ĬÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY DÁVÁ POJISTNÍK
ŽÁDOST O ZMĚNU POJISTNÉ SMLOUVY
Číslo pojistné smlouvy
Název pojišťovacího agenta (PA) Reg. číslo PA
ĬÁDOST O ZMĚNU ÚDAJŮ POJISTNÉ SMLOUVY DÁVÁ POJISTNÍK
Titul Xxxxx a příjmení
RČ
ZMĚNA ÚDAJŮ SE TÝKÁ OSOBY
Titul Xxxxx a příjmení
RČ
ĬÁDOST O ZMĚNU OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Nový titul
Nový doklad totožnosti OP / Pas*
Nové jméno
Nové příjmení
Nová adresa Trvalý pobyt / Korespondenční adresa* Nové kontaktní údaje E-mail / Telefon*
Jiné:
*nehodící se škrtněte
NOVÉ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ
V případě navýšení pojistných sum nebo připojištění nových pojistných rizik je nutné vyplnit Zdravotní dotazník na 2. straně této žádosti
0 | 0 | 0 |
Pojištění pro případ smrti Kč
0 | 0 | 0 |
Plnohodnotné pojištění v důsledku úrazu1 Kč
0 | 0 | 0 |
Pojištění nemocí a operací2 Kč
0 | 0 | 0 |
Pojištění pro případ invalidity Kč
NOVÉ ROZDĚLENÍ INVESTOVANÉHO POJISTNÉHO
Žádám o rovnoměrné rozdělení alokačního poměru Ano Ne
Alokace do žádného pojistného fondu nesmí přesáhnout 50 %.
NOVIS Fixed Income Pojistný fond %
NOVIS Global Select Pojistný fond %
NOVIS Sustainability Pojistný Fond %
NOVIS Garantovaně Rostoucí Pojistný Fond %
Pojištění zproštění od povinnosti platit běžně placené pojistné
Ano Ne
NOVIS ETF Akciový Pojistný Fond %
NOVIS Gold Pojistný Fond %
Nové Běžně placené pojistné (BPP; min. 500 Kč)
Plánované běžné placené pojistné (PBPP) NOVIS Bonus za přežití*
Mám zájem o uplatnění daňového odpočtu
Kč Kč
Ano Ne
Ano Ne
NOVIS Hypoteční Pojistný Fond %
NOVIS Podnikatelský Pojistný Fond %
NOVIS Family Office Pojistný Fond %
NOVIS World Brands Pojistný Fond %
Při označení „ano“ pojistníkovi nebude umožněna výplata jiného příjmu z pojistné smlouvy, který není pojistným plněním ve smyslu Zákona o daních z příjmu, a který
NOVIS Digital Assets Pojistný Fond
CELKEM
%
100 %
neznamená zánik pojistné smlouvy.
Pojistná doba3 doživotní nebo do věku: let.
* Pokud je v pojistné smlouvě dohodnut „NOVIS Bonus za přežití“, jsou obmyšlenými osobami pro výši salda účtu pojistné smlouvy pojistníci, celkem 100 %
kteří mají sjednaný tento Bonus v době vzniku pojistné události. Zároveň jsou dalším obmyšleným osobám vyplaceny pojistné částky pro případ smrti a smrti způsobenou úrazem, pokud byly v pojistné smlouvě sjednány.
Minimální pojistná částka pro jedno riziko je 100.000 Kč. Minimální kumulativní po- jistná částka pojistné smlouvy pro případ smrti je 100.000 Kč. Minimální kumulativní pojistná částka celé pojistné smlouvy je 500.000 Kč.
1 Obsahuje krytí pro trvalé následky v důsledku úrazu, smrt způsobenou úrazem, rozšířené úrazové krytí (doba nezbytné léčby úrazu) a pracovní neschopnost v důsledku úrazu (dle verze VPP).
2 Obsahuje krytí pro závažná onemocnění, operace v důsledku nemoci, hospitalizaci a pracovní neschopnost v důsledku nemoci (dle verze VPP).
3 Platí pro všechna pojištění a všechny pojištěné osoby.
NOVÉ OBMYŠLENÉ OSOBY V PŘÍPADĚ SMRTI POJIŠTĚNÉHO Příjmení, jméno, titul | Datum narození | Podíl v % |
% | ||
% | ||
% |
ZJEDNODUŠENÉ PROVĚŘENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU
Zjednodušené prověření zdravotního stavu je možné využít při splnění následujících podmínek: pojistná částka pro pojištění smrti nejvíce 750.000 Kč, nejvyšší vstupní věk 64 let, nejvyšší věk při ukončení smlouvy (změna smlouvy na důchod) 75 let, žádná jiná pojištěná rizika.
