IDENTIFIKACE PRÁVNICKÉ OSOBY K POJISTNÉ SMLOUVĚ
IDENTIFIKACE PRÁVNICKÉ OSOBY K POJISTNÉ SMLOUVĚ
Pojistná smlouva číslo:
– prováděná pro účely životního pojištění dle zákona č. 253/2008 Sb.,
o některjch opatřeních proti legalizaci vjnosů z trestné činnosti a ḣnancování terorismu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 253/2008 Sb.“)
– prováděná dle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 164/2013 Sb.“) včetně Dohody FATCA
(Dohoda mezi ČR a USA obecně známá jako Foreign Account Tax Compliance Act)
POJISTITEL
Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO: 63 99 85 30, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433, klientská linka: 957 444 555
Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, X.X.XXX 28, 664 42 Modřice
POJISTNÍK
Název / Obchodní firma: | IČ0: | |
Sídlo právnické osoby / ulice: | Číslo popisné: | PSČ: |
Obec (dodací pošta): | Stát založení / (registrace): | Stát sídla jiný než ČR, jaký ZIP kód:1 |
Daňový rezident2 jiného státu než ČR: | uveďte kterého: | Daňové identifikační číslo (DIČ):3 |
1 není‑li uvedeno, platí Česká republika
2 viz dle zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů. Za daňového rezidenta jiného státu než ČR se považuje oprávněná osoba, která je podrobena zdanění v jiném státě z důvodu místa narození/bydliště/trvalého pobytu/místa podnikání nebo podobného kritéria.
3 uveďte daňové identifikační číslo daňového rezidenta v jiném státě než ČR
ZÁSTUPCE POJISTNÍKA4
Jméno: | Příjmení: | Titul: | Rodné číslo:5 |
Trvalý pobyt / ulice: | Číslo popisné: | PSČ: | |
Obec (dodací pošta): | Stát trvalého pobytu jiný než ČR, ZIP kód:1 | ||
Vztah k pojistníkovi: | zákonný zástupce zmocněnec | osoba jednající za právnickou osobu | |
Doklad: plná moc | výpis z obchodního rejstříku nebo jiného registru | jiný, jaký: | |
4 vyplňte údaje jednající osoby
5 u cizinců bez rodného čísla vyplňte datum narození a pohlaví
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE POJISTNÍKA
Součástí tohoto tiskopisu je kopie příslušného dokladu.
Druh dokladu: | Číslo dokladu: | Platnost do: |
Pohlaví: Xxx Xxxx | Obec, stát narození:1 | Státní občanství:1 |
Vydal (orgán, sídlo orgánu, stát): | ||
SKUTEČNÝ MAJITEL PRÁVNICKÉ OSOBY VE SMYSLU ZÁKONA č. 253/2008 Sb. a ZÁKONA č. 37/2021 Sb.
Jméno: | Příjmení: | Titul: | Rodné číslo:5 |
Trvalý pobyt / ulice: | Číslo popisné: | PSČ: | |
Obec (dodací pošta): | |||
Politicky exponovaná osoba: Ano Ne | Obec, stát narození:1 | Státní občanství:1 | |
T.č. ID_PO (02/2022)
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
DIČ pro DPH: CZ699000955
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 00 000 00 Modřice
Tel.: 000 000 000
1/5
PROHLÁŠENÍ O POLITICKY EXPONOVANÉ OSOBĚ (TÝKÁ SE POUZE FYZICKÉ OSOBY)
Pojistník, případně jeho zástupce, prohlašuje, že je / není nebo v posledních 12 měsících byl / nebyl politicky exponovanou osobou (dále též
„PEP“) ve smyslu ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. V případě kladné odpovědi (v souvislosti se statusem PEP) uveďte jednu z následujících možností:
Pojistník, příp. jeho zástupce:
– vykonává nebo v posledních 12 měsících vykonával tuto významnou veřejnou funkci:
– je osobou blízkou k této osobě (uveďte vztah k osobě ve významné veřejné funkci a její funkci, a to i pokud ji vykonávala v posledních 12 měsících):
– je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, jako osoba ve významné veřejné funkci, nebo v jiném blízkém podnikatelském vztahu s takovou osobou, nebo je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, které byly vytvořeny ve prospěch osoby ve významné veřejné funkci (uveďte druh vazby na osobu ve významné veřejné funkci a její funkci, a to i pokud ji vykonávala v posledních 12 měsících):
ÚČEL A ZAMÝŠLENÁ POVAHA OBCHODU
Pojistník
sjednává pojistnou smlouvu,
mění stávající pojistnou smlouvu,
žádá o výplatu z pojistné smlouvy,
za účelem:
získání pojistné ochrany, kumulace finančních prostředků, poskytnutí pojistného plnění,
jiným, uveďte jakým:
změny pojistné ochrany (včetně změny pojistného na investici), využití daňových výhod soukromého životního pojištění, poskytnutí jiného plnění
změny příspěvku zaměstnavatele, zajištění úvěru,
PŮVOD PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ, KTERÉ BUDOU POUŽITY K PLACENÍ POJISTNÉHO
Pojistník hradí běžné pojistné ve vjši Kč nebo mimořádné pojistné pod variabilním symbolem ve vjši Kč z
příjmu z podnikání jiného zdroje, uveďte jakého
K prohlášení jsou připojeny tyto kopie dokladů o původu ḣnančních prostředků
PRO ÚČELY DOHODY FATCA A ZÁKONA č. 164/2013 Sb.
Zvolte zařazení obchodní společnosti do příslušné kategorie
Finanční instituce: | |
Česká finanční instituce | GIIN6: |
Finanční instituce z jiné partnerské jurisdikce | GIIN6: |
Finanční instituce dodržující požadavky (deemed‑compliant) | GIIN6: |
Účastnící se finanční instituce (PFFI) | GIIN6: |
Osvobozený skutečný vlastník | GIIN6: |
Neúčastnící se finanční instituce (NFFI) | GIIN6: |
Neoznamující české finanční instituce podle zákona č. 164/2013 Sb. | GIIN6: |
Doloženo formulářem W‑8BEN‑E Doloženo formulářem W‑9
6the Global Intermediary Identification Number ‑ číslo, které obdrží finanční instituce po své registraci v IRS (tj. the Internal Revenue Service ‑ daňová instituce USA)
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 28
Tel.: 000 000 000
2/5
Neḣnanční entita: | ||||
Specifikovaná US osoba | TIN (americké DIČ): | |||
Jiná (vyňatá) US entita | TIN (americké DIČ): | |||
Pasivní neamerická entita (většina obratu tvořena pasivními příjmy) | ||||
Seznam vlastníků nad 25 % | Označte, zda je vlastník rezidentem jiného státu než ČR (pokud ano, uveďte jeho DIČ)7 | Daňové identifikační číslo (DIČ) | ||
ČR | US | ostatní | ||
ČR | US | ostatní | ||
ČR | US | ostatní | ||
ČR | US | ostatní | ||
Aktivní neamerická entita
Doloženo formulářem W‑8BEN‑E
Doloženo formulářem W‑9
7Je‑li vlastník americkou osobou nebo rezidentem jiného státu než ČR, vyplňte samostatný formulář i pro tohoto vlastníka.
Pojistník/zástupce pojistníka prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Pojistník prohlašuje, že pokud se v průběhu trvání pojištění stane subjektem spadajícím pod režim FATCA (tj. například daňovjm rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla/pobytu v USA) nebo daňovjm rezidentem jiného státu než ČR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje poskytnout pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle Úmluvy o vzájemné správní pomoci v daňovjch záležitostech a podle zákona č. 164/2013 Sb. Pojistník se zavazuje zajistit i obdobnou součinnost ovládajících osob.
Pojistník/zástupce pojistníka bere na vědomí, že uvedené údaje v tomto tiskopisu mohou bjt použity u všech platnjch pojistnjch smluv spravovanjch ČPP.
Pojistník/zástupce pojistníka souhlasí se zpracováním údajů poskytnutjch za účelem prověření a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu dle Dohody FATCA a dle Úmluvy o vzájemné správní pomoci v daňovjch záležitostech a podle zákona č. 164/2013 Sb.
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE OVĚŘIL ZPROSTŘEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ / PRACOVNÍK POJIŠŤOVNY
Xxxxx, která provedla identifikaci pojistníka případně jeho zástupce podle platných právních předpisů (zejména zákona č. 253/2008 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a ověřila fyzickou podobu klienta s vyobrazením na předloženém průkazu totožnosti.
