Žádost o uzavření pojistné smlouvy

Žádost o uzavření pojistné smlouvy

za podmínek Rámcových pojistných smluv č. 0013965921 a 0013965956 uzavřených s účinností od 1.1.2020 mezi Sdružením praktických lékařů České republiky, Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost a Českou podnikatelskou pojišťovnou, Vienna Insurance Group, a.s.

ÚDAJE O POJISTNÍKOVI, který je zároveň POJIŠTĚNÝM (vyplňte požadované údaje)

Jméno a příjmení/Obchodní firma:
Adresa/sídlo společnosti (trvalé bydliště/sídlo dle OR):
Korespondenční adresa (např. místo ordinace):
Identifikační číslo (IČ):		(k žádosti doložte kopii aktuálního Oprávnění k poskytování zdr. služeb!)
Typ poskytovatele zdravotních služeb (zaškrtněte)	□ ordinace praktického lékaře pro dospělé □ ordinace praktického lékaře pro děti a dorost
Ostatní registrované odbornosti (vypište)
Celkový počet lékařů: (+330 Kč, za každého dalšího lékaře nad počet dva)				Telefon:
Počet odborných zdravotnických pracovníků (zdr. sester): (+100 Kč, za každého dalšího nad počet dva)				Email:

POJIŠTĚNÍ ODPOVĚDNOSTI ZA ŠKODU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB, LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou

variantu), V pojistném je zahrnuto pojistné za 2 odborné zdravotnické pracovníky a 2 lékaře současně poskytující zdravotní péči.

Limit pojistného plnění v Kč	Spoluúčast v Kč
	1 000,-	5 000,-	10 000,-
10 000 000,-	□ 4 870,-	□ 4 390,-	□ 4 140,-
15 000 000,-	□ 5 920,-	□ 5 330,-	□ 5 030,-
20 000 000,-	□ 7 200,-	□ 6 480,-	□ 6 120,-
25 000 000,-	□ 8 780,-	□ 7 900,-	□ 7 460,-
30 000 000,-	□ 10 720,-	□ 9 650,-	□ 9 110,-

10 let

Retroaktivita, tj. možná příčina škody před počátkem účinnosti pojištění

Vyplňte v případě rozšíření pojistného krytí dle této smlouvy i na fyzickou osobu, na jejíž činnost tato právnická osoba navázala („dosavadní poskytovatel“)

Fyzická osoba, přiložte k žádosti kopii předchozího oprávnění ! Jméno: IČ:

POJIŠTĚNÍ MAJETKU

1. Pojištění obsahu uloženého v chladicím zařízení (očkovací vakcíny) pro případ poškození nebo zničení obsahu následkem poruchy v dodávce elektrického proudu nebo funkční poruchou zařízení. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 2 000,- Kč)	100 000,- Kč	250 000,- Kč
Roční pojistné	□ 800,- Kč	□ 2 000,- Kč

2. Živelní pojištění vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín, stav. součástí . LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč)	300 000,- Kč	500 000,- Kč	1 000 000,- Kč	1 500 000,- Kč
Roční pojistné	□ 450,- Kč	□ 750,- Kč	□ 1 050,- Kč	□ 1 575,- Kč

3. Pojištění pro případ odcizení vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín, st.s. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč)	300 000,- Kč	500 000,- Kč	1 000 000,- Kč	1 500 000,- Kč
Roční pojistné v Kč	□ 1 350,- Kč	□ 2 250,- Kč	□ 4 500,- Kč	□ 6 750,- Kč

4. Připojištění vlastních cenností a cenin uložených v uzamčené schránce nebo trezoru (vč. hotovosti). LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST

(zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč)	10 000,- Kč	20 000,- Kč	50 000,- Kč
Roční pojistné v Kč	□ 100,- Kč	□ 200,- Kč	□ 500,- Kč

5. Připojištění proti všem nebezpečím vlastních a cizích elektronických zařízení včetně příslušenství. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST

Mobilní a stacionární zařízení do stáří 8 let (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 2 000,- Kč)	100 000,- Kč	250 000,- Kč	500 000,- Kč
Roční pojistné v Kč	□ 400,- Kč	□ 1 000,- Kč	□ 2 000,- Kč

6. Připojištění souboru vlastních a cizích mobilních lékařských přístrojů typ HOLTER vč. příslušenství LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST do stáří 8 let i mimo ordinaci (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celková pojistná částka	40 000,- Kč	80 000,- Kč	120 000,- Kč	160 000,- Kč	200 000,- Kč
Roční pojistné v Kč	□ 800,- Kč	□ 1 600,- Kč	□ 2 400,- Kč	□ 3 200,- Kč	□ 4 000,- Kč

7. Pojištění pro případ úmyslného poškození nebo zničení vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín, stav. součástí (Vandalismus).

