Contract

ŽÁDOST O UKONČENÍ SMLOUVY
ČEZ LDS s.r.o.
O PŘIPOJENÍ	O BUDOUCÍ SMLOUVĚ	O ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY
Zákaznické číslo / smlouva (stávající):	Interní evidenční číslo žádosti:

PROVOZOVATEL LOKÁLNÍ DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY (Dále jen PLDS)

ČEZ LDS s.r.o. Praha 4 - Michle, Duhová 1444/2, 140 00, IČO: 018 73 237, DIČ: CZ 018 73 237

zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka číslo 267958 Doručovací adresa: Pražská tř. 2738/94, 370 04 České Budějovice

ŽADATEL

Obchodní firma/Jméno a příjmení

Tel.:

Vložka č.:

Zastoupená (jméno a příjmení) Titul:

Zapsaná v OR vedeném Oddíl:

Datum narození/IČ DIČ CZ:

Předmět podnikání

Adresa-Ulice Č.p./č.or.:

Místní část Obec : PSČ:

OSOBA OPRÁVNĚNÁ PRO SMLUVNÍ ZÁLEŽITOSTI

Jméno a příjmení : Titul: E-mail :
Telefon : GSM:			Fax :
ODBĚRNÉ, (PŘEDÁVACÍ) MÍSTO (dále jen OPM) EAN:			ČÍSLO OPM:
Ulice	Č.p./č.or.:				PSČ:
Místní část	Obec:
Č. parcelní	Katastrální území:
Jiné umístění

DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI O UKONČENÍ SMLOUVY

Ukončení odběru (dodávky) Převod OPM jinému zákazníkovi Ukončení požadavku na připojení

ÚDAJE PRO UKONČENÍ DISTRIBUCE ELEKTŘINY Číslo elektroměru:

Stavy ke dni podání výpovědi (doplňte pouze v případě, není-li elektroměr dálkově odečítaný) : VT: kWh NT: kWh

Datum požadovaného ukončení dodávky elektřiny nebo převodu OPM

OPM je přístupné pro provedení konečného odečtu ANO NE

V případě nepřístupnosti uveďte telefonní číslo, na kterém bude možno sjednat zpřístupnění OPM:

POZNÁMKA: (např. kdo bude novým Zákazníkem a stav elektroměru v případě převodu OPM nebo adresa pro zaslání konečného vyúčtování v případě ukončení Smlouvy o zajištění služby distribuční soustavy, je-li odlišná od adresy Žadatele)

POUČENÍ ŽADATELE

PDS, v souvislosti s právními úkony Žadatele směřujícími k zániku smluvního vztahu na distribuci elektřiny, upozorňuje tímto na splnění povinností vyplývajících z příslušných právních předpisů, smluvních ujednání a podmínek distribuce elektřiny. Zejména upozorňuje na povinnost Žadatele umožnit PDS přístup k měřicímu zařízení k provedení odečtu a jeho demontáže. Pokud bude požadován převod OPM na jiného Žadatele bez přerušení distribuce elektřiny, musí být současně s touto Žádostí o ukončení podána i Žádost o připojení na nového Žadatele. V obou dokumentech musí být uvedeny stejné odečtené stavy elektroměru. Datum připojení OPM a datum zahájení distribuce pro nového Zákazníka musí být k následujícímu kalendářnímu dni po datu ukončení distribuce původnímu Zákazníkovi. Pokud není splněna některá z uvedených podmínek, bude distribuce elektřiny ukončena. Distribuce elektřiny bude ukončena provedením odečtu, který zajišťuje PDS podle zvláštního právního předpisu. V případě převodu OPM jinému Zákazníkovi bude distribuce elektřiny ukončena k datu a stavům elektroměru, které jsou uvedeny výše.

PLDS, pro účely žádosti, shromažďuje, zpracovává a uchovává osobní údaje Žadatele-fyzické osoby, a to zejména jméno, příjmení, pobyt (trvalý/přechodný), datum narození a popř. bankovní číslo. Osobní údaje budou pro PLDS dále zpracovávat společnost ČEZ LDS s.r.o., se sídlem v Praha 4 - Michle, Duhová 1444/2, 140 00, IČ: 01873237 a další zpracovatelé a subdodavatelé poskytující služby obsluhy Žadatelů podle příslušného právního předpisu (zák. č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů [dále jen "ZoOOÚ]). Kompletní seznam subdodavatelů PLDS bude na požádání Žadateli poskytnut. Ochrana osobních údajů Žadatele - fyzické osoby bude PLDS technicky a organizačně zabezpečené v souladu se ZoOOÚ. Toto ustanovení se nevztahuje na Žadatele-právnickou osobu.

V	dne
Žadatel:
	Podpis
23_28-0007r00	Jméno a příjmeníStránka 1	žadost_o_ukončení_smlouvy_ee_v0

Funkce

23_28-0007r00 Stránka 2 žadost_o_ukončení_smlouvy_ee_v0