Číslo zprostředkovatele pojištění: | Telefon: |
Identifikace zprostředkovatele (jméno, příjmení nebo název společnosti) | |
Ident. číslo: | Xxxxx, příjmení, titul: |
PODPISY
V dne
podpis zprostředkovatele pojištění podpis identifikované osoby
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 28
Tel.: 000 000 000
3/5
POUČENÍ PRO KLIENTA
Tento formulář se používá pro identifikaci a kontrolu právnické osoby pro účely životního pojištění, v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a dále se zákonem č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů včetně Dohody FATCA.
V případě nedoložení dokladů, požadovaných v tomto formuláři, se klient vystavuje riziku reportování jeho pojistné smlouvy pro účely zákona č. 164/2013 Sb. a Dohody FATCA příslušným finančním úřadům jakožto tzv. nespolupracujícího účtu a to jak při sjednání, tak v průběhu pojištění.
V případě, že se v průběhu trvání pojištění klient stane subjektem spadajícím pod režim zákona č. 164/2013 Sb. a nebo Dohody FATCA (tj. daňovým rezidentem jiného státu než ČR, entitou založenou podle USA práva, specifikovanou US osobou či entitou ovládanou osobou, jež je státním občanem nebo rezidentem USA), je povinen sdělit tuto skutečnost pojistiteli a doložit doklady požadované na tomto formuláři.
DOHODA FATCA A ZÁKON č. 164/2013 Sb.
Pojistná smlouva spadá pod režim dohody FATCA nebo pod režim zákona č. 164/2013 Sb. v případě, že klient prohlásí v rámci pojistné smlouvy nebo své žádosti postoupené pojistiteli, že je daňovým rezidentem jiného státu než ČR, resp. v případech, kdy naplňuje tzv. indicie, ze kterých pojistiteli vyplývá, že klient nebo jeho zástupce:
– je občanem nebo daňovým rezidentem USA (pro účely FATCA)
– má místo narození v USA (pro účely FATCA)
– má korespondenční adresu v USA (pro účely FATCA)
– má bankovní účet v USA (pro účely FATCA)
– je rezidentem jakéhokoliv jiného státu než USA nebo ČR
– má adresu sídla v jakémkoliv jiném státu než ČR
– má US telefonní číslo (telefonní číslo začínající předčíslím 001 nebo +1) (pro účely FATCA)
– má telefonní číslo jakéhokoliv jiného státu než ČR a žádné telefonní číslo v ČR (tedy s předvolbou +420)
– má nastaven trvalý příkaz k převodu finančních prostředků na účet vedený v jakémkoliv jiném státu než ČR
– uvedl adresu pro úschovu pošty nebo adresu osoby přebírající poštu v jakémkoliv jiném státě než ČR a zároveň ČPP neeviduje žádnou jinou adresu klienta.
Není‑li klient daňovým rezidentem USA a nemá‑li k USA žádný vztah, zvolí variantu„Neamerická osoba (NON‑US)“. Pokud klient, který označil variantu
„Neamerická osoba (NON‑US)“ a zároveň splňuje některou z US indicií uvedených výše, je potřeba dále doložit vyplněný formulář W‑8BEN‑E. Bude‑li klient označen jako US osoba, je potřeba společně s tímto formulářem doložit i formulář W9.
Pojistná smlouva spadá pod režim Dohody FATCA v případě, že kapitálová hodnota pojistné smlouvy, nebo v součtu pro všechny pojistné smlouvy uzavřené s pojistitelem, dosáhne nebo překročí kdykoliv v průběhu trvání pojištění výši 50 000 USD (dle platného kurzu vyhlášeného ČNB). V souladu s Dohodou FATCA a zákonem č. 164/2013 Sb. je pojistitel povinen reportovat údaje o pojistné smlouvě v rozsahu stanoveném Dohodou FATCA a zákonem č. 164/2013 Sb.
VYSVĚTLENÍ POJMŮ PRO PRÁVNICKÉ OSOBY
Aktivní entita ‑ entita (není finanční institucí FI) včetně entity zřízené v ČR nebo v jurisdikci jiné partnerské země
a) zřízená výhradně pro náboženské, charitativní, vědecké, umělecké, kulturní, sportovní nebo vzdělávací účely, nebo profesionální organizací, obchodním spolkem, obchodní komorou, občanským spolkem, organizací provozovanou za účelem podpory sociální péče a je osvobozena od daně z příjmů, nemá žádné akcionáře nebo členy s vlastnickými nebo majetkovými účastmi na jeho příjmech nebo majetku, nebo
b) méně než 50 % hrubého příjmu za kalendářní rok je pasivním příjmem (např. úroky, dividendy) a méně než 50 % držených aktiv jsou aktiva, která vytvářejí nebo jsou držena za účelem vytváření pasivních příjmů, a/nebo
c) akcie jsou obchodovány na zavedeném trhu cenných papírů, nebo je propojenou osobou entity, jejíž akcie jsou obchodovány na zavedeném trhu cenných papírů. Jedná se např. o neziskové organizace, akciové společnosti a společnosti s ručením omezením provozující standardní podnikatelskou činnost.
