ŽÁDOST – SMLOUVA
ŽÁDOST – SMLOUVA
O SDRUŽENÝCH SLUŽBÁCH DODÁVKY | DOMÁCNOST
Na základě Zákazníkem uvedených údajů v tomto formuláři bude uzavřena nebo změněna smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny /smlouva o dodávce elektřiny mezi Obchodníkem a Zákazníkem (dále jen „Smlouva“) z důvodu:
OBCHODNÍK
ČEZ Prodej, s. r. o. Duhová 1/425, 140 53 Praha 4 | IČ: 27232433 | DIČ: CZ27232433 | zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 106349 | číslo licence na obchod s elektřinou: 141015905; číslo registrace u OTE: 714 | bankovní spojení Komerční banka, a.s., č. účtu/kód banky: 7770227/0100 | xxx@xxx.xx | xxx.xxx.xx | Zákaznická linka 371 100 100; 840 840 840
P
🞏 NOVÝ ODBĚR 🞏 ZMĚNA SMLOUVY 🞏 ZMĚNA ZÁKAZNÍKA V ODBĚRNÉM MÍSTĚ (PŘEPIS)
ZÁKAZNICKÉ ČÍSLO | ||
ZÁKAZNÍK JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL | DATUM NAROZENÍ | |
ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBYTU ULICE | Č. P. / Č. O. PSČ | |
OBEC | MÍSTNÍ ČÁST | |
TELEFON | MOBIL | E-MAIL (FAX) |
ZASÍLACÍ ADRESA 🞏 STEJNÁ JAKO ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBYTU 🞏 STEJNÁ JAKO ADRESA OM (viz níže) 🞏 JINÁ (vyplňte): JMÉNO, PŘÍJMENÍ
ULICE Č. P. / Č. O. PSČ
OBEC MÍSTNÍ ČÁST
SPECIFIKACE ODBĚRNÉHO MÍSTA (dále jen OM) EAN OM
ADRESA ODBĚRNÉHO MÍSTA (pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu) ČÍSLO OM
ULICE Č. P. / Č. O. PSČ
OBEC MÍSTNÍ ČÁST
ČÍSLO PARCELNÍ (u novostavby) KATASTRÁLNÍ ÚZEMÍ (u novostavby)
PATRO ČÍSLO BYTU UPŘESNĚNÍ MÍSTA ODBĚRU (garáž, zahrada apod.)
ZPŮSOB PŘIPOJENÍ 🞏 1-FÁZOVÉ 🞏 3-FÁZOVÉ HODNOTA JISTIČE PŘED ELEKTROMĚREM A
PRODUKT, DISTRIBUČNÍ SAZBA (pokud zůstává stávající, nevyplňujte)
D STANDARD D AKUMULACE 8 D AKUMULACE 16 D PŘÍMOTOP D TEPELNÉ ČERPADLO D ELEKTRICKÉ TOPENÍ D VÍKEND
🞏 D01d 🞏 D02d 🞏 D25d 🞏 D26d 🞏 D35d 🞏 D45d 🞏 D55d 🞏 D56d 🞏 D57d 🞏 D61d
PRODUKTOVÁ ŘADA 🞏 ČEZ ELE S ODMĚNOU 🞏 ČEZ GARANT PLUS 🞏 COMFORT 🞏 eTARIF 🞏 KVARTÁL 🞏 MĚSÍC 🞏 BASIC_SP
CENA A PLATEBNÍ PODMÍNKY Xxxx elektřiny je pro sjednaný „Produkt“ elektřiny dána aktuálně platným Ceníkem Obchodníka
ZPŮSOB PROVÁDĚNÍ PLATEB 🞏 BANKOVNÍ INKASO 🞏 VLASTNÍ PODNĚT 🞏 SIPO (jen pro zálohy) – spojovací číslo: VÝŠE ZÁLOHY DO PRVNÍHO VYÚČTOVÁNÍ ,- Kč/měs. ČÍSLO ÚČTU / KÓD BANKY*
* číslo účtu je nutné uvést pro potřeby vyúčtování
POŽADOVANÉ DATUM zahájení dodávky elektřiny / změny Smlouvy __. __. 20__ SMLOUVA NA DOBU 🞏 NEURČITOU 🞏 URČITOU DO: __. __. 20__
STAV ELEKTROMĚRU k datu účinnosti nové Smlouvy / změny Smlouvy
ČÍSLO ELEKTROMĚRU STAV VT kWh STAV NT kWh
DOPLŇKOVÁ UJEDNÁNÍ SMLOUVY – Zákazník požaduje užití:
🞏 APLIKACE ČEZ ON-LINE (pro využití aplikace vyplňte prosím v části „Zákazník“ e-mailovou adresu)
🞏 ZASÍLÁNÍ FAKTUR V ELEKTRONICKÉ PODOBĚ – PDF SOUBOR (pro využití elektronické fakturace vyplňte prosím v části „Zákazník“ e-mailovou adresu)
🞏 ZPOPLATNĚNÁ DOPLŇKOVÁ SLUŽBA ČEZ ASISTENT
OBECNÉ USTANOVENÍ
Zákazník stvrzuje, že vyplněním tohoto formuláře udělil Obchodníkovi svůj souhlas se zpracováním osobních údajů dle platných právních předpisů a Všeobecných obchodních podmínek dodávky elektřiny (VOPD), které tvoří přílohu Smlouvy. Podmínkou uzavření Smlouvy při zřízení nového odběrného místa a/nebo v případech, kdy tak stanoví provozovatel distribuční soustavy (dále jen PDS), je předložení platné revizní zprávy o způsobilosti odběrného místa Obchodníkovi.
POTVRZENÍ O VYDÁNÍ REVIZNÍ ZPRÁVY (pokud není přiložena samostatně)
Podepsaný revizní technik potvrzuje, že odběrné zařízení odpovídá připojovacím podmínkám příslušného PDS a je v souladu s technickými normami a právními předpisy. REVIZNÍ TECHNIK / EVIDENČNÍ ČÍSLO OSVĚDČENÍ
REVIZNÍ ZPRÁVA ZE DNE ČÍSLO DATUM POTVRZENÍ, PODPIS A RAZÍTKO
ZA OBCHODNÍKA | ČEZ Prodej, s. r. o.
DATUM A MÍSTO
ZA ZÁKAZNÍKA
DATUM A MÍSTO
JMÉNO A PŘÍJMENÍ, FUNKCE
PODPIS (RAZÍTKO)
JMÉNO A PŘÍJMENÍ
PODPIS
SKUPINA ČEZ
Zákaznická linka 371 100 100