Žádost pojistníka o mimořádný výběr / zrušení daňových výhod
Číslo pojistné smlouvy
Žádost pojistníka o mimořádný výběr / zrušení daňových výhod
NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČO: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka (odštěpný závod) společnosti: NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013 AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“nebo „NN“)
Vyplňte aktuální osobní údaje. Pokud NN vede ve své evidenci jiné osobní údaje pojistníka, pak je tato žádost považována současně i za žádost o změnu osobních údajů na všech smlouvách
administrovaných pojišťovnou, kde osoba vystupuje jako pojistník, pojištěný, osoba žádající o pojistné plnění.
Titul Příjmení 1) Xxxxx Xxxxx (za jménem)
Rodné číslo 1)
Datum narození
Místo narození (i stát není-li v ČR)
Státní příslušnost 1)
Typ průkazu Číslo průkazu
Vydaný kým
Platný do
OP pas
Trvalé bydliště 1) – ulice a číslo popisné PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Korespondenční adresa v ČR (nevyplňujte, pokud je shodná s adresou trvalého bydliště)
Kontaktní telefon
Povolání (činnost, profese, pozice)
Odvětví/obor
Doporučujeme vyplnit tuto žádost ve spolupráci s Vaším zástupcem NN poté, co Vám byla z jeho strany poskytnuta rada týkající se vhodnosti Xxxxxx zamýšleného jednání. Rada se poskytuje na základě analýzy Vašich požadavků, cílů, potřeb, finanční situace atd. a jejím smyslem je zajistit jednání ve Vašem nejlepším zájmu. Nevyužijete-li konzultace se zástupcem NN, pak není možné Vám poskytnout řádné poradenství ani kvalifikovanou radu podle příslušných právních předpisů.
Určení výše hodnoty výběru a popř. finančních fondů pro výběr (lze vybrat jen 1 variantu):
maximální možný výběr
% z celkového počtu všech podílových jednotek
Kč
z fondů
ve výši odpovídající částce
Kč ze všech podílových jednotek
Kč
z fondů
z podílových jednotek umístěných v následujících finančních fondech ve výši odpovídající následujícím částkám
Kč
z fondů
Upozornění: Pokud bude uvedeno vyšší % nebo vyšší částka v Kč, než je aktuální možnost mimořádného výběru, provede pojišťovna maximální možný mimořádný výběr (tj. max. možné % nebo
max. částku) s ohledem na nutnost minimálního zůstatku na podílovém účtu podle obchodních podmínek.
S účinností od podání této žádosti pojistník požaduje změnu své pojistné smlouvy tak, aby umožňovala do budoucna provedení mimořádného výběru finančních prostředků. Pojistník si je vědom, že po provedení požadované změny pojistná smlouva přestává splňovat kritéria daňové uznatelnosti (tj. možnost odečíst zaplacené pojistné až do výše 24 000 Kč/rok od základu daně za příslušné zdaňovací období) a současně že příspěvky zaměstnavatele na tuto pojistnou smlouvu nejsou osvobozeny od daně z příjmů ve smyslu zákona o daních z příjmů. Po zrušení daňové uznatelnosti pojistné smlouvy a provedení mimořádného výběru vzniká pojistníkovi povinnost dodanit dříve uplatněné pojistné.
Tuto skutečnost pojistník potvrzuje svým podpisem na této žádosti, a zároveň si je vědom toho, že v okamžiku akceptace žádosti pojišťovnou, se tato žádost stává dodatkem k pojistné smlouvě. Akceptace bude zaslána písemně na adresu pojistníka formou písemného dodatku k pojistné smlouvě potvrzeného pojišťovnou.
Pokud na danou pojistnou smlouvu přispívá Xxx zaměstnavatel, je Vaší povinností jej o převodu pojistné smlouvy na daňově neuznatelnou neprodleně informovat.
Mimořádný výběr (tzv. částečný odkup) znamená oslabení investiční složky, zvýšení rizika předčasného zániku smlouvy z důvodu vyčerpání podílového účtu (rezervy) a může způsobit i snížení pojistné částky (více výše v části Poučení). Z těchto důvodů je třeba, aby pojistník specifikoval své aktuální potřeby a požadavky, resp. důvody požadovaného výběru:
zvýšení ostatních finančních výdajů pokrytí snížení / ztráty příjmu pokrytí finančních závazků
jiné (uveďte):
Není-li vybrán způsob výplaty, má se za to, že pojistník žádá zaslat částku na adresu trvalého bydliště pojistníka uvedenou výše v této žádosti.
na bankovní účet, u kterého jsem vlastníkem nebo spoluvlastníkem kód banky
specifický symbol
variabilní symbol
konstantní symbol
poštovní poukázkou na mou adresu trvalého bydliště uvedenou výše
na pojistnou smlouvu u NN Životní pojišťovny č.