NELZE SJEDNAT BEZ POJIŠTĚNÍ DLE BODU 3 - ODCIZENÍ ! LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč)	50 000,- Kč	100 000,- Kč
Roční pojistné v Kč	□ 225,- Kč	□ 450,- Kč

8. Pojištění pro případ přerušení provozu z důvodu pracovní neschopnosti a požáru s dobou ručení 12 měsíců (vyplňte). NELZE SJEDNAT BEZ BODU 2!

Pojištěný lékař Xxxxx Příjmení Rodné číslo

LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (spoluúčast 30 dní pro pracovní neschopnost a 2 dny pro požár) (zakřížkujte zvolenou variantu)

Celkový měsíční/roční limit pojistného plnění za jednoho lékaře	30 000/360 000,- Kč	35 000/420 000,- Kč	40 000/480 000,- Kč
Roční pojistné v Kč za každého pojištěného lékaře	□ 7 920,- Kč	□ 9 240,- Kč	□ 10 560,- Kč

POČÁTEK POJIŠTĚNÍ (doplňte údaje)

Datum požadovaného počátku pojištění : (nejdříve následující den po podpisu žádosti)
V………………………dne………………… ………………………………….. podpis (popř. podpis elektronický)

Vysvětlivky a instrukce k vyplňování žádosti

Výběr druhů pojištění

V žádosti vyplňte údaje u těch druhů pojištění, o jejichž sjednání máte zájem. Lze volit nezávisle na sobě kterákoliv z těchto pojištění (například jen odpovědnost). Pouze, pokud je sjednáváno majetkové pojištění, nelze sjednat pojištění dle bodu 7-vandalismus bez pojištění dle bodu 3-odcizení, dále nelze sjednat pojištění dle bodu 8-přerušení provozu bez pojištění dle bodu 2-živel. V případě potřeby odlišného limitu u některého rizika, prosím obraťte se na nás s pomocí kontaktu uvedeného níže.

Typ poskytovatele zdravotních služeb

Tato žádost je určena pro ordinace praktických lékařů pro dospělé nebo praktických lékařů pro děti a dorost. V případě, že Xxxx oprávnění zahrnuje i další odbornost prosím kontaktujte ještě před podáním žádosti správce pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o., tel. 000000000 nebo email xxxxx@xxxxxx.xx Pojištění lze rozšířit i o další odbornost, ale může to mít vliv na výši pojistného za pojištění odpovědnosti.

Počet lékařů a odborných zdravotnických pracovníků

Uvádí se skutečný počet lékařů současně poskytující zdravotní péči a odborných zdravotnických pracovníků, včetně pojištěné fyzické osoby, zaměstnanců, pracovníků na dohodu a pracovní činnosti nebo provedení práce, případně osob vykonávajících činnost z titulu společníka právnické osoby bez ohledu na velikost úvazku. Za každého lékaře nad počet dva a odborného zdravotnického pracovníka nad počet dva je účtována přirážka k základnímu pojištění odpovědnosti (330 resp. 100 Kč).

V případě dodatečného navýšení počtu lékařů nebo odborných zdravotnických pracovníků v průběhu pojištění (vždy nad počet dva), je potřeba tuto informaci nahlásit správci pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o. Změny v konkrétních osobách není nutné hlásit.

Oprávnění k poskytování zdravotních služeb - kopie

Přikládá se aktuálně platná (poslední) verze oprávnění k poskytování zdravotních služeb. V případě, že poslední oprávnění vyznačuje jen údaje o změnách (bez kompletních údajů) přiložte i předchozí oprávnění se všemi údaji. V případě, že v průběhu pojištění dojde ke změně v oprávnění k poskytování zdravotních služeb, nezapomeňte neprodleně toto oprávnění předat Vašemu správci pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o., k doplnění do pojistné smlouvy.

Retroaktivita

V základním rozsahu pojištění odpovědnosti jsou zahrnuty i pojistné události, jejichž příčina nastala až 10 let před datem počátku tohoto pojištění a není pojištěnému v době sjednání pojištění známa.

Fyzická osoba, na jejíž činnost tato právnická osoba navázala

V případě, že pojišťujete právnickou osobu, která vznikla transformací fyzické osoby, bude se vztahovat retroaktivita i na tento předchozí subjekt (dosavadní poskytovatel zdravotních služeb) pokud tuto osobu v žádosti v tomto bodě výslovně uvedete a přiložíte k žádosti také její předchozí oprávnění. Živelní pojištění

Zvolený limit by měl odpovídat hodnotě celkového pojišťovaného vybavení ordinace (v cenách jeho kompletního znovupořízení).

