VŠEOBECNÉ POJISTNÉ PODMÍNKY

VŠEOBECNÉ POJISTNÉ PODMÍNKY

PRO POJIŠTĚNÍ NUTNÉ A NEODKLADNÉ ZDRAVOTNÍ PÉČE CIZINCŮ

(VPP/860-13)

Článek I.

Úvodní ustanovení

1. Práva a povinnosti účastníků tohoto pojištění se řídí právním řá- dem České republiky, zejména ustanoveními zákona č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, v platném znění, zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, v platném znění, tě- mito pojistnými podmínkami a ujednáními uvedenými v pojistné smlouvě.

2. Smluvními stranami jsou na jedné straně pojistník a na straně dru- hé pojistitel:

MAXIMA pojišťovna, a.s., se sídlem Xxxxxxx 0000/00, Xxxxx 0, 000 00, IČO: 61328464, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 3314 (dále jen „pojistitel“).

3. Pojištění se sjednává jako škodové.

4. Pojištění se vztahuje na všechny druhy pobytů upravených záko- nem, s výjimkou těch, kdy fyzická osoba je obligatorně účastná veřejného zdravotního pojištění podle zvláštního právního před- pisu.

Článek II. Výklad pojmů

1. Pojistník je osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlou- vu a je povinna platit pojistné.

2. Pojištěný je fyzická osoba, která není občanem České republiky (dále jen „ČR“) na jehož zdraví se pojištění vztahuje a který pobý- vá na území ČR na základě platného a účinného povolení vydané- ho v souladu s právními předpisy ČR.

3. Oprávněná osoba je osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění tím, že prokazatelně vynaložila náklady, jejichž úhrada je předmětem pojistného plnění.

4. Pojistná událost je nahodilá skutečnost specifikovaná v čl.IV. těchto VPP, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele po- skytnout pojistné plnění.

5. Jedna pojistná událost je pojistná událost z pojištění jedné osoby vzniklá z jedné příčiny a zahrnuje všechny skutečnosti a jejich ná- sledky, mezi nimiž existuje příčinná, časová nebo jiná souvislost.

6. Pojistným nebezpečím se rozumí jakákoli příčina vzniku úrazu, náhlého onemocnění nebo smrti pojištěného, s výjimkou příčin a případů, které jsou výslovně uvedeny ve výlukách z pojištění.

7. Náhlým onemocněním se rozumí náhlé a nepředvídatelné zhor- šení zdravotního stavu pojištěného, které nastalo v době platnosti pojištění nezávisle na vůli pojištěného a které vyžaduje poskytnu- tí nutné a neodkladné zdravotní péče včetně případného zajištění její dostupnosti.

8. Nutnou zdravotní péčí se rozumí lékařské vyšetření, stanovení diagnózy, ošetření a léčení náhlých (akutních) zdravotních sta- vů, kdy z lékařského hlediska je třeba zdravotní péči poskytnout ihned nebo ve velmi krátké době.

9. Neodkladnou zdravotní péčí se rozumí lékařské vyšetření, sta- novení diagnózy, ošetření a léčení náhlých (akutních) stavů sou- visejících s možností postižení základních životních funkcí a stavů s tím spojených, kdy z lékařského hlediska by prodlením mohlo dojít k vážnému poškození zdraví nebo k ohrožení života.

10. Úrazem se pro účely tohoto pojištění rozumí neúmyslné, náhlé a neočekávané působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly ne- závisle na vůli pojištěného, které způsobilo poškození zdraví po- jištěného nebo jeho smrt.

11. Repatriací se rozumí převoz do státu, jehož cestovní doklad po- jištěný vlastní, případně do jiného státu, ve kterém má pojištěný povolený pobyt. Jedná se o:

a) repatriaci nemocného pojištěného, pokud je ze zdravotní- ho hlediska možná, organizovanou asistenční společností po schválení pojistitelem. V případech, kdy to zdravotní stav po- jištěného vyžaduje, může pojistitel rozhodnout i o úhradě ná- kladů nezbytného zdravotnického personálu,

b) převoz tělesných ostatků zemřelého pojištěného, organizova- ný asistenční společností, po schválení pojistitelem.