, při převodu na Investiční životní pojištění si přeji částku zainvestovat jako:
běžné pojistné
Kč
mimořádné pojistné🞽
Kč 🞽 Nebude-li vybrána ani jedna z možností, bude platba zainvestována jako mimořádné pojistné.
Žádost o změnu režimu smlouvy
Důvody mimořádného výběru
Způsob výplaty prostředků
Výše hodnoty výběru
Poučení
Pojistník
B-08 0422 663636
Originál pro NN; kopie pro pojistníka
1) Označené změny je nutno doložit kopií nového průkazu totožnosti, popř. může být kopie průkazu nahrazena ověřením totožnosti oproti platnému průkazu totožnosti provedeným za osobní přítomnosti zástupcem NN.
– Pokud bude uvedena pouze celková částka výběru bez specifikace fondů, pak se z každého fondu odinvestuje proporcionální část hodnoty fondu v poměru, v jakém se hodnota fondu podílí na celkové odkupní hodnotě pojištění.
– Minimální mimořádný výběr činí 5 000 Kč, není-li v obchodních podmínkách uvedeno jinak. Provedení může být podmíněno zachováním minimálního zůstatku podle příslušných obchodních podmínek.
– Pokud je to uvedeno v pojistných podmínkách pro pojistnou smlouvu, má pojišťovna právo snížit pojistnou částku hlavního pojištění maximálně o výši výběru.
– Sazba srážkové daně je 15 %. Základem pro výpočet je hodnota mimořádného výběru snížená o zaplacené pojistné (bez zohlednění pojistného, které snížilo základ daně při předchozím výběru).
– Výběrem se můžete vystavit riziku předčasného vyčerpání podílového účtu (rezervy), které by mohlo znamenat předčasné ukončení pojistné smlouvy. Doporučujeme sledovat stav podílového účtu (na webovém portálu xxxxxx.xx anebo ve výročním dopise) a v případě nízkého zůstatku vykompenzovat tento výběr platbou mimořádného pojistného.
– Uskutečnění mimořádného výběru znamená definitivní ztrátu možnosti využít na této smlouvě daňového zvýhodnění včetně možnosti příspěvků zaměstnavatele osvobozených od daně z příjmů.
– Pokud je provedení mimořádného výběru spojeno s ukončením daňové uznatelnosti smlouvy, vzniká pojistníkovi povinnost dodanit uplatněné pojistné, o které si snížil základ daně způsobem popsaným v zákoně o daních z příjmů.
– Pojišťovna má právo účtovat si za výplatu mimořádného výběru poplatek. Jeho výše je uvedena v obchodních podmínkách pro příslušné životní pojištění.
Pojistník svým podpisem níže stvrzuje, že se seznámil s tímto poučením a s dopady provedení mimořádného výběru.
Upozornění
Číslo pojistné smlouvy
Pojišťovna požaduje, aby při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na klientův účet, z kterého bylo hrazeno pojistné, byl podpis pojistníka ověřen zástupcem NN (finančním poradcem
/ zaměstnancem NN).
Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na výplatu mimořádného výběru byl úředně ověřen (notář / obecní úřad / CzechPOINT):
– při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na jiný klientův účet, než z jakého bylo hrazeno běžné pojistné.
– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč.
Žádost je nutné doručit NN na adresu: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny).
Prohlášení pojistníka – politicky exponovaná osoba:
Prohlašuji, že jsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.
Prohlášení pojistníka – daňový rezident 2)
Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. mám povinnost přiznávat daně jinde než v ČR).
Prohlašuji, že jsem držitelem zelené karty, příp. že mě při jednání s NN zastupuje osoba, která je investičním poradcem či správcem investic se sídlem v USA nebo je zástupcem takové společnosti.
V případě kladné odpovědi prosím vyplňte zemi daňové rezidence a daňové identifikační číslo přidělené státem daňového rezidenství. Země daňové rezidence Daňové identifikační číslo
Upozornění: Pokud máte trvalé bydliště mimo ČR a současně jste plátcem daně z příjmů pouze v ČR (tzn. políčko zůstane nezaškrtnuté), je nutné doložit potvrzení o přechodném pobytu v ČR, případně daňový domicil.
V
Xxxxx a příjmení pojistníka
Dne
Datum narození pojistníka
Podpis pojistníka
Zástupce NN
Datum a podpis
Prohlášení
2) Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.
Xxxxx a příjmení zástupce NN | Název samostatného zprostředkovatele | ||
IČO zástupce NN (dle registru ČNB) | ID zástupce NN (osobní ID) | ID samostatného zprostředkovatele | vázaný zástupce samostatného zprostředkovatele samostatný zprostředkovatel |
Mobil zástupce NN | E-mail zástupce NN | Podpis zástupce NN | |
Adresa podnikání zástupce NN (dle registru ČNB) | |||
Zástupce NN ověřil identifikační údaje a shodu podob výše uvedené identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti. | |||
B-08 0422
Originál pro NN; kopie pro pojistníka
Zásady zpracování osobních údajů naleznete na webových stránkách pojišťovny: xxxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx/