Domácnosti – Žádost
Domácnosti – Žádost
Smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny
Na základě Zákazníkem uvedených údajů v tomto formuláři bude uzavřena nebo změněna Smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny/ Smlouva o dodávce elektřiny mezi Dodavatelem a Zákazníkem (dále jen „Smlouva“) z důvodu:
☒ Nový odběr ☐ Změna smlouvy ☐ Změna zákazníka v odběrném místě (přepis)
Dodavatel
REKO a.s., se sídlem Tř.Kpt.Jaroše 1845/26, 602 00 Brno, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 3605, IČ: 13690299, DIČ: CZ13690299, bankovní spojení KB, a.s. č.ú.: 115-56790267/0100,
Web: xxx.xxxx.xx, email: xxxx@xxxx.xx, tel.: 000 000 000
Zákazník
Xxxxx, Příjmení, Titul: Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu
Ulice: číslo popisné / orientační: PSČ:
Obec: místní část:
Telefon: E-mail:
Korespondenční adresa ☐ Stejná jako adresa trvalého pobytu ☒ Xxxx (vyplňte)
Xxxxx, Příjmení, Titul: | Datum narození: | ||
Ulice: | číslo popisné / orientační: | PSČ: | |
Obec: Brno | místní část: Žebětín | ||
Specifikace odběrného místa | EAN: | ||
Adresa odběrného místa | Číslo odběrného místa: | ||
Ulice: | číslo popisné / orientační: | PSČ: | |
Obec: | místní část: | ||
Č. parcelní ( u novostavby): | Katastrální území (u novostavby): | ||
Patro: č.bytu: | Charakter odběru: | ||
Způsob připojení ☐ 1-fázové ☐ 3-fázové | Hodnota jističe před elektroměrem: | ||
Produkt, distribuční sazba | |||
Standard Aku 8 ☐ D01d ☐ D02d ☐ D25d ☐ D26d | Aku 16 ☐ D35d | Přímotop 20 ☐ D45d | |
Způsob provádění plateb a přeplatků Faktury ☐ Bankovní inkaso ☐ Složenka | ☒Příkaz k úhradě | ||
Zálohy ☐ Bankovní inkaso ☐ Složenka | ☒Příkaz k úhradě ☐ SIPO – spoj. č.: | ||
Přeplatky ☐ Složenka | ☒Bankovní převod | ||
Výše záloh: ,- Kč/měsíc | číslo účtu/kód banky: | ||
Požadované datum zahájení dodávky elektřiny/ změny Smlouvy:
Smlouva na dobu ☐ Neurčitou ☐ Určitou do:
Stav elektroměru k datu účinnosti nové Smlouvy / změny Smlouvy:
č. elektroměru: Stav VT: kWh Stav NT: kWh
Obecné ustanovení
Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti. Dále zákazník poskytuje souhlas k upracování svých osobních údajů v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání Smlouvy o dodávce nebo Smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny, a to na dobu trvání této Smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nároků z této Smlouvy vzniklých.
Za zákazníka Jméno a příjmení: | Za dodavatele Xxxxx a příjmení: | ||
Datum: | Podpis | Datum: | Podpis |