12. Doklad o zdravotním pojištění je doklad vydaný pojištěnému při sjednání pojistné smlouvy, kterým prokazuje existenci a roz- sah pojištění.

13. Asistenční společnost je třetí osoba uvedená v pojistné smlou- vě, která na základě smlouvy s pojistitelem poskytuje pojištěným osobám asistenční služby v rozsahu call centra, za podmínek blí- že určených v pojistné smlouvě a těchto pojistných podmínkách. Spojení na asistenční společnost je uvedeno v pojistné smlouvě a v dokladu o zdravotním pojištění.

14. Tranzitem je doprava pojištěného, pokud současně splňuje všechny tyto podmínky:

a) začíná (nebo končí) na území ČR a směruje do (nebo ze) státu, jehož je pojištěný státním příslušníkem nebo ve kterém má po- volený pobyt,

b) v případě pozemní dopravy zahrnuje přímý průjezd územím dalších států do nebo ze státu dle bodu a) (země tranzitu), kte- rý netrvá déle než 24 hodin,

c) je doložitelná relevantním cestovním dokladem nebo dokla- dem o nákupu pohonných hmot.

12. Schengenským prostorem je území států - signatářů Schengen- ské smlouvy: Belgie, Česká republika, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Itálie, Island, Lichtenštejnsko, Litva, Lotyšsko, Lucembur- sko, Malta, Maďarsko, Německo, Nizozemí, Norsko, Polsko, Portu- galsko, Rakousko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švéd- sko, Švýcarsko.

13. Profesionálním sportem se rozumí sportovní činnost vykonáva- ná na základě smlouvy se sportovní nebo jinou organizací, nebo sportovní činnost, která je převážným zdrojem příjmů osoby.

Článek III. Předmět pojištění

1. Předmětem pojištění je úhrada nákladů nutné a neodkladné zdra- votní péče, které se pojištěný musel podrobit ve zdravotnickém zařízení v ČR nebo, je-li tak v pojistné smlouvě ujednáno, v ze- mích Schengenského prostoru nebo v zemích tranzitu v důsledku úrazu nebo náhlého onemocnění, ke kterým došlo během trvání pojištění při pobytu pojištěného na území ČR nebo, je-li tak v po- jistné smlouvě ujednáno, v zemích Schengenského prostoru nebo v zemích tranzitu. Předmětem pojištění je dále úhrada nákladů repatriace nemocného,zraněného nebo zemřelého pojištěného za podmínek stanovených v článku II.

2. V případě pojistné události je pojištěný povinen kontaktovat asi- stenční společnost pojistitele a postupovat podle jejích pokynů a podle pokynů pojistitele.

Článek IV.

Pojistná událost a vznik újmy

1. Pojistnou událostí je ošetření pojištěného ve zdravotnickém zaří- zení v době trvání pojištění a na území krytém tímto pojištěním, pokud se jedná o zdravotní péči nutnou a neodkladnou, repatria- ce pojištěného za podmínek stanovených v čl. II bodě 11.

2. Náklady nutné a neodkladné zdravotní péče musí být přiměře- né a nezbytné, prokazatelně a účelně vynaložené při jejím po- skytnutí pojištěnému ve zdravotnickém zařízení v ČR nebo, je-li tak v pojistné smlouvě ujednáno, v tranzitní zemi nebo ve státu Schengenského prostoru v době trvání pojištění v důsledku po- jistné události, a dále náklady na nutnou repatriaci z ČR nebo, je-li tak v pojistné smlouvě ujednáno ze Schengenského prostoru nebo ze země tranzitu.

3. Pojistitel tyto náklady zpravidla hradí přímo zdravotnickému za- řízení v ČR, které zdravotní péči poskytlo, a to na základě faktury vystavené v souladu s platnými právními předpisy. Ambulant- ní péči uhrazenou pojištěným zdravotnickému zařízení hotově v částkách do Kč 1000,- hradí pojistitel oprávněné osobě dle čl. II bodu 3 proti předložení zprávy lékaře a účtu za pojištěním krytou nutnou a neodkladnou zdravotní péči.

