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REMITTANCE AGREEMENT / 顧客登録申請書Remittance Agreement • March 1st, 2018
Customer's Personal Data / お客様個人データ Existing Remitter's Number / 送金人番号： ① Name / お名前 Family Name / 姓DELA CRUZ First Name / 名 Middle Name / ミ ド ル ネ ー ムJUAN MERCADO Suffix / 称 号 (Jr., Sr., etc.)JR. Date of Birth (mm/dd/yy)生年月日04/01/1970 Place/Country of Birth/ 出生地又は国 Nationality / 国籍PHILIPPINES FILIPINO Gender / 性別Male/ 男 Female/ 女 ② Mother's Maiden Name母親の旧姓 Family Name / 姓MERCADO First Name / 名 Middle Name / ミ ド ル ネ ー ムTEODORA ALONZO Suffix / 称 号 (Jr., Sr., etc.) ③ Address in Japan日本国内のご住所 303 TAMAGAWA COURT, YAGUCHI, OTA-KU, TOKYO 146-0093 ④ Permanent Addressin the Philippinesフィリピン国内のご住所 No. Street Bgy/Subd/District CityBLOCK 1 LOT 2 CAMELLA SUBD. PASAY CITY, METRO MANILA Province Zip Code1704 ⑤ Contact Informationご連絡先 Mobile / 携 帯 Home / ご 自 宅 Office / 会 社 Fax / フ ァ ッ ク ス Email Address / E メ ー ル080-1234-5678 03-5909-0601 03-5909-0602 juandc@yahoo.com ⑥ Employment勤務状況 Occupation/ 職 業 Employer's Name / 勤 務 先 名 Employer's Address and Telephone / 勤 務 先 住 所 及 び 電 話FACTORY STAFF TOKY
