ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
(1)
ŽIADOST O POTVRDENIE O NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY / БАРАЊЕ НА ПОТВРДА ЗА ПРАВО НА ДАВАЊА ВО НАТУРА
Zmluva: článok 11 ods. 1, 5 a 6, článok 12 ods. 2 a 3, článok 20 ods. 1 /
Договор: член 11 став 1,5 и 6, член 12 став 2 и 3, член 20 став 1
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 2 a článok 11 / Административна спогодба: член 6 став 2 и член 11
ČASŤ A – ŽIADOSŤ / ДЕЛ А - БАРАЊЕ
1 | Príslušná pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska / Надлежна подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија |
1.1 | Xxxxx / Назив ………………………………………………..…………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………................…………………… |
1.2 | (2) Adresa / Адреса …………………………………………………………………………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….…….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… |
2 | Poistenec / Осигуреник |
2.1 | Priezvisko / Презиме ………………………………………………………………………………………………………… |
2.2 | Meno / Име ………………………………………………………………………………………………..…………… |
2.3 | Dátum narodenia / Датум на раѓање ...…………………………………………………………………………………………. |
2.4 | (2) Adresa v krajine bydliska / Адреса во земјата на живеење …………………………………………………………………………………………………………………………..………………… ……………………………………………………………………………………………………….............................................…… |
2.5 | Osobné identifikačné číslo v Macedónsku (EMBG) / Број за идентификација во Македонија (ЕМБГ) …………………………………………………………………………………. |
2.6 | Назив на носителот кој ја исплаќа пензијата или рентата / Xxxxx inštitúcie, ktorá vypláca dôchodok alebo rentu …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
3 | 🞏 Posledný zamestnávateľ/Последен работодавач 🞏 Posledná činnosť ako SZČO/ Последна самостојна дејност |
3.1 | Xxxxx firmy alebo inštitúcie / Име или назив на фирмата или институцијата ………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
3.2 | (2) Adresa / Адреса ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………..………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………. |
4 | Rodinní príslušníci / Членови на семејство | |||
4.1 | Priezvisko/Презиме | Meno/Име | Dátum narodenia/ Датум на раѓање | Број за идентификација во Македонија (ЕМБГ)/ Osobné identifikačné číslo v Macedónsku (EMBG) |
……………………………………… | …………………………………… | …………………… | …………………………… | |
…………………………… | ||||
……………………………………… | …………………………………… | …………………… | …………………………… | |
…………………………… | ||||
……………………………………… | …………………………………… | …………………… | …………………………… | |
…………………………… | ||||
……………………………………… | …………………………………… | …………………… | …………………………… | |
…………………………… | ||||
……………………………………… | …………………………………… | …………………… | …………………………… | |
…………………………… | ||||
……………………………………… | …………………………………… | ……………………. | …………………………… | |
4.2 | (2) Adresa v krajine bydliska / Адреса во земјата на живеење …………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
5 | Dňa ..................... sme prijali žiadosť od osoby uvedenej v / На ден примивме барање од лицето наведено во (3) 🞏 bode 2 / точка 2 🞏 bode 4 / точка 4 o priznanie / за добивање |
5.1 | 🞏 nároku na vecné dávky / право на давања во натура |
5.2 | 🞏 zachovanie nároku na vecné dávky / задржување на правото на давања во натура |
5.3 | 🞏 zaevidovanie ako nositeľ nároku na vecné dávky / заведување (пријавување) како носител на право на давања (3) во натура |
6 | (3) Vecné dávky / Давањата во натура 🞏 boli priznané / сe пружени 🞏 neboli priznané / нe сe пружени |
7 | Žiadame vás , aby ste poslali potvrdenie o nároku na vecné dávky na základe tlačiva RM/SK / Ве молиме да ни ја доставите потврдата за право на давања во натура на основа на образецот РМ/СК …………. |
🞏 s platnosťou od / со важност од ден ......……………………… do / до ден ................................................................. (3) 🞏 s platnosťou od / со важност од ден......…………...........………… | |
8 | (3) 🞏 Lekárska správa / Медицинскиот извештај 🞏 je priložená / е приложен 🞏 nie je priložená / не e приложен |
9 | SK/RM 107 СК/РМ 107 Slovenská inštitúcia v mieste pobytu alebo bydliska / Словачка институција во местото на престој или живеење | ||
9.1 | Xxxxx / Назив ……………………………………………………………..…………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………… | ||
9.2 | (2) Adresa / Адреса …………………………………………………………………………………………………...………………… | ||
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………… | |||
……………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||
9.3 | Identifikačné číslo inštitúcie / Xxxx за идентификација на | ||
институцијата …………………………………………………. | |||
9.4 | Pečiatka / Печат | 9.5 | Dátum / Датум |
…………………………………………………….……. | |||
9.6 | Podpis / Потпис …………………………………………………..……… | ||
ČASŤ B – ODPOVEĎ / ДЕЛ Б - ОДГОВОР
10 | Slovenská inštitúcia v mieste pobytu alebo bydliska / Словачка институција во местото на престој или живеење |
10.1 | Xxxxx / Назив …………………………………………………………………………………………………..……………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
10.2 | (2) Adresa / Адреса ……………………………………………………………………………………………………….……….…… …………………………………………………………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
11 | Oznámenie / Известување |
11.1 | 🞏 Prikladáme hore uvedené tlačivo. Podľa potreby vráťte jedno v časti B riadne vyplnené a podpísané vyhotovenie. / Бараниот образец е приложен. Ве молиме вратете ни еден потпишан примерок дополнет во делот X, доколку (3) истото е потребно. |
11.2 | 🞏 Тlačivo, o ktoré nás žiadate v časti A, nemôžeme vydať z dôvodu: / Не сме во можност да ја издадеме потврдата, (3) односно образецот, побарана во делот А поради: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
12 | SK/RM 107 СК/РМ 107 Príslušná pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska / Надлежна подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија | ||
12.1 | Xxxxx / Назив …………………………………………………………………..……….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
12.2 | (2) Adresa / Адреса …………………………………………………………………………………………….……………………… | ||
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
12.3 | Pečiatka / Печат | ||
................................................................................. | 12.4 | Dátum / Датум……………………………………… | |
12.5 | |||
Podpis / Потпис | |||
…………………………………………….……………. | |||
УПАТСТВА / POUČENIA
1. Slovenská inštitúcia v mieste pobytu alebo bydliska vyplní časť A formulára a zašle dve vyhotovenia. príslušnej pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska. Príslušná pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska vyplní časť B formulára a vráti jedno vyhotovenie slovenskej inštitúcii v mieste pobytu alebo bydliska. / Словачка институција во местото на престој или живеење го пополнува делот А од образецот и испраќа два примерока до надлежната подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија. Надлежната подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија го пополнува делот Б од образецот и враќа еден примерок до cловачкатa институција во местото на престој или живеење.
2. PSČ, mesto, ulica, číslo domu. / Поштенски број, град, улица и број.
3. Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Потребното да се обележи со крвче.