4. Nutná a neodkladná zdravotní péče zahrnuje:

a) nezbytné vyšetření potřebné ke stanovení diagnózy a léčeb- ného postupu,

b) nezbytné ošetření,

c) nezbytnou hospitalizaci pojištěného ve vícelůžkovém pokoji se standardním vybavením,

d) nutné operační výkony včetně souvisejících nezbytných výloh;

e) účelně použitý zdravotnický materiál a léčiva,

f) ze zdravotního hlediska nutnou přepravu pojištěného pro- středky zdravotnické přepravy z místa vzniku pojistné události do nejbližšího zdravotnického zařízení nebo přepravu pojiště- ného do nejbližšího zdravotnického zařízení, které může po- skytnout potřebnou zdravotní péči;

g) první neodkladné jednoduché ošetření chrupu pojištěného (včetně případné extrakce) za účelem odstranění akutní bolesti nebo ošetření následků úrazu, horní hranice pojistného plnění na jednu pojistnou událost tohoto typu je 5 000,- Kč.

Článek X. Xxxxxxxx plnění

1. Horní hranice pojistného plnění, je určena limitem pojistného pl- nění uvedeným v pojistné smlouvě.

2. V pojistné smlouvě je uveden i dílčí limit nákladů repatriace pojiš- těného dle čl. II bod 11.

3. V pojistné smlouvě je rovněž uveden limit pojistného plnění pro všechny pojistné události během trvání pojištění.

4. Pojistitel hradí pojistné plnění způsobem uvedeným v čl. IV bod 3.

5. Pojistitel poskytuje oprávněným osobám pojistné plnění za ošet- ření v ČR v tuzemské měně, není-li ujednáno jinak.

6. V případě pojistné události během tranzitu nebo během pobytu na území státu Schengenského prostoru je pojistník povinen (kro- mě život ohrožujících onemocnění nebo úrazů) úraz nebo one- mocnění ihned oznámit asistenční společnosti pojistitele, která zajistí potřebnou zdravotní péči a tuto péči zpravidla poskytova- teli přímo uhradí.

7. Pokud pojištěný bez vážného důvodu v případě pojistné udá- losti během tranzitu nebo během pobytu na území státu Schen- genského prostoru nepostupuje podle předchozího odstavce a poskytnutou zdravotní péči sám zaplatí poskytovateli, uhradí pojistitel náklady takové nutné a neodkladné péči ve výši přimě- řených nákladů této zdravotní péče v ČR. Pojistnou náhradu uhra- dí v takovém případě pojistitel v tuzemské měně, pro přepočet zahraniční měny se použije směnný kurz podle středního kurzu příslušné měny vyhlašované ČNB ke dni úrazu nebo nemoci.

8. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření nutného ke zjištění existence a rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetře- ní je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky osobě, která uplatnila právo na pojistné plnění.

9. Pojistitel hradí náklady nutné a neodkladné zdravotní péče zdra- votnickému zařízení, pojištěnému nebo jiné osobě, která tyto ná- klady v ČR prokazatelně vynaložila, a to v rozsahu a výši odpoví- dající úhradě této péče z veřejného zdravotního pojištění.

10. Pokud pojištěný provedl přímou úhradu nákladů zdravotní péče v ČR, které mají být předmětem pojistného plnění, pojistitel může následně proplatit přiměřené náklady na poskytnutou léčebnou péči v rozsahu a výši odpovídající veřejnému zdravotnímu pojiš- tění na základě předložení originálů dokladů prokazujících vznik pojistné události, rozsah poskytnuté zdravotní péče a výši prove- dené úhrady.

11. Povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění je vázána na spl- nění všech podmínek, závazků a povinností vyplývajících z těchto pojistných podmínek, pojistné smlouvy a souvisejících právních předpisů.

d) v době, kdy pojištěný je účastníkem veřejného zdravotního po- jištění ČR,

e) v případě, že pojištěný započal tranzit ve zdravotním stavu, který mohl předpokládat onemocnění a s ním spojenou nut- nou a neodkladnou péči během tranzitu a tato péče mu bě- hem tranzitu byla poskytnuta,

f) v přímé souvislosti s úrazem, který vznikl při provozování pro- fesionální sportovní činnosti i přípravě na ni,

g) v přímé souvislosti s úrazem, který vznikl při provozování ex- trémních sportů, jako jsou např. horolezectví, hloubkové potá- pění, speleologie, skok do hloubky na gumovém laně, sjíždění divokých vod, adrenalinové sporty apod.

2. Pojistitel neposkytuje plnění za újmy v případě:

a) výkonů, které nebyly poskytnuty zdravotnickým zařízením, zdravotnickým pracovníkem, ani v případě výkonů, které ne- jsou lékařsky uznávané,

b) porušení léčebných postupů předepsaných lékařem,

c) čerpání zdravotní péče na léčení takových nemocí a zdravot- ních stavů, kdy je zdravotní péče vhodná, účelná a potřebná, ale je odkladná a lze ji poskytnout až po návratu do mateřské země,

d) kdy příčina nebo příznaky pojistné události nastaly před uza- vřením pojistné smlouvy,

e) kdy léčebná péče souvisí s onemocněním či úrazem nebo je- jich následky, kterými pojištěný trpěl nebo o nich věděl během 6 měsíců před počátkem pojištění, bez ohledu na to, zda byly či nebyly léčeny,

f) kdy příčina události souvisí nebo může souviset s těhoten- stvím pojištěné,

g) kdy pojištěný odmítne repatriaci, ošetření nebo potřebná lé- kařská vyšetření, která měl provést lékař určený pojistitelem nebo asistenční společností,

h) kdy příčinou pojistné události jsou válečné události, vzpoura, povstání nebo jiné hromadné násilné nepokoje, stávky, výluky, teroristické akty včetně chemické nebo biologické kontamina- ce,

i) onemocnění v důsledku užívání léků či jiných prostředků bez lékařského předpisu,

j) vyšetření a léčení psychických poruch, psychologických vyšet- ření a psychoterapie, léčení závislosti včetně vyšetření a kom- plikací,

k) pohlavních nemocí (včetně jejich komplikací),

l) AIDS (včetně jejich komplikací) a vyšetření na HIV pozitivitu,

m) virové hepatitidy typu C (včetně jejich komplikací).

Článek VII. Pojistná smlouva

1. Pojistná smlouva se uzavírá podpisem písemné smlouvy oběma smluvními stranami. Pojistná smlouva může být uzavřena i zapla- cením pojistného ve výši uvedené na formuláři pojistné smlouvy ve lhůtě 30 dnů od vyhotovení formuláře, jinak návrh na uzavření pojistné smlouvy zaniká.

2. Všechna ostatní právní jednání týkající se pojištění musí mít pí- semnou formu.

3. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou tyto pojistné podmín- ky, dále smluvně dohodnuté přílohy nebo další písemná ujednání a doklady.

4. Pojistitel vydá pojistníkovi pojistku jako potvrzení o uzavření smlouvy.

5. Případné změny v pojistné smlouvě se provádějí písemnou for- mou po vzájemné dohodě smluvních stran.

6. Uzavřením pojistné smlouvy souhlasí pojistník s tím, aby pojis- titel umožnil Službě cizinecké policie dálkový přístup k údajům o pojistné smlouvě v souvislosti s povinnostmi Služby cizinecké policie, vyplývajícími ze zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území ČR, v platném znění.

Článek VI.

Výluky z pojištění

1. Pojištění se nevztahuje na újmu vzniklou:

a) v důsledku právní skutečnosti, o které pojištěný v době uza- vření pojistné smlouvy věděl nebo mohl vědět,

b) záměrným čerpáním zdravotní péče (tzv. zdravotní turistika),

c) v souvislosti s činností, kterou pojištěný vykonává neoprávněně,

Článek VIII.