Jedná se např. o neziskové organizace, akciové společnosti a společnosti s ručením omezením provozující standardní podnikatelskou činnost.
Pasivní entita ‑ entita (není FI) včetně entity zřízené v ČR nebo v jurisdikci jiné partnerské země
a) více než 50 % hrubého příjmu za kalendářní rok je pasivním příjmem (např. úroky, dividendy) a více než 50% držených aktiv jsou aktiva, která vytvářejí nebo jsou držena za účelem vytváření pasivních příjmů, a/nebo
b) akcie nejsou obchodovány na zavedeném trhu cenných papírů, nebo je propojenou osobou entity, jejíž akcie nejsou obchodovány na zavedeném trhu cenných papírů.
Jedná se např. o tzv. „spící“ společnosti nevykazující žádnou činnost a realizující výnosy pouze z úroků a dividend.
Osvobozenj skutečnj vlastník
• Finanční Instituce: např. penzijní fond, důchodový fond
• Nefinanční entita: např. Česká republika, kraj, obec, mezinárodní organizace, centrální banka.
Speciḣkovaná US osoba
Zejména právnická osoba založená v USA nebo zřízená podle US práva neobchodovaná na trzích s cennými papíry.
Jiná US entita - Americká entita, která
• je společností, jejíž akcie jsou obchodovány na zavedeném trhu s cennými papíry
• je Spojenými státy, nebo organizací v jejich výlučném vlastnictví
• státem, přičleněným územím Spojených států nebo organizací v jejich výlučném vlastnictví
• finanční institucí.
Neoznamující česká ḣnanční instituce
Instituce uvedená ve vyhlášce k zákonu č. 164/2013 Sb.; zejména se jedná o penzijní společnosti a další finanční instituce spravující účty s nízkým rizikem.
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 28
Tel.: 000 000 000
4/5
POLITICKY EXPONOVANÁ OSOBA
Politicky exponovanou osobou se ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
fyzická osoba
a) která je nebo v posledních 12 měsících byla ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním vjznamem,8 jako je zejména hlava státu, před‑ seda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy (zejména starosta, obce s rozšířenou působností, primátor, hejtman, s výjimkou člena zastupitelstva obce či kraje a starostů obcí I. a II. typu), soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je ‑li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci,
b) která je
1. osobou blízkou k osobě uvedené v písmenu a),
2. společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
3. skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
Je‑li dána povinnost identifikace klienta, je vždy nutné zjistit (např. dotazem), zda klient je či není politicky exponovanou osobou. Více informací na: xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxx‑vyznamnych‑verejnych‑funkci
8Všechny veřejné funkce, které jsou v České republice považovány za významné a zakládají statut PEP jsou uvedeny v příloze č. 1 Metodického pokynu Finančního analytického úřadu č.7
SKUTEČNÝ MAJITEL PRÁVNICKÉ OSOBY
Skutečnjm majitelem se ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
a) skutečný majitel podle zákona č. 37/2021Sb., o evidenci skutečných majitelů, ve znění pozdějších předpisů, tím se rozumí:
‑ koncovj příjemce, tj. osoba, která může mít přímo či nepřímo prostřednictvím jiné osoby nebo právního uspořádání podstatnou část z celkového majetkového prospěchu tvořeného při činnosti nebo likvidaci právnické osoby nebo tvořeného při správě nebo zániku právního uspořádání, a tento prospěch dále nepředává.
‑ osoba s koncovjm vlivem, tj. osoba, která může bez pokynů jiného přímo nebo nepřímo uplatňovat rozhodující vliv v právnické osobě nebo na správu právního uspořádání (tj. svěřenského fondu nebo zahraničního svěřenského fondu).
b) fyzická osoba, za kterou se obchod provádí.
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 28
Tel.: 000 000 000
5/5