Můžete pravdivě konstatovat následující?
Čestně prohlašuji, že v tomto okamžiku nemám sníženou pracovní schopnost a nepobírám ani jsem nepožádal/a o pobírání dávek z důvodu snížené pracovní schopnosti, nezpůsobilosti pracovat, invalidity nebo potřeby dlouhodobé péče. Zá- roveň potvrzuji, že jsem nebyl/a hospitalizován/a během posledních 5 let a že jsem se v období posledních 5 let ani neléčil/a a ani neužíval/a léky déle než 3 týdny bez přeru- šení z důvodu stejných zdravotních problémů nebo nemocí.
Potvrzuji: že jsem neměl/a a ani nemám následující onemocnění: maligní nádo- rové onemocnění, onemocnění nervového systému, duševní nemoci, infekce HIV, srdeční infarkt nebo mozkovou příhodu.
Ano Ne
Datum a podpis
Pokud je odpověá na čestné prohlášení „NE“, je nutné zodpovědět všechny otázky zdravotního dotazníku na této straně.
ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK
Prosíme vyplňte řádně, pravdivě a úplně odpovědi na všechny níže uvedené otázky. V opačném případě může být v budoucnu sníženo nebo odmítnu- to pojistné plnění nebo i zrušena pojistná smlouva.
Povolání
Jste matka nebo otec? Ano Ne Výška a váha cm kg
Kouření Sport
žádný
Ano: počet cigaret/doutníků za den rekreačně
Ne (minimálně za posledních 12 měsíců jsem nekouřil/a)
poloprofesionálně profesionálně
1. Máte uzavřeno životní, úrazové, zdravotní anebo jiný druh pojištění u jiné pojišťovny? Pokud ano, uveďte prosím druh a rozsah pojištění a také název pojišťovny.
2. Zamítla anebo akceptovala s jakoukoli výhradou v posledních pěti letech některá pojišťovna Vaše životní, úrazové anebo zdravotní pojištění? Měl/a jste někdy stanovenou výluku v některé části pojištění? Pokud ano, uveďte prosím druh, rozsah pojištění, důvod a také název společnosti.
3. Jste vystaven/a v zaměstnání anebo ve svém volném čase nějakému osobnímu riziku? (např. nebezpečné a hořlavé látky, výkon rizikových sportů – parašutismus, paragliding, soukromé motorové letadlo, vzdušný kluzák, potápění, horské sporty, bojová umění, motosporty,...). Vykonáváte jiné sportovní disciplíny pravidelně anebo se zúčastňujete soutěží? Plánujete pobyt delší než 6 měsíců v zemích mimo Evropu? Pokud ano, prosím specifikujte (v případě potřeby Vám zašleme samostatný dotazník).
4. Byl/a jste v posledních pěti letech operován/a, hospitalizován/a anebo léčen/a? Je u Vás nějaká operace, hospitalizace anebo léčba plánována? Pokud ano, prosím specifikujte kdy a z jakého důvodu.
5. Existují u Vás chronická onemocnění anebo fyzické/mentální postižení, vrozené vady, následek chirurgického zákroku, infekce nebo úrazu? Pokud ano, uveďte prosím od kdy, léčbu a komplikace.
6. Užíváte anebo jste v posledních pěti letech dlouhodobě pravidelně užíval/a léky z důvodu zdravotních problémů, bolestí, onemocnění nebo úrazů? V uvedeném rozsahu dlouhodobě znamená více než 2 týdny. Pokud ano, uveďte prosím název, dávkování léku a délku užívání.
7. Bylo Vám někdy doporučeno nebo jste se podrobil/a léčbě v důsledku užívání alkoholu, léků anebo jiné závislosti (např. gamblerství a jiné)? Pokud ano, uveďte prosím kdy, jak dlouho, důvod a druh závislosti.
8. Byl/a jste příjemcem nebo pobíráte invalidní důchod, je u Vás zahájeno řízení o přiznání invalidního důchodu, případně máte změněnu pracovní schopnost? Pokud ano, uveďte prosím důvod a od kdy do kdy.
9. Byl/a jste v posledních pěti letech v pracovní neschopnosti déle než 21 dní nebo jste v současné době v pracovní neschopnosti? Pokud ano, uveďte prosím kdy, jak dlouho a důvod.
