ŽÁDOST o uzavření smlouvy o zřízení věcného břemene
Správa
a údržba silnic
Jihomoravského kraje,
příspěvková organizace kraje
X
xxxxxxxxx
xxxxxxx 000/0, Xxxxxx, 000 00 Xxxx
ŽÁDOST
o uzavření smlouvy o zřízení věcného břemene
k pozemkům a stavbám ve vlastnictví Jihomoravského kraje
1. ŽADATEL:
Fyzická osoba
Xxxxx a příjmení:
datum narození:
trvalý pobyt:
e-mail:
telefon:
Právnická osoba
Název:
IČO/DIČ:
Sídlo:
Jednající:
KONTAKTNÍ OSOBA:
Xxxxx, příjmení:
e-mail:
telefon:
2. NÁZEV STAVBY:
3. DOTČENÉ POZEMKY A STAVBY:
Katastrální území |
Pozemek p. č. |
Stavba čp/če |
Silnice II/III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. DRUH A ZPŮSOB ULOŽENÍ INŽENÝRSKÝCH SÍTÍ:
Elektroenergetika
|
Plynárenství
|
Telekomunikace
|
Teplárenství
|
|
|||||||||
Vodovody
|
Kanalizace
|
Veřejné osvětlení Jiné
|
|
||||||||||
|
|
dotčený pozemek |
druh zásahu |
délka (bm) |
|
||||||||
|
|
Silniční pozemky a pomocné silniční pozemky (podle § 11 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů |
bezvýkopová technologie |
|
|
||||||||
|
|
výkop v průjezdním úseku silnice |
|
|
|||||||||
|
|
výkop mimo průjezdní úsek silnice |
|
|
|||||||||
|
|
stavební pozemky (pozemky druhu zastavěná plocha a nádvoří, pozemky uvnitř areálů, apod.) |
bezvýkopová technologie |
|
|
||||||||
|
|
výkop |
|
|
|||||||||
|
|
ostatní pozemky (jinde neuvedené) |
bezvýkopová technologie |
|
|
||||||||
|
|
|
výkop |
|
|
||||||||
|
|
bez ohledu na druh pozemku |
nadzemní vedení |
|
|
||||||||
|
|
|
sloup (ks) |
|
|
||||||||
4. UZAVŘENÁ smlouva o budoucí smlouvě č. AC:
V dne:
podpis
PŘÍLOHY:
Protokol o předání a převzetí (před a po dokončení stavby)
Geometrický plán pro vyznačení věcného břemene – minimálně 3x originál a v elektronické podobě ve formátu pdf nebo obdobném
2
Vzor SVB