DOTAZNÍK PRO ŽADATELE DO DOMOVA HOSTOMICE – ZÁTOR, POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
DOTAZNÍK PRO ŽADATELE DO DOMOVA HOSTOMICE – ZÁTOR, POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
I. Žadatel
Jméno: ..............................................................................................................................................................................................
Příjmení: ......................................................................................rodné:..........................................................................................
Narozen/a:...................................................................................Rodinný stav:...............................................................................
Rodné číslo: (nepovinná položka)
II. Bydliště žadatele
Adresa: .............................................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................................................................................................................................................................
III. Další kontaktní osoby (příbuzní)
Xxxxx, příjmení:..........................................................................Příbuz. poměr:.............................................................................
Adresa: .......................................................................................Telefon: .......................................................................................
Email:...........................................................................................
Adresa: .......................................................................................Telefon: ......................................................................................
Email:...........................................................................................
IV. Druh pokoje, o který má žadatel zájem: (zakroužkujte)
a) jednolůžkový
b) dvoulůžkový
V. Dietní omezení
..........................................................................................................................................................................................................
VI. Žadatel bydlí: (zakroužkujte, popřípadě doplňte)
a) Osaměle
b) S rodinou
c) s někým jiným: .............................................................................................................................................................................
VII. Místo aktuálního pobytu žadatele (nemocnice, LDN, u příbuzných, pokud se liší od trvalého bydliště):
..........................................................................................................................................................................................................
VIII. Praktický lékař
..........................................................................................................................................................................................................
Adresa: ............................................................................................................................................................................................
Telefon: ...........................................................................................................................................................................................
IX. Opatrovník
Xxxxx, adresa opatrovníka, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:
..........................................................................................................................................................................................................
Rozhodnutí soudu v …………………………. ze dne: …………………Č.x. , jehož kopii dokládám. Příp. bylo zahájeno řízení
o ustanovení opatrovníka o omezení svéprávnosti u Okresního soudu v……………………………Datum:…………………
X. Zvláštní příjemce důchodu
Jméno, adresa zvláštního příjemce důchodu, nehospodaří-li si žadatel se svým důchodem samostatně:
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
XI. Čím žadatel odůvodňuje potřebu sociální služby:
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
V ............................................................................................... Dne ...............................................................................................
...................................................................................................
Vlastnoruční podpis žadatele (opatrovníka)
Poučení o zpracování a ochraně osobních údajů
Žadatel společně s touto žádostí obdržel zásady ochrany osobních údajů žadatele, přičemž žadatel níže svým podpisem stvrzuje, že si tyto zásady před podáním žádosti pozorně přečetl. Veškeré výše specifikované osobní údaje budou Domovem Hostomice
– Zátor zpracovány v souladu se zásadami ochrany osobních údajů žadatele, jakož i příslušnými právními předpisy platnými pro oblast ochrany osobních údajů, a to za účelem posouzení této žádosti.
Osobní údaje označené jakožto nepovinný údaj poskytuje žadatel Domovu Hostomice – Zátor dobrovolně, a to zejména za těmito účely:
• za účelem přiléhavějšího posouzení této žádosti;
• za účelem zajištění osobního a individuálního přístupu DS k žadateli;
• za účelem zkvalitňování služeb poskytovaných DS.
Poskytne-li žadatel dobrovolně Domovu Hostomice – Zátor osobní údaje označené jakožto nepovinný údaj, uděluje Domovu Hostomice – Zátor podpisem této žádosti svobodný a informovaný souhlas ke zpracování jím poskytnutých osobních údajů označených jakožto nepovinný údaj.
Souhlas se zpracováním osobních údajů označených jakožto nepovinný údaj uděluje žadatel Domovu Hostomice – Zátor na dobu evidování této žádosti v evidenci žádostí o poskytnutí sociální služby (v případě vyhovění této žádosti uděluje žadatel Domovu Hostomice – Zátor souhlas se zpracováním výše specifikovaných osobních údajů na dobu poskytování služeb v Domově Hostomice – Zátor). Domov Hostomice – Zátor je oprávněn zpracovávat specifikované osobní údaje i po výmazu z evidence žádostí (resp. po ukončení poskytování služeb ze strany Domova Hostomice – Zátor), a to zejména je-li to nezbytné pro výkon práva na svobodu projevu a informace nebo pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků. Doba uchování osobních údajů za účelem ochrany oprávněných zájmů však nepřesáhne 7 let.
Domov Hostomice – Zátor v souladu s příslušnými právními předpisy žadatele poučuje, že má právo udělený souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoliv odvolat. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování vycházejícího ze souhlasu, který byl dán před jeho odvoláním. Pro odvolání souhlasu se zpracováním osobních údajů postačí, aby žadatel zaslal Domova Hostomice – Zátor na e-mailovou adresu: xxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx zprávu, v níž uvede, že odvolává svůj souhlas se zpracováním osobních údajů a dále uvede konkrétní osobní údaje, u nichž si již nadále nepřeje, aby je Xxxxx Hostomice – Zátor zpracovával. Žadatel může odvolat souhlas se zpracováním osobních údajů též kontaktováním Domov Hostomice –Zátor prostřednictvím telefonu: 702 180 258.
Žadatel svým podpisem potvrzuje, že souhlas se zpracováním výše specifikovaných osobních údajů činí svobodně, po náležitém poučení ze strany Domova Hostomice – Zátor, nikoliv v tísni a na důkaz toho připojuje níže svůj podpis.
Poučení o nutnosti obnovování této žádosti
Dojde-li k zařazení této žádosti do evidence žádostí vedené Domově Hostomice – Zátor, bude tato žádost vedena v evidenci maximálně po dobu 5 let od posledního kontaktu se žadatelem, přičemž v rámci této doby může Domov Hostomice –Zátor požádat žadatele o aktualizaci jeho osobních údajů.
Vaši žádost je tak třeba vždy před uplynutím 5leté doby obnovit, a to tak, že kontaktujete Domov Hostomice – Zátor a požádáte o obnovení Vaší žádosti. Nepožádáte-li Domov Hostomice – Zátor v průběhu 5leté doby o obnovení žádosti (o vedení Vaší žádosti v evidenci žádostí o poskytnutí sociální služby), bude Vaše žádost po uplynutí 5leté doby vyřazena z evidence žádostí. Závěrečné prohlášení žadatele (opatrovníka)
Beru na vědomí, že v současné době se mnou poskytovatel nemůže uzavřít dohodu o poskytování služeb z důvodu, že kapacita je naplněna.
Prohlašuji, že si přeji, aby můj dotazník byl zařazen do evidence žadatelů, a prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s principy posuzování a hodnocení žádostí.
Čestně prohlašuji, že veškeré údaje jsem v tomto dotazníku uvedl/a pravdivě, nezatajil/a jsem žádné skutečnosti. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo vyřazení dotazníku z evidence žadatelů.
Součástí žádosti je lékařské potvrzení, které je žadatel povinen předat společně s tímto dotazníkem sociální pracovnici.