Pojištění pro případ odcizení

Zvolený limit může být i nižší než je celková hodnota vybavení ordinace.

Věnujte pozornost předepsanému způsobu zabezpečení místa pojištění (ordinace), které pro tuto pojistnou smlouvu je:

- do 500 000,- Kč všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny zámkem s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem.

- do 1 000 000,- Kč všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny certifikovaným bezpečnostním uzamykacím systémem a přídavným bezpečnostním zámkem a zajištěny proti vysazení a vyražení nebo jsou zajištěny dveřní závorou uzamykatelnou bezpečnostním zámkem.

- do 1 500 000,- Kč všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny certifikovaným bezpečnostním uzamykacím systémem a přídavným bezpečnostním zámkem a zajištěny proti vysazení a vyražení nebo jsou zajištěny dveřní závorou uzamykatelnou bezpečnostním zámkem. Uzavřený prostor je zabezpečen funkčním EZS se zvukovou signalizací nebo s vyvedením na PCO nebo Policii ČR.

V případě nesplnění předepsaného způsobu zabezpečení bude v případě odcizení plněno jen do limitu, který odpovídá skutečnému stavu v době pojistné události.

Pojištění cenností a cenin

Zde je možné připojistit cennosti, zejména hotovost, protože nejsou obsaženy v základním rozsahu pojištění a připojišťují se zvlášť. Předepsaný způsob zabezpečení:

- do 20 000,- Kč cennosti uloženy v uzamčené kovové schránce (příruční pokladna) v uzamčeném prostoru, ve kterém jsou vstupní dveře opatřeny zámkem s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem.

- do 50 000,- Kč cennosti uloženy v uzamčeném trezoru BT 0, který je nerozebíratelným způsobem připevněn k podlaze nebo ke zdi, který lze demontovat jen po jejich odemčení, nebo jehož hmotnost přesahuje 100kg. Trezor je uložen v uzamčeném prostoru, ve kterém jsou vstupní dveře opatřeny zámkem

s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem.

Pojištění vandalismu

Pojištění vandalismu nelze sjednat bez pojištění pro případ odcizení (dle bodu 3 Žádosti).

Pojištění přerušení provozu

Pojištění přerušení provozu nelze sjednat bez živelního pojištění (dle bodu 2 Žádosti). Pojistné se vztahuje na každého uvedeného pojištěného lékaře (lze zvolit jednoho nebo dva). Pojištěny mohou být takto osoby do věku max. 65 let. V případě požadavku na pojištění dalších lékařů uveďte je na samostatném listu, který přiložíte k žádosti nebo napište do emailu, kterým budete žádost odesílat.

Připojištění proti všem nebezpečím vlastních a cizích elektronických zařízení a HOLTERy

Tato připojištění zahrnují kromě živelního pojištění a pojištění pro případ odcizení také další případné škody na zařízení (např. pádem, nárazem, nedbalostí, působením el. proudu). Pojištěna jsou všechna pojistná nebezpečí, která nejsou uvedena ve výlukách (pojistné podmínky VPPM 1/14 a DPPAR MP 1/14 se zahrnutím výluk dle čl. 5 bod 4 a) až i)). Pojistná částka se stanovuje jako hodnota nového zařízení. Pojištění se vztahuje na elektronická zařízení do stáří 8 let. Přístroje starší 8 let lze zahrnout do pojistné částky na živelní pojištění a pojištění pro případ odcizení.

Datum počátku pojištění

Požadované datum počátku pojištění musí být minimálně 1 den po podpisu a odeslání žádosti.

Další informace a dotazy

Další informace k této problematice nebo vyplňování žádosti je možné získat dotazem na Sdružení praktických lékařů ČR, tel. 000 000 000, email xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx nebo na pojišťovací makléřskou společnost HARPAG, tel. 000 000 000, email xxxxx@xxxxxx.xx

Vyplněnou žádost zašlete společně s kopií Oprávnění na adresu: Sdružení praktických lékařů ČR, U Hranic 3221/16, 100 00, Praha 10 6 (je možné i jako naskenované na xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx ). V horizontu 5 - 10 dnů od odeslání Žádosti obdržíte Vaší pojistnou smlouvu k podpisu. Prosím pečlivě vyplňte korespondenční adresu do žádosti.

PŘÍLOHY (přiložte v kopii k žádosti !)

1. Aktuální platné Oprávnění k poskytování zdravotních služeb

2. Předchozí Oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzické osoby (pouze v případě, pokud se Vás týká transformace na právnickou osobu)