Pojistná doba, vznik a zánik pojištění

1. Pojištění se sjednává na dobu určitou, která je uvedena v pojistné smlouvě.

2. Pojištění vzniká dnem následujícím po uzavření pojistné smlouvy, pokud není ve smlouvě ujednáno, že vzniká již uzavřením pojistné smlouvy nebo později.

3. Podmínkou vzniku a trvání pojištění je legální pobyt pojištěného na území ČR nebo, je-li tak v pojistné smlouvě ujednáno, na území Schengenského prostoru za splnění všech podmínek stanovených právními předpisy.

4. Pojištění se nepřerušuje.

5. Pojištění zaniká kteroukoli z následujících skutečností

a) uplynutím pojistné doby, a to ve 00,00 hodin dne sjednaného jako konec pojištění,

b) smrtí pojištěného,

c) ukončením pobytu pojištěného na území ČR nebo, je-li tak v pojistné smlouvě ujednáno, na území Schengenského pro- storu nebo dnem nabytí právní moci rozhodnutí o vyhoštění nebo o správním vyhoštění,

d) odstoupením pojistníka od pojistné smlouvy,

e) dnem, kdy se pojištěný stal účastníkem veřejného zdravotního pojištění podle zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (na základě zaměstnaneckého poměru na území ČR nebo získáním trvalého pobytu na území ČR), ne však dříve, než se o tom pojistitel prokazatelně dozvěděl.

6. Pojistnou smlouvu lze ukončit dohodou smluvních stran za do- hodnutých podmínek.

Článek IX. Pojistné

2. Pojistné náleží pojistiteli za dobu trvání pojištění. V případě zá- niku pojištění v důsledku pojistné události náleží pojistiteli celé jednorázové pojistné.

1. Pojistné je ve smyslu zákona jednorázovým, pokud není stanove- no jinak. V pojistné smlouvě může být sjednána obchodní sleva.

Článek X.

Povinnosti pojistníka a pojištěného

1. Kromě dalších povinností stanovených právními předpisy jsou pojistník a pojištěný povinni:

a) odpovědět pravdivě a úplně na všechny dotazy pojistitele tý- kající se sjednávaného pojištění, to platí i v případě vyřizování pojistné události,

b) oznámit bez zbytečného odkladu pojistiteli všechny změny tý- kající se skutečností, na které se pojistitel tázal nebo které jsou uvedeny v pojistné smlouvě,

c) sdělit pojistiteli údaje o všech pojistných smlouvách účinných v době vzniku pojistné události, jejichž předmětem je pojištění stejného pojistného nebezpečí,

d) učinit vše k odvrácení vzniku pojistné události a ke snížení roz- sahu újmy,

e) dbát pokynů a doporučení zdravotního personálu,

f) podrobit se podle pokynu lékaře potřebnému vyšetření nebo zákroku,

g) podrobit se na žádost pojistitele vyšetření lékařem stanove- ným pojistitelem.

e) postupovat tak, aby pojistitel mohl vůči jinému uplatnit právo na náhradu újmy způsobené pojistnou událostí, jakož i právo na postih a vypořádání, a v této souvislosti pojistiteli poskyt- nout součinnost.

3. Za osoby s omezenou svéprávnosti jedná jejich zákonný zástupce nebo, není-li přítomen, osoba zákonným zástupcem pověřená.

4. Dojde-li k porušení zákonné či smluvní povinnosti, má pojisti- tel právo snížit pojistné plnění v závislosti na tom, jak poruše- ní povinnosti přispělo ke vzniku nebo výši újmy, pokud nedojde ke snížení pojistného krytí podle zvláštního právního předpisu. V opačném případě je pojistitel oprávněn vyplacené pojistné pl- nění následně vymáhat regresem po pojištěném.

5. Pojistník je povinen seznámit pojištěného s obsahem pojistné smlouvy a pojistnými podmínkami.

Článek XI.

Povinnosti pojistitele

Kromě dalších povinností, které jsou stanoveny právními předpisy, je pojistitel povinen:

1. Poskytnout pojistné plnění v případě vzniku pojistné události, po- kud byly splněny všechny podmínky a závazky, které z pojistné smlouvy vyplývají.

