21 | 376.25 | 229.28 | 234.06 | 234.06 | 659.32 | 659.32 | 608.59 | 608.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 210.20 | ||||||||||||||||||||||||||||||
September 1, 2005 through December 31, 2005 — Estimated HMO rates; not for use unless approved by CMS.
Area 01 General Rates plus Mental Health Plan — 015019314(ESCAMBIA) 015019331(SANTA XXXX)
| BTHM0+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.86 | 169.64 | 84.58 | 64.23 | 128.66 | 71.38 | 227.66 | 148.26 | 303.38 | 303.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8379.21 | 1456.20 | 384.40 | 263.28 | 284.40 | 284.40 | 732.06 | 732.06 | 631.82 | 631.82 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | 367.49 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 331.54 | 236.11 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019315(GADSDEN) 015019318(JEFFERSON) 015019320(XXXX) 015019322(MADISON) 015019336(WAKULLA) 015019340(XXXXXXX) 015019342(LIBERTY)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.87 | 169.65 | 85.36 | 69.25 | 128.93 | 71.65 | 226.56 | 147.16 | 302.78 | 302.78 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8379.20 | 1456.19 | 388.93 | 278.27 | 264.36 | 264.36 | 690.25 | 690.25 | 621.15 | 621.15 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | 380.79 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 328.39 | 232.96 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019309(CITRUS) 015019319(LAKE) 015019323(XXXXXX) O15019329 (XXXXXX)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/PC/SOBRA |
956.51 | 190.37 | 94.52 | 67.12 | 136.49 | 72.38 | 254,10 | 164.92 | 342.33 | 342.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8796.56 | 1536.63 | 401.17 | 243.67 | 248.87 | 248.87 | 702.91 | 702.91 | 649.30 | 649.30 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | 356.54 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 299.65 | 211.35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019313(XXXXX)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.99 | 175.55 | 87.56 | 63.92 | 127.39 | 68.47 | 235.93 | 153.75 | 318.93 | 318.93 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8571.86 | 1495.59 | 394.00 | 254.46 | 252.62 | 252.62 | 694.02 | 694.02 | 635.24 | 635.24 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | 342.17 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 311.96 | 223.04 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019302(PASCO) 015019303(PINELLAS)
| BTHM0+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
919.98 | 183.43 | 91.15 | 64.87 | 131.62 | 69.93 | 245.33 | 159.49 | 331.03 | 331.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
9248.02 | 1615.41 | 420.86 | 252.27 | 258.55 | 258.55 | 735.80 | 735.80 | 681.19 | 681.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | 332.63 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321.24 | 321,24 | 321.24 | 321.24 | 227.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019300(HILLSBOROUGH) 015019301(MANATEE) 015019304(POLK) 015019317(HIGHLANDS)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
839.91 | 168.14 | 84.80 | 67.94 | 131.59 | 75.16 | 230.12 | 151.25 | 309.66 | 309.66 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8536.50 | 1494.29 | 393.28 | 262.75 | 284.04 | 284.04 | 746.59 | 746.59 | 653.76 | 653.76 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | 319.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 288.23 | 202.46 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019308(BREVARD) 015019327(ORANGE) 015019328(OSCEOLA) 015019333(SEMINOLE)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
894.05 | 178.57 | 89.54 | 68.64 | 132.32 | 72.39 | 240.41 | 156.74 | 324.62 | 324.62 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8976.52 | 1573.98 | 414.04 | 264.97 | 264.82 | 264.82 | 733.66 | 733.66 | 674.72 | 674.72 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | 312.78 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 296.22 | 210.25 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019332(SARASOTA)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
785.53 | 156.86 | 78.13 | 56.61 | 113.39 | 60.74 | 210.44 | 136.92 | 284.23 | 284.23 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8247,94 | 1440.21 | 376.25 | 229.28 | 234.06 | 234.06 | 659.32 | 659.32 | 608.59 | 608.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 313.20 | 313.20 | 313.20 | 313.20 | |||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 297.40 | 210.20 | ||||||||||||||||||||||||||||||
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 4 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rev. NOV03)
| HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. | Medicaid HMO Contract | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Area 11General Rates plus Mental Health plus Transportation Plan - 015019338(DADE) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
1112.09 | 221.48 | 110.76 | 82.14 | 162.18 | 87.53 | 296.62 | 192.80 | 398.87 | 398.87 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
12145.45 | 2131.39 | 560.13 | 336.09 | 345.82 | 345.82 | 983.20 | 983.20 | 907.03 | 907.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | 462.31 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 439.76 | 305.52 | ||||||||||||||||||||||||||||||
January 1, 2006 through June 30, 2006 — Estimated HMO rates; not for use unless approved by CMS.