10. Jste anebo byl/a jste někdy léčen/a anebo hospitalizován/a za posledních pět let pro níže uvedená onemocnění, poruchy zdraví nebo jste příznaky těchto onemocnění, respektive poruch zdraví pozoroval/a? Onemocnění nebo choroby uvedené v závorkách slouží jako příklady možných onemocnění konkrétního orgánu, nejde o úplný výčet. Uveďte i případné jiné choroby příslušného orgánu.
a) Srdce, cévní systém a krevní oběh (např. vysoký, kolísavý krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, bušení srdce, srdeční šelest, ischemická choroba srdce, bolest na prsou, infarkt myokardu, angina pectoris, křečové žíly, trombózy a jiné).
b) Nervový systém a psychika (např. časté bolesti hlavy, migrény, závratě, záchvatové poruchy, epilepsie, roztroušená skleróza, ochrnutí, Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, duševní poruchy, úzkost, deprese, psychóza, poruchy příjmu potravy a jiné).
c) Krev, lymfatický systém a slezina (např. anémie, poruchy srážlivosti krve, hemofilie, leukémie, změny v krevním obraze, onemocnění sleziny a jiné).
d) Dýchací systém (např. dýchavičnost, embolie, astma, tuberkulóza, senná rýma, chronický zánět průdušek a jiné).
e) Oči a uši (např. rozmazané vidění, zhoršení zraku, oční zákal, slepota, hučení v uších, ztráta sluchu, hluchota a jiné). Pokud nosíte brýle nebo kontaktní čočky, uveďte počet dioptrií na každém oku zvlášť.
Ano Ne
Ano Ne
f) Pohybový aparát (např. onemocnění páteře, meziobratlových plotének, kloubů, svalů, šlach nebo vazů, artróza, zkrácení nohy, absence končetin, ortopedické vady omezující běžné pohyby nebo vyžadující trvalé používání ortopedických pomůcek, např. invalidní vozík,
berle, ortéza, fixátor páteře a jiné).
g) Gastrointestinální trakt: onemocnění jícnu – např. refluxní onemocnění, varixy a jiné, žaludek – např. vředová choroba, gastritida a jiné, střeva – např. Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, vředové onemocnění a jiné.
h) Ledviny, močovo-pohlavní systém a prostata (např. záněty, kameny, cysty, onemocnění prostaty a jiné).
i) Játra, žlázy a metabolismus (např. cukrovka, zvýšený cholesterol, zvýšené jaterní testy, DNA, štítná žláza a jiná onemocnění žláz s vnitřní sekrecí) a revmatoidní onemocnění.
j) Imunitní systém, chronická infekční a virová onemocnění (např. vrozená porucha imunity, hepatitida, tropické choroby, horečky z neznámé příčiny a jiné).
k) Kůže (např. ekzém, svědění, začervenání, alergie a jiné).
l) Gynekologická onemocnění a onemocnění prsou (např. cysty, myomy, adenomy, polypy, dysplazie, poruchy menstruačního cyklu, léčba neplodnosti, císařský řez, rizikové těhotenství, mimoděložní těhotenství a jiné).
11. Máte anebo měl/a jste onkologické či jiné nádorové onemocnění (např. zhoubné i nezhoubné, cysty, myomy a jiné)?
12. Podrobil/a jste se radioterapii, chemoterapii nebo Vám byly zjištěny abnormální výsledky specializovaných vyšetření (např. CT, MRI, RTG, USG, EKG, EEG, měření krevního tlaku, laboratorní testy a jiné)? Pokud ano, uveďte prosím podrobnosti.
13. Bylo Vám provedeno nebo probíhá u Vás vyšetření na zjištění HIV/AIDS? Pokud ano, uveďte prosím důvod, od kdy, výsledek, případně léčbu.
Doplňující informace týkající se zdravotního stavu:
Druh onemocnění/potíží Kdy? Jak dlouho? Jméno a adresa lékaře/nemocnice v případě vyšetření
JINÁ ĬÁDANÁ ZMĚNA:
PODPISY
Svým podpisem potvrzuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě a úplně.
Datum podpisu
Podpis pojistníka (podpis pojistníka je pro každou změnu povinný)
Podpis pojištěného
PODŘÍZENÝ POJIŠŤOVACÍ ZPROSTŘEDKOVATEL
Xxxxx a příjmení
Reg. číslo vydané Českou národní bankou Interní registrační číslo
Telefon/Mobil
Tímto čestně prohlašuji, že jsem osobně provedl/a identifikaci pojistníka a pojištěného v souladu s příslušným ustanovením § 8 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.
Datum
Podpis PPZ