2. Po oznámení pojistné události bez zbytečného odkladu zahájit šetření ke zjištění rozsahu své povinnosti plnit.

3. Sdělit oprávněné osobě výsledky šetření nutného ke zjištění náro- ku na poskytnutí pojistného plnění a stanovení jeho výše.

4. Zajistit prostřednictvím asistenční společnosti potřebné infor- mační služby pojištěným i zdravotnickým zařízením, zejména ověřování platnosti a účinnosti pojistné smlouvy, vyhledávání zdravotnických zařízení případně poskytování informací o pojiš- tění. Prostřednictvím asistenční společnosti poskytnout v případě potřeby garanci na úhradu nákladů vynaložené zdravotní péče.

Článek XII.

Přechod práv na pojistitele

Pokud bylo oprávněné osobě poskytnuto pojistné plnění za újmu, na jejíž náhradu má pojištěný nárok vůči třetí osobě, přechází tento ná- rok na pojistitele až do výše pojistného plnění, které pojistitel poskytl.

Článek XIII. Závěrečná ustanovení

1. Pojistná smlouva a právní vztahy z ní vyplývající se řídí právním řádem ČR.

2. Pro spory plynoucí z pojistné smlouvy jsou příslušné soudy ČR.

3. Komunikačním jazykem je čeština.

2. Nastane-li pojistná událost, je pojištěný povinen zejména:

a) oznámit pojistnou událost pojistiteli, a to přímo nebo pro- střednictvím asistenční společnosti, která současně provádí potvrzení pojistného krytí v zastoupení pojistitele pro zdra- votní zařízení. V případech, kdy tento způsob není technicky možný pro závažnost zdravotního stavu pojištěného, je možné oznámit pojistnou událost pojistiteli písemně, případně faxem nebo elektronickou poštou. Oznámení musí být učiněno bez zbytečného odkladu, nejpozději však do pěti dnů po vzniku pojistné události,

b) dbát pokynů pojistitele nebo asistenční společnosti a podro- bit se zdravotnímu vyšetření či ošetření v jimi určeném zdra- votnickém zařízení na území ČR,

c) v případě onemocnění nebo úrazu v tranzitní zemi nebo v zemi Schengenského prostoru, je-li tak dohodnuto v pojist- né smlouvě, informovat neprodleně asistenční společnost a ří- dit se jejími pokyny,

d) oznámit bez zbytečného odkladu orgánům činným v trest- ním nebo přestupkovém řízení vznik události, která nastala za okolností nasvědčujících spáchání trestného činu nebo pře- stupku,

4. Obvyklé náklady pojistitele spojené se vznikem a správou pojištění činí 30 % z předepsaného pojistného (stornopoplatek). V případě předčasného zániku pojištění z důvodu na straně pojistníka pojisti- tel uplatní stornopoplatek a vypořádá ho ke dni zániku pojištění.

5. Písemnosti pojistitele určené pojistníkovi nebo pojištěnému se doručují zpravidla poštou nebo mohou být doručeny i pověře- ným zaměstnancem pojistitele nebo zprostředkovatelem, a to na poslední známou korespondenční adresu pojistníka nebo na jeho emailovou adresu.

6. Písemnost pojistitele se považuje za doručenou dnem proka- zatelného převzetí zásilky, odepření přijetí zásilky nebo vráce- ní zásilky jako nedoručitelné, jinak třetí pracovní den po jejím odeslání. Nebyl-li pojistník nebo pojištěný zastižen a písemnost pojistitele byla uložena u doručovatele, považuje se písemnost pojistitele za doručenou posledním dnem úložní lhůty, i když se pojistník nebo pojištěný o uložení nedozvěděl.

7. Změnil-li pojistník nebo pojištěný korespondenční adresu, tuto změnu písemně pojistiteli neoznámil a písemnost pojistitele bude vrácena jako nedoručitelná, považuje se písemnost za doručenou dnem vrácení pojistiteli, i když se pojistník nebo pojištěný o zaslá- ní nedozvěděl.

8. Tyto pojistné podmínky vstupují v platnost dne 5. 5. 2021.