| Area 01 General Rates plus Mental Health Plan - 015019314(ESCAMBIA) 015019331(SANTA XXXX) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00(X) 21-54 | (M) | 55-64 65+ | ||||||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.86 | 169.64 | 84.58 | 64.23 | 128.66 | 71.38 | 227.66 | 148.26 | 303.38 | 303.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/NO Medicare |
8379.21 | 1456.20 | 384.40 | 263.28 | 284.40 | 284.40 | 732.06 | 732.06 | 631.82 | 631.82 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | 221.62 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 94.39 | 84.53 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Xxxx 00 General Rates plus Mental Health Plan — 015019315(GADSDEN) 015019318 (JEFFERSON) 015019320 (XXXX) 015019322(MADISON) 015019336(WAKULLA) 015019340(XXXXXXX) 015019342(LIBERTY)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 0-0 | 0-00 | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 00-00 | (X) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
856.87 | 169.65 | 85.36 | 69.25 | 128.93 | 71.65 | 226.56 | 147.16 | 302.78 | 302.78 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8379.20 | 1456.19 | 388.93 | 278.27 | 264.38 | 264.36 | 690.25 | 690.25 | 621.15 | 621.15 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | 234.92 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 91.24 | 81.38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Xxxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019309(CITRUS) 015019319(LAKE) 015019323 (XXXXXX) 015019329(XXXXXX) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
956.51 | 190.37 | 94.52 | 67.12 | 136.49 | 72.38 | 254.10 | 164.92 | 342.33 | 342.33 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8796.56 | 1536.63 | 401.17 | 243.67 | 248.87 | 248.87 | 702.91 | 702.91 | 649.30 | 649.30 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | 237.65 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 83.24 | 73.70 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019313 (XXXXX) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
877.99 | 175.55 | 87.56 | 63.92 | 127.39 | 68.47 | 235.93 | 153.75 | 318.93 | 318.93 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8571.86 | 1495.59 | 394.00 | 254.46 | 252.62 | 252.62 | 694.02 | 694.02 | 635.24 | 635.24 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | 215.68 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 94.67 | 84.86 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019302(PASCO) | 015019303(PINELLAS) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
919.98 | 183.43 | 91.15 | 64.87 | 131.62 | 69.93 | 245.33 | 159.49 | 331.03 | 331.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
9248.02 | 1615.41 | 420.86 | 252.27 | 258.55 | 258.55 | 735.80 | 735.80 | 681.19 | 681.19 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | 214.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 83.91 | 74.53 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019300(HILLSBOROUGH) 015019301(MANATEE) 015019304(POLK) 015019317(HIGHLANDS) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
839.91 | 168.14 | 84.80 | 67.94 | 131.59 | 75.16 | 230.12 | 151.25 | 309.66 | 309.66 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8536.50 | 1494.29 | 393.28 | 282.75 | 284.04 | 284.04 | 746.59 | 746.59 | 653.76 | 653.76 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
201.26 | 201,26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | 201.26 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 73.23 | 64.45 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019308 (BREVA—D) O15019327 (ORANGE) 015019328(OSCEOLA) 015019333 (SEMINOLE) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
894.05 | 178.57 | 89.54 | 68.64 | 132.32 | 72.39 | 240.41 | 156.74 | 324.62 | 324.62 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8976.52 | 1573.98 | 414.04 | 264.97 | 264.82 | 264.82 | 733.66 | 733.66 | 674.72 | 674.72 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | 203.20 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 84.13 | 74.97 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health |
Plan - 015019332(SARASOTA) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
785.53 | 156.86 | 78.13 | 56.61 | 113.39 | 60.74 | 210.44 | 136.92 | 284.23 | 284.23 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
8247.94 | 1440.21 | 376.25 | 229.28 | 234.06 | 234.06 | 659.32 | 659.32 | 608.59 | 608.59 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | 191.91 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 77.95 | 69.13 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Arxx 00 Xeneral Rates plus Mental Health plus Transportation Plan — 015019338(DADE)
| BTHMO+2MO |
3MO-11MO | 1-5 | 6-13 | 14-20 | (F) | 14-20 | (M) | 21-54 | (F) | 21-54 | (M) | 55-64 | 65+ | |||||||||||||||||||||||||||
TANF/FC/SOBRA |
1112.09 | 221.48 | 110.76 | 82.14 | 162.18 | 87.53 | 296.62 | 192.80 | 398.87 | 398.87 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/No Medicare |
12145.45 | 2131.39 | 560.13 | 336.09 | 345.82 | 345.82 | 983.20 | 983.20 | 907.03 | 907.03 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part B |
280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | 280.88 | ||||||||||||||||||||||||||||||
SSI/Part A & B |
131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 131.46 | 109.55 | ||||||||||||||||||||||||||||||
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 5 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rev. NOV03)
HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. Medicaid HMO Contract
| 5. | Attachment I, Section 90.0, Payment and Authorized Enrollment Levels, Table 3, the second paragraph is hereby amended to now read: |
Notwithstanding the payment amounts which may be computed with the above rate table, the sum of total capitation payments under this contract shall not exceed the total contract amount of $833,550,430.00 (an increase of $12,618,094.00) expressed on page seven of this contract.
| 6. | This amendment shall begin on September 1, 2005, or the date on which the amendment has been signed by both parties, whichever is later. |
All provisions in the Contract and any attachments thereto in conflict with this amendment shall be and are hereby changed to conform with this amendment.
All provisions not in conflict with this amendment are still in effect and are to be performed at the level specified in the Contract.
This amendment and all its attachments are hereby made a part of the Contract.
This amendment cannot be executed unless all previous amendments to this Contract have been fully executed.
IN WITNESS WHEREOF, the parties hereto have caused this 6 page amendment (including all attachments) to be executed by their officials thereunto duly authorized.
HEALTHEASE OF FLORIDA, INC. STATE OF FLORIDA, AGENCY FOR
HEALTH CARE ADMINISTRATION
SIGNED BY:/s/ Xxxx X. Xxxxx |
SIGNED BY: [Illegible] |
|
NAME: Xxxx X. Xxxxx NAME: Xxxx Xxxxxx
TITLE: President & CEO
|
TITLE: Secretary | |||
| |
||||
DATE: 8/31/05
|
DATE: | 9/1/05 | ||
THE REMAINDER OF THIS PAGE LEFT BLANK INTENTIONALLY
AHCA Contract No. FA521, Amendment No. 8, Page 6 of 6
AHCA Form 2100-0002 (Rev. NOV03)
